Рак антрального отдела желудка с метастазами в печень
Рак антрального отдела желудка встречается чаще других злокачественных новообразований данного органа. Он может длительное время протекать бессимптомно, поэтому его нередко диагностируют уже на 4 стадии. Провести радикальное лечение в такой ситуации уже нельзя. Предотвратить запущенные случаи можно с помощью регулярной гастроскопии.
Общая информация
Злокачественные опухоли желудка занимают пятую позицию в общей онкологической структуре заболеваемости в России и третье место среди причин смертности от неопластических новообразований. Мужчины страдают данным видом рака в 1,3 раза чаще, чем женщины. Максимальный уровень заболеваемости отмечается в возрасте от 60 до 65 лет.
Причины развития
К раку антрального отдела желудка приводят следующие факторы:
- Образ жизни — стрессы, адинамия, вредные привычки, отсутствие режима и т. д.
- Характер питания — избыток поваренной соли и углеводов, недостаток витаминов и микроэлементов, грубая пища, травмирующая поверхность эпителия и способствующая заселению бактерией Хеликобактер пилори на слизистых оболочках 12-перстной кишки и желудка.
- Инфицирование бактерией Хеликобактер пилори.
- Состав потребляемой воды. Если она содержит нитраты и нитриты, они под воздействием микроорганизмов превращаются в желудке в нитрозамины, являющиеся мощными канцерогенами.
- Эндогенные причины — дуоденогастральный рефлюкс, наследственность, снижение местного и гуморального иммунного ответа и т. д.
Запускают процесс канцерогенеза в желудке, как правило, свободные радикалы, образующиеся при воспалении. Поэтому рак практически всегда возникает на фоне хронической патологии. К предраковым болезням относят:
- аденоматозные полипообразные разрастания (аденомы желудка);
- хроническую язву;
- оперированный по поводу доброкачественных патологий желудок;
- хроническое воспаление различной природы, в том числе болезнь Менетрие и аутоиммунный гастрит типа А.
Большую роль в развитии злокачественных новообразований играет дисплазия слизистой оболочки.
По данным ряда исследований, из-за хронического гастрита, возникает порядка 75-85% случаев рака желудка.
Симптомы рака антрального отдела желудка
Среди клинических симптомов, сопровождающих злокачественные новообразования желудка, можно выделить несколько групп:
- общие (астенический синдром, анемия);
- желудочные (диспепсические жалобы, болевой синдром);
- связанные с отдалёнными метастазами (при 4 стадии) и характеризующиеся поражением конкретных органов и структур.
По характеру течения злокачественные опухоли желудка имеют 3 клинических варианта:
- латентный (бессимптомный);
- безболевой;
- с болевым синдромом.
На начальной стадии рак может развиваться бессимптомно или сопровождаться клиникой фонового заболевания. Большинство пациентов (2/3) предъявляют жалобы, типичные для хронического гастрита. Они испытывают периодический дискомфорт, ощущение переполнения желудка после приёма пищи, отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, вздутие живота и другие симптомы.
Иногда первым признаком рака становится пальпируемая опухоль в желудке, что характерно для латентной формы заболевания. Как правило, в скором времени присоединяется выраженный болевой синдром.
Чтобы не пропустить развитие злокачественного образования в антральном отделе, следует пользоваться рекомендациями А.И. Савицкого, который ещё в 1951 году создал симптомокомплекс «малых признаков». Он подчеркнул важность того, что начальные проявления рака должны оцениваться в совокупности.
Данный синдром включает в себя:
- Необъяснимая регулярная или постоянная слабость, быстрая физическая и умственная утомляемость, снижение работоспособности.
- Немотивированное стойкое снижение аппетита, вплоть до анорексии, с преимущественным отвращением к мясной пище.
- Резкая потеря массы тела.
- Систематическое ощущение желудочного дискомфорта, когда периодически или постоянно после еды возникает чувство тяжести, переполненности желудка, болезненность, вследствие чего человек становится привередливым в выборе пищи.
- Изменение эмоционального фона — пациент становится замкнутым, отчуждённым, теряется интерес к окружающему, вплоть до апатии и глубокой депрессии.
При инфицировании опухоли антрального отдела появляются признаки интоксикации организма. Если новообразование желудка осложнилось кровотечением, будут наблюдаться типичные симптомы — рвота «кофейной гущей», дегтеобразный стул, тахикардия, выраженная слабость, головокружение, вплоть до обморока. При перфорации стенки органа появятся острые нестерпимые «кинжальные боли», холодный пот, резкое ухудшение общего состояния, иногда потеря сознания. Также опухоль, расположенная в антральном отделе, способна полностью перекрыть выход из желудка в 12-типерстную кишку, что приведёт к застою пищи и соответствующей клинической картине — рвоте съеденной пищей, выраженной «тяжести» в эпигастрии, истощению и т.д.
Если метастазы рака поразили печень, характерными проявлениями будут желтуха, кожный зуд, болезненность и дискомфорт в правом подреберье. При канцероматозе основным симптомом станет асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Запоры и боли в животе могут свидетельствовать о метастазе Шницлера (опухоль дугласова пространства).
Классификация
Злокачественные опухоли антрального отдела желудка классифицируют по:
- Гистологическому строению — муцинозная аденокарцинома, медуллярный рак с лимфоидной стромой, недифференцированная форма и т. д.
- По Лаурену — кишечный, диффузный, смешанный, неклассифицируемый типы.
- Макроскопическому критерию — ранний и распространённый рак.
- Японской классификации, основанной на путях лимфооттока и поражении регионарных лимфатических узлов.
- Международной системе TNM с определением стадии процесса.
Реже используются прочие классификации.
Локализация и метастазирование
Злокачественные новообразования способны располагаться в любом отделе желудка. При поражении его антральной области опухоль может локализоваться ближе или дальше от привратника, что будет определять клиническое течение и хирургическую тактику.
При раке антрального отдела метастазирование происходит несколькими путями:
- По стенке желудка с инвазией в окружающую здоровую слизистую оболочку.
- С током крови в отдалённые органы — печень, лёгкие, кости, поджелудочная железа и т.д.
- Лимфогенным путём в регионарные лимфоузлы.
- С помощью имплантации клеток рака по брюшине — канцероматоз.
Чаще встречается лимфогенное метастазирование. При раке антрального участка опухолевые «отсевы» в лимфатических узлах обнаруживаются у половины пациентов.
Диагностика рака антрального отдела желудка
Диагностические мероприятия при опухолях желудка всегда начинаются с опроса, сбора анамнеза и осмотра пациента. Врач выясняет, были ли у больного родственники, которые умерли от рака, имеет ли человек вредные привычки, хронические болезни пищеварительной системы и т. д. Дальнейшая диагностика преследует две задачи: установить наличие и распространение опухолевого процесса в антральной области желудка и обнаружить отдалённые метастазы.
План обследований включает в себя:
- лабораторные тесты;
- эндоскопическое исследование пищевода, желудка, 12-типерстной кишки, с прицельным забором материала с 6-8 разных точек;
- анализ желудочного сока;
- рентгенологические методы.
Дополнительно могут быть назначены: УЗИ желудка, КТ органов брюшной полости и грудной клетки, сцинтиграфия скелета, кровь на онкомаркеры (РЭА, СА19.9, СА72.4 и SСС) и другие исследования.
Лечение
При злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта радикальным лечением считается оперативное вмешательство. При хирургическом удалении новообразований желудка 1 и 2 стадии в большинстве случаев удаётся добиться полного излечения.
«Ранний рак» (in situ или T1a-N0M0) преимущественно убирают с помощью эндоскопического доступа, с диссекцией подслизистого слоя. Опухоль должна быть высокой или умеренной степени дифференцировки, на превышать более 2 см в поперечнике и не иметь изъязвления. В остальных случаях вопрос об операции, её объеме и доступе решается индивидуально с учётом многих факторов. Основными из них являются:
- стадия процесса, форма роста первичного новообразования, местное распространение рака;
- степень поражения регионарных лимфатических узлов;
- общее состояние пациента, его готовность и «способность» перенести оперативное вмешательство, с удалением части или всего желудка;
- наличие отдалённых метастазов.
При локализации опухоли в пилороантральном отделе в большинстве случаев показана субтотальная дистальная резекция желудка. Объём радикальной операции при раке — это удаление опухоли «единым блоком», с отступом от здоровых тканей на 5-7 см в зависимости от типа роста, с обязательной лимфодиссекцией. Если проводится гастрэктомия (удаляется весь орган), важным этапом является последующая реконструкция, для восстановления возможности энтерального питания. Также при злокачественных опухолях желудка могут выполняться паллиативные хирургические вмешательства (обходные анастомозы, ликвидация метастазов и т.д.).
Часто операция сочетается с облучением и/или лекарственной терапией. Последняя может быть назначена перед, вовремя или после хирургической манипуляции. Лучевая терапия проводится либо интраоперационно, либо после оперативного вмешательства. Комбинированный метод применяется наиболее часто, так как обеспечивает удаление основного очага и «убивает» имеющиеся и потенциальные «отсевы» рака в лимфоузлы и другие органы и ткани организма.
В ряде случаев используется ФДТ (фотодинамическая терапия) и таргетные препараты. Также всем пациентам с новообразованиями желудка проводится адекватное симптоматическое лечение и реабилитационные мероприятия.
Осложнения и рецидивы
После удаления опухоли из желудка, особенно при объёмных операциях, высок риск развития последующих осложнений. К ним относятся:
- рецидив рака;
- кровотечение и анемия;
- гнойно-септические осложнения, вплоть до перитонита;
- несостоятельность культи желудка или созданных анастомозов;
- гипоксия;
- панкреонекроз;
- кишечная непроходимость;
- тромбоэмболия;
- инфаркт миокарда, пневмония и прочие осложнения от перенесённого вмешательства и наркоза.
После операций при раке желудочно-кишечного тракта остаётся высоким риск летального исхода, особенно при объёмных, технически сложных вмешательствах, например, после полного удаления желудка — от 11 до 25%. Большое влияние на частоту осложнений и смертность оказывает уровень подготовки хирурга и анестезиолога.
Прогноз
Отдалённые результаты при раке пилороантральной области желудка зависят от стадии процесса, гистологического типа опухоли, своевременности начатого лечения и возраста пациента. Согласно статистическим данным, 5-летняя выживаемость в среднем составляет:
- при первой стадии рака — 87-100%;
- при второй стадии рака — 70-80%;
- при третьей стадии рака — около 20%.
При наличии отдалённых метастазов прогноз резко ухудшается.
Профилактика
Профилактические мероприятия против рака, в том числе новообразований желудка, включают в себя здоровый образ жизни, полноценный сон (минимум 8 часов в сутки), исключение стрессов и контактов с канцерогенными факторами и т. д. Чтобы в организме не образовывались злокачественные клетки, иммунная система должна работать «без сбоев». Очень важно своевременно диагностировать и лечить все хронические заболевания, особенно патологию желудка.
Большая роль в профилактике рака пищеварительной системы отводится правильному питанию. Учёные доказали, что ежедневное употребление большого количества свежих ягод, фруктов, овощей и зеленого чая существенно снижает риск появления и развития злокачественных образований желудка. Ведь в этих продуктах содержится много антиоксидантов (витамины А, С, Е, B6, В9, β-каротины, селен, цинк и т.д.). Они защищают слизистую органа от травмирующего действия свободных радикалов, предупреждая нитрозирование и воздействие других канцерогенных веществ.
Врачи рекомендуют не нарушать режим питания, питаться регулярно, небольшими порциями, делая акцент на здоровой еде. Чтобы предупредить болезни желудка, желательно свести к минимуму потребление фастфуда, продуктов, содержащих искусственные красители, ароматизаторы, консерванты и другие вредные вещества. Также для исключения рака следует ежегодно посещать врача и по показаниям проходить эндоскопическое исследование ЖКТ.
Специалисты Европейской клиники имеют большой опыт в лечении злокачественных новообразований ЖКТ. Даже сложные пациенты, от которых отказались другие врачи, могут рассчитывать на объективный и профессиональный подход, а также на лечение, которое поможет улучшить качество жизни и уменьшить интенсивность клинических проявлений.
Источник
Способность к метастазированию — одна из основных особенностей злокачественных опухолей, которая, собственно, и делает их смертельно опасными. Раковые клетки способны отделяться от первичного очага, проникать в кровеносные или лимфатические сосуды и распространяться в различные части тела, давая начало новым очагам.
Течение большинства онкологических заболеваний принято делить на пять основных стадий, их обозначают цифрами 0, I, II, III, IV. Рак желудка с метастазами — это рак четвертой стадии. В классификации TNM буква M обозначает отдаленные метастазы. Она может принимать два значения:
- M0 — отдаленных метастазов нет, в таких случаях будет диагностирован рак желудка 0, I, II или III стадии.
- M1 — отдаленные метастазы имеются. В таких случаях диагностируют рак IV стадии.
Как часто диагностируют рак желудка с метастазами?
Так как на ранних стадиях опухоль не имеет симптомов, либо маскируется под другие заболевания (например, гастрит), зачастую она диагностируется на поздних стадиях. Примерно у четырех пациентов из пяти на момент постановки диагноза опухоль уже успела распространиться в организме. Это американская статистика, в России дела обстоят не лучше.
Так как с появлением отдаленных метастазов прогноз резко ухудшается, крайне актуален вопрос ранней диагностики рака желудка. Для этого применяются скрининговые исследования, в частности, гастроскопия. Наиболее удачный пример массового скрининга можно наблюдать в Японии: при высокой распространенности рака желудка в этой стране смертность от него ниже, чем во многих западных странах. Этого удалось добиться благодаря тому, что у многих больных опухоль обнаруживают на ранних стадиях.
Почему рак желудка метастазирует?
В процессе метастазирования принимают участие многие молекулярные механизмы, в современных знаниях о них остается еще немало пробелов. Известно, что злокачественные опухоли желудка развиваются из особых стволовых клеток. Некоторые подтипы стволовых клеток делают рак более склонным к метастазированию.
В общих чертах процесс метастазирования происходит следующим образом:
- Первичная опухоль в желудке постепенно растет и вторгается в окружающие ткани.
- Некоторые раковые клетки отделяются от первичного очага и проникают в кровеносные или лимфатические сосуды.
- С током крови или лимфы опухолевые клетки мигрируют в другие органы, оседают в мелких кровеносных сосудах, проникают через их стенки в окружающие ткани.
- Такое «путешествие» опасно для раковых клеток, многие из них погибают. Но, если условия оказываются благоприятными, раковая клетка закрепляется на новом месте и образует микроскопический вторичный очаг.
- Метастазировавшие клетки могут длительно, годами, оставаться неактивными. В определенный момент времени они могут начать активно размножаться, выделять вещества, которые стимулируют образование новых кровеносных сосудов, необходимых для роста опухолевой ткани.
Даже после того как пациент прошел курс лечения, и наступила ремиссия, в организме могут остаться некоторые микроскопические метастазы. Со временем они способны стать причиной рецидива.
В какие органы метастазирует рак желудка?
В 2016 году группой ученых из Германии, Швеции и Финляндии было проведено исследование, по результатам которого были названы наиболее распространенные места локализации метастазов рака желудка:
- Печень — 48%.
- Брюшина — 32%.
- Легкие — 15%.
- Кости — 12%.
Локализация метастазов зависит от типа опухоли. Так, при раке кардии (места перехода пищевода в желудок) у мужчин опухолевые клетки чаще распространяются в легкие, нервную систему и кости. Опухоли в других частях органа склонны метастазировать в брюшину. Перстневидноклеточный рак чаще метастазирует в брюшину, кости и яичники, реже — в легкие и печень. В печени и брюшине обычно обнаруживают одиночные метастазы, в то время как метастазы в легких часто сочетаются с метастазами в печени.
Симптомы
Зачастую первые симптомы рака желудка появляются именно на поздних стадиях, когда уже произошло метастазирование. Симптомы зависят от того, в какой орган распространились раковые клетки:
- В брюшине: боли в животе, увеличение живота за счет скопления внутри жидкости (асцит), потеря аппетита, беспричинное сильное снижение веса.
- В печени: потеря аппетита и снижение веса, окрашивание мочи в темный цвет, увеличение живота, желтуха, боль в верхней части живота справа (под правым ребром), тошнота, рвота, повышенная потливость.
- В легких: боль в грудной клетке, упорный хронический кашель, примесь крови в мокроте, хрипы, одышка, снижение веса.
- В костях: боли, патологические (от небольшого усилия) переломы.
- В головном мозге: головные боли, тошнота, рвота, слабость, онемение в руках и ногах, нарушение координации движений, расстройства личности и поведения, речи, глотания, недержание мочи и стула.
Все эти симптомы могут быть вызваны другими заболеваниями.
Как диагностируют метастазы рака желудка?
Для поиска метастазов при раке желудка прибегают к следующим методам диагностики:
- Компьютерная томография хорошо обнаруживает метастазы в костях, но может также показать очаги и в мягких тканях.
- МРТ — безопасное исследование с применением магнитного поля, которое помогает обнаруживать метастазы в мягких тканях. В этом плане она точнее, чем КТ.
- Позитронно-эмиссионная томография — исследование, во время которого в организм вводят особую метку — безопасный радиоактивный сахар. Так как опухолевые клетки активно размножаются и нуждаются в большом количестве энергии, они накапливают этот сахар, благодаря чему становятся видны на снимках, сделанных специальным аппаратом. Существуют аппараты, с помощью которых можно одновременно выполнять ПЭТ и КТ, это помогает получить более детальную картину.
- Рентгенографию грудной клетки применяют для поиска метастазов в легких.
- Иногда возникает необходимость в диагностической лапароскопии — процедуре, во время которой врач делает прокол в стенке брюшной полости и вводит внутрь инструмент с видеокамерой (лапароскоп). Это помогает оценить степень распространения опухоли, обнаружить вторичные очаги в брюшине, внутренних органах.
Можно провести биопсию метастатического очага. При изучении ткани под микроскопом, в ней обнаруживают опухолевые клетки, характерные для рака желудка. Для того чтобы подобрать оптимальное лечение, проводят молекулярно-генетический анализ на некоторые вещества-маркеры:
- HER2 — рецептор на поверхности клеток, который стимулирует их размножение. При раке активность HER2 может быть повышена.
- PD-L1 — белок, который может взаимодействовать с иммунными клетками и подавлять их активность. Его относят к классу веществ, называемых контрольными точками.
Методы лечения
Если обнаружены отдаленные метастазы, ремиссия, как правило, становится невозможна. Лечение носит паллиативный характер, оно направлено на сокращение размеров и замедление роста опухоли, продление жизни пациента, борьбу с симптомами. Но рак с метастазами — это еще не приговор. Современные онкологи все чаще говорят о нем как о временно хроническом заболевании. На какой бы период времени ни удалось продлить жизнь пациента — это в любом случае небольшая победа.
Хирургическое лечение
Иногда удается удалить часть желудка с опухолью — провести субтотальную резекцию. Если такая операция невозможна, и опухоль создает препятствие для пищи, возможен один из следующих вариантов лечения:
- Шунтирование: верхнюю часть желудка соединяют отверстием с тонкой кишкой.
- Стентирование: в месте сужения устанавливают каркас с сетчатой стенкой, он помогает восстановить просвет желудка.
- Гастростомия или еюностомия: отверстие из желудка или тонкой кишки выводят на кожу, через него можно вводить пищу.
- Разрушение опухолевой ткани лазером с помощью эндоскопа, введенного через рот.
Химиотерапия
При раке желудка применяют препараты: 5-фторурацил, капецитабин, карбоплатин, цисплатин, доцетаксел, эпирубицин, иринотекан, оксалиплатин, паклитаксел. Их назначают в разных комбинациях.
Лучевая терапия
Облучение помогает сократить размеры опухоли, улучшить прохождение пищи, уменьшить боль. Применяются такие современные методы, как трехмерная конформная лучевая терапия, интенсивно-модулированная лучевая терапия. В них используются точные расчеты, которые помогают сконцентрировать излучение в области опухоли, минимально затрагивая здоровые ткани.
Иногда лучевую терапию сочетают с химиотерапией. Это помогает повысить эффективность лечения, но повышает риск серьезных побочных эффектов.
Таргетная терапия и иммунотерапия
При раке желудка с метастазами могут быть назначены некоторые таргетные препараты и иммунопрепараты:
- Если опухоль является HER2-позитивной, назначают трастузумаб (герцептин).
- Рамуцирумаб (цирамза) блокирует VEGF — вещество, которое раковые клетки синтезируют, чтобы стимулировать рост новых сосудов и обеспечить себя кислородом.
- Пембролизумаб (кейтруда) — иммунопрепарат, блокатор контрольной точки PD-L1. Он снимает блок с иммунных клеток, в результате чего те начинают атаковать опухолевую ткань.
Борьба с симптомами
На поздних стадиях онкологических заболеваний многих пациентов беспокоят сильные боли. Адекватное обезболивание помогает улучшить качество жизни. Применяются как ненаркотические, так и наркотические анальгетики. При желудочных кровотечениях развивается анемия. Если уровни эритроцитов и гемоглобина в крови сильно снижаются, приходится прибегать к переливанию эритроцитарной массы.
Важно оценивать нутритивный статус пациента. Если организм не получает нужных веществ, и проблему не удается решить с помощью диеты и гастростомии, назначают парентеральное питание: растворы питательных веществ вводят внутривенно, в обход пищеварительной системы.
Справиться с побочными эффектами и комфортно перенести курс лучевой терапии, химиотерапии помогает поддерживающее лечение.
Лечение метастазов в печени
Для борьбы с метастазами в печени при раке желудка существуют некоторые специальные методы:
- Интраартериальная химиотерапия, когда химиопрепарат вводят непосредственно в сосуд, питающий опухоль. При этом можно сильно увеличить дозировку и добиться положительного эффекта, не боясь серьезных побочных эффектов.
- Химиоэмболизация. В печеночную артерию вводят эмболизирующий препарат в сочетании с химиопрепаратом. Эмболизирующий препарат состоит из эмболов — микросфер, которые перекрывают просвет мелких сосудов и нарушают поступление к опухоли кислорода, питательных веществ.
- Радиочастотная абляция. В узел в печени вводят тонкий электрод в виде иглы и подают на него радиоволны, которые уничтожают раковые клетки. При необходимости процедуру можно повторять.
Лечение асцита
Асцит — скопление жидкости в брюшной полости — возникает при раке желудка в результате поражения метастазами печени и брюшины. Бороться с этим состоянием можно разными способами:
- Ограничение потребления жидкости и соли, мочегонные препараты.
- Лапароцентез — процедура, во время которой в брюшной стенке делают прокол и выводят избыток жидкости. Можно установить специальный перитонеальный катетер для оттока жидкости.
- Хирургические вмешательства, направленные на профилактику скопления жидкости в брюшной полости: оментогепатофренопексия, перитонеовенозный шунт, деперитонизация стенок брюшной полости.
- Внутрибрюшинная химиотерапия для борьбы с метастазами брюшины.
Прогноз при раке желудка с метастазами
Пятилетняя выживаемость на 4 стадии рака желудка составляет 5%. Это означает, что только пять из ста пациентов, у которых было диагностировано заболевание, останутся живы спустя 5 лет.
В среднем спустя 3 месяца с момента диагностики рака желудка с метастазами в живых остается половина пациентов. Прогноз хуже, если рак распространился в кости и печень: при таких метастазах половина пациентов погибает в течение 2 месяцев.
Источник