Протокол вскрытия язва желудка

Протокол патологоанатомического вскрытия

I. Общие данные:Ф.И.О. умершего (ей) _____________________________________________

Возраст ________________________________________________________

Пол ___________________________________________________________

Профессия ______________________________________________________

Местожительство ________________________________________________

Больница _______________________________________________________

Отделение ______________________________________________________

Дата поступления в больницу ______________________________________

Дата смерти _____________________________________________________

Количество койко-дней ___________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача ____________________________________________

Дата вскрытия ___________________________________________________

Ф.И.О. патологоанатома __________________________________________

　II. Заключительный клинический диагноз

Основное заболевание ____________________________________________

Осложнения основного заболевания _________________________________

Сопутствующие заболевания _______________________________________

　III. Выписка из истории болезни № ___

Жалобы при поступлении в больницу ________________________________

Анамнез болезни и жизни _________________________________________

Объективные клинические данные (в динамике) _______________________

Данные дополнительных исследований ______________________________

Лечение ________________________________________________________

Обстоятельства и механизм смерти __________________________________IV. Описательная часть протокола патологоанатомического вскрытия

А. Наружное исследование

Указать пол, возраст, рост, тип телосложения, состояние питания.

Описать кожные покровы, видимые слизистые оболочки, естественные отверстия и щели тела, наружные половые органы. При наличии рубцов и операционных разрезов – их расположение, длину, внешний вид. Скелетные мышцы, крупные суставы и кости – описывать при наличии патологии.

Отметить признаки биологической смерти: расположение, распространенность и цвет трупных пятен, их изменение от надавливания, трупное окоченение.

Б. Внутреннее исследование

Нервная система и органы чувств

Твердая мозговая оболочка: цвет, напряжение, содержимое синусов.

Мягкая мозговая оболочка: прозрачность, толщина, напряжение, степень кровенаполнения сосудов, наличие кровоизлияний, экссудата, бугорков и других изменений.

Вещество головного мозга: вес, степень влажности, вид мозговых извилин и борозд, консистенция мозгового вещества, вид на разрезах, кровенаполнение, рисунок строения (наличие и четкость границы серого и белого вещества), цвет серого вещества и узлов, их консистенция, толщина коры мозга и мозжечка, конфигурацию больших серых узлов, основания, ядер стволовой части, мозжечка.

Следует описать очаги выбухания, западения, размягчение, губчатость ткани, размер и характер гематом, кист, абсцессов, некротических участков, состояние сосудов основания головного мозга. Исследовать придатки головного мозга. Состояние полостей среднего уха и других придаточных полостей – описывают при соответствующих показаниях.

В случае вскрытия по показаниям позвоночного канала описывают:

● Твёрдую и мягкую мозговые оболочки: состояние внутренней поверхности, цвет, кровенаполнение сосудов, скопление жидкости, прозрачность, помутнение, утолщение оболочек, кровоизлияния, наложения, скопления экссудата, узелков, опухолей.

● Спинной мозг: длина и диаметр, вес, изменение формы, цвета, состояние на поперечных разрезах: четкость рисунка серого и белого вещества, кровенаполнение, консистенция, степень влажности, выбухание, западение, размягчение мозгового вещества, состояние нервных корешков и межпозвоночных узлов.

Положение внутренних органов. Серозные полости

Состояние подкожной жировой клетчатки (цвет, консистенция, толщина), взаимное расположение внутренних органов (правильное, неправильное).

Состояние серозных полостей: плевры, брюшины, листков перикарда (цвет, блеск), характер выпота (количество, цвет, прозрачность). Наличие спаек и их описание.

Состояние кишечника (вздутый, спавшийся). Уровень стояния купола диафрагмы справа и слева.

При оперативных вмешательствах – описание операции, состояние швов и анастомозов.Органы дыхания

Проходимость гортани для воздуха, целостность хрящей гортани.

Содержимое верхних дыхательных путей, цвет и состояние слизистой оболочки (степень влажности, кровенаполнение, наличие кровоизлияний). Наличие язв, рубцов, бугорков, опухолей.

Легкие: внешний вид (форма, размеры, масса), воздушность ткани на ощупь. Цвет с плевральной поверхности и на разрезе, количество и вид стекающей на разрезе жидкости, наличие, характер и локализация уплотнений, кровоизлияний, опухолей. Состояние лимфатических узлов и сосудов в воротах легкого.

Органы кровообращения

Сердце: размеры, вес, содержимое полостей (жидкая кровь, свертки, пристеночные тромбы и т.д.). Состояние пристеночного эндокарда и всех клапанов (прозрачность, утолщения, деформация), клапанных отверстий (размеры). Толщина стенок правого и левого предсердий и желудочков, межжелудочковой перегородки. Вид мышцы сердца на разрезе: цвет, блеск. Состояние эпикарда: цвет, блеск, характер и локализация наложений.

Состояние венечных артерий сердца: состояние устьев и просвета (сужены, расширены), наличие или отсутствие бляшек, их характер. Тип кровоснабжения (смешанный, правый, левый).

Цвет и состояние интимы аорты, при наличии бляшек – их величина, форма, характер, локализация.

Органы пищеварения

Язык: цвет слизистой оболочки, вид сосочков. Величина миндалин, их поверхность, консистенция, вид и цвет на разрезе.

Пищевод – состояние слизистой оболочки, наличие варикозно расширенных вен в подслизистом слое.

Желудок, тонкая и толстая кишка: их содержимое (количество, консистенция, цвет), слизистая (цвет, складчатость).

Желчный пузырь: размеры, проходимость желчных путей, количество желчи, ее цвет и консистенция. Толщина стенки желчного пузыря, вид и цвет слизистой оболочки.

Поджелудочная железа: вес, размеры, консистенция, цвет, строение на разрезе.

Печень: вес, размеры, поверхность (гладкая, бугристая), край печени (острый, закруглен), вид капсулы, цвет поверхности и на разрезе, рисунок ткани, консистенция.

Органы мочевыделения

Почки: толщина околопочечной клетчатки, размеры, вес (раздельно), консистенция, цвет и вид на разрезе, четкость границы коркового и мозгового вещества, их толщина. Легко или с трудом снимается капсула почек, их поверхность (гладкая, зернистая, дольчатая), ее цвет. Цвет слизистой оболочки лоханок, их содержимое.

Проходимость мочеточников, ширина их просвета. Степень наполнения мочевого пузыря, (количество и цвет мочи), цвет слизистой оболочки. У мужчин описать размеры, консистенцию, цвет и вид на разрезах предстательной железы.

У женщин – форму матки, содержимое полости матки, состояние и цвет слизистой оболочки, толщину стенки в области дна. В случае беременности должно быть описано плодное яйцо.

Фаллопиевы трубы: размеры, их проходимость.

Яичники: размеры, форма, вид и цвет на разрезе.

Органы кроветворения

Костный мозг грудины, позвонков, ребер, диафиза бедренной кости – исследуют при наличии показаний.

Селезенка: размеры, вес, капсула (морщинистая, напряженная, утолщенная), консистенция, вид на разрезе (наличие и количество соскоба).

Эндокринные железы

Гипофиз: размеры, вес, вид на разрезе.

Щитовидная железа: вес, величина каждой доли, плотность, цвет и вид поверхности разреза.

Надпочечники: вес, размеры, цвет коркового и мозгового вещества на разрезе, четкость границы между ними.

Секционные материалы, взятые для дополнительных исследований:

?● Для микроскопического исследования взяты кусочки органов (указать их названия).

?● Для бактериологического исследования взяты и направлены в бактериологическую лабораторию кусочки органов и тканей (указать их названия).

?● Для вирусологического исследования взяты и направлены в вирусологическую лабораторию кусочки органов и тканей (указать их названия).V. Микроскопическое исследование

Описать: гистологические микропрепараты головного мозга, лёгких, сердца, печени, почек и других органов.VI. Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание:

Нозологическая единица (заболевание, травма), реже синдром, стадия болезни, активность процесса, клинико-анатомическая форма (или преимущественная локализация процесса), гистологический вариант процесса, этиология (результаты бактериологического, бактериоскопического или вирусологического исследования).

Название и дата лечебно-диагностического вмешательства (операции, биопсии, инструментального исследования), предпринятых по поводу основного заболевания или его проявлений.

Осложнение основного заболевания:

Патологический процесс(ы), реже нозологическая форма. Лечебно-диагностическое, оперативное вмешательство, предпринятое по поводу осложнения основного заболевания.

Сопутствующее заболевание:

Нозологическая единица (заболевание, травма), реже синдром, их клинико-анатомические проявления и осложнения.VII. Клинико-патологоанатомический эпикриз

Указать: фамилию и инициалы больного, название отделения и больницы, длительность пребывания в больнице, характер заболевания (острое, подострое, хроническое), нозологическую форму основного заболевания (по патологоанатомическому диагнозу и его важнейшие осложнения (в патогенетической последовательности), сопутствующие заболевания. Обосновать: диагноз основного заболевания. Представить морфологические обоснования наиболее важных клинических проявлений болезни, также особенности данного заболевания, патоморфоз.Отметить роль и особенности конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний, если таковые имеются. Указать и обосновать непосредственную причину смерти, т.е. морфофункциональные изменения, которые вызвали расстройства, несовместимые с жизнью. Определить механизм смерти или ее вид.Проанализировать осложнения, вызванные лечебно-диагностическими мероприятиями, включая реанимационную патологию и их влияние на течение и исход болезни, роль этих осложнений в танатогенезе.Сличить клинический и патологоанатомический диагнозы по всем рубрикам (совпадение или расхождение диагнозов по основному заболеванию, важнейшим осложнениям и сопутствующим заболеваниям). При расхождении диагнозов указать на объективные и субъективные причины расхождения. Указать категорию и причину расхождения диагнозов. Если имел место факт запоздалой диагностики или госпитализации больного, оценить влияние этих обстоятельств на лечение и исход болезни.

Источник

Утратил силу – Архив

Также: ЯБЖ

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Архив – Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Категории МКБ: Язва желудка. Острая с кровотечением (K25.0)

Общая информация

Краткое описание

Термины «язва желудка», «язвенная болезнь желудка», «пептическая язвенная болезнь» применяют по отношению к группе заболеваний ЖКТ, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки под действием соляной кислоты и пепсина; заболевания ЖКТ, характеризующиеся образованием участков деструкции стенки желудка под действием различных факторов ( H. Pylori ).

Код протокола: 06-060б “Язва желудка, осложненная кровотечением”

Профиль: хирургический

Этап: стационар с оперативным вмешательством

Цель этапа: остановка кровотечения и стойкая ремиссия

Период протекания

Описание:

Длительность лечения (дней): 12

Облачная МИС “МедЭлемент”

Облачная МИС “МедЭлемент”

Классификация

По локализации – кардиальная, субкардиальная, тела, передней и задней стенки, большой и малой кривизны.

По форме – острая и хроническая.

Факторы и группы риска

Генетические факторы, которые способствуют возникновению ЯБ:

– высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты;

– увеличение числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину;

– дефицит ингибитора трипсина;

– дефицит фукомукопротеидов;

– повышенное содержание пепсиногена в сыворотке крови и моче;

– избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию;

– гастродуоденальная дисмоторика – продолжительная задержка пищи в желудке;

– повышение образования пепсиногена;

– недостаточность выработки секреторного Ig А и простагландинов;

– серологические маркеры крови: снижают резистентность слизистой оболочки желудка группа крови 0(1), положительный резус-фактор;

– наследственные маркеры гистосовместимости для ЯБ ДПК – HLA В5;

– врожденный дефицит антитрипсина;

– отсутствие выделения с желудочным соком факторов системы АВО (риск ЯБ возрастает в 2,5 раза).

Реализуется наследственная склонность при неблагоприятных влияниях:

– психоэмоциональных стрессах;

– грубых погрешностях в питании;

– вредных привычках (курении, злоупотреблении алкоголем, избыточном употреблении кофе).

Важную роль в реализации наследственной склонности к ЯБ отводят нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС).

Диагностика

Критерии диагностики:

– в анамнезе язва;

– бледность кожи и слизистых, сухой язык, частый и мягкий пульс;

– АД при незначительной кровопотере вначале повышено, затем нормальное. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается. ЦВД снижается с самого начала;

– при ректальном исследовании – дегтеобразный стул.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Общий анализ мочи.

3. Определение глюкозы.

4. Определение времени свертываемости капиллярной крови.

5. Определение группы крови и резус-фактора.

6. Гистологическое исследование ткани.

7. Микрореакция.

8. Определение общего белка.

9. Определение белковых фракций.

10. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит).

11. Определение АЛТ.

12. Определение АСТ.

13. Определение билирубина.

14. Радионуклидное исследование (при продолжающемся кровотечении).

15. Эзофагогастродуоденоскопия.

16. HbsAg, Anti-HCV.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. УЗИ органов брюшной полости.

2. ЭКГ.

3. Гистологическое исследование ткани.

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Консервативная попытка остановки кровотечения, борьба с геморрагическим шоком.

Комплексная гемостатическая терапия:

1. Инфузионная: е-аминокапроновая кислота 5% – 200 мл, дицинон 250 мг, 2 мл в/в, хлорид или глюконат кальция 10% – 10 мл, фибриноген 1-2 г на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, гемофобин 3% – внутрь, викасол 1% – 3 мл в/м.

2. Местная. Строгий постельный режим, холод на подложечную область, промывание желудка ледяной водой, желудочная гипотермия, введение в желудок по зонду адреналина или норадреналина 0,1% раствор – 4 мл вместе с 100-150 мл 5% е-аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 столовой ложке этой смеси каждые 15 мин).

3. Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1% раствором адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея МК № 6,7,8.

4. Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию.

Коррекция волемических нарушений:

1. Восполнение ОЦК. Переливание крови и ее компонентов: 60-80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная – 200-800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды.

2. Стабилизация гемодинамики. Сердечные, сосудистые, дыхательные средства.

3. Ликвидация метаболического ацидоза – гидрокарбонат натрия 4% – 200 мл.

4. Восстановление микроциркуляции. Реополиглюкин 400 мл в/в, трентал 5,0-15,0 мл на 250 мл физиологического раствора.

5. Противоязвенная терапия таблетированная, при остановке кровотечения: пилобакт.

Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФГДС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд и желудок отмывают до чистой воды. Если при настойчивом промывании не удается добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, то это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удается отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови.

Операция: Резекция желудка

Другие типы операций: 44.41 ушивание язвы желудка.

Показания к операции: продолжающееся кровотечение, рецидив кровотечения, массивность кровопотери, локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением, пожилой возраст больного.

Цель операции: выполнение надежного гемостаза путем удаления язвы или резекция желудка.

Тактика операции. Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматична должна быть операция. При крайне тяжелом состоянии больного кровоточащая язва желудка на передней стенке может быть иссечена, а на задней – прошита. Если состояние больного позволяет (АД более 100 мм рт.ст.), то при кровоточащих язвах желудка может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.

Послеоперационное ведение больных осуществляется с учетом тяжести кровопотери, объема операции и наличия сопутствующих заболеваний.

Инфузионная терапия зависит от дефицита ОЦК (обычно в первые сутки составляет 3000-4000 мл с последующим уменьшением к 5 дню до 1,5-2 л). Количество гемотрансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин, альвезин по 200-400 мл, реополиглюкин по 400 мл, трентал по 5 мл, кристаллоиды (5% глюкоза, раствор Рингера-Локка, витамины С, В, викасол).

Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи должны служить критерием объема и состава инфузионной терапии.

Антибиотикотерапия.

Диета Мейленграхта назначается неоперированным больным с остановившимся кровотечением через сутки после поступления. После операции стол 0 назначается с 3 дня, на 4-5 день – стол 1б и к концу 2 недели – стол 1.

Желудочный зонд после промывания и отсутствия застойных масс удаляют на 2-3 день. На 3 день ставят очистительную клизму.

Швы снимают: через один – на 4-5 дни, остальные – на 10 день.

Перечень основных медикаментов:

1. *Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл

2. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.

3. *Метронидазол р-р 5 мг/мл 100 мл

1. *Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл

4. *Инсулин растворимый раствор для инъекций 100 МЕ/мл

5. *Натрия хлорид 0.9% – 500 мл

6. Поливидон 400 мл, фл.

7. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл

2. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл

8. *Пиридоксин 10 мг, 20 мг табл; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл

9. *Ранитидин таблетка 150 мг, 300 мг; раствор для инъекций в ампуле 25 мг/мл

10. *Препараты, получаемые из крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма)

11. *Аминометилбензойная кислота раствор для инъекций 50 мг/5 мл в ампуле

12. Этамзилат 250 мг табл.

13. *Неостигмин раствор для инъекций 0,05% в ампуле 1 мл; таблетка 15 мг

14. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл

15. *Бриллиантовый зеленый раствор спиртовый 1%, 2% во флаконе 10 мл, 20 мл

16. *Аминкапроновая кислота, 5% р-р-100 мл

Перечень дополнительных медикаментов: нет

Критерии перевода на следующий этап: остановка кровотечения, выздоровление.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Госпитализация

Информация

Источники и литература

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
   1. Хирургия: пер. с англ., доп./Под ред. Лопухина Ю.М., Савельева В.С. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998, с 335-338
   2. https://www.rusmg.ru/, Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
   3. апина Т.Л., Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, 2004

Мобильное приложение “MedElement”

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение “MedElement”

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Источник