Противовоспалительные нестероидные препараты при язвенной болезни желудка

Десятки, а то и сотни миллионов людей ежегодно принимают препараты группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС, НПВП) не только для обезболивания или снижения повышенной температуры тела, но и для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний или рака.

Одним из самых известных побочных эффектов, возникающих из-за приема НПВС, является поражение желудочно-кишечного тракта в общем, и язвенная болезнь в частности. В этой статье мы разберемся как нестероидные противовоспалительные средства поражают желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и как снизить вероятность этих осложнений (в отдельной статье).

НПВС и частота побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта

Поражение желудка и кишечника на фоне приема НПВС встречается достаточно часто:

Поражение пищевода, включая эрозивный эзофагит, язвы пищевода, кровотечения, стриктуры: менее 1% случаев
Диспепсия: 10 – 30% случаев
Бессимптомное язвенное поражение: 10 – 15% случаев
Симптоматические язвенное поражение, включая кровотечения и перфорации: 0,5 – 2% случаев
Поражение кишечника: 1-5% случаев
Поражение печени: 1-5% случаев

Приведем пример в абсолютных значениях: на каждые 1000 пациентов, принимающих аспирин для профилактики сердечнососудистых заболеваний, возникает от 2х до 33х случаев сильного желудочно-кишечного кровотечения вызванного аспирином в малой дозе за 3-10 лет наблюдений.

НПВС вызывают поражения ЖКТ разной степени выраженности. Эрозии чаще всего являются клинически незначимыми поражениям. Но интересно то, что даже язвенное поражение часто может протекать без очевидной симптоматики.

Но все же, основным и относительно частым побочным эффектом верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует признать диспепсию, которая может встречаться в 30% случаев приема НПВС. Диспепсия – достаточно яркий симптомокомплекс, позволяющий предположить целый ряд проблем, но при обследовании не удается выявить объективные данные за поражение ЖКТ.

Как НПВС поражает желудочно-кишечный тракт?

Основная идея, известная широким массам, заключается в том, что НПВС (например, аспирин, т.е. ацетилсалициловая КИСЛОТА) поражает желудок прямым кислотным раздражением его стенки. Реальность несколько сложнее.

Желудочный сок содержит сильную соляную кислоту, которая обеспечивает как один из этапов переваривания пищи, так и защиту от микроорганизмов в пище. Соответственно, существует механизм защиты стенок желудка от пагубного воздействия соляной кислоты. Вот некоторые элементы этой защиты:

Секреция гликопротеина (муцина) эпителиальными клетками
Секреция бикарбоната эпителиальными клетками
Секреция фосфолипидов эпителиальными клетками
Улучшение кровотока через слизистые оболочки и доставку кислорода к эпителиальным клеткам
Повышенная пролиферация эпителиальных клеток

Если говорить проще, между желудочным содержимым (включая соляную кислоту) и стенкой желудка формируется щелочная прослойка, не смешиваемая с желудочным соком. Этот механизм позволяет избегать контакта слизистой желудка с агрессивной желудочной средой.

Действительно, многие НПВС либо являются кислотами, либо имеют кислотную активность в растворенном состоянии. Но и в желудке ведь находится кислота. Является ли НПВС более сильной кислотой, чем желудочный сок?

Показатель, демонстрирующий силу кислоты, называется Ph (пи-аш), или водородный показатель. Чем меньше этот показатель, тем сильнее кислота. Шкала Ph от 0 до 14. Ph равный семи характеризует нейтральные соединения, например, воду. Все соединения c Ph ниже 7 характеризуются кислой средой своих растворов.

Для сравнения: Ph концентрированной серной кислоты равен 0,3, азотной кислоты 1, столового уксуса (не путать с уксусной эссенцией) 2,4 – 3. Ниже показатель кислотности некоторых продуктов питания:

Ph вина 2,5-3,5
Ph пива 4,5
Ph лимонада 2,5-3,5
Ph кока-колы 2,5

Ph желудочного сока, который содержит соляную кислоту, находится в диапазоне от 1 до 2. При этом показатель кислой среды желудка варьирует от 1,5 до 8. Т.е. в желудке может быть как очень кислая среда, так и щелочная. Таким образом, наш желудок адаптирован к гораздо более сильным кислотам, нежели НПВС.

Кислотность растворов НПВС колеблется в пределах 3,5-4,0. Как же тогда НПВС повреждает стенку желудка?

В повреждающем эффекте НПВС задействованы два механизма:

Проникновение молекул НПВС в клетки желудка и их повреждение изнутри. Этот механизм имеет несущественное клиническое значение. Т.е. прямое нахождение НПВС в желудке несет незначительный риск повреждения желудочной стенки.
НПВС повреждает механизм защиты желудка от кислот, т.е. повреждается щелочный слой, располагающийся между стенкой желудка и желудочным содержимым. Такое нарушение защиты связано с тем, что НПВС нарушает синтез простагландинов циклооксигеназ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), и в отсутствии защиты стенка желудка повреждается агрессивной средой желудочного содержимого.

Из этого следует один важный вывод: риск развития язвенного поражения желудка не зависит от пути введения НПВС. Т.е. не важно, пьете ли Вы таблетку диклофенака или препарат вводится внутримышечной инъекцией, риск нежелательных явлений одинаков. Подробнее об этом можно прочитать в статье “Внутримышечные инъекции. Боль во спасение или пережиток прошлого?”.

Как быстро НПВС повреждают желудок?

Для побочных эффектов НПВС прослеживается достаточно выраженная зависимость от дозы препаратов и длительности их приема. Чем дольше пациент принимает НПВС и чем выше доза, тем больше вероятность того, что возникнут нежелательные явления.

Нет известного времени или терапевтической дозы, назначение которых может привести к развитию побочных эффектов, но врачи исходят из следующей предпосылки: у пациента, с ранее здоровым желудочно-кишечным трактом, принимающего терапевтические дозы НПВС в течение недели и менее вероятность развития побочных эффектов близка к нулю, но не нулевая.

Примечательно, что большая часть нежелательных явлений при приеме НПВС возникает в первые три месяца лечения. В ряде исследований показано, что максимальный риск побочных эффектов НПВС фиксируется к 84 дню приема этой группы препаратов.

НПВС и желудочно-кишечный тракт. Факторы риска

У молодого пациента с изначально здоровым желудочно-кишечным трактом вероятность гастродуаденальной токсичности НПВС минимальна. Сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные средства, возраст – это факторы, увеличивающие риск развития побочных эффектов. Врачи в своей оценке ориентируются на следующие факторы риска:

Возраст ≥60 лет
Использование глюкокортикоидов
Диспепсия или симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

В 2009 году Американский кардиологический колледж (ACG) предложил учитывать следующие факторы риска:

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе
Возраст> 65 лет
Высокие дозы НПВС
Одновременный прием аспирина (включая низкие дозы), глюкокортикоидов или антикоагулянтов

Перечисленные факторы риска позволяют разделять пациентов на три группы:

Пациенты высокого риска: наличие в анамнезе осложненной язвенной болезни или ≥3 факторов риска.
Пациенты умеренного риска: наличие одного-двух факторов риска.
Пациенты низкого риска: отсутствие факторов риска

НПВС и хеликобактер. Патология синергии

В контексте любых проблем с желудочно-кишечным трактом нельзя не рассмотреть влияние хеликобактер пилори. Хеликобактерная инфекция однозначно увеличивает вероятность развития побочных эффектов, связанных с верхним отделом ЖКТ. Но главный вопрос: “влияет ли эрадикация на снижение этой вероятности?” не имеет однозначного ответа. На сегодняшний день верным подходом видится следующий:

Пациенты с пептической язвой желудка и/или двенадцатиперстной кишки в анамнезе должны быть проверены на хеликобактер пилори до начала курса НПВС или терапии низкими дозами аспирина. При наличии H. pylori следует провести соответствующую терапию, даже если считается, что предшествующая язва возникла из-за НПВС.
У бессимптомных пациентов, у которых не было язв в анамнезе и которые в настоящее время не принимают НПВС, врачи могут рассмотреть возможность тестирования на H. pylori до начала длительной терапии НПВС.

Исследования показали, что эрадикация хеликобактер пилори была полезной у пациентов, которые не принимали НПВС, в то время как небольшая польза наблюдалась у пациентов, которые уже принимали и переносили НПВС. Такой подход «тест и лечение» может быть более полезным в группах населения с относительно высокой распространенностью хеликобактерной инфекции.

НПВС. Взаимодействие с другими препаратами

На вероятность побочных явлений НПВС влияют другие препараты. Здесь прежде всего следует упомянуть следующие группы препаратов:

НПВС. Например, когда пациент, принимающий низкие дозы аспирина для профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, начинает принимать другие НПВС для лечения боли.
СИОЗС. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, используемые в лечении депрессий и депрессивных расстройств, являются самостоятельным фактором риска желудочно-кишечных кровотечений. При сочетанном приеме СИОЗС и НПВС этот риск возрастает.
Варфарин, НОАК и другие антикоагулянты. Сочетанный прием НПВС и антикоагулянтов существенно увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений. (Подробнее о варфарине)
Другие антиагреганты, такие как клопидогрель, используемые в профилактике заболеваний сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений.

Как снизить риск поражения желудочно-кишечного тракта при приеме НПВС мы обсуждаем в отдельной статье.

Источник

Нестероидные противовоспалительные препараты используются достаточно широко для подавления воспалительных процессов в организме. НПВП доступны в различных формах выпуска: таблетки, капсулы, мази. Они обладают тремя основными свойствами: жаропонижающими, противовоспалительными и болеутоляющими.

Лучший нестероидный противовоспалительный препарат может подобрать только врач, отталкиваясь от индивидуальных особенностей пациента. Самолечение в данном случае может быть чревато развитие серьезных побочных реакций или же передозировки. Предлагаем ознакомиться со списком препаратов. Рейтинг разработан на основании соотношения цена-качество, отзывов пациентов и мнения специалистов.

Как работают НПВП?

Нестероиды ингибируют агрегацию тромбоцитов. Терапевтические свойства объясняются блокадой фермента циклооксигеназы (ЦОГ-2), а также снижением синтеза простагландина. По мнению специалистов они оказывают влияние на симптомы заболевания, но не устраняют причину его возникновения. Поэтому не следует забывать о средствах, с помощью которых должны быть устранены первичные механизмы развития патологии.

Если у пациента обнаружена непереносимость НПВП, тогда они заменяются лекарствами других категорий. Часто в таких случаях применяют комбинацию противовоспалительного и болеутоляющего средства.

По своему обезболивающему действию они используются в следующих случаях:

при ревматических болях;
при воспалительных заболеваниях;
при дегенеративных процессах в организме.

Также назначаются при неревматических заболеваниях, таких как мигрень и любой воспалительный процесс. Широко используются при переломах, вывихах и растяжении связок.

Как показывает практика, нецелесообразно заменять одно лекарство другим той же группы, если при приеме обнаруживается недостаточный терапевтический эффект. Удвоение дозы может привести только к клинически незначительному увеличению воздействия.

Возможные побочные эффекты:

дисфункции кишечника;
внутреннее кровоизлияние;
язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
отек нижних конечностей и лица;
повышение артериального давления;
аллергические реакции.

Чтобы снизить риск негативных последствий, специалисты при выборе медикаментозного средства стараются отдавать предпочтение тем, которые обладают селективным действием. По словам врачей, эти средства оказывают минимально негативное воздействие на пищеварительный тракт. В некоторых случаях НПВП можно принимать в сочетании с противоязвенными средствами, если это необходимо.

Также можно избежать побочных эффектов при выборе правильного режима и дозировки. Рекомендуется принимать нестероидные противовоспалительные препараты с пищей.

Существуют определенные правила приема НПВП:

Капсулы или таблетки следует запивать большим количеством воды (не менее 200 мл). Таким образом, предотвращается разрушение слизистой оболочки желудка.
Не рекомендуется принимать два разных препарата в один и тот же день. В противном случае побочные эффекты могут увеличиваться без повышения эффективности.
Прежде чем принимать лекарства, нужно внимательно прочитать инструкцию.

Залог успешного лечения и отсутствия осложнений – предварительная консультация с врачом. Специалист сначала проводит обследование и на основании установленного диагноза назначает наиболее подходящее средство.

Классификация НПВП

Нестероидные противовоспалительные средства классифицируются в зависимости от того, являются ли они селективными для ЦОГ-2 или нет. Таким образом, с одной стороны, есть неселективные НПВП, а с другой – селективные ЦОГ-2.

Таблица – Условная классификация на 4 группы по механизму действия

Механизм действия	Группы
Селективные ЦОГ-1	ацетилсалициловая кислота (низкие дозы).
Неселективные ингибиторы ЦОГ	«стандартные» НПВП.
Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2	мелоксикам, нимесулид.
Высокоселективные (специфические) ингибиторы ЦОГ-2	коксибы.

Альтернативный вариант: хондропротекторы, назначаются при наличии серьезных противопоказаний. Они также эффективны против суставных патологий и остеохондроза, не оказывая на внутренние органы и системы отрицательного действия. Хондропротекторы снижают необходимость в использовании парацетамола и НПВП.

Рейтинг нестероидных противовоспалительных препаратов

НПВП нового поколения широко используются в различных областях медицины в качестве терапевтических средств. Их назначают в терапии патологических процессов в области суставов, т. к. действующие и вспомогательные компоненты не разрушают хрящевые структуры.

Предлагаем список нестероидных противовоспалительных препаратов нового поколения, которые обладают избирательным действием. Они эффективно справляются с поставленными задачами, но могут вызвать побочные реакции. Именно поэтому рекомендована предварительная консультация с врачом. Без врачебного контроля принимать НПВП можно не более 3 дней подряд.

№1 – «Ибупрофен» (Борисовский завод, республика Беларусь)

Открывает список нестероидных противовоспалительных препаратов для суставов. Производное фенилпропионовой кислоты находится на первом месте среди лучших НПВП. Таблетки используются для лечения всех видов боли, в том числе тех, которые возникают в контексте артрита или артроза. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, это лекарство доступно во всем мире и считается одним из самых безопасных среди аспирина, парацетамола и др.

Активное вещество ингибирует фермент, так называемую циклооксигеназу, которая превращается в простагландины и тромбоксаны (вещества, которые вызывают воспаление мышечных тканей). Уменьшает выделение таких веществ, что делает его эффективным для облегчения дискомфорта, вызванного воспалением.

«Ибупрофен» уменьшает симптомы лихорадки и многих видов боли: головные, горловые, мышечные, зубные, и те, которые связаны с артритом. Снимает спазмы, которые поражают нижнюю часть живота и распространены при менструации.

№2 – «Долгит» (Dolorgiet, Германия)

Крем «Долгит» предназначен для наружного применения. Производное фенилпропионовой кислоты обладает анальгезирующим и противовоспалительным действием.

Преимущества использования заключаются в следующем:

увеличивает объем движения в суставах;
устраняет утреннюю скованность.

Назначается в качестве обезболивающего средства, которое эффективно справляется с воспалительными процессами.

№3 – «Нурофен Экспресс Форте» (Reckitt Benckiser, Нидерланды)

Капсулы назначаются при болевом синдроме различного происхождения. Быстро справляется с невралгией, а также облегчает состояние при менструациях. Используется для купирования суставного и мышечного дискомфорта при гриппе и простуде. Предназначен для взрослых и детей в возрасте от 12 лет. Недопустимо использовать более 3 шт. (1200 мг) на протяжении 24 часов.

Противопоказания: аллергия на ибупрофен или любой другой компонент, который входит в состав. Недопустимо использовать при бронхиальной астме, язве желудка, перфорации кишечника, тяжелой печеночной, почечной или сердечной недостаточности. Не рекомендуется принимать на III триместре беременности.

№4 – «Найз» (Dr. Reddy’s Laboratories, Индия)

Основным действующим веществом является нимесулид. Активный компонент блокирует синтез простагландина, устраняя воспаление. Нимесулид в таблетках помимо эффекта анальгезии обладает антиоксидантным и противоотечным действием.

«Найз» в таблетированной форме назначается для облегчения симптомов при остеоартрите, бурсите, тендините, ревматизме, невралгии и миалгии, лихорадке, а также анкилозирующем спондилоартрите. С его помощью мышечные или позвоночные боли уменьшаются, снижается интенсивность посттравматического синдрома, блокируется развитие инфекционных поражений.

№5 – «Вольтарен Эмульгель» (Novartis Pharma, Швейцария)

Препарат для местного нанесения содержит диклофенак, который уменьшает дискомфорт и снимает воспаление. Эмульсия в виде геля проникает быстро в кожу, начиная действовать практически моментально.

Читайте также: Горечь в желудке тошнота

Выпускается в форме геля для наружного применения в тубах по 50 г (цена: 515 руб.) и 100 г (цена: 769 руб.).

Назначается «Вольтарен Эмульгель» взрослым и детям в возрасте от 14 лет и старше:

для снятия отека при травмах мягких тканей, сухожилий, мышечных и суставных структур;
при локализованном ревматизме, тендините, бурсите;
для облегчения состояния при некоторых формах ревматизма.

Рекомендовано не превышать дозу, о которой идет речь в инструкции по применению, если иное не прописано врачом.

№6 – «Нимесил» (Berlin-Chemie/A. Menarini, Германия)

Гранулы для приготовления суспензии широко используются после хирургического вмешательства, при артрите или других поражениях опорно-двигательного аппарата, которые сопровождаются ухудшением самочувствия. Эффективно устраняет лихорадку, которая может возникать при инфекционных процессах или по другим причинам. «Нимесил» – это эффективный способ нормализации состояния суставов и мягких тканей. Его назначают также при сосудистых, гинекологических и урологических нарушениях. Среди других показаний следует выделить дегенеративные и воспалительные процессы опорно-двигательного аппарата.

Запрещается использовать в педиатрии, если врач не согласует иное индивидуально. Эффект наступает практически моментально и длится на протяжении 6 часов.

№7 – «Нимесулид» (Озон ООО, Республика Македония)

Показан при артрите, тендините и воспалительных процессах, в т. ч. после хирургического вмешательства, при гинекологических и инфекционных болезнях. В ходе прошлых исследований было установлено, что препарат способен оказывать обезболивающее действие довольно быстро – чуть более 20 минут после употребления, поэтому он незаменим для лечения острых состояний. Рекомендуется принимать после еды, запивая достаточным количеством воды.

№8 – «Мелоксикам» (Вертекс, Россия)

Предназначен для облегчения дискомфорта, снижения чувствительности, воспаления и скованности, вызванных остеоартритом и ревматоидным артритом. «Мелоксикам» показан для нормализации состояния и устранения жесткости, вызванных ювенильным ревматоидным артритом (встречается в детском возрасте детей). Относится к классу лекарств, известных как НПВП. Действующий компонент останавливает выработку организмом вещества, которое вызывает боль и воспаление.

№9 – «Кетонал Дуо» (Lek d. d., Словения)

Жаропонижающее, противовоспалительное и болеутоляющее средство характеризуется действием с медленным высвобождением и пролонгированным эффектом. Входит в список лучших нестероидных противовоспалительных препаратов. После приема лекарства, оно всасывается достаточно хорошо из ЖКТ (желудочно-кишечного тракта). Биодоступность в общей сложности составляет не менее 90%. Около двух часов после употребления внутрь достигается максимальная концентрация.

Кетопрофен проникает в синовиальную жидкость, где сохраняется в течение как минимум 30 ч. Распад лекарства происходит в печени, выведение – через почки.

№10 – «Кетопрофен» (Синтез ОАО, Россия)

Гель снимает утреннюю скованность суставов и вызывает ослабление артралгии. «Кетопрофен» эффективен при мышечных болях и посттравматических поражениях. Перед началом терапии рассматриваются альтернативные варианты лечения. Рекомендуется использовать минимально возможную эффективную дозировку и кратчайшую продолжительность терапии в соответствии с целями лечения.

№11 – «Диклофенак» (Синтез ОАО, Россия)

Входит в список нестероидных противовоспалительных препаратов нового поколения. Во время терапии при ревматических заболеваниях уменьшает дискомфорт в суставах (например, в движении и в покое), уменьшает отек и скованность, которая возникает по утрам. В то же время помогает увеличить диапазон движения при болезни сустава. Гель для наружного применения неизбирательно угнетает ферменты ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Стабильный эффект развивается через 1-2 недели терапии.

№12 – «Долобене гель» (Merckle, Германия)

Гель содержит болеутоляющий и противовоспалительный активный компонент ибупрофен. Разработан для лечения отека, воспаления суставных мягких тканей (например, слизистых мешков, сухожилий, сухожильных оболочек, связок и суставной капсулы). Можно наносить при спортивных травмах, таких как ушибы, растяжения, деформации.

Продолжительность лечения определяет врач. При ревматических заболеваниях, как правило, достаточно 3 недель. При спортивных и несчастных случаях лечение может составлять до 2 недель.

№13 – «Амелотекс» (Озон ООО, Россия)

Гель разработан на основе мелоксикама. Быстро снимает воспаление и дискомфорт, обладая хондропротекторными свойствами. Негативное воздействие на хрящевую ткань в процессе терапии отсутствует. Преимуществом является увеличение объема движения. Наносить рекомендуется два раза в день на протяжении 3-4 недель.

№14 – «Мовалис» (Boehringer Ingelheim, Испания)

Завершает список распространенных НПВП для лечения суставов. Раствор для внутримышечного введения содержит мелоксикам. Относится к производным эноловой кислоты. Предназначен для стартовой терапии и краткосрочного симптоматического лечения. С другими НПВП одновременно применять недопустимо.

Выводы

Ознакомившись со списком таблеток, гелей и растворов нестероидных противовоспалительных препаратов, можно сделать вывод об эффективности и стоимости лекарственных средств. Но последнее слово должно быть за лечащим врачом. Следует понимать всю ответственность бесконтрольного использования медикаментов.

Не стоит рисковать своим здоровьем и заниматься самолечением нестероидными противовоспалительными средствами. Для назначения эффективной и безопасной терапии обратитесь к специалисту.

Литература:

https://www.rlsnet.ru/fg_index_id_211.htm

https://www.vidal.ru/drugs/clinic-group/157

https://medi.ru//11573/

https://www.vidal.ru/drugs/clinic-group/151