Промывные воды желудка при туберкулезе
Лабораторная диагностика туберкулеза. Выявление бактерий туберкулеза.В распознавании и дифференциальной диагностике туберкулеза, а также в определении эффективности проводимого лечения важную роль играют лабораторные методы исследования. Среди них большое значение имеют прежде всего способы обнаружения микобактерии туберкулеза в различных выделениях, воспалительных экссудатах, жидкостях и тканях организма больного. При туберкулезе легких микобактерии находят прежде всего в мокроте. Частота, массивность и постоянство бацилловыделения зависят от формы процесса. Оно часто имеет место при инфильтративном и особенно деструктивном туберкулезе легких. Реже или периодически выделяют микобактерии больные очаговыми, диссеминированными и цирротическими формами туберкулеза без явного распада легочной ткани. Существенное значение имеет при этом состояние бронхов. При их специфическом поражении, но сохраненной дренажной функции микобактерии выявляются с мокротой сравнительно чаще и с большим постоянством, чем при нормальном состоянии бронхов или при их стенозе, вызывающем блокаду каверны. Микобактерии туберкулеза находят в большом количестве в обильно выделяющейся мокроте, а в скудном отделяемом, наоборот, они встречаются реже и в виде единичных экземпляров. У больных, не выделяющих мокроту, лучшие результаты дает применение раздражающих аэрозольных ингаля пий 10—15% раствора поваренной соли в 1% растворе питьевой соды Н. М. Рудой и соавт. (1971) применяют с этой целью смесь, состоящую из 5 мл 10% раствора хлорида натрия, 1 мл химопсина, растворенного в физиологическом растворе, и 20 капель солутана. Второе место по эффективности выявления бацилловыделения у больных, не выделяющих мокроту, занимает исследование промывных вод трахеи и бронхов, которое предложил Я. С. Зобин (1939). В настоящее время для анестезии гортани у взрослых применяют 0,25% раствор дикаина, разведенный в 10% растворе новокаина. Этот раствор наливают во время фонации на голосовые связки в количестве 0,5—1 мл. У больных с повышенным глоточным рефлексом этим раствором смазывают заднюю стенку глотки. Затем в трахею шприцем с напаянной канюлей вводят 10—20 мл физиологического раствора комнатной температуры. При этом в результате раздражения слизистой оболочки бронхов возникает кашель, при котором из глубоких дыхательных путей вместе с введенной жидкостью выделяются слизь и мокрота. Это отделяемое исследуют на присутствие микобактерии туберкулеза или другой микробной флоры.
Исследование промывных вод бронхов редко сопровождается серьезными осложнениями. Только при сильном, длительном и приступообразном кашле иногда появляется кровохарканье, может аспирироваться инфекционный материал в здоровые участки легочной ткани, нарастает сердечная недостаточность. Такие явления отмечаются главным образом у больных с сопутствующей бронхиальной астмой, пороком сердца, гипертонией. В подобных случаях, очевидно, не следует прибегать к данному методу исследования. При отсутствии таких противопоказаний, особенно у больных с ограниченными формами процесса, у которых чаще всего и возникает необходимость в исследовании промывных вод бронхов, обычно не наблюдается каких-либо осложнений, и поэтому его можно производить не только в клинических, но и в амбулаторных условиях. Менее эффективно производимое натощак исследование промывных вод желудка, в которых может содержаться бациллярная мокрота или бронхиальная слизь, чаще заглатываемая детьми, а иногда и взрослыми (Аrmand-Dellille, 1927). Кроме того, микобактерии могут проникать в желудок через его слизистую оболочку при гематогенном распространении инфекции в организме, а также при забрасывании бациоллосодержащей желчи (М. Д. Розанова, 1950). Пользоваться этим методом рекомендуется в тех случаях, когда не удается получить мокроту при раздражающих ингаляциях, при противопоказаниях к применению промывания бронхов или при невозможности их проведения по другим причинам. Наблюдения показывают, что в промывных водах трахеи и бронхов микобактерии туберкулеза обнаруживают значительно чаще, чем в желудочном содержимом. При первом способе исследования больных туберкулезом легких, которые не выделяли мокроты, Suzuki (1951) получил положительные результаты у 31 % исследуемых, между тем как в промывных водах желудка — только у 4,7%. Castillo (1949), исследовавший промывные воды бронхов 2414 абациллярных больных, выявил микобактерии у 45,4% при ограниченных формах туберкулеза легких, у 17% — при отсутствии рентгенологических изменений в них и у 10% — субъективно здоровых «контактов». Наименее информативно определение бацилловыделения с помощью исследований мазков слизи из гортани, а также промывания только верхних отделов дыхательных путей. У части больных можно выделить микобактерии из крови. По наблюдениям 49 авторов, обобщенным в 1954 г. Dalencour, бациллемия отмечалась в среднем у 5,3% больных различными формами туберкулеза. П. И. Беневоленский (1945) установил ее у 3,7% больных туберкулезом легких (исключая страдающих гематогенным процессом). Чаще обнаруживают микобактерии в крови при туберкулезе кожи, обширных гематогенных диссеминациях в легких, при менингите. Однако, по сводным данным Kallos (1937). основанным на изучении гемокультур, выделенных от 14 502 больных, туберкулезная бациллемия имела место всего лишь у 1,13% из них. Частота выявления микобактерии зависит не только от формы заболевания, метода получения материала, но и от способа его исследования (бактериоскопия, посев, заражение животных). Микобактерии туберкулеза обнаруживают при прямой бактериоскопии мазков мокроты, окрашенных по Цилю—Нельсену, при микроскопии с использованием метода обогащения — флотации и люминесцентного способа исследования. Методы обогащения повышают частоту обнаружения микобактерии туберкулеза в мокроте, промывных водах желудка и бронхов, в экссудате, спинномозговой жидкости, в каловых массах на 10—20% по сравнению с результатами прямой бактериоскопии. Среди бактериоскопических методов выявления бацилловыделения наиболее чувствительным является люминесцентная микроскопия, повышающая возможность обнаружения в мокроте микобактерии на 15—20% по сравнению с обычной бактериоскопией, а при исследовании мазков из флотационных колец — на 8—10%. При этом облегчается изучение некоторых биологических свойств возбудителя — старения культур, аутолиза клеток и др. Некоторые авторы утверждают, что при флюоресцентной (люминесцентной) микроскопии микобактерии туберкулеза можно выявить даже чаще, чем при посевах мокроты и других материалов на различные питательные среды. Kolbel (1955) обнаружил их при простой бактериоскопии у 39,7% больных, при бактериологическом методе — у 52,1%, а при люминесцентной микроскопии — у 73,6%. На преимущество последнего метода указывают Т. Н. Ященко и И. С. Мечева (1973), Н. С. Страхов и соавт. (1973). Для суждения об эффективности проводимой антибактериальной терапии придают прогностическое значение уменьшению (или сохранению) в динамике массивности бацилловыделения. Поэтому целесообразно не только констатировать бацилловыделение, но и оценивать его количественный показатель. При этом при бактериоскопии бацилловыделение оценивается как обильное, если находят микобактерии в каждом поле зрения, умеренное — при наличии «единичных микробов в 40—50 полях зрения и скудное — при нахождении их единичных экземпляров в препарате. – Также рекомендуем “Бактериологический метод диагностики туберкулеза. Влияние химиотерапии на диагностику туберкулеза.” Оглавление темы “Туберкулинодиагностика.”: |
Источник
Забор мокроты проводится после провоцирующей отделение мокроты ингаляции. Для ингаляции рекомендуется использовать раствор, в 1 литре стерильной дистиллированной воды которого содержится 150 гр. NaCl и 10 гр Na2CO3 (двууглекислый натрий). Больной вдыхает за процедуру 30-60 мл данной смеси в течение 10-15 минут. После ингаляции усиливается отделение слюны еще до появления кашля, поэтому первую порцию слюны предлагается больному сплюнуть в специальный лоток с хлорамином, а затем собирать мокроту.
Забор промывных вод бронхов.
Промывные воды бронхов забираются у пациентов при отсутствии мокроты, невозможности проведения аэрозольной ингаляции или при безуспешности их.
Забор промывных вод бронхов осуществляет врач-отоларинголог или они забираются при проведении бронхоскопии. При этом во время вдоха вводят в трахею 5-7 мл стерильного изотонического раствора, в результате вызывается кашлевой рефлекс, и промывные воды бронхов собираются в стерильный флакон. У лиц с выраженным глоточным рефлексом при проведении процедуры рекомендуется предварительная анестезия надгортанника, гортани, задней стенки глотки.
Забор промывных вод желудка:
– промывные воды желудка забираются у детей младшего возраста, так как они плохо откашливают мокроту и проглатывают ее;
– мокрота забирается натощак, последний прием пищи должен быть не меньше, чем за 12 часов до взятия промывных вод желудка;
– больному дают выпить 100-150 мл раствора питьевой соды для нейтрализации желудочного содержимого. Для приготовления раствора питьевой соды берут 1 чайную ложку соды на 1 стакан стерильной дистиллированной, а не водопроводной воды, для исключения попадания в желудок кислотоустойчивых сапрофитов;
– больному вводят в желудок желудочный зонд и собирают содержимое желудка в специальный стерильный флакон, который быстро доставляют в лабораторию.
Имеются данные, что наиболее результативен в выявлении МБТ метод, включающий сочетание аэрозольных ингаляций с промывными водами желудка, которые должны забираться через 30 минут после ингаляции. В этом случае повышается процент положительных результатов выявления МБТ.
Забор операционного материала осуществляется в стерильные флаконы без консервантов с немедленной доставкой в лабораторию. Возможно хранение в холодильнике при температуре 4-10°С с небольшим количеством стерильного физиологического раствора или сухим льдом при невозможности быстрой доставки.
Забор анализа мочи на МБТ:
– забирается средняя утренняя порция мочи или вся утренняя порция с последующей доставкой в бактериологическую лабораторию;
– при невозможности быстрой доставки материал не должен храниться в холодильнике больше 48-72 часов, если больше, то добавляются консерванты: 2-3% раствор борной кислоты (срок хранения до 3 суток при комнатной температуре), 0,05-0,1% раствор хлоргексидина биглюконата (срок хранения 3-5 суток).
К микробиологическим методам диагностики туберкулеза относят:
1) бактериоскопический ;
2) бактериологический;
3) биологический;
4) молекулярно-биологический метод.
Из перечисленных выше, самым чувствительным методом выявления МБТ является биологический метод, его чувствительность составляет 1-5 микробных тел в 1мл исследуемого материала; на 2 месте – бактериологический метод (чувствительность – 20-100 микробных тел в 1 мл); на 3 месте – бактериоскопический метод (чувствительность более 100 тыс. и более микробных тел в 1 мл). Золотым стандартом выявления больных туберкулезом является сочетание бактериоскопического и бактериологического методов. Биологический метод более дорогой и используется в трудных диагностических случаях.
Разновидностями бактериоскопического метода являются:
– простая бактериоскопия с окраской по Цилю-Нильсену: вначале препарат обрабатывают карболовым раствором фуксина, затем обесцвечивают 5% раствором серной кислоты или 3% раствором солянокислого спирта и докрашивают 0,25% раствором метиленового синего. МБТ выглядят под микроскопом в виде красных палочек на синем фоне (приложение 2, рис. 2);
– люминесцентная микроскопия с применением флюорохромов: аурамин 00, родамин С и другие. Под люминесцентным микроскопом МБТ выглядят в виде желто-зеленых светящихся палочек на черном фоне. При использовании люминесцентной микроскопии информативность метода повышается на 30% (приложение 2, рис.3).
– метод седиментации, метод флотации повышают информативность микроскопического метода на 10%.
Бактериологический (культуральный) метод заключается в посеве мокроты на питательные среды. Стандартной питательной средой для выращивания МБТ служит твердая яичная среда Левенштейна- Йенсена. Существуют так же жидкие питательные среды (система ВАСТЕТ 460 ТВ и др.). Посевы длительно выдерживают в термостате при температуре 37-38°С. Рост колоний на твердых питательных средах происходит за 14-90 дней, на жидких -3-14 дней. Для МБТ человеческого и бычьего видов характерно образование плотных морщинистых колоний кремового цвета (приложение 2, рис. 4).
Преимущества данного метода:
– данным методом можно определить жизнеспособность культуры (способность размножаться, способность к образованию и росту колоний). Если микобактерии туберкулеза выявляются при простой микроскопии, но при посеве роста колоний не наблюдается, то это нежизнеспособные МБТ (образно говоря «микобактерии туберкулеза-трупы»);
– можно определить степень вирулентности МБТ. Быстрорастущие колонии МБТ, это, как правило, более вирулентная культура;
– можно дать количественную характеристику бактериовыделения. Если у больного выявляется при посеве от 1-20 колоний, то это свидетельствует о скудном бактериовыделении; от 21 до 100 колоний – умеренное бактериовыделение; более 100 колоний – обильное бактериовыделение.
Пациенты с обильным бактериовыделением более опасны для окружающих в плане заражения;
– можно определить чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам и выявить лекарственную устойчивость. Основными методами определения лекарственной чувствительности МБТ являются методы абсолютных концентраций (применяется в России) и пропорций (применяется за рубежом). По своей информативности они равноценны. У больных туберкулезом можно выявить следующие виды лекарственной устойчивости МБТ к применяемым противотуберкулезным препаратам:
1) первичная лекарственная устойчивость – если больной вообще не принимал противотуберкулезные препараты или принимал их менее 3 недель, то есть он заразился изначально лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ. Первичная лекарственная устойчивость характеризует состояние микобактериальной популяции на данной территории и важна для эпидемической характеристики заболеваемости;
2) вторичная лекарственная устойчивость – если больной принимал противотуберкулезные препараты более 3 недель и лекарственная устойчивость у него сформировалась в результате неэффективной и неадекватной химиотерапии;
3) множественная лекарственная устойчивость – если выявляется устойчивость как минимум к сочетанию изониазида и рифампицина, независимо от наличия или отсутствия лекарственной устойчивости к другим препаратам;
4) поливалентная лекарственная устойчивость- выявление лекарственной устойчивости к препаратам основной группы и резервным;
5) монорезистентность – выявление устойчивости к одному препарату;
6) перекрестная лекарственная устойчивость – выявление лекарственной устойчивости к препаратам одной группы по происхождению (например, группа аминогликозиды: стрептомицин, канамицин).
Важно отметить, что в последние годы отмечается рост лекарственноустойчивых форм туберкулеза среди взрослого населения.
В настоящее время за рубежом и в последние годы в России для выявления живых МБТ применяется радиометрическая система ВАСТЕТ. МБТ культивируют в жидкой питательной среде, где в качестве источника углерода используется меченая 14С пальмитиновая кислота. Преимуществом новой микробиологической методики является возможность быстрого получения результата исследования – через 12-24 дня. К недостаткам этого метода, ограничивающим возможность его широкого применения, относятся:
– высокая себестоимость исследования;
– необходимость применения радиоактивных изотопов и специального радиометрического оборудования, сложность работы с изотопной технологией;
– необходимость дополнительного посева на плотную питательную среду при возникновении проблем с идентификацией возбудителя или интерпретации результатов. Данная методика не дает качественной характеристики возбудителя и не позволяет определить лекарственную чувствительность возбудителя.
Биологический метод заключается в заражении морских свинок мокротой или другим патологическим материалом, предварительно обработанным серной кислотой для уничтожения неспецифической микрофлоры. Исследуемый материал вводится подкожно в паховую область, яичко, внутрибрюшинно. Ежедневно животному вводится кортизон для снижения иммунитета. При положительном результате через 1 месяц у животного формируется генерализованный туберкулез, животное забивают и выделенные органы исследуют макроскопически, гистологически и бактериологически. Биологический метод применяется для выявления не только типичных, но и биологически измененных форм возбудителя, в частности L- трансформированных и фильтрующихся форм.
Иммуноферментный анализ. Впервые его применил для выявления противотуберкулезных антител Е. Nassau в 1976 году. Он использовал в качестве антигена фильтрат M. tuberculosis H37Rv. Преимуществами данного метода являются:
– высокая производительность метода;
– простота в проведении анализа и регистрации результатов;
-возможность использования микроколичества диагностического
материала;
– быстрый метод;
– легко автоматизируется;
– более безопасен и экономичен по сравнению с радиоиммунологическим
методом;
– специфичность метода (частота отсутствия реакции на препарат у здоро
вых лиц) колеблется от 86-97%, чувствительность метода (частота положи
тельных ответных реакций у лиц с активной туберкулезной инфекцией) –
от 68-92%.
Молекулярно-генетические методы обнаружения М. tuberculosis основаны на полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод известен с 1985 года и сущность его состоит в выявлении в составе биологического материала фрагментов цепи ДНК или РНК, специфических для данного возбудителя. Для поиска возбудителя используют различный патологический материал (мокроту, промывные воды трахеи, бронхов, плевральную, спинномозговую жидкость и другие объекты). Принцип метода состоит в циклическом повторении трех стадий реакции:
1) денатурации ДНК при нагревании;
2) гибридизации искусственно синтезированных олигонуклеотидов с фланговыми участками цепей амплифицируемого фрагмента ДНК (так называемых «праймеров» или «затравочных» фрагментов);
3) синтеза (достройки) цепи фрагмента ДНК с помощью термостабильной ДНК-полимеразы. Многократное удвоение цепей ДНК (30-40 циклов) позволяет в течение нескольких часов умножить (амплифицировать) специальный участок ДНК в геометрической прогрессии, а затем идентифицировать его (при электрофорезе в агарозном геле в присутствии красителя этидия бромида синтезированный фрагмент ДНК выявляется в виде светящейся под действием ультрафиолета полосы).
Преимущества метода:
– метод обладает высокой чувствительностью (теоретически можно определять единичные М. tuberculosis в образце). По сравнению с культуральными методами, при обследовании больных туберкулезом методом ПЦР число положительных результатов увеличивается на 50-70%.
– быстрота проведения анализа (1-2 дня), что чрезвычайно ценно для клинической практики.
– данный метод позволяет значительно улучшить распознавание этиологии патологического процесса у пациентов без выделения микобактерий.
– информативен при дифференциальной диагностике туберкулезного плеврита, менингита, мочеполового туберкулеза.
– эффективен в отношении возбудителей с высокой антигенной изменчивостью (в том числе L-форм), определение которых требует длительного культивирования и сложных питательных сред.
– перспективен при дифференциации М. tuberculosis и нетуберкулезных микобактерий (в том числе и после культивирования микобактерий, особенно на жидких питательных средах с использованием систем типа BACTEC).
– перспективен для быстрого определения лекарственной устойчивости и, следовательно, необходим для своевременной коррекции лечения (Gene Xpert MTB/RIF (R ) – получение результата через 90 мин, ТБ –Биочип ( HR Fq) – 24 ч, ДНК – стриповый Hain Lifescience ( HRE Fq Am/Сm)- 5ч).
– имеется возможность штаммовой идентификации, что позволяет определять внутривидовые различия возбудителя туберкулеза и представляет интерес для эпидемиологических исследований и определения роли суперинфекции при рецидивах туберкулеза.
Недостатки метода:
– проблема специфичности ПЦР в диагностике туберкулеза обусловлена высоким риском ложноположительных результатов, поскольку продукты амплификации (фрагменты ДНК) легко могут попасть в исследуемые образцы и служить матрицей для новых реакций. Это определяет очень жесткие требования к технологии проведения анализов, в том числе раздельные помещения для каждой из трех стадий анализа. Проблема может быть решена за счет инактивации загрязняющих молекул специальными реагентами и совершенствования технологии подготовки клинических образцов (выделение ДНК на микропористых частицах стекла, иммуномагнитная сепарация микобактериий и пр.
– метод не позволяет определять степень жизнеспособности выявляемых микобактерий.
В связи с этим, использование методов, основанных на амплификации фрагментов генома микобактерий (ПЦР), допускается в России как дополнительный метод ускоренной дифференциальной диагностики туберкулеза для получения ориентировочных результатов при обязательном параллельном применении классических микробиологических методов.
Молекулярно-биологические методы могут проводиться в лабораториях краевых, областных и крупных городских противотуберкулезных учреждений, использующих учрежденные Минздравом России наборы реагентов (тест-системы) и имеющих лицензию на работу с микроорганизмами III-IV групп патогенности. Технология проведения ПЦР приводится в описаниях и инструкциях соответствующих наборов (тест-систем).
Источник