Проксимальная резекция желудка техника выполнения

При проксимальной резекции удаляют малую кривизну, кардию, дно и часть тела желудка вместе с большим сальником и селезенкой; пищевод резецируют как можно выше над опухолью (рис. 118).

Рис. 118. Субтотальная проксимальная резекция желудка при раке кардиального отдела (рис. 119—128 — этапы операции).

После ревизии брюшной полости на предмет выявления отдаленных метастазов мобилизуют левую долю печени пересечением левой треугольной связки до места впадения нижней диафрагмальной вены в печеночные вены. Печень отводят вправо лопаткой Савиных; мобилизуя абдоминальный, диафрагмальный и ретроперикардиальный сегменты, пищевод берут на держалку (рис. 119, а, б).

Рис. 119. Начальный этап операции: мобилизация абдоминального отдела пищевода (а), стволовая ваготомия и сагиттальная диафрагмотомия (б).

Убедившись в резектабельности опухоли, мобилизуют желудок по большой кривизне блоком с большим сальником. При этом из онкологических соображений отделяют передний листок брыжейки поперечной ободочной кишки, который также должен отойти в препарат. Выполняют лимфаденэктомию по ходу средних ободочных сосудов (рис. 120).

Рис. 120. Мобилизация желудка по «большой кривизне блоком с большим сальником и передним листком брыжейки поперечноободочной кишки. Справа вверху — схема операции.

1 — большой сальник; 2 — поперечная ободочная кишка; 3 — чревный ствол; 4 — поджелудочная железа; 5 — верхняя брыжеечная артерия; 6 — двенадцатиперстная кишка; 7 — передний листок брыжейки поперечной ободочной кишки.

Удаляют жировую клетчатку и лимфатические узлы по нижнему краю поджелудочной железы, ее «капсулу» в области тела и хвоста отсепаровывают кверху, головку поджелудочной железы оставляют интактной (рис.

121). Хвост поджелудочной железы мобилизуют ножницами, затем пальцами выводят из-за верхнего края железы селезеночные сосуды, перевязывают и пересекают их раздельно на границе хвоста и тела железы (рис.

122, а, б). Задние желудочные сосуды перевязывают и пересекают. Жировую клетчатку вокруг хвоста железы смещают к воротам селезенки. Удаляют всю жировую клетчатку и лимфоузлы, находящиеся за поджелудочной железой, отсепаровывая ее хвост и тело от задней брюшной стенки (рис. 123).

Рис. 121. Желудок мобилизован по большой кривизне, «капсула» тела и хвоста поджелудочной железы отходит в препарат.

Рис. 122. Перемещение селезеночных сосудов пальцами из-за задней поверхности хвоста поджелудочной железы кверху (а). Перевязка селезеночных сосудов (б).

Рис. 123. Лимфаденэктомия со стороны задней поверхности поджелудочной железы (мобилизованная блоком с желудком селезенка не показана).

1 — селезеночная артерия; 2 — селезеночная вена; 3 — культя левой желудочной артерии; 4 — брюшная аорта; 5 — левый надпочечник; 6 — левая почечная артерия; 7 — левая почечная вена; 8 — верхняя брыжеечная артерия; 9 — верхняя брыжеечная вена.

Выполняют лимфаденэктомию по ходу селезеночной и левой желудочной артерий, чревного ствола, вокруг почечных артерий и устий почечных вен, верхней брыжеечной артерии и аорты. Удаляют лимфатические узлы, расположенные по ходу собственной и общей печеночной артерий, портальной вены, за головкой поджелудочной железы (рис. 124). После этого раздельно перевязывают и пересекают левые желудочные сосуды. Правую желудочную артерию перевязывают и пересекают вблизи ее устья. Продолжают лимфаденэктомию по ходу нижней полой вены и аорты, вокруг устий верхней и нижней брыжеечных артерий (рис. 125).

Рис. 124. Лимфаденэктомия из-за головки поджелудочной железы. 1 — обший желчный проток; 2 — общая печеночная артерия; 3 — головка поджелудочной железы; 4 — левая почечная вена; 5 — брюшная аорта; 6 — нижняя полая вена; 7 —внутренняя яичниковая вена; 8 — правая почечная вена (справа вверху — линия мобилизации двенадцатиперстной и толстой кишки обозначена пунктиром).

Рис. 125. Лимфаденэктомия по ходу брюшной аорты и нижней полой вены.

1 — верхняя брыжеечная артерия; 2 — нижняя брыжеечная артерия; 3 — брюшная аорта;

4 — нижная полая вена; 5 — правая почечная артерия.

Формирование культи желудка трубчатой формы, начиная с антрального отдела, выполняют с помощью любых доступных сшивающих аппаратов. Пищевод необходимо пересечь не меньше чем на 5 см от верхней границы опухоли.

Для этого подтягивают введенный ранее толстый зонд из желудка в пищевод, на пищевод сразу выше опухоли накладывают Г-образный зажим и ниже зажима пересекают; мобилизованный желудок выводят в рану и формируют желудочную культю. Потягивая с помощью Г-образного зажима пищевод книзу и кпереди, на V2 периметра рассекают его заднюю стенку по линии намеченной резекции и накладывают первый ряд узловых швов на заднюю губу анастомоза (рис. 126 а—в).

Рис. 126. Формирование желудочной культи (а, б) и начальный момент наложения анастомоза с пищеводом (в).

После этого пересекают переднюю полуокружность пищевода и, проведя в желудочную культю толстый зонд, формируют переднюю стенку анастомоза (рис. 127, а—в). Затем по всему периметру анастомоза накладывают второй ряд узловых П-образных «салазочных» швов по Борбзову рис. 128.

Рис. 127. Формирование первого ряда узловых швов и начальный момент наложения второго ряда «салазоч ных швов» по Ю.E.Березову(а-в)

Рис. 128. Завершение формирования двухрядного вагинационного отдела культи желудка

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Этапы и техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии)

а) Показания для резекции желудка по Бильрот 1:

– Плановые/абсолютные показания: упорная или осложненная язва желудка, резистентная к консервативной терапии, или обширная (ампутирующая) язва двенадцатиперстной кишки. – Относительные показания: злокачественное новообразование дистального отдела желудка.

– Противопоказания: дистальный рак желудка диффузного типа (классификация Лаурена).

– Альтернативные операции: комбинированная резекция, резекция по Бильроту II, гастрэктомия.

б) Предоперационная подготовка:

– Предоперационные исследования: трансабдоминальное и эндоскопическое ультразвуковое исследование, эндоскопия с биопсией, возможно рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта, компьютерная томография.

– Подготовка пациента: назогастральный зонд, катетеризация центральной вены.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

– Повреждение селезенки, спленэктомия

– Кровотечение (2% случаев)

– Несостоятельность анастомоза (менее 5% случаев)

– Рецидивирующая язва или язва анастомоза

– Нарушение прохождения пищи (5-15% случаев)

– Демпинг синдром (5-25% случаев)

– Повреждение желчного протока (менее 1% случаев)

– Повреждение средней ободочно-кишечной артерии

– Панкреатит (1% случаев)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

Варианты резекций желудка
При частичной резекции желудка разрез обычно выполняют между Х-Х1 и Z-Z1, при более локализованной антерэктомии ограничиваются резекцией между Y-Y1 и Z-Z1.

Анастомоз накладывают по стандартным схемам Бильрот I или Бильрот II. Публикуется с разрешения профессора М. Hobsly

е) Доступ для резекции желудка по Бильрот I. Верхнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы операции:

– Доступ

– Объем резекции

– Диссекция большого сальника

– Отделение сальника от поперечно-ободочной кишки

– Диссекция позади желудка

– Скелетизация малой кривизны

– Пересечение правой желудочной артерии

– Проксимальная скелетизация малого сальника

– Выделение левой желудочной артерии

– Пересечение левой желудочной артерии

– Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера)

– Резекция дистальной части желудка

– Обшивание линии скобочного шва

– Задняя стенка гастродуоденостомии

– Передняя стенка гастродуоденостомии

– Гастродуоденостомия «конец в бок»

– Закрытие трудной культи двенадцатиперстной кишки

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

– Дно желудка и селезенка (короткие желудочные сосуды), большая кривизна и поперечно-ободочная кишка/ее брыжейка, дистальный отдел малой кривизны и печеночнодвенадцатиперстной связки, а также задняя стенка желудка и поджелудочная железа расположены близко друг к другу.

– Существует несколько важных сосудистых связей: между левой желудочной артерией и правой желудочной артерией от печеночной артерии – вдоль малой кривизны; между левой желудочно-сальниковой артерией от селезеночной артерии и правой желудочно-сальниковой артерией от желудочно-двенадцатиперстной артерии – вдоль большой кривизны; между короткими желудочными артериями от селезеночной артерии – в области дна желудка. Важный венозный ствол вдоль малой кривизны (венечная вена желудка) впадает в воротную вену.

– Предупреждение: отрыв сосудов.

– Приблизительно в 15% случаев в малом сальнике обнаруживается дополнительная левая печеночная артерия, идущая от левой желудочной артерии.

– Предупреждение: опасайтесь повреждения печеночной артерии при пересечении правой желудочной артерии; после клипирования этого сосуда, сначала убедитесь в пульсации внутри печеночно-двенадцатиперстной связки у печени.

и) Меры при специфических осложнениях:

– Повреждение желчного протока: наложите первичный шов рассасывающимся материалом после введения Т-образной трубки.

– Повреждение селезенки: попытайтесь сохранить селезенку путем гемостаза электро-/сапфировой/аргоновоплазменной коагуляцией и наложения гемостатического материала.

к) Послеоперационный уход после резекции желудка по Бильрот I:

– Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 3-4 день, удалите дренажи на 5-7 день.

– Возобновление питания: маленькие глотки жидкости с 4-5 дня, твердая пища – после первого самостоятельного стула.

– Функция кишечника: клизма со 2-го дня, пероральные слабительные с 7-го дня.

– Активизация: сразу же.

– Физиотерапия: дыхательные упражнения.

– Период нетрудоспособности: 2-4 недели.

л) Оперативная техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии):