Профилактика осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

В статье кратко изложены современные представления о патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Подчеркивается необходимость эрадикации инфекции Helicobacter pylori с целью предотвращения рецидивов язв и развития осложнений, в том числе язвенных кровотечений. Приведены схемы медикаментозной терапии и дана сравнительная оценка различных препаратов, применяемых при язвенной болезни.

The paper briefly outlines recent views of the pathogenesis of peptic ulcer, underlines the need for eradication of Helicobacter pylori infection to prevent recurrent ulcers and complications, including ulceratve hemorrhage, gives drug regimens and comparatively evaluates various drugs used in peptic ulcer.

Главный гастроэнтеролог Минздрава России проф. П.Я. Григорьев, РГМУ

Prof. P.Ya. Grigoryev, Russian e Medical University, Gastroenterologist, Ministry of Health of the Russian Federation

Вступление

По данным регистарации заболеваемости каждый 10-й взрослый житель России страдает тем или иным заболеванием органов пищеварения. В некоторых регионах заболеваемость существенно превосходит средние показатели по стране. Особенно широко и повсеместно распространены среди взрослого и даже детского населения язвенная болезнь (ЯБ) и сопутствующий ей хронический активный гастродуоденит (ХАГД). Из числа больных ЯБ, находящихся под диспансерным наблюдением, каждый 9-й поступает в стационар в связи с возникающими осложнениями (язвенное кровотечение, перфорация язвы и др.), по поводу которых по жизненным показаниям большинству пациентов выполняют операцию.

От осложнений, связанных с неадекватным медикаментозным лечением больных ЯБ, в России ежегодно умирают около 6000 человек трудоспособного возраста.

Более 100 лет врачи были уверены, что ЯБ возникает от сресса, в результате нарушений режима питания, курения, приема крепких алкогольных напитков и под влиянием отягощенной наследственности. Позже было установлено, что язвы в слизистой оболочке (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки образуются в результате преобладания агрессивных факторов (в основном соляной кислоты и пепсина) над факторами защиты гастродуоденальной СО (секреция слизи и бикарбонатов, локальный синтез простагландинов, достаточная регенерация покровного эпителия, сохранное кровоснабжение и др.). В действительности же оказалось, что усиление эндогенных факторов агрессии (избыточное кислотообразование) и ослабление резистентности гастродуоденальной СО (гастрит, дуоденит) обусловлены заселением желудка и двенадцатиперстной кишки спиралевидными бактериями, получившими название Helicobacter pylori (HP). Теперь стало ясно, что основным принципом медикаментозной терапии ЯБ желудка (ЯБЖ) и ЯБ двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) должно быть обязательное использование препаратов с антикислотной и антибактериальной (антихеликобактерной) активностью. Кроме того, было установлено, что без уничтожения (эрадикации) инфекции HP не наступает полной и стойкой ремиссии ЯБ.

К факторам, затрудняющим устранение Нр-инфекции СО желудка и двенадцатиперстной кишки, относят: невыполнение больным предписаний врача по режиму приема лекарств, развитие резистентности Нр к используемому препарату, курение, значительную выраженность воспалительного процесса в гастродуоденальной СО и неадекватную комбинацию лекарственных средств, используемую для эрадикации HP.

Лечение

Установлено, что под влиянием современного антикислотного препарата, применяемого в адекватной дозе, купируются симптомы болезни, в короткие сроки рубцуются язвы, ослабляется побочное действие антибактериальных препаратов, но сохраняются активность и инфицированность СО хеликобактериями, а эрадикация HP с помощью адекватной комбинации медикаментозных средств обеспечивает безрецидивное течение ЯБ, регрессию гастрита и дуоденита, а также профилактику лимфомы и рака желудка.

Антикислотные препараты

Из антикислотных препаратов оправдано применение блокатора протонового насоса (омепразол) или блокатора Н2-рецепторов (ранитидин или фамотидин) по схемам, представленным в таблице.

Экспертам ВОЗ в перечень препаратов с антихеликобактерной активностью включены метронидазол, кларитромицин, амоксициллин, тетрациклин и колоидный субцитрат висмута (КСВ).

Метронидазол является основой комбинаций из трех и двух препаратов, применяемых для лечения инфекции Нр. Имеются данные о резистентности бактерий к метронидазолу, особенно в тех случаях, когда препарат назначают в малых дозах и в качестве монотерапии. Метронидазол назначают по 0,25 г 4 раза или по 0,5 г 2 раза в день во время еды в течение 7-14 дней.

Кларитромицин подавляет синтез белка бактерий и потому эффективен против Нр. При использовании препарата в качестве монотерапии у Нр иногда развивается резистентность к нему.

Назначают по 0,25 г или по 0,5 г 2 раза в день между приемами пищи в течение 7 дней.

Нр чувствительны также к амоксициллину, который ингибирует синтез, происходящий в стенке клетки бактерии. Бактерицидность препарата возрастает при нейтральных значениях рН.

Препарат назначают по 0,5 г 4 раза в день или по 1 г 2 раза в день между приемами пищи в течение 7-14 дней в зависимости от комбинации.

Тетрациклин оказывает бактерицидное воздействие на Нр благодаря подавлению синтеза белка бактериальной клетки. Препарат активен при назких значениях рН. Резистентности бактерий к препарату не возникает. Назначают по 0,5 г 4 раза или по 1г 2 раза в день во время еды, курс 10-14 дней.

Соединения висмута, особенно КСВ, являются противомикробными препаратами местного действия. Они препятствуют адгезии Нр к эпителию и разрушают целостность стенки бактерии. Большие дозы соединений висмута могут оказаться токсичными для центральной нервной системы. Препараты висмута назначают в комбинации с другими средствами по 120 мг 4 раза или по 107 мг 5 раз в день. Принимают натощак, за 30 мин до еды и спустя 2 ч после приема пищи в течение 10-14 дней.

При использовании различных схем лечения с применением указанных препаратов частота уничтожения инфекции Нр обычно составляет 80 – 70%. В группе больных, получавших в течение 10 дней КСВ, метронидазол, тетрациклин и омепразол, частота эрадикации Нр достигает 95% и более. Аналогичные результаты по эрадикации Нр наблюдаются при 7-дневной терапии омепразолом в сочетании с кларитромицином и метронидазолом. Вместо омепразола в комбинации можно использовать ранитидин или фамотидин с двумя или тремя антихеликобактерными препаратами (метронидазол или амоксициллин + кларитромицин; КСВ + тетрациклин + метронидазол). Омепразол и другие блокаторы протонного насоса в лечении ЯБ эффективнее блокаторов Н2-рецепторов.

При назначении антибактериальной терапии следует иметь в виду, что ее эффективность в плане эрадикации Нр при использовании указанных комбинаций в большинстве случаев достигает 70% и более, но существенно снижается при монотерапии, резистентности бактерии к препарату, включенному в комбинацию, а также при несоблюдении больным режима приема лекарств.

Программа лечения больных язвенной болезнью

Программа лечения больных ЯБ, ассоциированной с Нр, включает:

• обучение больных с целью достижения партнерства в лечении и повышения ответственности за выполнение рекомендаций врача (соблюдение режима питания и приема лекарств, прекращение курения и т. д.);
• оценку тяжести течения ЯБ с учетом анамнеза, клинико-эндоскопических проявлений, тестов на Нр и результатов предшествующей терапии;
• разработку индивидуального плана курсовой антихеликобактерной и антикислотной терапии, пролонгированной и прерывистой терапии “по требованию” для профилактики осложнений, в том числе язвенного кровотечения.

При ЯБ, осложненной кровотечением, наряду с эндоскопической остановкой кровотечения (диатермокоагуляция и др.) необходимы внутривенные инфузии омепразола (40 мг в 100 мл физиологического раствора) или ранитидина (100 мг в 100 мл физиологического раствора). При отсутствии противопоказаний немедленно начинают прием внутрь соответствующего антикислотного препарата в комбинации с антихеликобактерной терапией. Если прием внутрь указанных препаратов из-за выраженных диспепсических расстройств окажется невозможным, то необходимо продолжить инфузионное введение одного из представленных антикислотных препаратов с интервалом 8 ч.

Показаниями к назначению комбинации антикислотного и антихеликобактерного медикаментозного лечения являются не только ЯБЖ и ЯБДПК, ассоциированные с Нр, но и рефлюкс-эзофагит, сочетающийся с хеликобактерным гастритом и дуоденитом, рецидивирующая диспепсия, ассоциированная с инфекцией Нр, у пациентов, оперированных по поводу ЯБ. Таким образом, больному с указанными заболеваниями в течение первых 7 – 14 дней, как правило, назначают антикислотный препарат дважды в день в половинной суточной дозе в осчетании с антихеликобактерными средствами, далее в течение нескольких недель больной принимает только антикислотный препарат. При этом не исключается применение любого антацидного препарата в качестве симптоматического средства.

Повсеместное внедрение современных принципов и схем медикаментозной терапии ЯБЖ и ЯБДПК может обеспечить безрецидивное течение болезни и предупредить развитие опасных для жизни осложнений. С этой целью целесообразно использовать следующие медикаментозные комбинации.

1. КСВ по 120 мг 4 раза в день.

+ метронидазол по 250 мг 4 раза в день

+ тетрациклин по 0,5 г 4 раза в день.

Курс лечения 14 дней.

Используется также комбинированный препарат гастростат, содержащий субцитрат висмута (в таблетках 108 мг), метронидазол (в таблетках 200 мг) и тетрациклина гидрохлорид (в таблетках 250 мг). Одновременно принимают 3 таблетки 5 раз в день через равные промежутки времени в течение 10 дней (вариант классической “тройной” терапии). С целью более быстрого купирования симптомов болезни, ослабления побочных реакций и обеспечения пролонгированной терапии рекомендуется дополнительно назначить гастроцепин по 50 мг 2 раза в день при ХАГД на 10 – 14 дней, при ЯБДПК на 6 нед, при ЯБЖ на 12 нед. Частота ликвидации инфекции Нр при использовании этой комбинации достигает 80%.

При ЯБЖ и ЯБДПК в течение первых 7 дней рекомендуют использовать омепразол, который назначают по 20 мг 2 раза в день (в 8 и 20 ч). Благодаря включению в данную классическую комбинацию омепразола не только повышается эффективность лечения (частота эрадикации Нр в гастродуоденальной СО до 70% и более), но и улучшается переносимость больными медикаментозной терапии, быстро купируются симптомы болезни и наступает более полная ремиссия гастродуоденита.

2. Ранитидин по 150 мг 2 раза в день или фамотидин, или омепразол по 20 мг 2 раза в день в течение первых 7 дней, затем при ЯБДПК 8 нед, при ЯБЖ 12 нед один из четырех указанных препаратов принимают 1 раз в день (ранитидин 300 мг, фамотидин 40 мг в 20 ч, омепразол 10 – 20 мг в 8 ч)

+ кларитромицин по 250 мг 2 раза в день

+ метронидазол по 250 мг 4 раза в день.

Продолжительность основного курса 7 дней.

Данная схема лечения ЯБ, ассоциированной с Нр, обеспечивает высокую эффективность ликвидации инфицированности гастродуоденальной СО (70% и более). Эта комбинация, в отличие от классической тройной терапии, лучше переносится больными.

В исключительных случаях кларитромицин можно заменить амоксициллином или оксациллином (по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней), а метронидазол – тетрациклином (по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней), но при этом, как правило, частота эрадикации Нр снижается до 80 – 85%. При использовании данной комбинации частота эрадикации Нр обычно у больных, получавших омепразол, была на 15 – 20% выше, чем у тех, кто принимал блокатор Н2-рецепторов.

Схема курсовой медикаментозной терапии при обострении ЯБ, не ассоциированной с Нр (наблюдается при ЯБЖ не чаще, чем в 20% случаев, а при ЯБДПК не чаще, чем в 1% случаев), включает ранитидин (300 мг/сут) или фамотидин (40 мг/сут) в сочетании с антацидным препаратом.

Литература:

1. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Справочное руководство по гастроэнтерологии. М., 1997. – 410 с.

2. Логинов А.С. и др. Язвенная болезнь и Нр: новые аспекты патогенетической терапии. М.: Медицина, 1993. – 230 с.

Источник

Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки – это заболевание двенадцатиперстной кишки хронического рецидивирующего характера, сопровождающееся образованием дефекта в ее слизистой оболочке и расположенных под ней тканях. Проявляется сильными болями в левой эпигастральной области, возникающими через 3-4 часа после еды, приступами «голодных» и «ночных» болей, изжогой, отрыжкой кислотой, часто рвотой. Наиболее грозные осложнения – кровотечение, прободение язвы и ее злокачественное перерождение. Диагностика включает гастроскопию с биопсией, рентгенографию желудка, уреазный дыхательный тест. Основные направления лечения – эрадикация хелокобактерной инфекции, антацидная и гастропротективная терапия.

Общие сведения

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – это хроническое заболевание, характеризующееся возникновением язвенных дефектов слизистой ДПК. Протекает длительно, чередуя периоды ремиссии с обострениями. В отличие от эрозивных повреждений слизистой, язвы представляют собой более глубокие дефекты, проникающие в подслизистый слой стенки кишки. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается у 5-15% населения (статистика колеблется в зависимости от региона проживания), чаше встречается у мужчин. Язва двенадцатиперстной кишки в 4 раза более распространена, чем язва желудка.

Причины

Современная теория развития язвенной болезни считает ключевым фактором в ее возникновении инфекционное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки бактериями Helicobacter Pylori. Эта бактериальная культура высевается при бактериологическом исследовании желудочного содержимого у 95% больных с язвой двенадцатиперстной кишки и у 87% пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка.

Однако инфицирование хеликобактериями не всегда приводит к развитию заболевания, в большинстве случаев имеет место бессимптомное носительство. Факторы, способствующие развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

• алиментарные нарушения – неправильное, нерегулярное питание;
• частые стрессы;
• повышенная секреция желудочного сока и пониженная активность гастропротективных факторов (желудочных мукопротеинов и бикарбонатов);
• курение, в особенности натощак;
• продолжительный прием лекарственных препаратов, имеющих ульцерогенный (язвогенерирующий) эффект (чаще всего это препараты группы нестероидных противовоспалительных средств – анальгин, аспирин, диклофенак и др.);
• гастринпродуцирующая опухоль (гастринома).

Язвы двенадцатиперстной кишки, возникающие в результате приема лекарственных средств или сопутствующие гастриноме, являются симптоматическими и не входят в понятие язвенной болезни.

Классификация

Язвенная болезнь различается по локализации:

• ЯБ желудка (кардии, субкардиального отдела, тела желудка);
• пептическая пострезекционная язва пилорического канала (передней, задней стенки, малой или большой кривизны);
• язва двенадцатиперстной кишки (луковичная и постбульбарная);
• язва неуточненной локализации.

По клинической форме выделяют острую (впервые выявленную) и хроническую язвенную болезнь. По фазе выделяют периоды ремиссии, обострения (рецидив) и неполной ремиссии или затухающего обострения. Язвенная болезнь может протекать:

• латентно (без выраженной клиники),
• легко (с редкими рецидивами),
• среднетяжело (1-2 обострения в течение года)
• тяжело (с регулярными обострениями до 3х и более раз в год).

Непосредственно язва двенадцатиперстной кишки различается:

1. По морфологической картине: острая или хроническая язва.
2. По размеру: небольшого (до полусантиметра), среднего (до сантиметра), крупного (от одного до трех сантиметров) и гигантского (более трех сантиметров) размера.

Стадии развития язвы: активная, рубцующаяся, «красного» рубца и «белого» рубца. При сопутствующих функциональных нарушениях гастродуоденальной системы также отмечают их характер: нарушения моторной, эвакуаторной или секреторной функции.

Симптомы

У детей и лиц пожилого возраста течение язвенной болезни иногда практически бессимптомное либо с незначительными проявлениями. Такое течение чревато развитием тяжелых осложнений, таких как перфорация стенки ДПК с последующим перитонитом, скрытое кровотечение и анемия. Типичная клиническая картина язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – это характерный болевой синдром.

Боль чаще всего умеренная, тупая. Выраженность боли зависит от тяжести заболевания. Локализация, как правило, с эпигастрии, под грудиной. Иногда боль может быть разлитой в верхней половине живота. Возникает зачастую ночью (в 1-2 часа) и после продолжительных периодов без приема пищи, когда желудок пуст. После приема пищи, молока, антацидных препаратов наступает облегчение. Но чаще всего боль возобновляется после эвакуации содержимого желудка.

Боль может возникать по несколько раз в день на протяжении нескольких дней (недель), после чего самостоятельно проходить. Однако с течением времени без должной терапии рецидивы учащаются, и интенсивность болевого синдрома увеличивается. Характерна сезонность рецидивов: обострения чаще возникают весной и осенью.

Осложнения

Основные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки – это пенетрация, перфорация, кровотечение и сужение просвета кишки. Язвенное кровотечение возникает, когда патологический процесс затрагивает сосуды желудочной стенки. Кровотечение может быть скрытым и проявляться только нарастающей анемией, а может быть выраженным, кровь может обнаруживаться в рвоте и проявляться при дефекации (черный или с кровавыми прожилками кал). В некоторых случаях произвести остановку кровотечения можно в ходе эндоскопического исследования, когда источник кровотечения иногда удается прижечь. Если язва глубокая и кровотечение обильное – назначают хирургическое лечение, в остальных случаях лечат консервативно, корректируя железодефицит. При язвенном кровотечении пациентам прописан строгий голод, питание парентеральное.

Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (как правило, передней стенки) приводит к проникновению ее содержимого в брюшную полость и воспалению брюшины – перитониту. При прободении стенки кишки обычно возникает резкая режуще-колющая боль в эпигастрии, которая быстро становится разлитой, усиливается при смене положения тела, глубоком дыхании. Определяются симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) – при надавливании на брюшную стенку, а потом резком отпускании боль усиливается. Перитонит сопровождается гипертермией. Это – экстренное состояние, которое без должной медицинской помощи ведет к развитию шока и смерти. Перфорация язвы – это показание к срочному оперативному вмешательству.

Пенетрация язвы – это глубокий дефект, поражающий стенку кишки с проникновением в смежные органы (печень или поджелудочную железу). Проявляется интенсивной болью колющего характера, которая может локализоваться в правом или левом подреберье, иррадиировать в спину в зависимости от месторасположения пенетрации. При изменении положения боль усиливается. Лечение в зависимости от тяжести консервативное, при отсутствии результата – оперативное.

Стеноз двенадцатиперстной кишки возникает при выраженном отеке изъязвленной слизистой или формировании рубца. При сужении просвета возникает непроходимость (полная или частичная) двенадцатиперстной кишки. Зачастую она характеризуется многократной рвотой. В рвотных массах определяется пища, принятая задолго до приступа. Также из симптоматики характерна тяжесть в желудке (переполнение), отсутствие стула, вздутие живота. Регулярная рвота способствует снижению массы тела и обменным нарушениям, связанным с недостаточностью питательных веществ. Чаще всего консервативное лечение ведет к уменьшению отечности стенок и расширению просвета, но при грубых рубцовых изменениях стеноз может приобрести постоянный характер и потребовать оперативного вмешательства.

Диагностика

При опросе выявляется характер болевого синдрома, его связь с приемами пищи, сезонность приступов, сопутствующая симптоматика. Наиболее информативными методами диагностики являются:

• Гастроскопия. Эндоскопическое исследование слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки дает детальную информацию о локализации язвы и ее морфологических особенностях, выявляет кровотечение и рубцовые изменения. При ФГДС возможно произвести биопсию тканей желудка и ДПК для гистологического исследования.
• Рентген желудка. При рентгенологическом обследовании с контрастным веществом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки проявляется, как дефект стенки (бариевая смесь проникает в язву и это видно на рентгенограмме), обнаруживается стеноз кишки, перфорации и пенетрации язв.
• Выявление хеликобактерной инфекции. Для выявления инфицированности хеликобактериями применяют ПЦР-диагностику и уреазный дыхательный тест.
• Лабораторные методы. При лабораторном исследовании крови можно обнаружить признаки анемии, которая говорит о наличии внутреннего кровотечения. На скрытую кровь исследуют также каловые массы. При дуоденальном зондировании получают данные о состоянии среды ДПК.

Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Лечение язвы двенадцатиперстной кишки проводится строго по назначению врача-гастроэнтеролога, самолечение недопустимо в связи с тем, что самостоятельный прием препаратов, способствующих избавлению от боли ведет стуханию симптоматики и латентному развитию заболевания, что грозит осложнениями. Медикаментозная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки включает в себя меры по эрадикации Helicobacter и заживлению язвенных дефектов (чему способствует понижение кислотности желудочного сока).

• Для подавления хеликобактерной инфекции применяют антибиотики широкого спектра действия (метронидазол, амоксициллин, кларитромицин), проводят антибиотикотерапию с течение 10-14 дней.
• Для снижения секреторной деятельности желудка оптимальными препаратами являются ингибиторы протонной помпы – омепразол, эзомепразол, ланзопразол, рабепразол. С той же целью применяют средства, блокирующие Н2-гистаминовые рецепторы слизистой желудка: ранитидин, фамотидин. В качестве средств, понижающих кислотность желудочного содержимого, применяют антациды.
• Гелевые антациды с анестетиками эффективны и в качестве симптоматически препаратов – облегчают боль, обволакивая стенку кишки.
• Для защиты слизистой применяют гастропротективные средства: сукральфат, препараты висмута, мизопростол.

При неэффективности консервативного лечения или в случае развития опасных осложнений прибегают к оперативному лечению. Операция заключается в иссечении или ушивании язвы двенадцатиперстной кишки. При необходимости для понижения секреции проводят ваготомию.

Прогноз и профилактика

Меры профилактики развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

• своевременное выявление и лечение хеликобактерной инфекции;
• нормализация режима и характера питания;
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
• контроль за принимаемыми лекарственными средствами;
• гармоничная психологическая обстановка, избегание стрессовых ситуаций.

Неосложненная язвенная болезнь при должном лечении и соблюдении рекомендаций по диете и образу жизни имеет благоприятный прогноз, при качественной эрадикации – заживление язв и излечение. Развитие осложнений при язвенной болезни утяжеляет течение и может вести к угрожающим жизни состояниям.

Источник