Прободная язва желудка профилактика

О язвенной болезни писали еще врачи Древнего Рима и Древней Греции. Легендарный арабский лекарь Авиценна более тысячи лет назад описывал проедающую насквозь желудок прободную язву, что приводило к попаданию едкого желудочного сока в брюшную полость и гарантировано убивало пациента. Еще через 500 лет анатомы в подробностях описали язву желудка, а еще спустя сотню лет – язву двенадцатиперстной кишки.

Сегодня язвенная болезнь встречается относительно часто. Язвы двенадцатиперстной кишки находятся на втором месте рейтинга наиболее распространенных недугов, уступая лишь ишемической болезни сердца. В России язву можно обнаружить у 7-10% населения, причем язва двенадцатиперстной кишки по сравнению с язвой желудка встречается в 15-20 раз чаще.

Молодые мужчины имеют в 3-5 раз больше шансов получить язву, чем женщины. Но после наступления менопаузы со снижением уровня эстрогенов встроенная гормональная защита у женщин исчезает – и показатели заболеваемости для сильного и слабого пола в пожилом возрасте выравниваются. В среднем женщины заболевают на 9 лет позже мужчин.

Но если с язвенной болезнью люди мучаются, но живут годами, то прободная язва — это опасное для жизни состояние, которое при отсутствии немедленной медицинской помощи может привести к гибели человека. По данным статистики, летальность при прободении язвы составляет 5-17,9% (некоторые источники говорят даже о 30%!), а осложнения развиваются в половине всех случаев прободения.

MedAboutMe выяснял, что такое прободная язва и как ее вовремя распознать.

Что такое язвенная болезнь?

Прободной (перфоративной) язва становится не сразу. Все начинается с язвы пептической, в названии которой кроется расшифровка механизма развития заболевания. Виной всему главный фермент желудка – пепсин. Он занимается расщеплением белков, и для этого ему необходима соляная кислота, которая активирует фермент. Собственно пепсин и соляная кислота – основные компоненты желудочного сока.

Слизистая желудочно-кишечного тракта – трехслойная:

внутренний слой содержит множество желез внутренней секреции;
средний – соединительнотканный, пронизанный кровеносными сосудами;
внешний – это мышцы слизистой.

Обычная язва, а точнее, эрозия слизистой до мышечного слоя не доходит. А вот пептическая язва не только разрушает его, но и продолжает развиваться вглубь, поражая следующие слои органа – желудка или кишечника.

По размеру пептические язвы обычно не превышают 1 см в диаметре. Чаще всего они формируются в окрестностях привратника – мышечного кольца, отграничивающего желудок от двенадцатиперстной кишки, хотя в принципе могут образовываться на всем протяжении кишечника.

Как было сказано выше, для образования такой язвы нужны и пепсин, и соляная кислота. «Без кислоты нет язвы!» – писал 100 лет назад немецкий ученый К. Шварц. Впрочем, в конце 1980-х — начале 1990-х на смену этому утверждению пришло заявление: «Нет Helicobacter pylori – не хеликобактер-ассоциированной язвы».

Сегодня выделяют несколько основных причин развития язвы желудка или двенадцатиперстной кишки:

Инфицирование Helicobacter pylori

За последние лет 30 ученые перестали считать хеликобактерию основной причиной язвенной болезни. Хотя бы потому, что она обитает в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) каждого второго человека, а язва развивается только у 10-20% из этой категории населения. Кроме того, наличие язвы не означает присутствие хеликобактерии.

Нарушение барьерных свойств слизистой ЖКТ

Самая частая причина – прием лекарств, а самые распространенные лекарства, разрушающие слизистую – нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Именно НПВС причина того, что язва желудка у пожилых людей развивается чаще, чем аналогичное поражение двенадцатиперстной кишки — они просто чаще принимают эти препараты. Впрочем, возможно также проглатывание каких-то едких веществ.

Увеличение выработки соляной кислоты

Причиной могут быть различные заболевания ЖКТ (например, гастрит с повышенной кислотностью, гастринома), а также курение и прием алкоголя.

Надо также добавить, что иногда перфоративная язва развивается и без предшествующей ей язвенной болезни — по вышеописанным причинам: лекарства, едкие вещества и т. п.

Прободная язва стала причиной смерти таких выдающихся людей, как:

Редьярд Киплинг, 70 лет.
Джеймс Джойс, 58 лет.
Джон Рональд Руэл Толкиен, 81 год.

Прободение язвы: симптомы

При прободении язвы человек испытывает сильную острую «кинжальную» боль в животе, которая усиливается при прикосновении или при движении. В положении лежа боль немного ослабевает. Мышцы живота спазмируются, он становится твердым, «доскообразным», и может выступать наружу. У пациента поднимается температура в сочетании с ознобом, развиваются тошнота и рвота. Также могут наблюдаться головокружение, тахикардия (учащение сердцебиения), одышка, уменьшение мочеиспускания, общая патологическая усталость.

Читайте также: Вид язвы в желудке

Чаще всего перфорация происходит в первой половине дня. Ученые объясняют это суточными колебаниями выработки соляной кислоты. Случаи прободения язвы также чаще регистрируются во время Рамадана – так называется месяц, когда мусульмане держат пост от утренних сумерек и до захода солнца.

Больной лежит, скорчившись и согнув колени, лицо его приобретает бледный оттенок, губы синеют (цианоз), во рту пересыхает, черты лица заостряются, конечности холодеют, дыхание частое поверхностное, давление падает на 5-10% от обычных показателей.

Диагностику проводят при помощи КТ (лучший вариант), УЗИ (если нет возможности сделать КТ) или рентгена (если нет возможности сделать КТ или УЗИ).

Причиной перфорации («дырки») в ЖКТ могут быть и другие болезни:

аппендицит (чаще у пожилых людей);
дивертикулит;
камни в желчном пузыре или его инфицирование;
воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) – болезнь Крона или язвенный колит;
рак ЖКТ;
ножевое или огнестрельное ранение в живот, травма живота тупым орудием;
операции на внутренних органах, редко – повреждение ЖКТ при проведении эндоскопии.

А еще сходные симптомы могут также наблюдаться при следующих заболеваниях:

острый аппендицит,
острый холецистит,
печеночная колика,
острая непроходимость кишечника,
заворот желудка и др.,

Лечение прободной язвы

Перфорация ЖКТ – это жизнеугрожающее состояние, каждый час ожидания помощи уменьшает шансы на выживание пациента. Поэтому обычно прободение язвы лечат хирургическими методами. Операция направлена на то, чтобы закрыть перфорацию (ушить ее), устранить по возможности причины, которые привели к перфорации, а также удалить последствия прободения (очистить брюшную полость от посторонних веществ и материалов). Нередко при прободении язвы развивается язвенное кровотечение, что дополнительно ухудшает состояние пациента и повышает риск его гибели.

Сегодня используют три основных разновидности хирургических процедур:

Ушивание перфорации – проводится в большинстве случаев (94%).
Иссечение области перфорации (2-11% случаев) и проведение при необходимости пилоропластики (расширения канала привратника – отверстия в нижней части желудка) и ваготомии (рассечение ветви блуждающего нерва, отвечающей за иннервацию желудка, а точнее клеток, вырабатывающих соляную кислоту).
Резекция желудка – крайний случай, когда невозможно осуществление первых двух вариантов.

Чаще всего ушивание, иссечение перфорации, пилоропластика, ваготомия и даже резекция желудка проводятся лапароскопическим путем. Сегодня доля лапароскопических операций при лечении данной патологии составляет до 90% и более в некоторых клиниках.

В 1946 году Герман Тейлор разработал консервативный метод лечения прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Сначала проводилось опорожнение желудка при помощи большого желудочного зонда. Зонд после этого извлекался, а пациенту через нос снова вводили в желудок зонд (назогастрально) – на сей раз маленький – и фиксировали. Аспирацию желудка проводили каждые полчаса при помощи шприца объемом 20 куб.см. Кроме того, в желудок вводили антибиотики и проводили антисекреторную и антацидную терапию, чтобы на время уменьшить выработку соляной кислоты. Этот метод до сих пор имеет своих сторонников и противников.

Развитие рецидивов, а также крупные прободные язвы желудка вызывают подозрение на малигнизацию, то есть на образование раковых опухолей (треть случаев).

После проведения операции для профилактики рецидивов проводится эрадикационная антихеликобактерная терапия и курс антисекреторных препаратов. Пациент до полного выздоровления должен придерживаться указаний врача в части питания и приема лекарств, которые могут вызвать рецидив болезни.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Источник

Язва желудка или двенадцатиперстной кишки с прободением – острое хирургическое заболевание, возникающее в результате сквозного разрушения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в зоне язвы.

При перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки содержимое, имеющее высокую кислотность, попадает в свободную брюшную полость, вызывая раздражение брюшины.

Симптомы

Поэтому основным симптомом прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является резкая, внезапно возникшая («как будто ударили кинжалом в живот») боль в области эпигастрия (в верхней части живота). Могут отмечаться также тошнота, рвота, падение артериального давления, учащенное сердцебиение и повышенное потоотделение. У пациентов с ожирением, ослабленным иммунитетом, принимающих стероидные препараты, а также у пациентов с пониженным уровнем сознания, пожилых людей и у детей клиническая картина может быть менее выраженной.

Читайте также: Петрушка и язва желудка

При объективном обследовании выявляется боль при пальпации живота. Боль усиливается при движении, мышцы живота «доскоообразно» напряжены, положение пациента вынужденное – он лежит на боку или на спине, колени подтянуты к животу, выражение лица страдальческое, кожные покровы бледные, губы цианотичные (синюшные), конечности холодные, черты лица заострены, регистрируются редкий пульс и низкое артериальное давление. При перкуссии живота отмечается резкая боль. Симптомы раздражения брюшины положительны. При аускультации живота перистальтика ослаблена и определяется триада Гюстена: распространение сердечных тонов до уровня пупка, перитонеальное трение (сходное с шумом трения плевры в подреберной или надчревной области), металлический звон – звук, появляющийся при вдохе, обусловленный выходом пузырьков газа из желудка.

При развитии перитонита усиливается напряжение мышц передней брюшной стенки, может появиться повышение температуры, озноб.

Формы

Прободные язвы классифицируются:

По локализации: язвы желудка, язвы двенадцатиперстной кишки;
По клинической форме: прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое), атипичное прободение (в сальниковую сумку, малый или большой сальник – между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость), сочетание прободения с другими осложнениями язвенного процесса (кровотечение, стеноз, пенетрация, малигнизация).

Классифицируют прободные язвы также по выраженности перитонита.

Место прободения может в течение короткого времени прикрыться стенкой соседнего органа или сальником, в таком случае перфорацию называют прикрытой. Если содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки продолжает свободно изливаться в брюшную полость, или по каким-то причинам произошла задержка лечения, может развиться осложненная форма прободной язвы.

Причины

В то время, как наличие дисбаланса между защитными и повреждающими факторами является причиной образования язв, до сих пор неясно, почему у некоторых пациентов возникает перфорация (прободение всех слоев оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки), а у других нет. Наблюдается суточный пик прободных язв с большим количеством перфораций, происходящих утром, что возможно, связано с циркадными ритмами продукции кислоты. Риск перфорации увеличивается при голодании, например, во время Рамадана растет число перфораций, что также может быть связано с воздействием кислоты, более выраженным на фоне голодания. Было отмечено, что перфорация язвы происходит после бариатрической хирургии, после употребления кокаина или амфетамина, после химиотерапии. Пациенты с гиперсекрецией кислоты, в том числе с гастриномой (синдром Золлингера-Эллисона), также подвержены более высокому риску перфорации.

Проверить симптомы

Проверьте ваши симптомы и получите картину вероятных заболеваний, а также подробный алгоритм дальнейших действий.

Диагностика

Диагностика прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки осуществляется врачом-хирургом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб и инструментальных методов обследования.

Для диагностики прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки применяются визуализирующие методы – ультразвуковое исследование брюшной полости (диагностическая точность УЗИ оценивается около 80,0%), рентгенография брюшной полости (диагностическая точность около 80%), компьютерная томография (диагностическая точность КТ при прободной язве – 98%), фиброгастродуоденоскопия. Данные методы обследования позволяют зарегистрировать характерные признаки прободной язвы: наличие и локализацию язвы, свободный газ в брюшной полости, свободную жидкость в брюшной полости, прободное отверстие.

Присутствие воздуха или большого количества жидкости обычно указывает на перфорацию. Однако в 30% случаев прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки при рентгенографии свободной жидкости или воздуха в брюшной полости не обнаруживают. В этих случаях может быть выполнено компьютерная томография (КТ) брюшной полости. УЗИ органов брюшной полости не получило широкого распространения для диагностики перфорации, так как в большой степени зависит от квалификации исследователя. С целью детального изучения перфоративного отверстия и оценки наличия перитонита (воспаления брюшины) проводят диагностическую лапароскопию (наиболее точный метод диагностики) и фиброгастродуоденоскопию (диагностическая ценность ФГДС в установлении наличия язвы – 90%).

При неинформативности вышеперечисленных методов диагностика прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки может быть дополнена выполнением лапароскопического исследования, во время которого не только уточняется диагноз, но и может быть произведено ушивание перфоративного отверстия.

Общий и биохимический анализ крови помогают в оценке воспалительного ответа, а также исключают дифференциальные диагнозы, такие как, например, острый панкреатит. В клиническом анализе крови определяются признаки воспалительного процесса – лейкоцитоз (повышение количества белых кровяных клеток).

В целях дифференциальной диагностики с острым панкреатитом определяют активность амилазы в разовой порции мочи и в сыворотке крови (активность амилазы ниже при прободении язвы и нарастает постепенно).

На этапе постановки диагноза необходимо проводить дифференциальную диагностику с целым рядом заболеваний, но особенно важно исключить разрыв аневризмы (выбухания и истончения стенки) брюшной аорты или острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы). Первый – из-за его высокой смертности, связанной с задержкой в лечении; второй – из-за необходимости проведения интенсивной консервативной терапии в условиях реанимационного отделения.

Дифференциальная диагностика проводится также и с другими острыми хирургическими заболеваниями – аппендицитом (воспаление отростка слепой кишки), холециститом (воспаление желчного пузыря), прободным раком желудка, инфарктом миокарда (сердечный приступ), острой кишечной непроходимостью, острым плевритом (воспаление плевры).

Основные используемые лабораторные исследования:

Клинический анализ крови (общий анализ крови, лейкоцитарная формула, СОЭ);
Биохимический анализ крови (включая определение активности амилазы);
Биохимический анализ моли (диастаза мочи).

Основные используемые инструментальные исследования:

УЗИ брюшной полости (выявление свободного газа и жидкости);
Рентгенография брюшной полости;
Компьютерная томография брюшной полости;
Фиброгастродуоденоскопия;
Диагностическая лапароскопия.

Проверить результат анализа

Введите результаты ваших анализов и получите подробное заключение и персональные рекомендации

Лечение

Лечение прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки назначают хирург и гастроэнтеролог. Результаты лечения прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки напрямую зависят от ранней диагностики быстрого начала интенсивной терапии. Существует несколько стратегий лечения в зависимости от состояния пациента. В большинстве случаев лечение прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки заключается в ушивании перфоративного дефекта с последующим проведением курса противоязвенной терапии. Операция может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим способом (через небольшое отверстие в брюшной стенке). Успешность оперативного лечения максимальна, если операция была проведена в первые 6 часов после прободения. В течение данного времени кислое содержимое желудка задерживает развитие перитонита (воспаления брюшины).

У пациентов с минимальными или локализованными симптомами и в хорошем клиническом состоянии выбор может быть сделан в пользу наблюдения и консервативного лечения. При этом лечение должно включать внутривенное введение антибиотиков, назогастральную интубацию (введение зонда через нос в желудок), антисекреторные и антикислотные препараты, и серию контрольных рентгенологических исследований с применением растворимых в воде контрастных веществ для подтверждения отсутствия выхода контраста в брюшную полость. Однако при выборе тактики консервативного лечения следует помнить о том, что каждый час задержки операции повышает число осложнений и летальных исходов.

Осложнения

При задержке диагностики и начала терапии на фоне продолжающегося поступления желудочного или кишечного содержимого в брюшную полость возможно развитие разлитого перитонита (воспаления брюшины), формирование абсцессов (полостей с гнойным содержимым), бактериемия и сепсис (заражение крови).

Записаться к врачу

Квалифицированное лечение вашего заболевания уже сейчас

Задать вопрос врачу

Анонимный вопрос врачу по вашей проблеме абсолютно бесплатно

Профилактика

Профилактика прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки заключается в своевременной диагностике и комплексном лечении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, соблюдении диеты, отказе от курения и употребления алкоголя, приеме защищающих слизистую желудочно-кишечного тракта препаратов при необходимости употребления лекарств, обладающих ульцерогенным (повреждающим слизистую) эффектом (таких, например, как нестероидных противовоспалительных средств).

Какие вопросы следует задать врачу

Нужна ли в данном случае операция или можно обойтись без нее?

Что нужно делать, чтобы подобные осложнения не повторялись в дальнейшем?

Советы пациенту

Подбор медикаментозной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки должен проводить врач-гастроэнтеролог. С ним же нужно согласовывать прием и всех остальных препаратов, которые могут назначить врачи других специальностей по поводу «своих» сопутствующих заболеваний.

Необходимо избегать прием острой пищи, алкоголя, кофеина, контролировать стресс и отказаться от курения сигарет.

Нельзя самостоятельно и бесконтрольно принимать нестероидные противовоспалительные препараты («от боли – по совету друзей»). Они могут раздражать слизистую оболочку желудка!