Прямые и косвенные признаки язвы желудка
Язвенная болезнь желудка – это хроническая полиэтиологическая патология, протекающая с формированием язвенных повреждений в желудке, склонностью к прогрессированию и формированию осложнений. К основным клиническим признакам язвенной болезни относят боль в области желудка и диспепсические явления. Стандартом диагностики является проведение эндоскопического исследования с биопсией патологических участков, рентгенографии желудка, выявление H. pylori. Лечение комплексное: дието- и физиотерапия, эрадикация хеликобактерной инфекции, оперативная коррекция осложнений заболевания.
Общие сведения
Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – циклично рецидивирующая хроническая болезнь, характерным признаком которой служит изъязвление стенки желудка. ЯБЖ является наиболее распространенной патологией желудочно-кишечного тракта: по разным данным, в мире этим недугом страдают от 5 до 15% населения, причем среди жителей городов патология встречается в пять раз чаще. Многие специалисты в области гастроэнтерологии объединяют понятия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что является не совсем корректным – изъязвления в 12-перстной кишке диагностируют в 10-15 раз чаще, чем язвы в желудке. Тем не менее, ЯБЖ требует тщательного изучения и разработки современных методов диагностики и лечения, так как это заболевание может приводить к развитию летальных осложнений.
Около 80% случаев первичного выявления язвы желудка приходится на трудоспособный возраст (до 40 лет). У детей и подростков язвенную болезнь желудка диагностируют крайне редко. Среди взрослого населения отмечается преобладание мужчин (женщины болеют ЯБЖ в 3-10 раз реже); но в пожилом возрасте половые различия заболеваемости сглаживаются. У женщин заболевание протекает легче, в большинстве случаев бессимптомно, редко осложняется кровотечениями и прободением.
Язвенная болезнь желудка занимает второе место среди причин инвалидизации населения (после сердечно-сосудистой патологии). Несмотря на длительный период изучения данной нозологии (более столетия), до сих пор не найдены терапевтические методы воздействия, способные остановить прогрессирование болезни и полностью излечить пациента. Заболеваемость ЯБЖ во всем мире непрерывно растет, требуя внимания терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов.
Язвенная болезнь желудка
Причины
Заболевание является полиэтиологичным. По степени значимости выделяют несколько групп причин.
- Основным этиологическим фактором формирования язвенной болезни желудка служит инфицирование H.pylori – более чем у 80% пациентов выявляются положительные тесты на хеликобактерную инфекцию. У 40% больных язвенной болезнью желудка, инфицированных бактерией хеликобактер, анамнестические данные указывают на семейную предрасположенность к этому заболеванию.
- Второй по значимости причиной формирования язвенной болезни желудка считают прием нестероидных противовоспалительных медикаментов.
- К более редким этиологическим факторам данной патологии причисляют синдром Золлингера-Эллисона, ВИЧ-инфицирование, заболевания соединительной ткани, цирроз печени, болезни сердца и легких, поражение почек, воздействие стрессорных факторов, которые приводят к формированию симптоматических язв.
Патогенез
Основное значение для формирования язвенной болезни желудка имеет нарушение баланса между защитными механизмами слизистой оболочки и воздействием агрессивных эндогенных факторов (концентрированная соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) на фоне расстройства эвакуаторной функции ЖКТ (гипокинезия желудка, дуодено-гастральный рефлюкс и т. д.). Угнетение защиты и замедление восстановления слизистой оболочки возможно на фоне атрофического гастрита, при хроническом течении хеликобактерной инфекции, ишемии тканей желудка на фоне коллагенозов, длительном приеме НПВС (происходит замедление синтеза простагландинов, что приводит к снижению продукции слизи).
Морфологическая картина при язвенной болезни желудка претерпевает ряд изменений. Первичным субстратом возникновения язвы является эрозия – поверхностное повреждение эпителия желудка, формирующееся на фоне некроза слизистой оболочки. Эрозии обычно выявляют на малой кривизне и в пилорическом отделе желудка, дефекты эти редко бывают единичными. Размеры эрозий могут колебаться от 2 миллиметров до нескольких сантиметров. Визуально эрозия представляет собой дефект слизистой, не отличающийся по виду от окружающих тканей, дно которого покрыто фибрином. Полная эпителизация эрозии при благоприятном течении эрозивного гастрита происходит в течение 3 суток без формирования рубцовой ткани. При неблагоприятном исходе эрозии трансформируются в острую язву желудка.
Острая язва образуется при распространении патологического процесса вглубь слизистой оболочки (дальше ее мышечной пластинки). Язвы обычно единичны, приобретают округлую форму, на срезе имеют вид пирамиды. По внешнему виду края язвы также не отличаются от окружающих тканей, дно покрыто фибриновыми наложениями. Черная окраска дна язвы возможна при повреждении сосуда и образовании гематина (химическое вещество, образующееся при окислении гемоглобина из разрушенных эритроцитов). Благоприятный исход острой язвы заключается в рубцевании в течение двух недель, неблагоприятный знаменуется переходом процесса в хроническую форму.
Прогрессирование и усиление воспалительных процессов в области язвенного дефекта приводит к повышенному образованию рубцовой ткани. Из-за этого дно и края хронической язвы становятся плотными, по цвету отличаются от окружающих здоровых тканей. Хроническая язва имеет склонность к увеличению и углублению в период обострения, во время ремиссии она уменьшается в размерах.
Классификация
До сегодняшнего дня ученые и клиницисты всего мира не смогли достигнуть согласия в классификации язвенных дефектов желудка. Отечественные специалисты систематизируют данную патологию по следующим признакам:
- причинный фактор – ассоциированная или не связанная с H. pylori ЯБЖ, симптоматические язвы;
- локализация – язва кардии, антрального отдела или тела желудка, пилоруса; большой либо малой кривизны, передней, задней стенки желудка;
- количество дефектов – одиночная язва либо множественные изъязвления;
- размеры дефекта – малая язва (до 5 мм), средняя (до 20 мм), большая (до 30 мм), гигантская (более 30 мм);
- стадия заболевания – обострение, ремиссия, рубцевание (красный либо белый рубец), рубцовая деформация желудка;
- течение заболевания – острое (диагноз язвенная болезнь желудка установлен впервые), хроническое (отмечаются периодические обострения и ремиссии);
- осложнения – желудочное кровотечение, прободная язва желудка, пенетрация, рубцово-язвенный стеноз желудка.
Симптомы язвенной болезни желудка
Клиническое течение язвенной болезни желудка характеризуется периодами ремиссии и обострения. Обострению ЯБЖ свойственно появление и нарастание боли в эпигастральной области и под мечевидным отростком грудины. При язве тела желудка боль локализуется слева от центральной линии тела; при наличии изъязвления пилорического отдела – справа. Возможна иррадиация боли в левую половину груди, лопатку, поясницу, позвоночник.
Для язвенной болезни желудка характерно возникновение болевого синдрома непосредственно после еды с нарастанием интенсивности в течение 30-60 минут после приема пищи; язва пилоруса может приводить к развитию ночных, голодных и поздних болей (через 3-4 часа после еды). Болевой синдром купируется прикладыванием грелки к области желудка, приемом антацидов, спазмолитиков, ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.
Помимо болевого синдрома, ЯБЖ присущи обложенность языка, неприятный запах изо рта, диспепсические явления – тошнота, рвота, изжога, повышенный метеоризм, неустойчивость стула. Рвота преимущественно возникает на высоте боли в желудке, приносит облегчение. Некоторые пациенты склонны вызывать рвоту для улучшения своего состояния, что приводит к прогрессированию заболевания и появлению осложнений.
Атипичные формы язвенной болезни желудка могут проявляться болями в правой подвздошной области (по типу аппендикулярных), в области сердца (кардиальный тип), поясницы (радикулитная боль). В исключительных случаях болевой синдром при ЯБЖ может вообще отсутствовать, тогда первым признаком болезни становится кровотечение, перфорация либо рубцовый стеноз желудка, по причине которых пациент и обращается за медицинской помощью.
Диагностика
При подозрении на язву желудка проводится стандартный комплекс диагностических мероприятий (инструментальных, лабораторных). Он направлен на визуализацию язвенного дефекта, определение причины болезни и исключение осложнений.
- Эзофагогастродуоденоскопия. Является золотым стандартом диагностики язвенной болезни желудка. ЭГДС позволяет визуализировать язвенный дефект у 95% пациентов, определить стадию заболевания (острая либо хроническая язва). Эндоскопическое исследование дает возможность своевременно выявить осложнения язвенной болезни желудка (кровотечение, рубцовый стеноз), провести эндоскопическую биопсию, хирургический гемостаз.
- Гастрография. Рентгенография желудка первостепенное значение приобретает в диагностике рубцовых осложнений и пенетрации язвы в рядом расположенные органы и ткани. При невозможности проведения эндоскопической визуализации рентгенография позволяет верифицировать язву желудка в 70% случаев. Для более точного результата рекомендуется использование двойного контрастирования – при этом дефект виден в виде ниши либо стойкого контрастного пятна на стенке желудка, к которому сходятся складки слизистой оболочки.
- Диагностика хеликобактерной инфекции. Учитывая огромную роль хеликобактерного инфицирования в развитии ЯБЖ, всем пациентам с данной патологией проводят обязательные тесты на выявление H. pylori (ИФА, ПЦР диагностика, дыхательный тест, исследование биоптатов и др.).
Вспомогательное значение при язвенной болезни желудка имеют:
- УЗИ ОБП (выявляет сопутствующую патологию печени, панкреас),
- электрогастрография и антродуоденальная манометрия (дает возможность оценки двигательной активности желудка и его эвакуаторной способности),
- внутрижелудочная pH-метрия (обнаруживает агрессивные факторы повреждения),
- анализ кала на скрытую кровь (проводится при подозрении на желудочное кровотечение).
Если пациент поступил в стационар с клинической картиной «острого живота», может потребоваться диагностическая лапароскопия для исключения перфорации желудка. Язвенную болезнь желудка надлежит дифференцировать с симптоматическими язвами (особенно лекарственными), синдромом Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозом, раком желудка.
Лечение язвенной болезни желудка
Консервативное лечение
К основным целям терапии при ЯБЖ относят репарацию язвенного дефекта, предупреждение осложнений заболевания, достижение длительной ремиссии. Лечение язвенной болезни желудка включает в себя немедикаментозные и медикаментозные воздействия, оперативные методы.
- Немедикаментозное лечение ЯБЖ подразумевает под собой соблюдение диеты, назначение физиотерапевтических процедур (тепла, парафинотерапии, озокерита, электрофореза и микроволновых воздействий), также рекомендуется избегать стрессов, вести здоровый образ жизни.
- Медикаментозное лечение должно быть комплексным, влиять на все звенья патогенеза ЯБЖ. Антихеликобактерная терапия требует назначения нескольких препаратов для эрадикации H. pylori, так как использование моносхем показало свою неэффективность. Лечащий врач в индивидуальном порядке подбирает комбинацию следующих препаратов: ингибиторы протонной помпы, антибиотики (кларитромицин, метронидазол, амоксициллин, фуразолидон, левофлоксацин и др.), препараты висмута.
Хирургическое лечение
При своевременном обращении за медицинской помощью и проведении полной схемы антихеликобактерного лечения риск осложнений язвенной болезни желудка сводится к минимуму. Экстренное хирургическое лечение ЯБЖ (гемостаз путем клипирования либо прошивания кровоточащего сосуда, ушивание язвы) обычно требуется только пациентам с осложненным течением патологии: перфорацией либо пенетрацией язвы, кровотечением из язвы, малигнизацией, формированием рубцовых изменений желудка. У пожилых пациентов, при наличии в анамнезе указаний на осложнения ЯБЖ в прошлом, специалисты рекомендуют сократить сроки консервативного лечения до одного-полутора месяцев.
Абсолютные показания к хирургическому вмешательству:
- прободение и малигнизация язвы,
- массивное кровотечение,
- рубцовые изменения желудка с нарушением его функции,
- язва гастроэнтероанастомоза.
К условно абсолютным показаниям причисляют:
- пенетрацию язвы,
- гигантские каллезные язвы,
- рецидивирующие желудочные кровотечения на фоне осуществляемой консервативной терапии,
- отсутствие репарации язвы после ее ушивания.
Относительное показание – это отсутствие явного эффекта от медикаментозной терапии на протяжении 2-3 лет. На протяжении десятилетий хирургами обсуждается эффективность и безопасность различных видов оперативного вмешательства при язвенной болезни желудка. На сегодняшний день наиболее эффективными признаны резекция желудка, гастроэнтеростомия, различные виды ваготомий. Иссечение и ушивание язвы желудка применяется лишь в крайних случаях.
Прогноз и профилактика
Прогноз при язвенной болезни желудка во многом зависит от своевременности обращения за медицинской помощью и эффективности антихеликобактерной терапии. ЯБЖ осложняется желудочным кровотечением у каждого пятого пациента, от 5 до 15% больных переносят перфорацию либо пенетрацию язвы, у 2% развивается рубцовый стеноз желудка. У детей частота осложнений язвенной болезни желудка ниже – не более 4%. Вероятность развития рака желудка у пациентов с ЯБЖ в 3-6 раза больше, чем среди людей, не страдающих этой патологией.
Первичная профилактика язвенной болезни желудка включает в себя предупреждение заражения хеликобактерной инфекцией, исключение факторов риска развития данной патологии (курение, стесненные условия проживания, низкий уровень жизни). Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и включает в себя соблюдение диеты, исключение стрессов, назначение антихеликобактерной схемы препаратов при появлении первых симптомов ЯБЖ. Пациенты с язвенной болезнью желудка требуют пожизненного наблюдения, эндоскопического исследования с обязательным проведением тестов на H. pylori один раз в полугодие.
Источник
1. Прямые признаки – это симптом «ниши». О наличии этого симптома говорят, когда изъязвление выходит на контур, а на рентгенограмме имеется выход контраста за контур слизистой. Если изъязвление на рельефе, то оно будет выглядеть как пятно бария.
На обзорной рентгенограмме желудка с тугим заполнением: по малой кривизне в области тела желудка имеется симптом «ниши».
2. Косвенные признаки:
– дефект наполнения, окружающий нишу, за счёт воспалительного вала, вокруг изъявления.
– конвергенция складок слизистой, имеется при хронической язве.
– симптом «указующего перста» – это рефлекторное втяжение на противоположной стороне от язвы.
3. Функциональные признаки:
(Их оценивают при рентгеноскопии).
– гиперсекреция, это наличие большого количества жидкости в желудке натощак, при рентгенологическом исследовании с контрастированием барий тонет в жидкости как «сироп в стакане».
– изменение перистальтики, характерны глубокие перистальтические волны.
– изменение эвакуации, в виде ускоренной первичной эвакуации.
– дуоденально – гастральный рефлюкс, это обратный заброс содержимого из ДПК в желудок.
– при исследовании желудка и ДПК с компрессией характерна локальная болезненность.
Осложнения язвенной болезни желудка и дпк:
Перфорация – это прободение язвы, характерна острая боль в области мечевидного отростка и быстро развивающиеся симптомы перитонита.
Рентгенологическое исследование: больных смотрят стоя или с приподнятым головным концом трохоскопа, в таком положении делают обзорные рентгенограммы органов брюшной полости, так же делаются прицельные рентгенограммы брюшной полости в лятеропозиции на левом боку для исключения свободного газа брюшной полости в виде симптома «серпа». Чаще свободный газ локализуется под правым куполом диафрагмы. Больные с диагнозом перфорация полого органа в неотложном порядке подлежат оперативному лечению. Исследование с барием противопоказано.
На прицельной рентгенограмме органов брюшной полости: под правым куполом диафрагмы имеется серповидное просветление- с – м «серпа», в таком случае говорят о перфорации полого органа.
2. Кровотечение. Может быть первым признаком язвы.
Клинические проявления: рвота кофейной гущей, чёрный стул. При массивном кровотечении: холодный пот, бледность кожных покровов, анемия, коллапс. Больному с кровотечением показано ФГДС с эндоскопической остановкой кровотечения.
3. Пенитрация или закрытая перфорация – это проникновение язвенного дефекта в другие органы и ткани, причём стенка которых становится дном язвы, в клинике, характерны боли с иррадиацией. Характерна глубокая 2 -х слойная «ниша» более 1 см с барием и воздухом. Наличие слойности формируется за счёт воспаления. Лечение хирургическое.
На прицельной рентгенограмме луковицы ДПК: имеется «ниша» глубиной более 1 см по задней стенке с деформацией луковицы. В таком случае говорят о пенитрации луковицы ДПК.
4.Малигнизация. Язвы желудка способны малигнизировать в 1 – 2 % случаев, всем больным с выявленными язвами желудка показано ФГДС с биопсией. Диагноз ставится гистологически.
5.Стеноз и рубцово – язвенная деформация. Стеноз развивается при язвах ДПК, реже при язвах антрального отдела желудка.
Характерны клинические проявления: похудание, жажда, чувство переполнения желудка, отрыжка, больной самостоятельно вызывает рвоту, облегчая своё состояние.
Рентгенодиагностика: больному с подозрением на стеноз желудка дают для приёма внутрь раствор сульфата бария и контролируют время нахождения контрастного вещества в желудке, для этого делают обзорные снимки. Если барий в желудке задерживается до 3 – х часов, это норма, свыше 3- х часов, считается патологией. В зависимости от времени задержки контрастного вещества в желудке выделяют степени стеноза.
Степени стеноза:
– компенсированный, когда барий задерживается в желудке от 3 до 6 часов;
– субкомпенсированный, задержка бария в желудке составляет 6 – 12 часов;
– декомпенсированный, при котором задержка составляет 12 – 24 часа. Оперативному лечению подлежит декомпенсированный стеноз.
Рентгенологическая картина: контурыбольшой и малой кривизны ровные за счёт отсутствия перистальтики, желудок увеличен в размерах, растянут, атоничен, характерна 3 – х слойность: барий опускается в нижние отделы, остатки пищи занимают высокое положение, воздух занимает самое верхнее положение. Отмечается симптом «чаши» или «пиалы», это туго заполненный, растянутый синус желудка. Антральный отдел желудка не дифференцируется или плохо дифференцируется.
На обзорной рентгенограмме желудка с тугим заполнением: желудок увеличен в размере, контуры большой и малой кривизны ровные, перистальтика отсутствует, имеется 3 – х слойность: слой бария, барий с остатками пищи, воздух. Рентгенокартина стеноза выходного отдела желудка.
Рубцово – язвенная деформация желудка – это стойкое сужение, бывает в виде:
– песочных часов, когда язва локализуется по малой кривизне в теле желудка;
– улитки, при крайней степени подтягивания малой кривизны;
– кисета, при локализации язвы по малой кривизне в области угла желудка;
– каскадного перегиба, при локализации язвы в области газового пузыря.
Деформации формируется при длительно существующих, хронических язвах. Чаще встречается деформация луковицы ДПК в виде:
– сморщивание луковицы;
– деформация по типу трилистника при контактных язвах;
Все виды деформации дифференцируют с эндофитным раком.
Полипы и дифференциальная диагностика с полиповидным раком.
Полип – это любая опухоль на ножке, свисающая со стенок полого органа, не зависящая от гистологического строения. По гистологическому строению различают: гиперпластические, аденоматозные, тубулярные полипы. Чаще локализуется в пилоро – антральной зоне. Относятся к предраковым состояниям. Осложняется изъязвлением, кровотечением, выпадением в просвет ДПК, малигнизацией – 2%.
Классификация Рыбинского:
1. Солитарные и множественные.
2. Крупные, мелкие.
3. Гнёздные (групповой полипоз), разбросанные, тотальный полипоз.
4. Полипы на широком основании и на ножке.
Рентгеносемиотика: дополнительная тень на фоне пневморельефа, а так же дефект наполнения округлой формы, чётко очерченный, диаметром до 1 см, складки огибают образование, стенки остаются ровными, гладкими, эластичными. Дифференциальная диагностика проводится с полиповидным раком, ранним раком, при обнаружении полипа показано ФГДС с биопсией.
На прицельной рентгенограмме тела желудка с тугим заполнением: имеется дефект наполнения округлой формы на ножке с ровными контурами, сохранён нормальный рельеф складок, складки огибают дефект наполнения. Перистальтика сохранена, контуры желудка непрерывные. Рентген – признаки полипа тела желудка.
При полиповидном раке на рентгенограмме: дефект наполнения более 2-х см, неправильной шаровидной формы с нечёткими, неровными контурами за счёт деструкции и изъязвления, стенки вокруг образования регидные, отсутствуют складки и перистальтика на поражённом участке. (см. тему ЖКТ №1).
Соседние файлы в папке тесты
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник