Признаки ремиссии рака желудка

Рецидив рака желудка — это возобновление роста опухоли после проведённого лечения и клинического выздоровления. К сожалению, даже после радикальной операции, которая была выполнена с соблюдением всех принципов абластики и антибластики, процент возврата опухоли достаточно велик. Поэтому пациентам, оперированным по поводу онкологических новообразований желудка, необходимо чётко соблюдать рекомендации врача и регулярно проходить контрольные обследования.

Общая информация

Рак желудка занимает лидирующие места в структуре онкологической заболеваемости и смертности. Чаще летальные исходы связаны именно с рецидивом заболевания (около 75%). По данным ряда исследователей, после проведённых радикальных операций по поводу злокачественных опухолей дистального отдела желудка, опухолевый очаг повторно диагностируется у 30-50% пациентов. Повторное новообразование чаще локализуется в культе органа или регионарных лимфоузлах.

Причины развития рецидива рака желудка

К рецидиву рака в ложе опухоли, культе желудка, зоне анастомоза и в регионарных лимфоузлах часто приводит так называемая «скрытая» микродиссеминация злокачественных клеток.

Высока вероятность возникновения повторной опухоли при:

• низкой дифференцировке новообразования;
• большом размере опухоли;
• глубокой инвазии в стенку желудка;
• прохождении линии резекции в зоне опухоли;
• поражении регионарных лимфатических узлов (чем больше лимфоузлов имеют метастазы, тем хуже прогноз).

Значительно снижается риск рецидива при выполнении операции в условиях профильной клиники. Если врач знает и применяет принципы хирургического лечения онкологических процессов, а также применяет современные протоколы лечения, вероятность того, что рак появится снова, значительно уменьшается.

Факторы риска

Рецидивы рака преимущественно возникают при 3-4 стадиях заболевания. Раком культи оперированного желудка чаще страдают пациенты, у которых:

• в процессе оперативного вмешательства была изменена стадия болезни «в большую сторону»;
• после морфологического изучения удалённой опухоли, её гистотип оказался «хуже», чем изначальный вариант (низкая дифференцировка, глубокая степень инвазии в оболочку желудка, диффузно-инфильтративная форма);
• было прорастание опухоли в пищевод.

Нередко рак культи возникает после хирургических вмешательств по поводу доброкачественных новообразований желудка. После классических операций (Б-1, Б-2) создаются благоприятные условия для развития дуоденогастрального рефлюкса. Секрет двенадцатиперстной кишки, содержащий панкреатический сок и желчь, раздражает слизистую желудка, приводя к появлению метаплазии и дисплазии.

В целом, факторы риска для рецидива рака желудка выделяют те же, что для первичных новообразований. К ним относится неправильное питание, курение, злоупотребление спиртными напитками, малоподвижный образ жизни, иммунодефицит и т.д. Большое значение для развития рака желудка имеет инфицирование бактерией Helicobacter pylori, а также наследственный фактор.

Виды рецидива

Клиницисты различают два типа рецидивов рака желудка по времени их возникновения:

1. ранний — появляется в ближайшие 2 года после удаления первичной опухоли;
2. поздний — развивается позже 2 лет от выполнения радикальной операции.

В большинстве случаев рецидивы случаются в первые 24 месяца после хирургического лечения. Однако выявление повторных раковых опухолей возможно спустя 5 и более лет.

В практике выделяют следующую локализацию рецидивов:

• местный, когда поражена культя желудка, область анастомоза;
• регионарный — наблюдается при рецидиве аденокарциномы в близлежащие лимфатические узлы;
• канцероматоз — рак распространяется по брюшине;
• отдалённые очаги — метастазы во внутренние органы и структуры организма.

Если стадия опухоли Т1-2, то частота региональных рецидивов не превышает 45%, при Т3-4 показатель будет не выше 20%. Как правило, повторные опухоли желудка отличаются более сильной биологической активностью, склонностью к инфильтративному росту и высокой степенью инвазивности. Они часто прорастают в соседние ткани и органы — поджелудочную железу, печень, брюшные сосуды и т. д. При рецидиве рака наблюдается более быстрое прогрессирование.

Симптомы рецидива рака желудка

При рецидиве рака желудка симптоматика во многом будет схожа с проявлениями первичной опухоли. В редких случаях признаки болезни могут отсутствовать. Среди частых клинических симптомов рецидивирующего рака желудка выделяют:

• диспепсические жалобы;
• боли различной интенсивности и характера в области эпигастрия;
• увеличение размеров живота (асцит);
• желудочное кровотечение;
• астенический синдром;
• незначительное повышение температуры тела до субфебрильных значений;
• изменение пищевых пристрастий;
• симптомы, связанные с метастатическим поражением других органов и тканей.

Часто при рецидиве злокачественных новообразований желудка у пациента резко изменяется эмоциональный фон. Он становится равнодушным к происходящему, замыкается в себе, может испытывать сильную депрессию.

Диагностика

После завершения лечения необходимо проходить контрольное обследование каждые три месяца в первый год, каждые 6 месяцев во второй год и далее — ежегодно. По показаниям врач может назначить дополнительные консультации. При поздних рецидивах нередко случаются диагностические ошибки, поэтому большое значение имеет верный алгоритм действий.

Для обнаружения повторных образований желудка применяются:

• тест на специфические маркеры при раке (РЭА, СА19-9, СА72-4 и SСС);
• лабораторные анализы;
• рентгенологические методики;
• эндоскопическое исследование оперированного желудка — хорошо видна локализация опухоли, степень её распространения, можно взять материал для гистологического изучения.

Для выявления метастазов рецидивирующего рака желудка могут быть назначены дополнительные диагностические методы, такие как УЗИ внутренних органов брюшной полости, рентгенография костей, сонография лимфатических узлов и т. д.

Лечение рецидива рака желудка

Основным радикальным вмешательством по поводу местного рецидива рака желудка считается экстирпация (полное удаление) оставшейся части органа со всеми лимфатическими узлами. Вторым этапом хирург создаёт пищеводно-кишечный анастомоз. Повторная резекция желудка проводится редко и при наличии чётких показаний, так как не является достаточно радикальным методом при рецидиве.

Если технически невозможно провести операцию при раке культи или патология приняла диссеминированный характер, больному может быть назначена химиотерапия или паллиативное облучение. Выбор тактики будет обусловлен распространённостью злокачественного процесса и состоянием пациента.

Прогноз при рецидиве рака желудка

Рецидив рака желудка характеризуется более плохим прогнозом, чем первичный злокачественный процесс. 5-летняя выживаемость в разных возрастных группах не превышает 30%. Повторный рак характеризуется выраженной агрессивностью и часто плохо поддаётся лечению. Рецидивы могут существенно отличаться по всем характеристикам от первоначального новообразования.

Лучшим прогноз выживаемости будет при выполнении хирургических повторных вмешательств. При отсутствии радикального лечения, шансы достигнуть ремиссии при рецидивирующем раке желудка очень малы.

Цены на лечение

При рецидиве стоимость лечения рака желудка зависит от множества факторов. Основным критерием является выбор метода (оперативный, химиотерапия или облучение). Цена хирургического вмешательства при рецидиве рака в среднем варьирует от 78 000 до 130 000 рублей.

Несмотря на то, что рецидив рака желудка — это неблагоприятный признак, вовремя проведенное адекватное лечение позволяет значительно продлить жизнь пациента, улучшить ее качество, а в ряде случаев и полностью излечиться от заболевания.

Стадию рака желудка определяют по трем показателям, которые обозначаются буквами латинского алфавита: 

• T (tumor) — размер первичной опухоли, глубина ее прорастания в стенку желудка и распространение на соседние ткани.
• N (nodes) — распространение раковых клеток в ближайшие (регионарные) лимфатические узлы.
• M (metastasis) — наличие метастазов, вторичных очагов, которые возникли в результате распространения раковых клеток с током крови или лимфы из желудка в другие органы.

При раке желудка 4 стадии первичная опухоль может иметь любые размеры, прорастать в стенку желудка на любую глубину, распространяться или не распространяться в соседние органы, лимфатические узлы. Но всегда есть отдаленные метастазы. Это ключевой признак.

В какие органы чаще всего метастазирует рак желудка?

Опухолевые клетки могут распространяться из желудка в другие органы разными способами:

• Рак может непосредственно прорастать в соседние органы. Чаще всего — в поджелудочную железу, реже — в поперечную ободочную кишку, левую долю печени.
• Иногда раковые клетки распространяются по поверхности брюшины — тонкой пленки из соединительной ткани, которая выстилает изнутри стенки брюшной полости и покрывает внутренние органы. При этом у женщин нередко обнаруживаются метастазы в яичниках (опухоль Крукенберга).
• Гематогенным путем (с током крови) рак желудка 4 стадии чаще всего распространяется в печень, реже — в легкие и кости.
• Лимфогенное распространение раковых клеток происходит вдоль печеночно-дуоденальной связки, чревного ствола, сосудов селезенки.

При раке желудка могут возникать специфические метастазы. Для них существуют специальные названия:

• Метастаз Вирхова — в лимфатическом узле, расположенном над ключицей.
• Метастаз сестры Марии Джозеф — в пупок.
• Метастазы Шницлера — в лимфатические узлы, расположенные вокруг прямой кишки.
• Метастазы Айриша — в лимфатические узлы, расположенные в подмышечной области.

Согласно статистике, рак желудка 4 стадии чаще всего метастазирует в печень (у 48% пациентов), брюшину (32%), легкие (15%), кости (12%).

Симптомы

При раке желудка 4 стадии могут беспокоить такие неспецифические симптомы, как плохой аппетит и потеря веса, вплоть до сильного истощения (кахексии), дискомфорт, чувство тяжести, распирания и боль в животе, изжога, тошнота и рвота (иногда с кровью), запоры, примесь крови в стуле.

Специфические симптомы — это желудочное кровотечение при распаде опухоли и анемия из-за кровопотери. Поражение опухолевыми клетками брюшины приводит к асциту (скоплению жидкости в брюшной полости). Также характерны зловонный стул черного цвета и рвота массами, напоминающими кофейную гущу.

Рак желудка длительно не дает о себе знать. На ранних стадиях многие люди не испытывают симптомов и не знают, что больны. У четырех из пяти больных диагноз устанавливают, когда опухоль уже успевает распространиться на другие органы.

Люди, имеющие повышенный риск рака желудка, должны регулярно проходить скрининг — гастроскопию. Это помогает диагностировать опухоль на ранних стадиях.

Методы диагностики

При раке желудка 4 стадии применяют разные методы диагностики, они помогают выявить первичную опухоль и вторичные очаги в других органах:

• Эндоскопическое исследование (гастроскопия, ФГДС) помогает обнаружить патологические изменения на слизистой оболочке желудка.
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование — по сути та же ФГДС, но на конце гастроскопа находится ультразвуковой датчик. Он может «просветить» соседние органы и лимфатические узлы через стенку желудка. Зачастую это намного информативнее, чем обычное УЗИ.
• Биопсия. Исследование, во время которого врач получает образец опухолевой ткани и отправляет на анализ в лабораторию. На данный момент биопсию можно назвать самым точным методом диагностики онкозаболеваний. Исследовать можно ткань желудка, лимфатических узлов, других органов.
• Рентгенография с контрастным усилением. Этот метод диагностики используется довольно редко, так как гастроскопия более информативна (к тому же, во время нее можно взять материал для биопсии). Но рентгенография — менее инвазивный метод, во время нее в желудок не вводят никаких инструментов. Иногда это преимущество важно. Суть метода в том, что пациенту дают выпить раствор непроницаемого для рентгеновских лучей сульфата бария, затем делают снимки.
• Компьютерная томография. Более «продвинутая» разновидность рентгенографии, позволяет получить послойные снимки-«срезы» всего тела, на которых будет видна опухоль желудка и очаги в других органах.
• МРТ — в каком-то смысле аналог компьютерной томографии, но во время этого исследования вместо рентгеновских лучей используют мощное магнитное поле. Это безопаснее. МРТ лучше «видит» мягкие ткани. Минус метода в том, что он более сложен, нужен дорогой аппарат, который есть далеко не во всех клиниках.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Идеальна для поиска метастазов, которые не могут обнаружить другие методы диагностики. В организм вводят безопасный радиоактивный сахар. Он накапливается в раковых клетках, так как они активно потребляют энергию, и делает их видимыми на специальных снимках.
• Рентгенография грудной клетки. Применяется для поиска метастазов в легких.

Современные методы лечения

Лечение при раке желудка четвертой стадии преследует две цели:

• Сократить размеры опухоли, замедлить ее прогрессирование.
• Устранить симптомы: боль, анемию, нарушение проходимости желудка, асцит.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при раке желудка, как правило, направлено на восстановление проходимости, если опухоль мешает движению пищи. Иногда удается выполнить субтотальную резекцию — удалить часть желудка. Чаще проводят шунтирование: создают сообщение между верхней частью желудка и тощей кишкой, в обход участка, перекрытого опухолью.

В случаях, когда операцию выполнить нельзя, можно провести стентирование желудка. В месте его соединения с пищеводом или двенадцатиперстной кишкой (в зависимости от локализации опухоли) с помощью эндоскопа устанавливают стент — полый каркас с металлической сетчатой стенкой. Иногда проводят эндоскопическую абляцию: через эндоскоп подают лазерный луч, который разрушает опухолевую ткань.

Если человек с раком желудка 4 стадии не может нормально есть, и хирургическое лечение не помогает это исправить, может быть наложена гастростома или еюностома. Желудок или тощую кишку подшивают к коже, формируют отверстие. Через него будет происходить питание.

Химиотерапия и лучевая терапия

При раке желудка с метастазами проводят паллиативную химиотерапию и лучевую терапию. Их главная задача — уменьшить размеры опухоли и продлить жизнь пациента. Применяют разные комбинации химиопрепаратов:

• Эпирубицин + цисплатин + 5-фторурацил.
• Доцетаксел + цисплатин + 5-фторурацил.
• Иринотекан + цисплатин.
• Иринотекан + 5-фторурацил.
• Иринотекан + капецитабин.
• Оксалиплатин + 5-фторурацил.
• Оксалиплатин + капецитабин.

Комбинации из трех препаратов, а также химиотерапия в сочетании с лучевой терапией (химиолучевая терапия) более эффективны, но хуже переносятся, несут более высокий риск побочных эффектов.

Таргетная терапия

Таргетные препараты могут быть эффективны в случаях, когда химиотерапия не помогает. Это современная группа противоопухолевых средств, они атакуют определенные молекулы-мишени, которые важны для роста опухолевой ткани. При раке желудка четвертой стадии применяют два таргетных препарата:

• Трастузумаб блокирует белок-рецептор HER2, который находится на поверхности раковых клеток и заставляет их размножаться. Активность этого белка повышена в каждой пятой злокачественной опухоли желудка (такой рак называют HER2-позитивным).
• Рамуцирумаб блокирует VEGF — белок, который вырабатывается раковыми клетками и стимулирует рост новых сосудов, снабжающих опухоль кислородом и питательными веществами.

Таргетные препараты применяют самостоятельно или в сочетании с химиопрепаратами. Они эффективны, когда раковые клетки обладают определенными молекулярно-генетическими особенностями, когда в них повышена активность соответствующего «вещества-мишени».

Иммунотерапия

Иммунитет человека устроен очень сложно. В нем есть множество звеньев и всевозможных механизмов регуляции. Например, для того чтобы сдерживать себя от атаки на собственные здоровые ткани, иммунная система использует особые вещества — контрольные точки. Иногда их используют злокачественные опухоли, чтобы защититься от иммунной атаки. С этим помогают бороться современные лекарства, которые относятся к классу иммунопрепаратов и называются ингибиторами контрольных точек.

При раке желудка 4 стадии иногда эффективен ингибитор контрольных точек под названием пембролизумаб (Кейтруда).

Лечение анемии

Кровотечение при раке желудка может привести к анемии — состоянию, при котором в крови снижается количество эритроцитов и гемоглобина. В результате ухудшается качество жизни, выживаемость. Приходится снижать дозы химиопрепаратов и сокращать продолжительность курсов химиотерапии, лечение становится менее эффективным.

С анемией при раке желудка 4 стадии борются с помощью препаратов железа, фолиевой кислоты, витамина B12, переливаний эритроцитарной массы. Существуют препараты-аналоги гормона эритропоэтина, который вырабатывается почками и активирует образование новых эритроцитов в красном костном мозге. Обеспечить организм дополнительным количеством железа помогают некоторые рекомендации относительно рациона питания.

Лечение асцита при раке желудка 4 стадии

Асцит — скопление жидкости в брюшной полости — одно из самых частых осложнений рака желудка четвертой стадии. Это состояние возникает по двум причинам:

• Из-за метастазов рака в брюшину. При этом увеличивается проницаемость стенок кровеносных сосудов, жидкость из них в большем количестве поступает в брюшную полость. Работа лимфатических сосудов нарушается, они не могут выводить жидкость.
• Из-за метастазов в лимфатических узлах. Нарушается отток лимфы, лимфатические сосуды, которые в норме должны выводить жидкость из брюшной полости, больше не могут выполнять свою функцию.

При асците проводят лапароцентез: в стенке брюшной полости делают прокол и выводят через него лишнюю жидкость. Для того чтобы обеспечить постепенное выведение жидкости в течение некоторого времени, применяют специальные перитонеальные порт-системы. Уничтожать метастазы в брюшине помогает внутрибрюшинная химиотерапия, когда химиопрепарат вводят в брюшную полость. При любом из видов лечения необходима специальная диета и приём ряда препаратов, уменьшающих тошноту.

Сколько живут с раком желудка 4 стадии?

Главный прогностический показатель при онкологических заболеваниях — пятилетняя выживаемость. Он обозначает процент пациентов, которые остались живы спустя 5 лет с момента диагностики и начала лечения злокачественной опухоли. Для IV стадии рака желудка этот показатель составляет 4%. В течение пяти лет 96 больных из 100 погибают, 4 остаются в живых. Но такая удручающая статистика — не повод сдаваться. Методы лечения совершенствуются, сегодня онкологи могут сделать намного больше, чем десятилетия назад. Пациенты, которым не помогают стандартные методы, могут принять участие в клинических испытаниях новых препаратов.