Приоритетная проблема пациента при язве желудка

Сестринский процесс при язвенной болезни:
Проблемы пациента:
А. Существующие (настоящие):
Боли в животе.
Изжога.
Тошнота.
Рвота.
Запоры.
Слабость.
Потеря массы тела.
Необходимость длительно соблюдать диету.
Необходимость отказа от курения и приема алкоголя.
Необходимость длительного приема лекарственных препаратов.
Недостаток информации о заболевании.
Страх развития осложнений.
Недостаток знаний диетотерапии.
Страх перед возможностью оперативного лечения.
Б. Потенциальные:
Кровотечение.
Прободение язвы.
Развитие стеноза привратника.
Смена профессиональной деятельности, места работы.
Сбор информации при первичном обследовании:
Расспрос пациента о:
Болевом синдроме (причина его появления, локализация, характер боли, связь с приемом пиши, чем купируется боль).
Изжоге (с приемом какой пищи связывает ее появление, что помогает ее уменьшить или устранить).
Запорах (частота опорожнения кишечника, характер, цвет каловых масс, справляется ли самостоятельно с этой проблемой или принимает слабительные средства, применяет очистительную клизму).
Длительности заболевания, частоте обострений. Наличии в анамнезе осложнений (кровотечения, перфорация). Наличии язвенной болезни у ближайших родственников. Группе крови пациента.
Особенностях и режиме питания пациента (употребление острой, соленой пиши, соусов, специй и пр.). Соблюдении диеты и режима питания. Вредных привычках (курении, употреблении алкоголя). Профессиональной деятельности, характере работы. Перенесенных заболеваниях (хронический гастрит типа В). Наблюдении гастроэнтерологом.
Регулярности обследования (в частности, дата последней ФГДС.). Приеме лекарственных препаратов (какие лекарства принимает, омепразол, париет, гастроцепин, атропин, антацидные средства и пр. – дозы, регулярность их приема, переносимость).
Жалобах в момент осмотра.
Б. Осмотр пациента:
Цвет кожных покровов и видимых слизистых. Масса тела пациента.
Определение пульса и артериального давления.
Цвет, влажность языка, выраженность сосочков, наличие налета на языке.
Состояние зубов, наличие зубных протезов.
Поверхностная пальпация живота.
Сестринские вмешательства, включая работу с семьей пациента:
1. Провести беседу с пациентом и его близкими о необходимости строго соблюдать диету № 1 в определенной последовательности: начиная с диеты № 1 а на 10 -12 дней, затем диета № 16 на срок также 10-12 дней с последующим переходом на диету № 1.
2. Рекомендовать соблюдение полупостельного режима в течение 2-3 нед. Затем, при благоприятном течении заболевания, постепенное расширение режима.
3. Убедить пациента в необходимости отказа от курения и употребления алкоголя.
4. Информировать пациента о медикаментозном лечении язвенной болезни (лекарственных препаратах, лозах, правилах их приема, побочных эффектах, переносимости).
5. Убедить пациента в необходимости регулярного приема назначенных лекарственных препаратов, контролировать их прием.
6. Осуществлять контроль за пищевыми/питьевыми передачами пациенту родственниками и близкими.
7. Оказывать помощь при рвоте (повернуть голову набок, предоставить почкообразный тазик и полотенце).
8. Постоянно контролировать соблюдение пациентом диеты, режима питания и полупостельного режима.
9. Контролировать массу тела пациента.
10. Рекомендовать при запорах употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки, включать в пищевой рацион продукты, вызывающие послабляющий эффект и входящие в диету № 1.
11. Объяснить пациенту и родственникам, что нормализация функции кишечника наступает при лечении основного заболевания.
12. Оказывать доврачебную помощь при осложнениях язвенной болезни.
13. Подготавливать пациента к рентгенологическим и гастроскопическим исследованиям, сбору кала на реакцию Грегерсена.
Подготовка к Rg желудка: накануне в 18 ч легкий ужин; в день исследования пациент не должен есть. пить, принимать лекарства.
Подготовка к фиброгастродуоденоскопии: накануне в 18 ч легкий ужин; утром пациент не должен есть, пить, курить, принимать лекарства. Перед исследованием снимаются зубные протезы.
Подготовка к исследованию кала на реакцию Грегерсена: за 3 дня до исследования исключаются из рациона мясо, рыба, яблоки, зеленые овощи, помидоры, лекарства, изменяющие цвет кала, содержащие железо или висмут.
Пациент не чистит зубы щеткой в течение 3 дней, полоскает рот 2 %-ной содой. Для исследования берется 30-50 г кала из 3-5 разных мест. Исследование проводится в течение 3 дней; кал отправляется в лабораторию ежедневно в теплом виде.
14. Контролировать физиологические отправления.

Осложнения язвенной болезни
А. Желудочное кровотечение.
Чаще всею причинами желудочного кровотечения являются погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, физическая нагрузка.
Симптомы желудочного кровотечения: рвота жидкими массами цвета кофейной гущи, черный жидкий стул – «мелена». Кровотечение сопровождается резкой слабостью, головокружением, снижением артериального давления, пульс при кровотечении частый, слабою наполнения, кожные покровы бледные и влажные.
Доврачебная помощь:
Вызвать врача.
Успокоить пациента, уложить, повернув голову набок (профилактика асфиксии).
Приготовить лоток и полотенце для ухода при рвоте.
Положить пузырь со льдом на эпигастральную область.
Запретить пить, принимать пищу, разговаривать.
Контролировать общее состояние пациента, цвет кожных покровов. сознание, пульс, артериальное давление.
Подготовить медикаменты:
Аминокапроновую кислоту (флаконы).
Дицинон (ампулы).
Хлорид кальция (флаконы).
Аскорбиновую кислоту (ампулы).
Желатиноль (флаконы).
Полиглюкин или реополиглюкин (флаконы).
Гемодез (флаконы).
Викасол (ампулы).
Подготовить все необходимое для определения группы крови и резус-фактора.
Б. Перфорация язвы.
Причинами перфорации язвы могут быть: физическое перенапряжение. подъем тяжестей, прыжки и другие резкие движения, обильный прием пищи и жидкости.
Симптомы перфорации язвы. Для перфорации язвы характерно возникновение острейшей внезапной «кинжальной» боли в верхней половине живота, а затем по всему животу. Рвота часто отсутствует. Из-за резкой боли может развиться коллапс: бледность кожных покровов, холодный липкий пот, заостренные черты лица, низкое артериальное давление, нитевидный пульс. Живот вздут, резко болезненный, появляются симптомы раздражения брюшины, наблюдается «доскообразное» напряжение мышц живота.
Доврачебная помощь:
Вызвать врача.
Обеспечить пациенту полный физический покой.
Положить пузырь со льдом на эпигастральную область.
Запретить есть, пить, разговаривать.
Контроль пульса и артериального давления.
Запрещается вводить обезболивающие средства, давать слабительные препараты, ставить клизмы.
Пациент подлежит экстренной госпитализации для оперативного лечения.

Статьи

Опубликовано в журнале:

Сестринское дело »» №2 2000

СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ТЕРАПИИ – ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

Мы продолжаем цикл бесед, начатый в № 3 нашего журнала за 1999 год, с председателем Московской цикловой комиссии преподавателей основ сестринского дела Изабеллой Иосифовной ТАРНОВСКОЙ о преподавании сестринского дела в терапии. Тема нашей беседы – язвенная болезнь.

Язвенная болезнь (пептическая язва) – скорее локальный процесс, чем заболевание всего организма, как это считалось раньше. Болезненный процесс развивается тогда, когда воздействие на слизистую оболочку желудка факторов агрессии превышает действие факторов защиты.

Факторы агрессии делятся на экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние). К экзогенным факторам относятся курение, употребление алкоголя (и никотин, и алкоголь вызывают гиперсекрецию желудка), а также прием некоторых лекарственных средств, таких как нестероидные противовоспалительные средства (анальгин, аспирин), кортикостероиды и др.

Поражение слизистой желудка и 12-перстной кишки под воздействием бактерии Helicobacter pilori (HP) – ведущий эндогенный фактор агрессии. Далее следуют гиперсекреция хлористо-водородной (соляной) кислоты, гиперсекреция пепсина, наличие желчи (для язвенной болезни 12-перстной кишки) и нарушение моторики (двигательной функции) верхних отделов пищеварительного тракта.

Бороться с Helicobacter pilori чрезвычайно сложно. В процессе жизнедеятельности она выделяет три фермента: уреазу, каталазу, супероксиддисмутазу. В процессе пищеварения уреаза соединяется с мочевиной пищевых продуктов, в результате чего выделяется аммиак и углекислый газ, которые образуют защитные оболочки бактерии. Это позволяет ей беспрепятственно проникать через защитный слой слизи, не разрушаясь даже под действием пищеварительных соков, и оседать на эпителии антрального отдела желудка и участках желудочной метаплазии слизистой 12-перстной кишки.

Защитными факторами слизистой оболочки являются: простагландины (вырабатываются слизистой), слизь, бикарбонаты (образуются в результате метаболизма), фосфолипиды (вещества, которые входят в состав клеточной мембраны), микроциркуляция в слизистой оболочке желудка и скорость регенерации эпителия слизистой оболочки в случае ее повреждения.

Современное лечение язвенной болезни осуществляется с помощью антисекреторных средств, препаратов для подавления и уничтожения НР-инфекции, лекарств, оказывающих защитное действие на слизистую оболочку (например, мотилиума), и симптоматических средств (прокинетиков). Диетотерапии сегодня не отводится столь важная роль, как прежде.

Следует подробнее остановиться на методах диагностики, применяемых при язвенной болезни – лабораторных и фракционных исследованиях, РН-метрии, ацидотесте. Существует ряд факторов, которые влияют на достоверность лабораторных исследований. Во-первых, необходимо соблюдать определенные правила забора желудочного сока, а методика проведения фракционных исследований должна быть стандартизирована (необходим стандартизированный завтрак). Кроме того, существуют внешние факторы, способные изменить секрецию в момент исследования.

На сегодняшний день наиболее точную информацию дает РН-метрия. Данные, поступающие на счетчик в течение суток (пациент при этом занимается своей привычной деятельностью), позволяют проследить изменения секреции желудка в зависимости от времени суток и приема пищи.

Ацидотест обычно употребляется в педиатрической практике и позволяет оценить состояние пациента довольно приблизительно (нормальная секреция, гиперсекреция или гипосекреция). Для получения более точных данных необходимы дополнительные исследования.

В настоящее время, учитывая степень опасности эндоскопических методов, активно используется рентгенологический метод.

А теперь обратимся к задаче.

Задача №5

В отделение гастроэнтерологии по поводу обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки госпитализирован Игорь Иванович Мягков, 42 лет, одинокий, по профессии программист. Пациент страдает язвенной болезнью в течение 4 лет. Обострения заболевания случаются с периодичностью 1 раз в год. Обращается к врачу только при обострении. Дважды лечился в стационаре, но самостоятельно прекращал лечение, как только проходили боли и изжога, так как “не видел смысла” в его продолжении.

В течение посдеднего месяца Исорь Иванович просыпается в 1-2 часа ночи из-за болей в желудке. Боль также появляется утром вскоре после пробуждения, затем ослабевает после приема пищи и вновь усиливается через 2-3 часа после еды. Бывает изжога, которую он снимает раствором соды. Пациент курит по 10 сигарет в день. Пытался бросить курить несколько раз, но безуспешно. Питается “как все”, часто совмещает прием пищи с чтением газет или просмотром телевизионных передач. Два-три раза в неделю выпивает с друзьями несколько рюмок вина, любит баночное пиво. Работа у Игоря Ивановича интересная и денежная. Работает подолгу, иногда до головной боли, которую быстро снимает аспирином, иногда анальгином.

Предпочитает отдыхать летом с друзьями на байдарках. Масса тела пациента 82 кг, рост 174см, АД -140/90 мм рт.ст. На зубах налет от сигарет, видны зубные камни. Изо рта – неприятный запах (“несвежее дыхание”).

Задание: провести сестринскую оценку, определить проблемы пациента, сформулировать цели и сестринские вмешательства.

– Изабелла Иосифовна, в каждой ситуационной задаче вы указываете, помимо возраста пациента, место его работы, должность, способ проведения досуга и некоторые другие сведения, которые на первый взгляд не имеют отношения к сестринскому делу. Почему?

– Хороший вопрос. Действительно, по врачебной модели сестринского дела, к сожалению, еще очень популярной в нашей стране, пациент – это набор анатомических органов и физиологических систем. Все остальные аспекты повседневной деятельности пациента (при выборе этой модели) сестру не должны интересовать, конечно, если профессия пациента сама по себе не является фактором риска для здоровья (асфальтоукладчик, шахтер, учитель и т.п.).

Но если говорить об изменении функций сестринского дела, холистическом подходе к пациенту, его здоровью (или нездоровью), мы должны иметь представление об определенных аспектах повседневной деятельности пациента, его образовании, интеллекте, привычках и многом другом.

Так считаю не только я, но и мои коллеги-единомышленники, которых становится все больше в разных регионах страны. Без холистического подхода будет невозможен тот новый независимый вид деятельности сестринского персонала (консультирование, обучение), который возможен в рамках осуществления сестринского процесса.

Но вернемся к задаче. В результате первичной сестринской оценки установлено, что у Игоря Ивановича отсутствует четкое представление о том, что такое язвенная болезнь и каковы ее возможные осложнения. Он принимает анальгин при головной боли (от компьютера устают глаза и болит голова); курит 10 сигарет в день; пытался бросить курить несколько раз, но безуспешно. Два-три раза в неделю Игорь Иванович выпивает “несколько рюмок” с друзьями в баре, любит пить пиво.

– Каковы же проблемы пациента, цели и вмешательства медсестры?

– Игорь Иванович испытывает боль, которая нарушает его сон. Цель медсестры – улучшить состояние пациента и, следовательно, уменьшить болевые ощущения.

Медсестра должна рассказать пациенту, насколько важно соблюдать схему лекарственной терапии, сроки приема препаратов и по отношению друг к другу, и по отношению к приему пищи. Так, например, циметизин, который ускоряет заживление и уменьшает секрецию, следует принимать во время еды, так как он замедляет стимуляцию соляной кислоты пищей. А антациды следует принимать через 1-3 часа после еды, так как при одновременном применении они препятствуют всасыванию циметидина.

Необходимо также обучить пациента приемам релаксации, что способствует отдыху и ускоряет излечение.

Следующая проблема Игоря Ивановича – это дефицит знаний о язвенной болезни и о влиянии вредных факторов на его здоровье. В результате сестринских вмешательств он должен не только узнать факторы риска заболевания, но и иметь планы отказа от курения, алкоголя и исключения приема таких лекарственных средств, как анальгин и аспирин.

Медсестре следует рассказать пациенту о том, как употребление никотина, алкоголя, аспирина и анальгина влияет на возникновение язвы и течение болезни, назвать анальгетики, не содержащие аспирин и анальгин, например парацетамол.

Пациенту следует знать, как уменьшить вредное воздействие аспирина на слизистую оболочку желудка, если приема этого препарата нельзя избежать. Нельзя принимать аспирин после еды, так как под действием пищеварительного сока молекула ацетилсалициловой кислоты распадается и терапевтический эффект качественно снижается. Чтобы его сохранить и одновременно исключить фактор агрессии, следует рекомендовать пациенту даже при разовых приемах аспирина употреблять его натощак в растворимом виде или запивать большим количеством воды (2/3 стакана), а если курс приема длительный, то нейтральным киселем (то есть крахмалом на воде). Кортикостероиды в отличие от нестероидных противовоспалительных средств можно запивать молоком – лекарственное действие сохраняется, а агрессивность по отношению к слизистой желудка снижается.

Пациенту с язвенной болезнью при приеме любых лекарственных средств следует очень внимательно изучать прилагаемую аннотацию.

Медсестра должна обсудить с Игорем Ивановичем прежние попытки бросить курить и продумать другие пути избавления от этой привычки (посещение специальных групп при наркоцентре), а также убедить Игоря Ивановича в необходимости уменьшить частоту приема алкоголя. Следует также посоветовать ему обратиться к окулисту. Ведь головная боль может быть вызвана ухудшением зрения, глаукомой.

Следующая проблема – недостаток у пациента знаний об осложнениях, которые могут возникнуть, и их последствиях. Необходимо предотвратить осложнения. Поэтому медсестра должна рассказать Игорю Ивановичу о признаках, свидетельствующих о кровотечении (рвота, падение АД, холодная и липкая кожа, дегтеобразный стул, беспокойство) и перфорации (внезапная резкая боль в животе). Следует убедить пациента в важности своевременного обращения к врачу, так как вовремя принятые меры смогут предупредить крайне серьезные последствия (перитонит, тяжелую кровопотерю, смерть).

Таким образом, медсестра должна обучить пациента необходимым правилам поведения при язвенной болезни, а также последовательно и аргументированно убеждать в необходимости их соблюдения.

В результате такого обучения пациент должен знать дозы, время приема, принцип действия и побочные эффекты лекарственных средств; принимать лекарственные средства в течение всего периода лечения (даже когда субъективные симптомы заболевания уменьшаются или исчезают); принимать антациды в строго назначенное время.

Пациенту следует избегать самолечения, в частности употребления соды, а также соблюдать правила приема лекарственных средств, обладающих агрессивными свойствами по отношению к слизистой желудка и 12-перстной кишки (например, нестероидных противовоспалительных средств, стероидных гормонов).

Для снятия боли, не связанной с язвенной болезнью, пациенту следует принимать парацетамол или растворимый аспирин, которые обладают меньшей агрессивностью по отношению к слизистой.

Курение должно быть прекращено или сведено до возможного минимума.

Пациенту необходимо предоставить всю необходимую информацию о диагностических исследованиях и правильной подготовке к ним, а также о необходимых правилах питания.

– Вы сказали, что соблюдению специальной диеты при язвенной болезни сегодня отводится не такая важная роль, как раньше. С чем это связано?

– Лишние запреты иногда могут не улучшить, а ухудшить ситуацию. Поэтому специальная диета назначается лишь при очень тяжелых обострениях язвенной болезни или при выраженном болевом синдроме. Однако пациенту следует соблюдать определенные правила питания и включать в свой рацион необходимые продукты.

Ежедневный рацион пациента должен быть сбалансированным, следует принимать небольшое количество пищи между основными приемами, если это уменьшает боль; избегать употребления продуктов, обладающих выраженным раздражающим действием на слизистую оболочку желудка или 12-перстной кишки (острая или чрезмерно соленая пища, жирные блюда), а также других продуктов, которые по опыту пациента могут вызвать “дискомфорт в области желудка”.

Больному следует отказаться или свести до минимума употребление алкоголя (нельзя употреблять алкоголь в больших количествах и/или натощак), необходимо избегать стрессовых ситуаций во время еды, планировать “спокойное время” после еды, принимать пищу медленно и тщательно ее пережевывать.

При язвенной болезни необходимо включать в рацион следующие компоненты: белковые продукты (инпитан, энпиты, унипит, олимпик); новые продукты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), например масло, обогащенное бетааротином; препараты с биологически активными веществами, витаминами и минеральными добавками; продукты, содержащие полезную микрофлору кишечника (бифидо- и лактобактерии); заменители сахара (аспартам, сластилин, ксилит, сорбит) и продукты, содержащие пищевые волокна (пшеничные отруби, хлеб с отрубями, хлопья с пшеничными зародышами).

Материал подготовила
Ирина ФЕТИЩЕВА

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)