При кровоточащей язве тела желудка и малой степени операционного риска показано
1. Для кровоточащей язвы 12-перстной кишки не характерно:
а) рвота цвета кофейной гущи
+б) усиление болей в животе
в) падение гемоглобина
г) мелена
д) снижение ОЦК
^ 2. Наиболее частым осложнением пенетрирующей язвы желудка является:
а) развитие стеноза привратника
б) малигнизация язвы
в) образование межорганного свища
+г) профузное кровотечение
д) перфорация
^ 3. Что является типичным клиническим симптомом для прободной язвы желудка в первые шесть часов?
а) многократная рвота
б) вздутие живота
+в) исчезновение печеночной тупости
г) жидкий частый стул
д) задержка стула и газов
^ 4. При подозрении на кровотечение из язвы желудка с целью диагностики следует провести:
а) рентгеноскопию желудка с бариевой взвесью
+б) экстренную гастродуоденоскопию
в) лапароскопию
г) обзорную рентгеноскопию брюшной полости
д) общий анализ крови
^ 5. Какой симптом обусловливает тяжесть состояния больных с декомпенсированным язвенным пилородуоденальным стенозом:
а) гиперволемия
+б) гипокалиемия, гиповолемия
в) гиперхлоремия
г) нарушение выделительной функции почек
д) гиперкалиемия
^ 6. Напряжение мышц правой подвздошной области при прободении дуоденальной язвы объясняется:
а) рефлекторными связями через спинно-мозговые нервы
б) поступлением воздуха в брюшную полость
+в) затеканием желудочного содержимого в правый боковой канал
г) развитием распространенного перитонита
д) висцеро-висцеральными связями с червеобразным отростком
^ 7. Консервативное лечение при прободной язве допустимо лишь при:
а) отсутствии у больного язвенного анамнеза
б) старческом возрасте больных
+в) отсутствии условий для выполнения экстренного оперативного вмешательства
г) высокой степени операционного риска
д) сочетании язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
^ 8. Hаиболее радикальной операцией при субкомпенсированном язвенном стенозе привратника является:
а) антрумэктомия
+б) резекция 2/3 желудка
в) гастрэктомия
г) передняя гастроэнтеростомия
д) селективная проксимальная ваготомия
^ 9. При кровоточащей язве тела желудка и малой степени операционного риска показано:
а) клиновидное иссечение кровоточащей язвы с пилоропластикой и стволовой ваготомией
+б) резекция желудка с кровоточащей язвой
в) клиновидное иссечение кровоточащей язвы с селективной проксимальной ваготомией
г) прошивание кровоточащей язвы с пилоропластикой и стволовой ваготомией
д) иссечение язвы
^ 10. Выберите наиболее вероятную причину кровотечения из верхних отделов ЖКТ после эпизода многократной рвоты без примеси крови у мужчины на фоне полного здоровья:
а) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
+б) синдром Мэллори-Вейсса
в) рак желудка
г) язва 12-перстной кишки
д) эрозивный гастрит
^ 11. Наиболее частым осложнением язвы передней стенки 12-перстной кишки является:
+а) перфорация
б) кровотечение
в) пенетрация в головку поджелудочной железы
г) малигнизация
д) все неверно
^ 12. Крайне редким осложнением язвы 12-перстной кишки является:
а) перфорация
+б) малигнизация
в) кровотечение
г) пенетрация
д) рубцовая деформация кишки
^ 13. Наиболее информативным методом диагностики перфоративных язв является:
а) эзофагогастродуоденоскопия
б) УЗИ
в) лапароцентез
+г) лапароскопия
д) обзорная рентгенография брюшной полости
^ 14. Исчезновение болей и появление «мелены» при дуоденальной язве характерно для:
а) пилородуоденального стеноза
б) перфорации язвы
в) малигнизации язвы
+г) кровотечения
д) пенетрации в поджелудочную железу
15. О каком осложнении можно думать, если у больного с рентгенологической картиной «ниши» на задней стенке луковицы 12-перстной кишки стали появляться опоясывающие боли в животе и диастазурия:
а) стеноз
+б) пенетрация
в) малигнизация
г) перфорация
д) острый панкреатит
^ 16. Для язвы, пенетрирующей в поджелудочную железу, характерен симптом:
а) тахикардия, повышение температуры тела
+б) боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину
в) «доскообразный живот»
г) симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу
д) наличие свободного газа в брюшной полости
^ 17. Какое первоочередное дополнительное исследование необходимо провести при подозрении на прободную язву желудка:
а) лапароскопию
б) рентгеноскопию желудка с бариевой взвесью
в) экстренную гастродуоденоскопию
+г) обзорную рентгенографию брюшной полости
д) ангиографию
^ 18. Какое лечебное мероприятие необходимо проводить при отсутствии условий для экстренной операции у больных с перфоративными язвами:
а) тепло на живот
+б) постоянная аспирация зондом желудочного содержимого
в) паранефральная блокада
г) вагосимпатическая блокада
д) очистительные клизмы
^ 19. Для какого осложнения язвенной болезни наиболее характерно вынужденное положение больных с приведенными к животу ногами:
а) кровотечение
б) прикрытая перфорация
+в) перфорация в свободную брюшную полость
г) пенетрация язвы в поджелудочную железу
д) стеноз привратника
^ 20. Для компенсированного пилородуоденального стеноза характерно:
а) тяжелое состояние больных, истощение, обезвоженность, адинамия
б) обильная ежедневная, иногда многократная, часто зловонная рвота
в) жажда, снижение диуреза, запоры, а иногда и поносы
г) постоянные мучительные отрыжки с неприятным запахом
+д) голодные боли в эпигастральной области
^ 21. Какой вид операции следует избрать при прободной язве, сопровождающейся распространенным фибринозно-гнойным перитонитом:
а) резекцию желудка
б) иссечение язвы с пилоропластикой
в) ваготомию с антрумэктомией
г) ваготомию с иссечением язвы и пилоропластикой
+д) ушивание перфоративного отверстия и дренирование брюшной полости
^ 22. Выберите исследование, которое является наиболее важным для диагностики причин гастродуоденальных кровотечений:
+а) гастродуоденоскопия
б) УЗИ
в) анализ кала на скрытую кровь
г) R-скопия желудка
д) введение зонда в желудок
^ 23. При рецидиве язвенного гастродуоденального кровотечения показано:
+а) экстренная операция
б) срочное хирургическое вмешательство
в) эндоваскулярная селективная гемостатическая терапия
г) повторная эндоскопическая гемостатическая терапия
д) интенсивная консервативная гемостатическая терапия
^ 24. Установить источник гастродуоденального кровотечения позволяет:
а) рентгенологическое исследование желудка
б) лапароскопия
в) назогастральный зонд
+г) ЭГДС
д) повторное определение гемоглобина и гематокрита
^ 25. Для прободной язвы желудка в первые 6 часов не характерно:
а) резкие боли в животе
б) доскообразный живот
в) исчезновение печеночной тупости
+г) вздутие живота
д) «серп» газа под куполом диафрагмы
Источник
Кровоточащая язва желудка – осложнение язвенной болезни, заключающееся в истечении крови в полость желудка из поврежденных сосудов (аррозированных артерий, вен или капилляров). Симптомы определяются выраженностью кровотечения; основные проявления – рвота «кофейной гущей», «дегтеобразный» стул, признаки гиповолемии и системных нарушений гемодинамики. Важнейшим методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия, в ходе которой может быть выполнен гемостаз. Лечение в большинстве случаев хирургическое; при малом объеме кровопотери, а также у пациентов группы высокого риска проводится консервативная остановка кровотечения.
Общие сведения
Кровоточащая язва желудка – одно из наиболее распространенных осложнений язвенной болезни желудка, которое встречается у 10-15% пациентов всех возрастных групп и составляет около 50% всех желудочно-кишечных кровотечений. Однако статистика неточная: большой процент случаев просто не регистрируется – необильная кровопотеря маскируется симптомами обострения основного заболевания. Наиболее часто данное патологическое состояние развивается при язвах, локализованных на малой кривизне желудка. Желудочное кровотечение является актуальной проблемой гастроэнтерологии, поскольку его распространенность растет, и, несмотря на постоянное совершенствование методов эндоскопического, медикаментозного гемостаза и ранней диагностики, летальность сохраняется высокой – около 9%.
Кровоточащая язва желудка
Причины кровоточащей язвы желудка
Наиболее часто кровотечением осложняются хронические каллезные, острые язвы желудка при наличии у пациента патологии сердечно-сосудистой системы, а также язвенные дефекты, развивающиеся на фоне применения глюкокортикостероидов. Основными причинами развития данного осложнения являются прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в зоне дефекта, повышенная проницаемость капилляров, а также нарушение свертывания крови. Обычно кровоточит аррозированная артерия, реже – вена или большое количество мелких сосудов, локализованных в области дна язвы (в таком случае развивается скрытое диапедезное кровотечение). Формированию кровоточащей язвы могут способствовать механические или химические травмы слизистой, физическое или психоэмоциональное перенапряжение, нейротрофические и тромбоэмболические поражения стенки желудка и гиповитаминозы.
Причиной тяжелого состояния пациентов является кровопотеря. При потере менее 15% объема крови существенных нарушений системной гемодинамики нет, так как активируются защитные механизмы: спазм сосудов кожи и органов брюшной полости, открытие артериовенозных шунтов, повышение ЧСС. Кровоток в жизненно важных органах сохраняется, и в условиях прекращения кровопотери объем циркулирующей крови восстанавливается за счет естественных депо. При потере более 15% ОЦК генерализованный спазм кровеносных сосудов, значительное повышение частоты сокращений сердца и переход межтканевой жидкости в сосудистое русло изначально имеют компенсаторный характер, а затем патологический. Нарушается системный кровоток, страдает микроциркуляция, в том числе в сердце, головном мозге, почках, развивается артериальная гипотензия, истощаются механизмы компенсации. Возможно развитие печеночной, почечной недостаточности, отека головного мозга, инфаркта миокарда и гиповолемического шока.
Симптомы кровоточащей язвы желудка
Симптомы данного патологического состояния определяются степенью кровопотери и продолжительностью кровотечения. Скрытые кровоточащие язвы проявляются общей слабостью, головокружением, бледностью кожи. Гемоглобин в кислой среде желудка метаболизируется, приобретая темный цвет, и в случае рвоты характерно окрашивание рвотных масс в цвет «кофе с молоком».
В случае профузного кровотечения основным признаком является кровавая рвота, которая может быть однократной или повторяющейся. Рвотные массы имеют характерный цвет «кофейной гущи». В редких случаях массивного кровотечения из артерии возможна рвота алой кровью со сгустками.
Обязательным признаком кровоточащей язвы желудка с потерей более 50 мл крови является дегтеобразный стул, возникающий через несколько часов или на следующий день. При кровотечении, объем которого не превышает 50 мл, каловые массы нормальной консистенции окрашены в темный цвет.
Многие пациенты отмечают усиление интенсивности симптомов язвенной болезни (боли в желудке, диспепсических явлений) за несколько дней, а также их исчезновение с началом кровотечения (симптом Бергмана). Возможны также такие признаки, как жажда, сухость кожи, снижение диуреза, болезненность при пальпации живота.
Общие симптомы кровоточащей язвы обусловлены степенью кровопотери. При дефиците объема циркулирующей крови менее 5 процентов (1 степень тяжести) возникают незначительные нарушения системной гемодинамики; самочувствие пациента остается удовлетворительным, артериальное давление в пределах нормы, пульс несколько учащен. При дефиците 5-15 процентов объема циркулирующей крови (2 степень кровопотери) пациенты отмечают вялость, головокружение, возможны обморочные состояния, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., пульс значительно учащен. При потере более 15-30 процентов ОЦК (3 степень) состояние пациентов тяжелое, отмечается выраженная бледность кожи и слизистых, пульс нитевидный, частый, систолическое артериальное давление ниже 60. Дефицит более 30 процентов объема крови (4 степень) сопровождается нарушением сознания, состояние крайне тяжелое, артериальное давление снижено до критического уровня, пульс не определяется.
Диагностика кровоточащей язвы желудка
Консультация гастроэнтеролога с детальным изучением анамнеза заболевания, жалоб пациента и объективных данных позволяет предположить наличие данной патологии даже при малом объеме кровопотери. При объективном обследовании пациента обращает на себя внимание бледность кожных покровов, снижение тургора кожи, возможна болезненность при пальпации живота в эпигастральной области. В общем анализе крови определяется снижение гемоглобина и эритроцитов.
Обязательным методом диагностики при желудочном кровотечении является эзофагогастродуоденоскопия. Диагностическая эндоскопия проводится во всех случаях, когда есть обоснованные подозрения на наличие язвенного кровотечения. Единственным противопоказанием является агональное состояние пациента, когда результаты исследования не могут повлиять на исход заболевания. ЭГДС позволяет визуализировать источник кровотечения, дифференцировать кровоточащую язву от других причин желудочно-кишечного кровотечения. В большинстве случаев диагностическая процедура переходит в лечебную. Доказано, что ранний эндоскопический гемостаз значительно снижает частоту рецидивов, необходимость хирургических вмешательств, а также летальность.
Дифференциальная диагностика проводится с желудочным кровотечением другой этиологии: при злокачественных опухолях, полипах желудка, синдроме Маллори-Вейса, патологии свертывающей системы крови, сердечно-сосудистой системы.
Лечение кровоточащей язвы желудка
Подозрение на кровоточащую язву желудка является прямым показанием к экстренной госпитализации пациентов в хирургическое отделение. Категорически недопустимо обследование в амбулаторных условиях. Всем пациентам назначается строгий постельный режим, полный голод (после остановки кровотечения – диета Мейленграхта). Консервативный гемостаз включает переливание препаратов крови, плазмы, введение фибриногена, аминокапроновой кислоты, хлористого кальция, викасола, атропина, а также пероральный прием аминокапроновой кислоты. Консервативное лечение может быть проведено пациентам группы высокого риска (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология), а также при легкой и средней степени тяжести кровотечения.
В настоящее время разработаны эффективные методы эндоскопического гемостаза: термические (электрокоагуляция, термозонд, лазерная, радиочастотная и аргоноплазменная коагуляция), инъекционные (местное введение адреналина, новокаина, физиологического раствора и склерозантов), механические (остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии) и использование гемостатических материалов (биологического клея, гемостатического порошка).
Показаниями к проведению хирургического лечения являются тяжелая степень кровотечения независимо от типа язвы, сочетание с другими осложнениями язвенной болезни (пенетрацией, пилородуоденальным стенозом), повторные и не останавливающиеся под влиянием консервативных методов гемостаза кровотечения. Конкретный выбор операции определяется локализацией язвы и индивидуальными особенностями. Может быть выполнена резекция желудка по Бильрот I или II, иссечение, ушивание язвы желудка, прошивание сосудов дна язвенного дефекта, возможно сочетание с ваготомией.
Прогноз и профилактика
Прогноз определяется объемом кровопотери и своевременностью оказания специализированной помощи. В настоящее время единственно правильной считается активная хирургическая тактика лечения (при отсутствии противопоказаний). Помимо скорости остановки кровотечения, прогноз зависит от сохранности компенсаторных механизмов пациента, адекватного восполнения объема циркулирующей крови. При профузных кровотечениях регистрируется высокий процент летальности.
Профилактика кровоточащей язвы желудка заключается в своевременном обращении к гастроэнтерологу при наличии жалоб со стороны желудка, адекватном лечении язвенной болезни согласно действующим стандартам, диспансеризации пациентов и регулярном обследовании.
Источник
Выбор метода оперативного вмешательства при лечении язв желудка. Кровоточащие язвы желудка.При наличии показаний к хирургическому лечению язв желудка операцией выбора является резекция желудка. При язвах, локализующихся вдистальной части желудка, показана гемигастрэктомия. При язвах, расположенных в проксимальных отделах, производят резекцию желудка на 3 см выше края язвы. Восстановление непрерывности пищеварительного тракта можно осуществить по Billroth I или Billroth II. Каждый из двух методов можно использовать с равным успехом. Но из-за большой частоты рецидивов нельзя достичь такях же хороших результатов, оперируя по Billroth I при дуоденальных язвах. Если резекцию желудка дополнить стволовой ваготомией, то вероятность рецидива при резекции по Billroth I будет такой же низкой, как и при резекции по Billroth П. Некоторые хирурги при язве привратника и препилорической язве с желудочной гиперсекрецией дополняют гемигастрэктомию стволовой ваготомией. Пациентам, имеющим одновременно язву желудка и двенадцатиперстной кишки (II тип по Johnson), также показана резекция желудка. Если при язве двенадцатиперстной кишки выполняется гемигастрэктомия, необходимо дополнять ее стволовой ваготомией. В случае, когда предусматривается удаление 2/3 желудка и более при дуоденальной язве, дополнять резекцию стволовой ваготомией нет необходимости. Пациенты с высоко расположенными язвами малой кривизны желудка или кардиальными язвами должны подвергаться расширенной резекции с иссечением язвы по Pauchet, которая будет описана далее. Есть хирурги, которые вместо операции Pauchet резецируют высоко лежащую язву и закрывают дефект стенки желудка двухрядным швом, дополняя эту операцию стволовой ваготомией с пилоропластикой. Некоторые хирурги остаются сторонниками операции Kelling— Madlener, которая включает резекцию кардиальной и субкардиальной язв. Операция Pauchet является, несомненно, наиболее адекватной и безопасной при высоко расположенных язвах желудка, особенно сопровождающихся кровотечением. Все упомянутые выше операции можно выполнять только при доброкачественных язвах. Если кардиальная или субкардиальная язва оказывается малигнизированной. во время операпии необходимо соблюдать принципы выполнения онкологических операций, применяемые для лечения изъязвленного рака (язва-рак) проксимального отдела желудка.
Кровоточащие язвы желудкаРезекция желудка — наиболее безопасная и адекватная операция при язве желудка, осложненной кровотечением, которая не поддается медикаментозной терапии. Если язва локализуется высоко по малой кривизне в зоне кардии, следует оперировать по Pauchet. Некоторые хирурги, однако, осуществляют гемостаз кровоточащей язвы путем прошивания изъязвленной кровоточащей зоны. Другие иссекают язву, не выполняя резекции желудка, и закрывают дефект двухрядным швом. Локальную резекцию язвы они обычно дополняют стволовой ваготомией с пилоропластикой. Прошивание кровоточащей язвы, так же как и локальная резекция язвы, не гарантирует остановки кровотечения, и кровотечение часто рецидивирует. Дополнение пилоропластикой и стволовой ваготомией не улучшает результатов. Операции, не включающие резекцию желудка одновременно с резекцией язвы, следует выполнять лишь пациентам в очень тяжелом состоянии, неспособным перенести резекцию желудка, или в случае, когда хирург не имеет опыта выполнения резекции желудка, особенно по Pauchet. Некоторых пациентов очень трудно удержать в стабильном состоянии при большой кровопотере. Им нужно немедленно, как только будет открыта брюшная полость, остановить кровотечение, чтобы стабилизировать состояние, а затем перейти к резекции желудка, включающей зону язвы. Порядок операции следующий. Сначала находят язву и выполняют гастротомию. Так как рассеченные стенки обычно кровоточат, на края разреза накладывают несколько больших атравматических зажимов Duval как для остановки кровотечения, так и для осуществления тракции за стенки, чтобы лучше осмотреть желудок. Хирург обеими руками удаляет сгусток крови из желудка. Аспирация для удаления сгустков обычно неэффективна, так как при этом повреждается слизистая, что усиливает кровотечение. При обнаружении язвы и источника кровотечения накладывают швы для достижения временного гемостаза. Когда эта цель достигнута, гастротомическое отверстие закрывают непрерывным швом и выполняют резекцию желудка, включающую зону язвы. Следует помнить, что около 15% кровоточащих язв желудка являются малигнизированными. – Также рекомендуем “Кровотечения обусловленные острыми эрозиями желудка. Перфоративные язвы желудка.” Оглавление темы “Резекция пищевода. Язвы желудка.”: |
Источник