Предоперационная подготовка при язвенной болезни желудка
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Платонов С.С.
1
Белоногов Н.И.
1
1 ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», Ульяновск
Проведено исследование, которое было направлено на изучение результатов и эффективности применения современного эндоскопического метода введения «Ронколейкина» инъекционным способом в предоперационном периоде у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом и пенетрацией. В предоперационном периоде во время фиброгастроскопии в периульценозную зону под слизистую антрального отдела вводился раствор «Ронколейкина» 0,5 мг (500 000 МЕ) по 0,1 мл на точку введения один раз в три дня в течение 10 дней. Осложнений при введении препарата не было. Обработаны и изучены результаты проводимого лечения в предоперационном периоде у 36 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Разработан новый современный и эффективный алгоритм предоперационной подготовки больных с осложненной стенозом и пенетрацией гастродуоденальной язвой. Представлена схема алгоритма в виде наглядной таблицы. Достоверно доказано, что использование предложенного алгоритма приводит к снижению частоты осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, сокращению длительности стационарного лечения и уменьшению числа летальных исходов.
язвенная болезнь
осложнения
предоперационная подготовка
«Ронколейкин»
1. Блюдникова B.C. Эрозии желудка и язвенная болезнь: клинические, биохимические, морфологические и иммуногистохимические аспекты возникновения и прогрессирования. – М.: Наука, 2005. – С. 128.
2. Григорьев П.Я. Helicobacter pylori: гастрит, дуоденит (гастродуоденит), язвенная болезнь // Практикующий врач. – Саратов, 1999. – №16. – 21 с.
3. Звартау Э.Э., Рысс Е.С. Фармакотерапия гастродуоденальных язв. – СПб.: Наука, 1992.
4. Мурзагаля Д.К., Рябоконь Г.Е. Некоторые иммунные сдвиги у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Советская медицина. – 1983. – № 2. – С. 13-16.
5. Петров В.П., Ерюхин H.A., Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта. – М., 1987. – 256 с.
6. Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. Курыгин А.А. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. – СПб.: Питер, 2001. – 568 с.
7. Суриков В.А., Циммерман Я.С. Клиника, диагностика, иммуногенез и особенности лечения детей с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с геликобактериозом // Перм. мед. журн. – 1998. – № 1. – С. 86-89.
8. Romagnani S. Th1 and Th2 in human diseases // Immunopathol. – 1996. – Vol. 80. – P. 225-235.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к числу наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта и остается актуальной проблемой современной хирургии и гастроэнтерологии [4, 6]. Частота язвенной болезни в различных странах составляет от 4,7 до 18 на 1000 населения. В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости язвенной болезнью, в том числе, и осложненных форм заболевания [7]. Значительную часть больных составляют лица трудоспособного возраста. В России язвенная болезнь составляет значительную долю в общей структуре заболеваемости населения, обращаемости, госпитализации и временной нетрудоспособности, что обусловливает высокую ее медико-социальную значимость [2, 6].
Ежегодно по поводу язвенной болезни на диспансерном учете находится около 1 млн человек. Из них 15-30 % нуждаются в хирургическом лечении [6]. В связи с появлением новых поколений ингибиторов желудочной секреции появилась надежда на успешное решение множества вопросов, связанных с профилактикой и лечением язвенной болезни, однако число больных, нуждающихся в оперативном лечении, по-прежнему не уменьшается [3]. Увеличивается число больных с резистентными формами язвенной болезни, относительно высокими остаются показатели частоты послеоперационных осложнений, инвалидизации и послеоперационной летальности [5, 7]. В то же время в литературе мало освещены вопросы, касающиеся современных подходов к предоперационной подготовке больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом или пенетрацией.
Целью нашего исследования явились разработка и изучение эффективности современных эндоскопических методов местного лечения в предоперационной подготовке больных с осложненной стенозом и пенетрацией язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и разработка нового алгоритма предоперационной подготовки больных с включением в него эндоскопического введения «Ронколейкина».
Материалы и методы исследования
Очень важное место в возникновении язвенной болезни отводится различным нарушениям в иммунной системе организма, поэтому многие авторы обращают внимание на перспективность изучения иммунологии пищеварительного тракта [1]. Последние годы отмечены успехами в изучении этиопатогенеза язвенной болезни, связанными с утверждением этиологической роли пилорического хеликобактера и разработкой эффективных способов антибактериальной терапии. Доказано, что хеликобактер поражает однослойный плоский эпителий желудка.
Важную роль в обеспечении адекватного местного иммунного ответа играет IgA, который, связываясь с антигенами, препятствует их проникновению в организм и подавляет рост микробных колоний. При дефиците IgA защитную функцию выполняет IgM [4].
Т-лимфоциты собственной пластинки слизистой оболочки желудка представлены популяцией лимфоцитов, которые обладают цитотоксическими свойствами, осуществляющими противоопухолевый и противовирусный надзор, и Т-хелперами, обладающими фенотипом CD3, CD4, CD8 [6]. У больных осложненной язвенной болезнью выявляются признаки вторичного иммунодефицита в виде гиперплазии тучных клеток, функционального истощения лимфоцитов СОЖ, что клинически выражается в антральном хроническом гастрите и дуодените с вялотекущим воспалительным процессом [1, 8]. Используя современные эндоскопические технологии, мы местно воздействовали на язвенный дефект иммуномодулятором с биостимулирующими свойствами. Для этого мы использовали «Ронколейкин» – интерлейкин человека рекомбинантный 2, иммуностимулятор, усиливает иммунные реакции организма. Интерлейкин-2 – вещество белковой природы, играет ключевую роль в процессе инициации и развития иммунного ответа, оказывает множественное действие на различные компоненты и звенья иммунной системы. Стимулирует пролиферацию T-лимфоцитов, активирует их, в результате чего они становятся цитотоксичными, киллерными клетками, при всем этом спектр их лизирующего действия расширяется, и они становятся способными уничтожать разнообразные патогенные микроорганизмы и малигнизированные клетки.
Больным язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом и (или) пенетрацией, в предоперационном периоде во время фиброгастродуоденоскопии, после визуальной оценки состояния язвы и степени стеноза, дистальный конец гастроскопа устанавливается в наиболее удобное положение, затем через инструментальный канал эндоскопа проводится инъектор, по которому субмукозно в трех точках периульцерозной зоны на расстоянии не более 1,0 см от краев язвы вводится раствор «Ронколейкина» 0,5 мг (500 000 МЕ) в объеме по 1,0 мл на каждую точку (в зависимости от размера язвенного дефекта). Контролем качества инъекции служит образование в области инъекции белесого инфильтрата. Эндоскопическое лечение проводилось с интервалом в 3 дня, на протяжении всего периода предоперационной подготовки, в среднем в течение 10 дней.
Результаты исследования и их обсуждение
В основу проспективного, рандомизированного исследования положен клинический анализ лечения 36 больных осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, проведенного на базе кафедры госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета в хирургических отделениях «Центра специализированных видов медицинской помощи». Из них – 24 мужчины (66,8 %) и 12 женщин (33,2 %) в возрасте от 25 до 64 лет. Средний возраст пациентов составил 43,5 года. С язвенной болезнью желудка было 13 человек (26,2 %) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки – 23 человека (73,8 %). У 14 пациентов (38,8 %) язвенная болезнь была осложнена компенсированным стенозом. У 10 больных (27,6 %) – субкомпенсированным стенозом. У 5 больных (13,8 %) – декомпенсированным стенозом. У 7 больных (19,4 %) – пенетрацией, из них у 2 больных язва желудка пенетрировала в печень, у 1 больного язва двенадцатиперстной кишки пенетрировала в желчный пузырь и у 4 больных язва пенетрировала в головку поджелудочной железы. Все пациенты были разделены на 2 группы – основную (19 человек) и контрольную (17 человек). Все больные в предоперационном периоде получали стандартную комплексную медикаментозную терапию. В дополнение пациентам основной группы в разработанный нами алгоритм предоперационной подготовки включили эндоскопическое введение «Ронколейкина» (рисунок). Всем больным, включенным в исследование, проводили оценку состояния до и после операции по клиническим, лабораторным, рентгенологическим, гистологическим показателям и по данным фиброгастродуоденоскопии. Объем оперативного вмешательства составил: резекция желудка по Бильрот-1 проведена у 19 человек, резекция желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера – у 15 пациентов, резекция желудка с анастомозом по Ру проведена у 1 человека и у 1 пациента – по Витебскому. В послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: в контрольной группе нагноение послеоперационной раны у 3 пациентов, расхождение швов послеоперационной раны у 1 больного, правосторонняя нижнедолевая пневмония у 2 пациентов. В основной группе было осложнение у 1 пациента – кровотечение из послеоперационной раны. В контрольной группе был 1 летальный исход – от тромбоэмболии легочной артерии, в основной группе летальных исходов не было. Средний срок пребывания в стационаре после операции составил: в основной группе 13 койко-дней, в контрольной группе 21 койко-день.
Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с пенетрирующими и стенозирующими гастродуоденальными язвами
Вывод
Разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм предоперационной подготовки с включением в него эндоскопического введения «Ронколейкина» у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом и пенетрацией, обеспечивает снижение частоты осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, сокращает длительность стационарного лечения в послеоперационном периоде и уменьшает число летальных исходов.
Рецензенты:
Островский В.К., д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.
Чарышкин А.Л. д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ФГБГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.
Работа поступила в редакцию 14.02.2012.
Библиографическая ссылка
Платонов С.С., Белоногов Н.И. АЛГОРИТМ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ СТЕНОЗОМ И ПЕНЕТРАЦИЕЙ // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 4-1. – С. 101-104;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=29723 (дата обращения: 08.03.2021).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)
Классификация.
- По этиологии: язвенная болезнь (хроническая, каллезная язва), симптоматические язвы (стрессовые, НПВП-индуцированные).
- По локализации: язвы желудка, язвы пилородуоденальной зоны.
- По клиническим формам: перфорация в брюшную полость, прикрытая перфорация, атипичная перфорация (в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, в плевральную полость).
- По стадиям течения: начальная стадия, стадия отграниченного перитонита, стадия распространенного перитонита.
Диагностика.
Диагностический алгоритм при подозрении на перфорацию гастродуоденальной язвы включает в себя: установление факта перфорации полого органа брюшной полости, выявление язвенного анамнеза, выявление осложнений, оценку сопутствующей патологии.
В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости (у лежачих больных – в латеропозиции), УЗИ брюшной полости (оценка наличия газа и жидкости в брюшной полости); по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.
Диагноз перфоративной язвы устанавливается на основании: характерных жалоб (интенсивные боли в эпигастрии), анамнестических данных (язвенная болезнь в анамнезе, прием НПВП, внезапное появление резких «кинжальных» болей в эпигастрии), физикальных признаков перитонита и отсутствия печеночной тупости при перкуссии, рентгенологических признаков свободного газа в брюшной полости.
При отсутствии рентгенологических признаков пневмоперитонеума выполняется эзофагогастродуоденосколия (ЭГДС). Во время ЭГДС определяется локализация, характер и размеры язвенного дефекта, выявляются признаки перфорации, выявляются сочетанные осложнения язвы (кровотечение, стеноз пилоробульбарной зоны, пенетрация). После ЭГДС проводится повторная обзорная рентгенография брюшной полости.
При отсутствии необходимости в проведении предоперационной подготовки и верифицированном диагнозе перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, больной подлежит экстренному оперативному вмешательству в течение 1 часа с момента установления диагноза.
Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.
Хирургическая тактика.
Диагностированная перфоративная гастродуоденальная язва является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. В случае категорического отказа больного от операции или установленной консилиумом объективной невозможности выполнить хирургическое вмешательство из-за тяжести общего состояния больного, применяют лечение по методу Тейлора (аспирационно-промывное дренирование желудка) на фоне противоязвенной, антибактериальной, инфузионной терапии.
Антибиотикотерапия должна начинаться непосредственно перед операцией (первое введение антибиотиков производится за 30 минут до начала операции) и должна быть продолжена в послеоперационном периоде. Эмпирическая антибактериальная терапия проводится цефалоспоринами III генерации (2 г х 2 раза в сутки) в сочетании с метронидазолом (2 г в сутки).
Объем оперативного вмешательства.
Приоритетным методом оперативного пособия при перфоративных гастродуоденальных язвах является ушивание перфоративного отверстия видеолапароскопическим доступом.
Противопоказаниями к эндохирургическому ушиванию являются:
1. Распространенный фибринозный и фибринозно-гнойный перитонит.
2. Выраженная воспалительная инфильтрация стенки в области перфорации в сочетании с большим (более 1,0 см) диаметром перфорации.
3. Сочетание нескольких осложнений язвенной болезни (перфорация + стеноз, кровотечение, пенетрация).
4. Тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.
5. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости.
6. Грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операции.
При наличии противопоказаний к эндохирургическому методу ушивания оперативное пособие выполняется из верхне-срединного лапаротомного доступа.
Особенности техники ушивания перфорационного отверстия:
1. При размере дефекта стенки (желудок или 12-перстная кишка) 2 мм и менее, отсутствии перифокального воспаления показано ушивание перфорации одним П-образным швом.
2. При величине перфоративного отверстия (желудок или 12-перстная кишка) от 2 до 5 мм ушивание проводится 3-4 отдельными серо-серозными швами в 1 ряд.
3. Дефект стенки от 5 мм до 1 см ушивается отдельными двухрядными швами.
4. При локализации перфорации на передней стенке желудка возможно ушивание дефектов более 1 см в диаметре, однако в этих случаях решение принимается индивидуально.
5. При выраженной инфильтрации краев перфоративного отверстия показано использование метода Уэлча-Поликарпова (закрытие перфорации прядью большого сальника).
При выполнении ушивания видеолапароскопическим доступом первым этапом операции является эвакуация экссудата из брюшной полости.
После ушивания перфоративных язв обязательным является установка назогастрального зонда с проверкой герметичности швов инсуффляцией в зонд воздуха.
Санация брюшной полости проводится по принятой методике (см. Перитонит) в зависимости от распространения гастродуоденального содержимого и экссудата.
Показания к выполнению дистальной резекции желудка при перфоративных гастродуоденальных язвах:
- Наличие сочетанных с перфорацией осложнений язвенной болезни – кровотечения (в том числе из «зеркальной язвы»), пенетрации, стеноза;
- Аргументированное подозрение на малигнизацию или первично злокачественный характер перфоративной язвы желудка;
- Формирование декомпенсированного стеноза после ушивания больших по размеру (треть – половина диаметра) пилородуоденальных перфоративных язв;
- Невозможность надежного ушивания перфоративного отверстия вследствие инфильтрации стенки, в том числе по Уэлчу-Поликарпову.
Послеоперационное ведение.
Для профилактики несостоятельности наложенных швов при ушивании перфоративного отверстия, больным показана постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд до разрешения послеоперационного пареза.
В послеоперационном периоде пациентам показано назначение интенсивной терапии ингибиторами желудочной секреции: эзомепразол, омепразол – первоначально 80 мг в/в болюсно, затем – в виде капельной инфузии 8 мг/час, после разрешения пареза пищеварительной трубки – переход на таблетированные формы в составе эрадикационной антихеликобактерной терапии.
Статья добавлена 31 мая 2016 г.
Источник