Повторная операция после удаления желудка
Рецидив рака желудка – это возобновление роста опухоли после проведённого лечения и клинического выздоровления. К сожалению, даже после радикальной операции, которая была выполнена с соблюдением всех принципов абластики и антибластики, процент возврата опухоли достаточно велик. Поэтому пациентам, оперированным по поводу онкологических новообразований желудка, необходимо чётко соблюдать рекомендации врача и регулярно проходить контрольные обследования.
Общая информация
Рак желудка занимает лидирующие места в структуре онкологической заболеваемости и смертности. Чаще летальные исходы связаны именно с рецидивом заболевания (около 75%). По данным ряда исследователей, после проведённых радикальных операций по поводу злокачественных опухолей дистального отдела желудка, опухолевый очаг повторно диагностируется у 30-50% пациентов. Повторное новообразование чаще локализуется в культе органа или регионарных лимфоузлах.
Причины развития рецидива рака желудка
К рецидиву рака в ложе опухоли, культе желудка, зоне анастомоза и в регионарных лимфоузлах часто приводит так называемая «скрытая» микродиссеминация злокачественных клеток.
Высока вероятность возникновения повторной опухоли при:
- низкой дифференцировке новообразования;
- большом размере опухоли;
- глубокой инвазии в стенку желудка;
- прохождении линии резекции в зоне опухоли;
- поражении регионарных лимфатических узлов (чем больше лимфоузлов имеют метастазы, тем хуже прогноз).
Значительно снижается риск рецидива при выполнении операции в условиях профильной клиники. Если врач знает и применяет принципы хирургического лечения онкологических процессов, а также применяет современные протоколы лечения, вероятность того, что рак появится снова, значительно уменьшается.
Факторы риска
Рецидивы рака преимущественно возникают при 3-4 стадиях заболевания. Раком культи оперированного желудка чаще страдают пациенты, у которых:
- в процессе оперативного вмешательства была изменена стадия болезни «в большую сторону»;
- после морфологического изучения удалённой опухоли, её гистотип оказался «хуже», чем изначальный вариант (низкая дифференцировка, глубокая степень инвазии в оболочку желудка, диффузно-инфильтративная форма);
- было прорастание опухоли в пищевод.
Нередко рак культи возникает после хирургических вмешательств по поводу доброкачественных новообразований желудка. После классических операций (Б-1, Б-2) создаются благоприятные условия для развития дуоденогастрального рефлюкса. Секрет двенадцатиперстной кишки, содержащий панкреатический сок и желчь, раздражает слизистую желудка, приводя к появлению метаплазии и дисплазии.
В целом, факторы риска для рецидива рака желудка выделяют те же, что для первичных новообразований. К ним относится неправильное питание, курение, злоупотребление спиртными напитками, малоподвижный образ жизни, иммунодефицит и т.д. Большое значение для развития рака желудка имеет инфицирование бактерией Helicobacter pylori, а также наследственный фактор.
Виды рецидива
Клиницисты различают два типа рецидивов рака желудка по времени их возникновения:
- ранний – появляется в ближайшие 2 года после удаления первичной опухоли;
- поздний – развивается позже 2 лет от выполнения радикальной операции.
В большинстве случаев рецидивы случаются в первые 24 месяца после хирургического лечения. Однако выявление повторных раковых опухолей возможно спустя 5 и более лет.
В практике выделяют следующую локализацию рецидивов:
- местный, когда поражена культя желудка, область анастомоза;
- регионарный – наблюдается при рецидиве аденокарциномы в близлежащие лимфатические узлы;
- канцероматоз – рак распространяется по брюшине;
- отдалённые очаги – метастазы во внутренние органы и структуры организма.
Если стадия опухоли Т1-2, то частота региональных рецидивов не превышает 45%, при Т3-4 показатель будет не выше 20%. Как правило, повторные опухоли желудка отличаются более сильной биологической активностью, склонностью к инфильтративному росту и высокой степенью инвазивности. Они часто прорастают в соседние ткани и органы – поджелудочную железу, печень, брюшные сосуды и т. д. При рецидиве рака наблюдается более быстрое прогрессирование.
Симптомы рецидива рака желудка
При рецидиве рака желудка симптоматика во многом будет схожа с проявлениями первичной опухоли. В редких случаях признаки болезни могут отсутствовать. Среди частых клинических симптомов рецидивирующего рака желудка выделяют:
- диспепсические жалобы;
- боли различной интенсивности и характера в области эпигастрия;
- увеличение размеров живота (асцит);
- желудочное кровотечение;
- астенический синдром;
- незначительное повышение температуры тела до субфебрильных значений;
- изменение пищевых пристрастий;
- симптомы, связанные с метастатическим поражением других органов и тканей.
Часто при рецидиве злокачественных новообразований желудка у пациента резко изменяется эмоциональный фон. Он становится равнодушным к происходящему, замыкается в себе, может испытывать сильную депрессию.
Диагностика
После завершения лечения необходимо проходить контрольное обследование каждые три месяца в первый год, каждые 6 месяцев во второй год и далее – ежегодно. По показаниям врач может назначить дополнительные консультации. При поздних рецидивах нередко случаются диагностические ошибки, поэтому большое значение имеет верный алгоритм действий.
Для обнаружения повторных образований желудка применяются:
- тест на специфические маркеры при раке (РЭА, СА19-9, СА72-4 и SСС);
- лабораторные анализы;
- рентгенологические методики;
- эндоскопическое исследование оперированного желудка – хорошо видна локализация опухоли, степень её распространения, можно взять материал для гистологического изучения.
Для выявления метастазов рецидивирующего рака желудка могут быть назначены дополнительные диагностические методы, такие как УЗИ внутренних органов брюшной полости, рентгенография костей, сонография лимфатических узлов и т. д.
Лечение рецидива рака желудка
Основным радикальным вмешательством по поводу местного рецидива рака желудка считается экстирпация (полное удаление) оставшейся части органа со всеми лимфатическими узлами. Вторым этапом хирург создаёт пищеводно-кишечный анастомоз. Повторная резекция желудка проводится редко и при наличии чётких показаний, так как не является достаточно радикальным методом при рецидиве.
Если технически невозможно провести операцию при раке культи или патология приняла диссеминированный характер, больному может быть назначена химиотерапия или паллиативное облучение. Выбор тактики будет обусловлен распространённостью злокачественного процесса и состоянием пациента.
Прогноз при рецидиве рака желудка
Рецидив рака желудка характеризуется более плохим прогнозом, чем первичный злокачественный процесс. 5-летняя выживаемость в разных возрастных группах не превышает 30%. Повторный рак характеризуется выраженной агрессивностью и часто плохо поддаётся лечению. Рецидивы могут существенно отличаться по всем характеристикам от первоначального новообразования.
Лучшим прогноз выживаемости будет при выполнении хирургических повторных вмешательств. При отсутствии радикального лечения, шансы достигнуть ремиссии при рецидивирующем раке желудка очень малы.
Цены на лечение
При рецидиве стоимость лечения рака желудка зависит от множества факторов. Основным критерием является выбор метода (оперативный, химиотерапия или облучение). Цена хирургического вмешательства при рецидиве рака в среднем варьирует от 78 000 до 130 000 рублей.
Несмотря на то, что рецидив рака желудка – это неблагоприятный признак, вовремя проведенное адекватное лечение позволяет значительно продлить жизнь пациента, улучшить ее качество, а в ряде случаев и полностью излечиться от заболевания.
Источник
Повторные хирургические вмешательства после лапароскопической продольной резекции желудка.
Существуют 4 варианта хирургических вмешательств после ЛПРЖ, выполняемые в случае недостаточной потери массы тела, восстановления массы тела или возникновения побочных эффектов операции:
- Лапароскопическая ре-резекция желудка
- Лапароскопическая реконструкция в ЛМЖШ/ ЛЖШ
- Лапароскопическая реконструкция в ЛБПШ
- Добавление ЛРБЖ
Прочтите приведенные ниже разделы, чтобы узнать больше о вариантах повторных операций после ЛПРЖ.
01. Показания для выполнения повторной операции
РЕЗЮМЕ:
- Недостаточное снижение массы тела
- Восстановление массы тела
- Осложнения /побочные эффекты операции (редко)
Через 7 лет примерно 19,9% пациентам после ранее выполненной ЛПРЖ выполняют повторную бариатрическую операцию.
Наиболее распространенными причинами этого являются:
- Недостаточное снижение массы тела
- Восстановление массы тела
- Осложнения /побочные эффекты операции (например, рефлюкс-эзофагит)
Восстановление массы тела и побочные эффекты, как правило, возникают в период от 18 месяцев до 6 лет после операции.
Недостаточное снижение массы тела
После выполнения ЛПРЖ наблюдается следующая динамика снижения избыточной массы тела (ИзбМТ):
- через 3 месяца: 20-30% ИзбМТ
- через 6 месяцев: 40-50% ИзбМТ
- через 12 месяцев: 60-75% ИзбМТ
Медленное снижение массы тела обычно обусловлено несоблюдением диетических рекомендаций, нового режима питания и образа жизни.
Получите консультацию диетолога, подберите индивидуальный рацион с оптимальным соотношением питательных веществ.
Проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом, чтобы получить дополнительную информацию относительно режима питания и образа жизни после операции.
В некоторых случаях, недостаточное снижение массы тела обусловлено техническими аспектами выполнения операции.
К техническим аспектам выполнения вмешательства, оказывающим влияние на снижение массы тела относятся:
- Недиагностированная и не прооперированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (состояние, наиболее часто связанное с ожирением, при котором часть пищевода и желудка выходят в грудную полость) – подробнее смотри соответствующий раздел – Ожирение и Рефлюксная болезнь
- Недостаточная резекция в области дна желудка
- Недостаточная резекция в области выходного отдела желудка
Вышеупомянутые технические аспекты выполнения операции способствуют оставлению грелин-продуцирующей зоны (в которой вырабатывается гормон голода грелин), и, в конечном счёте, приводят к недостаточной эффективности операции в отношении снижения избыточной массы тела.
Восстановление массы тела
У каждого третьего пациента, которому была выполнена ЛПРЖ наблюдается восстановление массы тела. Конкретное количество восстановленных килограммов значительно варьирует: от нескольких до полного восстановления массы.
Как правило, данная проблема возникает в период 18 месяцев – 6 лет после операции и является результатом:
- Растяжения желудка, приводящего к увеличению объема потребляемой пищи
- Повышения секреции гормонов голода (например грелина)
- Недостаточного наблюдения и поддержки пациента в послеоперационном периоде со стороны команды специалистов
- Некомплаентности пациента (пациент не придерживается диетических рекомендаций, рекомендаций в отношении режима питания и образа жизни).
ВАЖНО: Растяжение желудка в результате употребления избыточного объёма пищи является наиболее распространенной причиной восстановления массы тела после ЛПРЖ.
Чтобы узнать больше, см. раздел «Восстановление массы тела после операций»
Осложнения/побочные эффекты операции
- В некоторых случаях выполнение повторных вмешательств после ранее выполненной ЛПРЖ обусловлено её побочными эффектами – среди них наибольшее значение имеют грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к изменению режима питания и образа жизни, приёму лекарственных препаратов.
- Следует отметить, что всего 2% повторных операций обусловлены побочными эффектами первичного оперативного вмешательства.
02. Что необходимо сделать перед повторной операцией
РЕЗЮМЕ:
- Изменить свой режим питания и образ жизни
- Проконсультироваться со своим лечащим врачом
- Рассмотреть различные варианты лечения
Независимо от причины неудачи первичной операции повторное вмешательство должно быть крайним методом – точно так же, как и первичная операция, оно требует специальной подготовки, несет в себе определённые риски и не гарантирует долгосрочный результат.
Вы должны быть осведомлены о всех возможных вариантах решения проблемы, прежде чем решаться на повторную операцию.
Изменение режима питания и образа жизни
Двумя наиболее распространенными причинами неадекватного снижения массы тела или её восстановления после ЛПРЖ являются:
- Нарушение диетических рекомендаций и употребление «неправильной» пищи / жидкостей или превышение должного объема потребляемой пищи;
- Недостаточная физическая нагрузка
Ознакомьтесь с нашими рекомендациями по режиму питания и физическим нагрузкам после ЛПРЖ и сравните их с вашими привычками.
Постарайтесь самостоятельно или с помощью специалистов скорректировать свой режим питания и образ жизни прежде чем прибегнуть к повторному вмешательству.
Ведение дневника питания
Дневник питания поможет вам:
- Поставить цели и отслеживать прогресс
- Планировать свое питание заранее
- Предотвратить «самообман» в питании
Возьмите дневник питания с собой в продуктовый магазин и приобретите только те продукты, которые вы запланировали.
Если вы еще не занимались ведением дневника питания, попробуйте применить этот эффективный метод, прежде чем обращаться к повторной операции.
Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом
В очень редких случаях пациентам удаётся самостоятельно справиться с проблемой недостаточного снижения массы тела или её восстановления. Посоветуйтесь со своим хирургом о возможных вариантах консультации диетолога или психолога.
Возможно, в целях увеличения физических нагрузок, вам необходимы занятия в спортивно зале с индивидуальным тренером – обсудите этот вопрос с оперирующим хирургом.
Рассмотрите варианты консервативного лечения
Следует отметить, что лекарственные препараты в лечении ожирения, как правило, не имеют достаточной активности, однако, в случае недостаточного снижения массы тела или её восстановления на фоне выполненного бариатрического вмешательства имеет смысл обсудить вопрос возможности лекарственной терапии с вашим хирургом.
03. 4 варианта повторных вмешательств после ЛПРЖ
РЕЗЮМЕ
- Лапароскопическая ре-резекция желудка
- Лапароскопическая реконструкция в ЛМЖШ/ ЛЖШ
- Лапароскопическая реконструкция в ЛБПШ
- Добавление ЛРБЖ
Существуют 4 варианта хирургических вмешательств после ЛПРЖ, выполняемые в случае недостаточной потери массы тела, восстановления массы тела или возникновения побочных эффектов операции (расположены в порядке возрастания эффективности в отношении снижения избМТ):
- Добавление ЛРБЖ
- Лапароскопическая ре-резекция желудка
- Лапароскопическая реконструкция в ЛМЖШ/ ЛЖШ
- Лапароскопическая реконструкция в ЛБПШ
Следует отметить, что такие мальабсорбтивные оперативные вмешательства как ЛМЖШ, ЛЖШ и ЛБПШ являются наиболее сложными процедурами, которые несут в себе риски возникновения определённых осложнений.
Добавление ЛРБЖ
Добавление ЛРБЖ заключается в:
- Установке бандажа вокруг верхней части желудка.
- Повторных посещениях вашего лечащего врача для регулировки объема наполнения бандажа и обеспечения надлежащего объема принимаемой пищи.
ВАЖНО: При ЛРБЖ отмечены неоднозначные долгосрочные результаты и высокая частота восстановления массы тела, поэтому данная операция не является методом выбора при повторных вмешательствах.
Из плюсов следует отметить:
- Меньший риск осложнений
- Полная обратимость
Ре-резекция желудка
- Выполнение повторной резекции желудка является методом выбора для пациентов с неадекватным снижением массы тела или её восстановлением в результате растяжения желудочной трубки
- Основным недостатком процедуры ре-резекции является возможность повторного «растяжения» желудка при несоблюдении диетических рекомендаций, неправильном пищевом поведении и употреблении чрезмерных объёмов пищи.
Несомненными плюсами варианта являются:
- Ре-резекция является технически более простым вмешательством чем реконструкция в ЛМЖШ, ЛЖШ или ЛБПШ
- Эффективность вмешательства в отношении снижения избыточной массы тела сходна с процедурой желудочного шунтирования: до 70% избМТ в течение 1-2 месяцев
Реконструкция в ЛМЖШ/ЛЖШ
По-нашему мнению, в случае неэффективности ранее выполненной ЛПРЖ в отношении снижения избМТ, вариант реконструкции в ЛМЖШ/ЛЖШ является наиболее приемлемым у данной категории пациентов.
При реконструкции ЛПРЖ в ЛМЖШ/ ЛЖШ:
- Будет сформирован «маленький желудочек», а большая часть желудка выключена из процессов пищеварения
- Будет произведено выключение из пищеварения части тонкой кишки
Плюсы реконструкции в ЛМЖШ/ЛЖШ:
- Значительное долгосрочное снижение массы тела, уступающее только ЛБПШ
- Низкий риск восстановления массы тела
- Нет необходимости удалять желчный пузырь (как при реконструкции в ЛБПШ).
- Низкий риск возникновения витаминно-минеральных дефицитов (при соблюдении пациентом всех рекомендаций по приёму витаминно-минеральных комплексов)
Для получения дополнительной информации пройдите по ссылке (ЛЖШ, руководство для пациента).
Реконструкция в ЛБПШ
ЛПРЖ изначально была одним из этапов выполнения операции ЛБПШ. Подробнее – смотрите страницу история хирургии ожирения.
Реконструктивная операция ЛПРЖ в ЛБПШ включает в себя 3 этапа:
- Ре-резекция желудка при его «растяжении» – выполняется для достижения оптимального размера желудка и обеспечения рестриктивного (ограничительного) компонента.
- Реконструкция тонкой кишки – в ходе этого этапа происходит «выключение» 12-ти перстной кишки из процессов пищеварения, формирование билиопанкреатической (по которой проходят пищеварительные соки), алиментарной (по которой проходит пищевой комок) и общей петель.
- Холецистэктомия (удаление желчного пузыря) – даже в том случае, если у пациента нет конкрементов в желчном пузыре при выполнении ЛПБШ выполняется холецистэктомия – подробнее см. вкладку ожирение и ЖКБ.
Первый этап обеспечивает раннее насыщение за счет уменьшения размеров желудка и объема грелин-продуцирующей зоны.
Второй этап обеспечиват мальабсорбтивный компонент, за счёт уменьшения поверхности всасывая питательных веществ и, в связи с этим, потребует приема в послеоперационном периоде мультивитаминных добавок.
В результате, после выполнения ЛБПШ пациенты быстро теряют до 70-85% избыточной массы тела. Следует отметить, что этот результат отличается долгосрочностью.
Очевидными недостатками ЛБПШ являются:
- Технически-сложное вмешательство
- Строгое соблюдение режима питания и приема витаминно-минеральных добавок из-за более высокого риска развития дефицитов микнонутриентов.
Положительные стороны:
- Операция ЛБПШ приводит к более быстрому и долгосрочному результату в сравнении с любой другой бариатрической операцией
- Очень низкий риск восстановления массы тела
Для получения дополнительной информации пройдите по ссылке (ЛБПШ, руководство для пациента).
04. Риски повторной операции после ЛПРЖ
РЕЗЮМЕ:
- Выживаемость при повторной операции так же высока, как и при первичной процедуре и составляет 99,8%
- Повторное вмешательство сопровождается более высоким риском возникновения осложнений, чем первоначальная процедура
Повторная операция всегда сопряжена с большими хирургическим рисками, нежели первичное оперативное вмешательство, поэтому необходимо проконсультироваться с вашим хирургом о всех возможных (в т.ч. консервативных) вариантах решения проблемы недостаточного снижения или восстановления массы тела.
Источник