Последствия от разрыва желудка
Редкими проблемами с желудком считаются его повреждения. Статистика показывает, что только 0,9—5,1% всех травм брюшины приходится на желудок. Но проблема часто сочетается с повреждением поджелудочной, селезенки, печени, толстокишечного отдела, 12-перстного отростка кишки. Основные локализации ранений — передняя часть органа, кардия, антрум, большая/малая кривизна. Возможные сквозные раны — редкость прободной деструкции объясняется защищенностью органа ребрами.
Причины возникновения разрыва желудка
Закрытое травмирование желудка предполагает такую форму деструкции, при которой в результате тупого удара не нарушилась цельность кожных покровов живота.
Повреждение желудка по типу закрытого травмирования возникает, когда:
- производится сильный удар вверх живота твердым предметом;
- органы придавливаются к позвоночнику большим травмирующим элементом;
- происходит резкое, неожиданное смещение желудка с места его фиксации связочным аппаратом, что обычно происходит после приземления в результате случайного или намеренного падения с высоты.
Причины открытых ран:
- проблемы, возникшие при оперативном вмешательстве по поводу других внутренних патологий;
- авиакатастрофы, ДТП, когда живот разрезается травмирующими элементами.
Вернуться к оглавлению
Виды повреждений
Тяжесть и величина нанесенных желудку повреждений различается от случая к случаю, и зависит от направленности, силы воздействия травмирующим элементом, заполненности желудка (полный орган повреждается сильнее). В зависимости от характера травмы различают:
- ушибы и гематомы, локализованные внутристеночно;
- стеночные надрывы (чаще передней стенки);
- полный разрыв органа;
- размозжение (часто задней стороны);
- полный отрыв органа от ЖКТ (наблюдается редко и вызывается падением с высоты и при заполненном желудке);
- отрывы привратника, кардии или ДПК.
При полном и частичном разрыве желудка повреждаются серозный и/или мышечный пласт, а слизистая сохраняется. Частичные разрывы и межсерозные гематомы чаще провоцируют вторичный некроз (отмирание тканей) с развитием прободений и полной деструкции. Масштабные разрывы часто влекут за собой травмирование передней стороны по малой кривизне и привратниковой зоны, реже наблюдаются отрывы кардии и задней стороны. Сильные разрывы сопровождаются кровоточивостью и выпячиванием слизистой. В обоих случаях возможно обнаружение разрывов и гематом связочного аппарата. Ушиб желудка сопровождается подсерозным или подслизистым кровоизлиянием, разрывом слизистой.
Вернуться к оглавлению
Симптомы
Проявление проблемы зависит от вида деструкции желудка и времени, прошедшего с момента травмирования. Так как основной признак — шок, то клиника смазывается. Резкие приступы боли в животе, напряжение мышц («дискообразный живот») могут появиться уже значительно позже. При прослушивании и простукивании живота звук определяется как короткий и глухой за счет накопления свободной жидкости в брюшине. В зоне печени слышится громкий, но гулкий звук, который объясняется присутствием газов, проникших в брюшную полость из травмированного пищеварительного органа.
Проявление проблемы зависит от вида травмы желудка и времени.
Характер развития состояния разнится в зависимости от периода течения:
- Шок. Наступает сразу после ушиба и различается по интенсивности, так как зависит от порога чувствительности отдельного организма.
- Мнимое благополучие. Этап характеризуется слабыми болями и дискомфортом в животе, возможно раздражение передней брюшной стенки. Симптомы имеют тенденцию к усилению после еды, возможно появление рвоты с кровью.
- Усиление симптоматики. Этап проявляется выраженными симптомами развития стеноза желудка с грубым рубцеванием и изъязвлением слизистой. Возможна перфорация в месте ушиба. Впоследствии наблюдается сращивание желудка с ближайшими органами после рассасывания серозных гематом.
Клиническая картина разрывов серозного слоя, гематом и надрыва связочного аппарата проявляется симптоматикой кровотечения. Ушибы с надрывами желудочных стенок сперва проявляются шоковым состоянием, а картина острого живота выявляется по мере развития воспаления. Когда стенки разрываются полностью, появляется интенсивный, кинжальный болевой синдром. Размозжение заднего пласта характеризуется жгучей болезненностью, резкими приступами дискомфорта в животе, отдающими в поясницу. При комбинировании с повреждениями других органов симптоматика травмы желудка отступает на задний план, что существенно осложняет диагностику проблемы.
Вернуться к оглавлению
Диагностические процедуры
В основной массе случаев травмы пищеварительного органа закрытого типа выявляются непосредственно во время проведения операции. Правильно поставить диагноз и определить степень тяжести полученного дефекта помогут:
- лапароскопия;
- лапароцентез;
- модификация абдоминальной пункции с применением метода «шарящего» катетера для определения сгустков крови;
- рентгеноскопия с контрастом, применяемая после прохождения острого периода и снятия болевых симптомов.
Вернуться к оглавлению
Как лечиться?
Так как ткани стенок желудка отличаются прочностью и крепостью, обычно применяют классический метод зашивания. Если обнаружена тенденция к некрозу (обычно при размозжении), подозрительные участки иссекают.
Лечение зависит от характера, вида повреждений и осложнений после травмирования. При разрывах, обрывах, размозжениях показана операция. Ушибы и надрывы лечатся консервативно с применением выжидательной техники. При этом обеспечиваются полный покой, голодание первые 2-е суток, строжайшая диета 1,5 недели, лед на живот и лечение антибиотиками. При развитии осложнений с признаками прободения, кровотечения в брюшину показана операция, которая может завершиться иссечением желудка.
Перед проведением оперативного вмешательства проводится подготовка больного. Назначаются сердечные медпрепараты, вливаются противошоковые растворы или свежая плазма, если диагностированы анемичные признаки или состояние тяжелого шока. Важно полностью опустошить желудок, но промывание запрещено ввиду высокого риска разрыва надорванной части, заражения промывочными жидкостями брюшины через имеющееся перфорированное отверстие.
По ходу операции тщательно осматривается весь желудок и ближайшие органы. Выявленные разрывы ушиваются двухрядным швом с освежением краев разорванных тканей. При масштабном размозжении производится резекция. Если сильно повреждена 12-перстная кишка, делается гастроэнтероанастомоз (операция по соединению желудка с тонкой кишкой), что ускоряет заживление ушитой раны и разглаживает рубцы.
Вернуться к оглавлению
Возможные прогнозы и последствия
Если форма стенок не нарушается, летальность не превышает 3%. Прободение повышает данный показатель до 40%, что обуславливается развитием воспаления в брюшине. Смертельным исходом заканчиваются 85% случаев полного отрыва органа. При повреждении желудочной стенки важна скорость оказания квалифицированной медицинской помощи. Чем больше оттягивается время, тем меньше шансов на благоприятный исход. Следовательно, выживаемость максимальна при оказании помощи в первые 2—3 часа. Наиболее тяжелые последствия при любой травме желудка развиваются у пациента спустя 6 часов с момента получения тупой травмы. По большей части летальность связана с неизолированностью ушиба желудка.
Масштабные повреждения органа всегда сочетаются с черепно-мозговыми, тазовыми травмами, ушибами позвоночника и грудины. Такая ситуация существенно утяжеляет симптоматику, ухудшает течение и прогноз. Самым благоприятным исходом характеризуются ушибы, гематомы, неполные разрывы желудочных стенок. В этом случае происходит быстрое восстановление трудоспособности, отсутствуют жалобы. Общая статистика по летальности при ушибах живота с учетом возможных повреждений — 41—46%.
Источник
Так как операции по уменьшению желудка являются радикальными внутриполостными операциями, возможны возникновения некоторых осложнений. Вероятность ранних (30 дней после операции) осложнений примерно 2-3%.
При возникновении осложнений, пациенту необходимо оставаться в больнице дольше изначально запланированного срока, могут быть необходимы повторные операции, переливание крови, интенсивное и антибактериологическое лечение. Характер осложнений и их частота при различных операциях также различные. Ниже перечислены осложнения при различных операциях.
Осложнения после операции бандажирования желудка
Ранние осложнения после операции бандажирования желудка проявляются у 2- 5% пациентов (кровотечение, перфорация пищевого тракта, инфекция, воспаление легких) К счастью, большинство осложнений легкие. Ранняя смертность в результате операции лапароскопического бандажирования желудка 0.1%. Поздние осложнения, причиной которых является мигрирование желудочного бандажа, перелом или перетяжка маленкого желудочка проявляется у 4-11% пациентов. Симптомами этих осложнений как правило являются сильная боль в животе, изжога, рвота, увеличение массы тела, инфицирование порта. Обычно лечение этих осложнений возможно только при помощи новой операции. В случае недостаточного падения веса или увеличения веса, 15-20% бандажированных пациентов склоняются в пользу новой бариатрической операции, таким образом их оперируют заново. После бандажирования желудка могут образоватся желчные камни, висящие складки кожи, запор или диарея, изжога. Изжога Возникший послеоперационный рефлюкс можно облегчить с помощью хирурга. Причиной рефлюкса может быть очень высоко установленный бандаж или тот факт, что недостаточно изменено привычное питание. Проблемы связанные с портом После операции вокруг места введения порта может возникнуть синее пятно, это синяк, который обычно пропадает в течении одной или двух недель. В случае если Вы заметите, что в районе порта появилась опухоль, немедленно свяжитесь со своим хирургом
Осложнения после операции по вертикальной резекции желудка.
Ранние осложнения появляются в 4-6% случаях: кровотечение в области скобочного шва или селезенки, протекания, свищи, скопления гноя в брюшной полости, очень тонкая желудочная трубка (что может быть причиной осложнений глотания). В долгой перспективе желудок может снова растянуться и вес начнет снова расти. Исследование, в ходе которого следили за пациентами сделавшими операцию по вертикальной резекции желудка в течении 6 лет , обнаружили, что 25% пациентов нуждались в повторной операции. Обычно причиной этого являлось увеличение массы тела или постоянная изжога. Вертикальная резекция желудка может быть причиной изжоги или ее усиления. Также после данной операции могут возникнуть желчные камни, висящие складки кожи, запор и диарея.
Постоперационные осложнения после лапароскопического шунтирования желудка.
Ранние осложнения
Самым серьезным осложнением является воспаление брюшной полости или перитонит, которое может наступить в результате разрыва швов на кишечнике или желудке. Возникновение перитонита или серьезное подозрение на него требует немедленной повторной операции. Реже происходят кровотечения в полости пищевого тракта или брюшной полости. В этих случаях также иногда делается повторная операция. Осложнением могут оказаться тромбоз глубоких вен или легочной артерии, инфаркт миокарда, воспаление легких, инфекции брюшной полости и раневые инфекции. Для предотвращения тромбов, до и после операции по указанию хирурга, пациент получит разжижающие кровь лекарства. Всем пациентам желательно носить антитромбовые чулки или колготки. Во время операции используют профилактические антибиотики для избежания раневых инфекций. Частота проявления ранних осложнений: pазрыв швов на желудке или кишечнике 1-2%, кровотечения 0.5-1%, раневая инфекция 0.5-1%; сердечно-сосудистые и легочные осложнения 0.5-1%; смерть 0.3-0.5%
Поздние осложнения после операции по шунтированию желудка.
Язва желудка
У 5-10% пациентов могут возникнуть желудочные язвы в районе соединения желудка и тонкой кишки. Наибольший риск возникновения желудочных язв происходит в течении первых трех месяцев после операции. Для снижения риска можно давать пациенту в течении первых трех месяцев после операции лекарства снижающие кислотность желудка. Немаловажно и то , что пациенты должны принимать пищу маленькими порциями и осторожно, особенно в первые месяцы после операции.
Недостаток железа
У 20-30% женшин с регулярной менструацией возникает недостаточность железа, для избежания и лечения которой принимаются железосодержащие препараты. После операции железо не поглощается также хорошо, как и до операции, поэтому после операции необходимо регулярное употребление железосодержащих препаратов 40-50мг/сутки. Пациентам не переносящим железосодержащие препараты, вводится внутривенно железосодержащий раствор. Другой возможностью является употребление противозачаточных таблеток или гормональных препаратов уменьшающих количество кровотечений во время менструации.
Недостаточность витамина B12
Примерно у 15% пациентов без профилактической дополнительной терапии, после операции может возникнуть дефицит витамина B 12. Поэтому рекомендуем всем пациентам принимать витамин B12. После операции по шунтированию желудка 200 микрограмм в сутки.
Недостаток кальция и витамина D.
После операции возможна недостаточная усваиваемость кальция организмом. Пациентам рекоментуется употреблять кальций с витамином D в виде пищевой добавки (1600мг кальция и 800ТÜ D витамина в сутки), особенно тем, у кого аллергия на молочные изделия.
Диарея
После операции от употребления сладких продуктов или продуктов содержащих повышенное количество жира у многих пациентов появляется диарея.
Демпинг-синдром
После операции по шунтированию желудка пища сразу поступает в тонкую кишку. Если пациент употребляет продукты с высоким содержанием сахара (например прохладительные напитки, сгущеное молоко), то это сразу провоцирует повышение уровня сахара в крови. Организм реагирует на это выбросом большого количества инсулина, что в свою очередь вызывает падение уровня сахара. Симптомами могут быть: чувство усталости, плохое самочувствие, учащенное сердцебиение и тошнота. Иногда также боль и диарея.
Желчные камни
Быстрое снижение веса может в свою очередь быть причиной образования желчных камней. Почти у 35% пациентов после операции могут образоваться желчные камни.Пациентам у которых желчные камни обнаружены уже до операции, можно удалить их во время бариатрической операции.
Кишечная непроходимость
2-3% пациентов после операции по шунтированию желудка нуждаются в повторной операции из-за непроходимости кишечника. Причиной могут стать послеоперационные спайки в брюшной полости или возникновение непроходимости кишечника из-за защемления кишки, в следствии ее неправильного закрепления.
Избыток кожи
В результате быстрого сбрасывания веса у пациента после операции могут возникнуть на животе, ягодицах, бедрах, плечевом поясе висящие складки. Известно, что примерно 20% пациентов для избавления от них прибегают к помощи пластического хирурга. Пациентам желательно делать пластическую операцию не раньше чем через 1,5 года после бариатрической операции.
Запор
Некоторые пациенты после операции жалуются на запор, в основном он возникает от уменьшения количества принимаемой пищи, что влечет за собой спад перистальтики кишечника и частоты испражнений. Важным является употребление жидкостей между приемами пищи. Если возникает нужда в принятии слабительного, рекомендуется выбирать слабительное в жидком виде или те, которые рекомендует врач.
Выпадение волос
После всех бариатрических операций в течение первого года может возникнуть временное, больше обычного, выпадение волос. Причина этого неизвестна и со временем это проходит.
Алкогольная зависимость
На основании исследований после операции на желудке увеличивается риск алкогольной зависимости. Поэтому мы рекомендуем после операции не употреблять алкоголь или делать это в разумных количествах. После операции алкоголь действует быстро, даже после употребления маленьких его количеств.
Источник
Повреждения желудка наблюдают довольно редко. Доля их составляет 5% общего числа повреждений органов брюшной полости. Изолированная травма желудка встречается редко, в большинстве случаев ей сопутствуют повреждения соседних органов (поджелудочная железа, селезёнка, печень, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка).
Механизм закрытой травмы: сильный удар твёрдым предметом в верхний отдел передней брюшной стенки, резкое внезапное смещение желудка по отношению к месту фиксации связочного аппарата при падении с большой высоты в момент приземления, сдавление органа между позвоночником и травмирующим предметом. Степень и размеры повреждения желудка зависят от направления и силы удара, а также от наполнения желудка (при наполненном желудке повреждения в результате гидродинамического удара более обширны).
Классификация
Известны следующие виды закрытых повреждений желудка:
- ушибы и гематомы стенки желудка;
- неполные и полные разрывы стенки желудка;
- отрыв кардиального отдела желудка;
- отрыв привратника, двенадцатиперстной кишки;
- размозжение стенки желудка.
При закрытой травме живота возможен разрыв стенки желудка – полный и неполный, когда повреждены только серозный и/или мышечный слои при сохранении слизистой оболочки. При неполных разрывах стенки желудка и субсерозных гематомах может возникнуть вторичный некроз всех слоев стенки с последующим прободением и полным разрывом желудка. При полных разрывах чаще всего происходит повреждение передней стенки желудка по малой кривизне и в области привратника. Реже возникают отрывы кардии и задней стенки. При полном разрыве стенки желудка слизистая оболочка обычно кровоточит и выпячивается. И в том, и в другом случае могут быть обнаружены разрывы и гематомы связочного аппарата желудка. При ушибе стенки желудка наблюдают только кровоизлияния под серозную или слизистую оболочку, разрывы слизистой оболочки.
Клинические признаки, диагностика
Клиническую картину определяют характер, локализация повреждений и время, прошедшее с момента травмы. Перитонеальные симптомы в первые часы после травмы выражены нечётко, что усложняет диагностику, особенно при шоке. В большинстве случаев закрытые повреждения желудка обнаруживают во время операции по поводу перитонита.
При неполных разрывах и гематомах стенки желудка наблюдают различной интенсивности боли в эпигастральной области, возможна рвота с примесью крови. Симптомы раздражения брюшины слабо выражены. Классические симптомы острого живота выявляют только после выведения больного из тяжёлого состояния. В тех случаях, когда нет полного разрыва стенки желудка, а есть лишь разрывы серозной оболочки, субсерозные гематомы, гематомы связочного аппарата, преобладает клиническая картина внутрибрюшного кровотечения. При ушибах, надрывах стенки желудка, субсерозных гематомах различают три периода: шока, мнимого благополучия и вторичного некроза (перитонит). В первый период возможно развитие шока тяжёлой степени. После выведения пациента из шока наступает период относительно удовлетворительного состояния. Больного беспокоят лишь умеренные боли в эпигастральной области. Третий период может закончиться рубцовым стенозом или, как говорилось выше, вторичным некрозом стенки желудка и перфорацией.
Полный разрыв стенки желудка проявляется «кинжальной» болью, характерной для перфорации полого органа брюшной полости. Разрыв задней стенки желудка сопровождается резкими, жгучими болями в брюшной полости с иррадиацией в спину.
При разрыве стенки желудка перитонит развивается довольно быстро. Диагностику перфорации стенки желудка облегчает рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить свободный газ в брюшной области, исчезновение воздушного пузыря желудка или его деформацию. Однако рентгенологическое обследование не всегда возможно из-за тяжести состояния пациента. В связи с тем что диагностировать повреждение желудка на основании только клинических данных нередко бывает довольно трудно, особенно при множественных и сочетанных повреждениях, целесообразно даже при минимальных подозрениях на «катастрофу» в животе использовать инструментальные методы исследования (лапароцентез, лапароскопия).
Лечение
Подозревают ли при клиническом исследовании повреждение желудка или диагноз устанавливают при лапароскопии, независимо от характера повреждения (надрыв серозной оболочки, субсерозная гематома), хирургическая тактика однозначна – срочная лапаротомия.
После ревизии передней и задней стенки желудка, при обнаружении полного разрыва операция сводится к удалению сгустков крови, экономному иссечению краёв раны желудка и ушиванию её в поперечном направлении по отношению к оси желудка двухрядным швом с последующим укрытием ушитого дефекта сальником на ножке (рис. 53-8).
Рис. 53-8. Этапы ушивания раны желудка: а – иссечение краёв раны желудка; б – наложение швов в поперечном направлении по отношению к оси желудка.
При обширных разрывах стенок желудка и разрывах его в пилорическом или кардиальном отделе, что наблюдают довольно редко, следует также ограничиться ушиванием. Показания к резекции желудка должны быть ограничены. В исключительных случаях, если ушивание раны может повлечь выраженную деформацию желудка, объём оперативного вмешательства может быть расширен. Если рана локализуется на малой кривизне, вблизи кардиальной части необходимо рассечь печёночно-желудочную связку в бессосудистом месте, перевязать и мобилизовать желудочную артерию, что позволяет выделить стенку желудка, и ушить повреждения стенки двухрядным швом. При любом повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку. При локализации раны в области дна желудка также следует рассечь желудочно-селезёночную связку для ревизии задней стенки. Кровоточащие сосуды подслизистого слоя перевязывают и рану ушивают в поперечном направлении двухрядными швами. Рана может быть перитонизирована сальником на ножке.
Следует обращать особое внимание на субсерозные гематомы стенки желудка и его связок, которые могут вызвать нарушения кровообращения с развитием вторичного некроза и перфорации. Гематомы стенки желудка и его связочного аппарата должны быть удалены, кровотечение надёжно остановлено, рана стенки желудка ушита двухрядным швом. Операцию завершают введением в брюшную полость дренажей и ирригаторов через дополнительные проколы брюшной стенки. В желудке оставляют назогастральный зонд.
Прогнозировать исходы после операций при повреждении желудка сложно. Прогноз при ушибах и надрывах стенки желудка благоприятный. При полных разрывах стенки желудка исход зависит от объёма повреждения, сроков оперативного вмешательства, сопутствующего повреждения соседних органов, наличия сочетанных повреждений. При операциях, произведённых через 6 ч и более после травмы, летальность, по различным данным, составляет от 18 до 45%. Высокая летальность связана с тем, что травма желудка редко бывает изолированной. Множественные повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сочетанная травма существенно ухудшают прогноз.
А.С. Ермолов
Источник