После резекции желудка можно работать водителем
Бариатрический хирург: наши пациенты после резекции желудка становятся безразличны к еде
По статистике, проблема избыточного веса в ближайшее время коснется более трети всего населения планеты. Ситуация в мире сегодня такова, что намного больше людей переедают, чем голодают. Медики уже заявляют практически об эпидемии ожирения на земле. И чтобы разобраться в этой проблеме и дать надежду людям, которые сражаются с избыточным весом, мы побеседовали с заведующим отделом общей, пластической и баритрической хирургии «Минского научно-практического центра хирургии, трансплантологии и гематологии», пластическим хирургом, хирургом-эндоскопистом, доктором медицинских наук, профессором Сергеем Степановичем Стебуновым.
Насколько актуальна на сегодня проблема ожирения
ВОЗ действительно еще 10 лет назад назвала ожирение неинфекционной эпидемией 21 века. Cегодня в США 12 млн человек страдает от ожирения и, очевидно, что эта цифра будет расти. И многие медики на самом деле признают, что бариатрическая хирургия – единственный эффективный метод лечения морбидного ожирения. По статистике, 65% населения РБ имеют лишний вес, 32% женщин и 16% мужчин страдают от ожирения. И это довольно большая цифра.
Расскажите подробнее, что такое бариатрическая хирургия?
Бариатрия – это современное направление в хирургии, которое занимается хирургическим лечением ожирения. Сама по себе бариатрическая хирургия как направление появилась еще в 50-х годах прошлого века. Но сегодня мы уже говорим о современной бариатрической хирургии.
Есть официальная статистика, что диеты или кодирования эффективны при ожирении лишь в 50% случаев. Но если мы говорим именно об ожирении, а не о лишнем весе, то бариатрическая хирургия здесь самый эффективный метод лечения.
Современная бариатрическая хирургия имеет важное отличие – она малоинвазивная (эндоскопическая), то есть открытым методом эти операции сегодня практически не выполняются. Могу сказать, что наши технологии не отстают от Америки или России.
В чем отличие хирургии от терапии именно для пациента?
Главная проблема в том, что большинство пациентов отличаются слабой силой воли, они обещают соблюдать диеты и следовать всем рекомендациям, но на деле так происходит не всегда. Люди срываются и возникает замкнутый круг, который очень опасен для здоровья. Именно поэтому им требуются более радикальные методы и бариатрическая хирургия – один из них. Он буквально заставляет человека менять образ жизни.
Каковы главные показания и противопоказания к бариатрическим операциям?
Прежде всего, мы ориентируемся на индекс массы тела человека (ИМТ), вы можете высчитать его по формуле, которую легко найти в интернете. Цифра выше 32 уже является показанием к хирургическому лечению. Если при этом у человека есть еще и метаболический синдром, сахарный диабет или гипертония, то это еще больше усиливает показания.
Противопоказаний на самом деле меньше: онкологические болезни, психические болезни, заболевания крови, болезни сердца, при которых противопоказан наркоз.
Правда ли что после подобных операций и нормализации веса многие болезни проходят самостоятельно?
Да, это верно, и мы это видим на примере каждого пациента. Максимально вес снижается в первые полгода. На этом фоне нормализуется давление, при сахарном диабете снижаются необходимые дозы препаратов. Но это касается именно сахарного диабета 2 типа (приобретенного), поскольку он напрямую связан с ожирением.
Назовите главные принципы бариатрической хирургии?
Все бариатрические операции можно разделить на несколько групп, но наиболее популярными являются ограничительные. Здесь главная цель ограничить поступление пищи в желудок. Прежде всего – это гастропликации, бандажирование желудка, резекция желудка. То есть мы уменьшаем объем желудка практически втрое. Обычно после подобной операции за 6-12 месяцев пациент теряет до 50% веса.
Насколько это радикально и эффективно? Не может ли желудок растянуться вновь?
Да есть такая проблема. Поэтому и у нас и существует до 10 разных видов операций и в зависимости от каждой конкретной ситуации подбирается своя. Все зависит от веса пациента, ИМТ, наличия у него тех или иных заболеваний, пищевых пристрастий и даже психологического состояния.
Есть ли после операций те, кто недовольны отсутствием эффекта?
Довольны все, как правило, лишь 2-3% приходят к нам на повторную операцию спустя 3-5 лет. Уже доказано, что бандаж желудка «работает» 5-7 лет, потом вес или останавливается, или начинает расти. Например, в такой ситуации мы снимаем бандаж и делаем резекцию или шунтирование желудка, которые более эффективны.
Приводят ли бариатрические операции к осложнениям?
Хирургия тяжелая, поэтому она конечно может иметь осложнения, их процент в нашей клинике на уровне мировых показателей – 1-2%. К слову, иногда по этой причине нам даже приходится отказывать пациентам. Например, у нас был пациента с весом 170 кг, который хотел сделать простую операцию, но мы, исходя из его состояния и сопутствующих болезней, рекомендовали более сложную. Он побоялся, поэтому мы вынуждены были отказать, поскольку она для него будет неэффективна и он вернется снова к нам.
Какие сегодня самые популярные операции?
Бандажирование желудка (накладывание «ремешка», который делит желудок на две части), резекция желудка (удаление части желудка), шунтирующая операция (гастрошунтирование, мини гастрошунтирование, биллиарно-панкреатическое шунтирование). Выбор операции в конечном счете зависит от хирурга, который знает все нюансы. Но мы всегда обсуждаем все с пациентом и отвечаем на все вопросы.
Самое главное – сегодня в мире нет золотого стандарта в бариатрической хирургии, то есть одной операции, которая подошла бы всем, отсюда сложности выбора. Поэтому я хотел бы особо отметить, что мы гордимся своим индивидуальным подходом. Из 10 наших операций мы предлагаем самое лучшее и оптимальное, причем пациент тоже определенным образом участвует в выборе и несет свою ответственность вместе с хирургом.
Чем отличается бариатрическая и метаболическая хирургия?
Ее вполне можно сравнить с метаболической хирургией. Просто во всем мире в последние годы бариатрическая хирургия все чаще называется метаболической. Это лишний раз подчеркивает, что любая операция по коррекции веса лечит и метаболический синдром (коррекция обменных процессов).
Как проходит реабилитация после операции?
Все пациенты, перенесшие бариатрическую операцию, пожизненно наблюдаются у врача. Пациент теряет большой вес и сталкивается с определенными сложностями, например, обвисшая кожа. И для последующей реабилитации ему зачастую нужно сделать пластику. Даже появляется уже отдельное направление – постбариатрическая пластическая хирургия. И мы тоже занимаемся этим, хорошо, когда все операции делает одна и та же группа хирургов.
Меняется ли у пациентов после операции отношение к пище?
Да, они становятся безразличны. Например, при резекции мы удаляем ту часть желудка, в которой содержатся клетки, вырабатывающие гормон голода – грелин. Соответственно, пациенты перестают испытывать чувство голода. Поначалу конечно мы объясняем им, что много есть просто нельзя. Ведь у них остался желудок объемом всего 80-100 мл, и даже съев совсем немного, они могут чувствовать переполнение желудка. Мозгу сложно, но со временем он перестраивается. Пациенты говорят, что абсолютно спокойно относятся к пище и едят только потому что нужно. Но голодать мы не разрешаем, им нужно есть мало, но часто.
Источник
Важные рекомендации, если Вы заболели
Больные после гастрэктомии и резекции желудка
Операция гастрэктомии — полное удаление желудка с обоими сальниками, регионарными лимфатическими узлами, заканчивающееся непосредственным соединением пищевода с тощей кишкой. Больной лишается органа механической и химической обработки пищи и внутренней секреции, стимулирующей кроветворные органы (фактор Касла).
Нередким осложнением этой операции является синдром рефлюкс-эзофагита — заброс содержимого тощей кишки в пищевод, раздражение последнего (до образования изъязвления) панкреатическим соком и желчью. Синдром рефлюкса наступает чаще после приема жирной пищи, молока, фруктов и выражается в чувстве острой боли и жжения за грудиной и в подложечной области. Прием раствора соляной кислоты нейтрализует щелочной панкреатический сок и успокаивает боль.
Если синдром рефлюкса держится длительное время, истощает больного, рекомендуется рентгенологическое или эндоскопическое исследование для исключения возможного рецидива болезни. Значительно чаще, чем после резекции желудка, гастрэктомия осложняется синдромом демпинга (смотри ниже).
Анемический синдром после гастрэктомии выражается в нарастающей анемизации (малокровии) с сопутствующими диспепсическими расстройствами. Он является следствием отсутствия фактора Касла, вырабатываемого слизистой оболочкой желудка.
После тотальной гастрэктомии встречаются расстройства и общего характера: плохое самочувствие, астения, прогрессирующее похудание.
Профилактика этих осложнений возможна. Она заключается в строгом соблюдении предписанного больному режима питания и диеты. Перенёсшим тотальную резекцию желудка (через 1,5-3 мес после операции): гипонатриевая, физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, ограничением жиров и сложных углеводов до нижней границы нормы и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, с умеренным ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ. Исключают стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы. Все блюда готовят в варёном виде или на пару, непротёртыми. Прием пищи 5-6 раз в день небольшими порциями, тщательное пережевывание пищи, принимаемой вместе со слабыми растворами соляной или лимонной кислот. Систематический контроль питания больного по росто-весовому показателю — (масса тела в кг * 100 / рост в см). Величина этого показателя в пределах чисел 33-38 свидетельствует об удовлетворительном характере питания, ниже 33 — о пониженном, выше 38 — о хорошем питании больного. Энергетическая ценность — 2500 — 2900 ккал/сут.
Полная физиологическая реабилитация больных наступает в более поздние сроки — к концу первого года после операции. Психосоциальной реабилитации у части больных мешает мнительность. До операции их тревожил вопрос, сколько вырежут? После операции — как жить без желудка? В результате мнительности они чрезмерно ограничивают питание. Недостаток белковой и растительной пищи ведет к истощению, авитаминозу.
Некоторые больные, наоборот, не выдерживают длительного соблюдения режима питания, нарушают его, переходят на 3-4-разовое питание, систематически не принимают желудочный сок или растворы соляной кислоты. В результате нарушается функция кишечника, проявляется анемизация (малокровие).
Окружающие близкие люди призваны помочь больному предупредить эти осложнения. Ужесточения режима питания, как и пренебрежения им, нельзя допускать. Метод воздействия — доброжелательная беседа с больным о необходимости точного выполнения рекомендаций врача.
В случае трудностей нужно обратиться к онкологам, которые беседу дополнят примерами об аналогичных больных, соблюдавших предписанный режим питания, диету в течение всего назначенного срока, в результате чего наступило восстановление нормального процесса питания и пищеварения, больные вернулись к прежней работе и прежним бытовым условиям питания. На учете в онкологических учреждениях состоит много больных, подвергшихся радикальной операции по поводу рака желудка. Из них более трети живут после операции свыше 5 лет, могут служить примером возможности восстановления нормального питания и здоровья после такой операции, как гастрэктомия. Этими убедительными примерами можно снять повышенную мнительность, боязнь осложнении и убедить в необходимости выполнения режима на весь назначенный срок.
При резекции желудка вместе с опухолью удаляется не весь, а большая часть желудка (3/4 или 4/5) с обоими сальниками и регионарными лимфатическими узлами. Культя желудка обычно соединяется с тощей кишкой. В результате операции организм лишается основных зон моторной и секреторной функций желудка и выходного отдела его, регулирующего поступление пищи из желудка в кишечник по мере ее обработки. Создаются новые анатомо-физиологические условия для пищеварения, ведущие к ряду патологических состояний, связанных с оперативным вмешательством, и являющиеся его следствием.
Появляются болезненные симптомы, называемые синдромом демпинга (синдром сброса). Недостаточно обработанная пища из желудка попадает непосредственно в тощую кишку большими порциями. Это вызывает раздражение начального отдела тощей кишки. Сразу же после еды или во время ее возникают чувство жара, приступ сердцебиения, потливость, головокружение до обморока, резкая общая слабость. Эти явления вскоре (через 15-20 мин) после принятия горизонтального положения постепенно проходят. В других случаях тошнота, рвота и боли спастического характера наступают через 10-30 мин после еды и длятся до 2 часов. Они — результат быстрого продвижения пищи по петле тощей кишки и выключения из пищеварения двенадцатиперстной кишки. Непосредственной опасности для жизни демпинг-синдром не представляет, но пугает больных и омрачает их существование, если не принимать необходимых профилактических мер. Диета должна содержать поменьше углеводов (картофель, сладости) и побольше белковых и жировых продуктов. Иногда назначают за 10-15 мин до еды 1-2 столовых ложки 2 % раствора новокаина.
Недостаточность моторной функции желудка можно восполнить тщательным пережевыванием пищи, медленной едой; секреторную функцию желудка можно урегулировать приемом во время еды желудочного сока или растворов соляной, лимонной кислот. При отсутствии привратникового отдела желудка необходимо назначить дробное питание с приемом пищи 5-6 раз в сутки.
Больной и родственники при выписке из стационара получают подробный инструктаж о диете и режиме питания. Их не надо забывать. Рекомендуется гипонатриевая (ограничение соли), физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, нормальным содержанием сложных и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием жиров. В ней должно быть ограничено содержание механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ (соления, маринады, копчения, консервы, горячие, холодные и газированные напитки, алкоголь, шоколад, пряности и т.д.), максимально уменьшено содержание азотистых экстрактивных веществ (особенно пуринов), тугоплавких жиров, альдегидов, акролеинов. Исключают сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп и др.). Все блюда готовят в варёном виде или на пару, протёртыми. Энергетическая ценность — 2800 — 3000 ккал/сут. Особое внимание больной должен уделять значению медленного приема пищи с тщательным пережевыванием ее, систематичности и обязательности приема растворов соляной кислоты. Для предохранения зубной эмали от разрушающего действия на нее соляной кислоты обычно рекомендуют больным готовить для себя слабые растворы ее во фруктовом соке или морсе. На 1 л фруктового морса — 1 столовая ложка 3 % раствора хлористо-водородной (соляной) кислоты. Этот подкисленный морс принимать глотками во время еды. Это безвредно для зубов и приятно. При соблюдении режима питания, диеты, систематического приема раствора соляной кислоты полная реабилитация больного с восстановлением трудоспособности наступает в ближайшие 4-6 мес.
Если симптоматика патологии желудка наступает спустя длительное время после операции, надо думать о возможном рецидиве злокачественной опухоли. Светлый промежуток от момента радикальной операции до появления признаков рецидива рака в культе желудка обычно продолжается 2-3 г.; для рецидива после тотальной гастрэктомии (в области анастомоза с пищеводом) — один год.
Ноющая боль в подложечной области, связанная с приемом и характером пищи, отрыжка, рвота является показанием для направления больного на внеочередной осмотр онколога, исследования его рентгенологически и эндоскопически. Это обязательно и в случаях, когда светлый промежуток значительно меньше.
© 2020 Виста-МедиКлуб — профессиональный медицинский клуб
Источник
Источник
Удаление желудка или гастрэктомия — травматичное вмешательство, трудно дающееся больному и оставляющее пожизненные осложнения, но рак желудка не имеет шансов на излечение, если операцию не делать.
До операции онкологический больной редко думает, как жить после удаления желудка, ему важно быстро избавиться от опухоли, чтобы выжить. После хирургического лечения приходит понимание, что отсутствующий орган не заменят искусственным, и проблем со здоровьем уже не избежать.
Показания для операции удаления желудка при раке
Современная онкология стремится свести к минимуму объем удаляемых тканей, чтобы минимизировать осложнения после операции и последующие страдания пациента, тем не менее полное удаление желудка одна из самых частых операций при раке.
Гастрэктомия выполняется при опухоли, как 1, так и 3 стадии, абсолютное противопоказание для хирургического вмешательства — наличие отдалённых метастазов рака.
Гастрэктомию проводят, когда операция меньшего объёма невыполнима или не гарантирует отсутствие рецидива. Гастрэктомия — это последняя возможность для спасения, иным способом карциному излечить не удается.
Только в одном случае при 4 стадии желудочной карциномы существует относительное противопоказание к хирургии — метастазирование в яичник. Относительное оттого, что при возможности удаления первичной опухоли и пораженного метастазами яичника, одномоментно выполняется сразу две операции: гастрэктомия и овариэктомия, иногда и вместе с маткой. Но если что-то удалить невозможно, хирургический этап лечения заменяется на химиотерапию.
Как удаляют желудок при раке?
Подход к желудку через брюшную стенку — оперативный доступ – зависит от состояния пациента и протяженности опухолевого процесса в пищеводе. Во время операции пищевод пересекается на 5–7 сантиметров выше опухоли, полностью удаляется желудок и сальниковые сумки с лимфатическими узлами. В брюшной полости не должно остаться ни единого опухолевого очага.
Типичные разрезы кожи и мягких тканей живота:
- Классический разрез проходит по средней линии живота — это срединная лапаротомия.
- В некоторых случаях прибегают к продлению разреза с живота на грудную стенку — это тораколапоротомия.
- При необходимости удаления значительного участка пораженного пищевода дополнительно к срединной лапаротомии делают разрез между ребрами.
- К пораженному раком пищеводу можно подобраться и изнутри — через диафрагму, что возможно и при классическом доступе.
Какой оперативный доступ при удалении лучше
Не существует стандартов, определяющих где и сколько надо разрезать брюшной стенки и как далеко продвинуться в грудной полости, всё базируется на индивидуальных особенностях конкретного пациента и опухолевого поражения.
Хирург-онколог самостоятельно выбирает хирургический доступ, при максимальном обзоре поля деятельности позволяющий минимальное повреждение здоровых тканей и оптимальную технику операции, снижающую возможность осложнений после удаления желудка.
Сегодня при раннем раке открытые операции успешно заменяются эндоскопическими технологиями, лапароскопическая гастрэктомия, несомненно, технически сложнее, но для пациента выгоднее, поскольку не увеличивает осложнения после операции, восстановление пациента проходит быстрее.
Способ доступа к больному органу и методику операции определяет хирург-онколог, его выбор отражает практический хирургический опыт и персональные навыки, не сомневайтесь, профессиональная квалификация специалистов нашей клиники всегда на уровне «высший класс».
Этапы удаления желудка
Ход операции удаления всего или только части органа (резекции) протекает по одному плану, но с разным объёмом удаляемых тканей.
- Сначала проводится мобилизация — отсечение органа от фиксирующих его внутренних связок, перевязка питающих артерий и вен. Одновременно проводится тщательный осмотр органов брюшной полости и на основе увиденного в план операции вносятся коррективы.
- Второй этап — собственно удаление, с отсечением желудка от пищевода и двенадцатиперстной кишки. При вовлечении в опухолевый конгломерат близлежащих органов брюшной полости, в том числе диафрагмы или печени, поджелудочной железы или толстого кишечника, если технически возможно, выполняются сложные и объемные комбинированные операции, то есть гастрэктомия и, например, резекция поджелудочной железы или печени.
- Третий этап — восстановление пищеварительного тракта, то есть соединение пищевода с кишечником, что обеспечит в дальнейшем передвижение пищи.
Восстановление после операции
Рак желудка приводит к серьёзным внутриклеточным изменениям, нарушаются все биохимические процессы, поскольку организм не получает необходимых ему веществ из-за нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте. Ещё несколько десятилетий назад после гастрэктомии погибал каждый четвёртый пациент, сегодня осложнения и смертность сведены к минимальным показателям.
Послеоперационное восстановление очень индивидуально, на нем сказывается возраст и пол пациента, существующие у него хронические болезни и степень нарушений, обусловленных карциномой, вовлечение других органов брюшной полости и «живой» вес больного. На длительности восстановления отражается даже время года, так лето не самое благоприятное время для хирургических манипуляций.
Главное для больного — не торопиться после удаления желудка побыстрее покинуть клинику, так как незавершенность лечебных мероприятий впоследствии откликнется проблемами со здоровьем, которые могут основательно испортить жизнь.
Осложнения после операции при раке
Ранние осложнения немногочисленны, но при несвоевременном выявлении могут быть фатальными для пациента.
Несостоятельность швов в месте соединения пищевода с кишкой — в анастомозе — возникает не оттого, что хирург «что-то не то сделал», а обусловлена недостаточностью внутренних резервов организма, нарушениями гомеостаза, слабостью иммунной защиты и неполноценностью питания — нутритивным статусом до лечения. Частота этого осложнения колеблется от 2% до 10%.
Нарушение оттока панкреатических секретов из-за отечности поджелудочной железы может привести к развитию острого панкреатита. На частоте панкреатита сказывается хирургическая техника, но определяющую роль играет объем удаленных тканей и исходное состояние органов желудочно-кишечного тракта. Главное — вовремя диагностировать осложнение и проводить адекватную медикаментозную профилактику.
Несостоятельность швов и панкреатит способны инициировать воспалительные процессы внутри брюшной полости, в частности, абсцесс или перитонит, кишечную непроходимость или локальное скопление жидкости.
Процент перечисленных патологических послеоперационных состояний небольшой, а в нашей клинике значительно ниже средних статистических величин, потому что на результате отражается талант и опыт хирурга-онколога в сочетании с отличными диагностическими возможностями.
Реабилитация после удаления желудка при раке
Переоценить значение восстановительных мероприятий после гастрэктомии невозможно, по большому счёту хорошее самочувствие «приходит» к пациенту через месяц после выписки из больницы. Если попытаться коротко ответить на вопрос «как живут после удаления желудка», то однозначно неважно, когда живут без помощи специалистов.
Рана зарастёт, но восстановление нормального питательного нутритивного статуса в измененном пищеварительном тракте проходит сложно — просто протертая и на пару приготовленная еда проблему не решает. А проблема сцеплена с недостаточностью иммунитета и отсутствием полноценного всасывания необходимых для организма питательных элементов.
Для скорейшего восстановления и продолжения противоопухолевого лечения требуется индивидуальная программа реабилитационных мероприятий.
Прогноз после удаления желудка
Онкологическая статистика знает, сколько живут больные карциномой желудка в зависимости от стадии. Нет литературных данных, сокращает ли жизнь удаление важнейшей части пищеварительного тракта, но точно известно, что продолжительность жизни больного зависит от распространенности первичной карциномы и биологических характеристик раковых клеток — дифференцировки, их чувствительности к химиотерапии и сопутствующих заболеваний.
Онкологическая наука очень точна, она знает, какой алгоритм диагностических исследований необходим при заболевании, сколько процентов больных разными стадиями и сколько лет в среднем живут, может предложить целый комплекс лечебных мероприятий при определенных морфологических характеристиках карциномы.
Одного не может онкология — дать конкретному пациенту рецепт оптимального лечения с точным расписанием необходимых ему манипуляций и процедур. Но это могут сделать и делают опытные онкологи Европейской клиники.
Список литературы
- Давыдов М.И., Туркин И.Н., Полоцкий Б.Е./Современная хирургия рака желудка: от D2 к D3// Материалы IX Российского онкологического конгресса; Москва 2005.
- Стилиди И.С., Неред С.Н./Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка // Практическая онкология; 2009; Т.10, № 1.
- Янкин A.B./Современная хирургия рака желудка //Практическая онкология;2009; Т. 10, № 1.
- Curcio G., Mocciaro F., Tarantino I. et al./Self-Expandable Metal Stent for Closure of a Large Leak after Total Gastrectomy //Case Rep. Gastroenterol.;2010; № 4.
- Etoh T., Inomata M., Shiraishi N., Kitano S./Revisional Surgery After Gastrectomy for Gastric Cancer //Surg. Laparosc. Endose. Percutan. Tech.;2010.;v. 20, № 5.
- Isgiider A.S., Nazli O., Tansug T., et al/ Total gastrectomy for gastric carcinoma// Hepatogastroenter.; 2005; v. 52.
- Zhang C.H., Zhan W.H., He Y.L. et al. /Spleen preservation in radical surgery for gastric cardia cancer //Ann. Surg. Oncol.; 2007; v. 14.
Источник