После операции на желудке анастомозит

Восстановление пищеварительного тракта после гастрэктомии. Эзофагоеюностомия.

Для восстановления непрерывности пищеварительного тракта после тотальной гастрэктомии предлагались различные виды операций. Были разработаны раличные варианты создания резервуара из тощей кишки вместо удаленного желудка. Ни один из них не выглядит лучше, чем анастомоз между пищеводом и тощей кишкой, подведенной изоперистальтически по Roux-en-Y.

Тотальная гастрэктомия, несомненно, является технически более сложной операцией, чем субтотальная резекция. Это обусловлено, главным образом, слабостью стенки пищевода, что играет важную роль при формировании анастомоза с тощей кишкой. Создание эзофагоеюноанастомоза — не только сложная, но и рискованная операция из-за возможного развития несостоятельности швов, являющейся ее наиболее частым осложнением, которое может привести к летальному исходу.

Хирургу, выполняющему гастрэктомию с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта, необходимо руководствоваться основными принципами, некоторые из которых перечислены ниже:

1. Шов между пищеводом и тощей кишкой следует накладывать как можно аккуратнее, учитывая слабость тканей пищевода.

2. При пересечении пищевода часто можно наблюдать сокращение его слизистой оболочки. Это может привести к неправильному наложению линии швов анастомоза, когда в один или более швов не захватывается сокращенная слизистая пищевода, что приводит к несостоятельности швов. Для профилактики гаких осложнений некоторые авторы перед выполнением анастомоза накладывают несколько хромированных кетгутовых швов (3/0) между слизистой оболочкой и подслизистой основой, что предотвращает сокращение слизистой. Другие авторы пересекают пищевод в два этапа. На первом этапе пересекают мышечный слой. На втором этапе рассекают слизистую оболочку на несколько миллиметров ди-стальнее пересечения мышечного слоя, так чтобы после сокращения слизистой оболочки их края оказались приблизительно на одном уровне.

3. Очень важно накладывать швы между пищеводом и тощей кишкой на одинаковом расстоянии, без натяжения, чтобы сохранить жизнеспособность стенки пищевода.

4. Если хирург получает хорошие результаты, оперируя по какой-либо методике, следует продолжать оперировать именно этим методом, потому что это значительно надежнее, чем частое изменение техники операции.

5. Избранный хирургом метод реконструктивной операции для восстановления пассажа пищи по пищеводу должен приводить к минимальным функциональным нарушениям в послеоперационном периоде.

6. После восстановления непрерывности пищеварительного тракта больной во избежание истощения должен обеспечиваться достаточным питанием.

7. Следует избрать такой метод операции, который бы не приводил к забросу желчи и панкреатического секрета в пищевод.

8. При формировании эзофагоеюноанастомоза желательно соединять терминальный отдел пищевода с латеральной стенкой гощей кишки. Это обусловлено тем, что кровоснабжение конца тощей кишки несколько хуже, чем ее латерального края.

9. Для получения наилучших функциональных результатов и поддержания уровня послеоперационной летальности на уровне не более 10% тотальная гастрэктомия с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта должна выполняться опытной хирургической бригадой.

В настоящее время для реконструкции пищеварительного тракта после тотальной гастрэктомии используют следующие виды оперативных вмешательств:

a. Эзофагоеюностомия по Roux-en-Y с использованием ручных швов.

b. Формирование эзофагоеюноанастомоза Roux-en-Y с применением механического шва.

c. Анастомоз между терминальным отделом пищевода и петлей гощей кишки с дополнительным еюноеюноанаатомозом.

d. Интерпозиция сегмента тощей кишки между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.

Эзофагоеюностомия.

В настоящее время это наиболее часто выполняемая после тотальной гастрэктомии реконструктивная операция. Выполнение других, более сложных операций, не улучшило результатов, достигнутых при использовании этой методики. Если еюноеюноанастомоз накладывают на расстоянии около 60 см от эзофагоеюностомы, то заброс желчи и панкреатического секрета в пищевод наступает крайне редко. Наилучшие результаты получают при тщательном отборе и достаточной длине петли тощей кишки, чтобы анастомоз был сформирован без натяжения и без нарушения кровоснабжения. Для выбора наиболее подходящего участка кишки можно использовать транслюминацию. Можно формировать анастомоз между тощей кишкой и пищеводом «конец в конец», но лучше конец пищевода соединять с латеральной стенкой тощей кишки. Петлю тощей кишки можно провести как спереди, так и сзади поперечной ободочной кишки. Эзофагоеюноанастомоз может выполняться с использованпем как ручного, так и механического шва. Мы опишем формирование терминолатерального эзофагоеюноанастомоза с использованпем ручных швов. Далее будут представлены некоторые моменты операции с использованием механического шва.

– Также рекомендуем “Эзофагоеюностомия по Roux-en-Yc использованием ручных швов. Техника эзофагоеюностомии после резекции желудка.”

Оглавление темы “Лечение рака желудка. Операции при раке желудка.”:

1. Классификация рака желудка. Ранний рак желудка.

2. Международная классификация рака желудка. Лимфатическая система желудка.

3. Объем резекции желудка. Стадия опухоли желудка и объем резекции.

4. Распространенность рака желудка. Определение объема поражения при раке желудка.

5. Радикальная субтотальная резекция желудка. Техника субтотальной резекции желудка.

6. Создание анастомоза при субтотальной резекции желудка. Методика анастомозирования культи желудка.

7. Тотальная радикальная гастрэктомия. Ключевые моменты тотальной гастрэктомии.

8. Восстановление пищеварительного тракта после гастрэктомии. Эзофагоеюностомия.

9. Эзофагоеюностомия по Roux-en-Yc использованием ручных швов. Техника эзофагоеюностомии после резекции желудка.

10. Терминолатеральный эзофагоеюноанастомоз. Техника наложения терминального эзофагоеюноанастомоза.

Резекция желудка — это частичное удаление органа, при этом резецируемая часть может быть весьма значительной — до 80% при субтотальном варианте операции, тогда как 100% удаление или тотальная резекция это гастрэктомия.

Оперативное вмешательство при любом объеме удаления всегда серьезное испытание для пациента не столько послеоперационным голодом, сколько ежедневными последствиями уменьшения объема полого органа. Маленький объем желудка позитивен только для пациентов бариатрической клиники, где борются с ожирением.

Зачем нужна резекция желудка

Прежде всего, операция по удалению нездоровой части органа выполняется при раке, в онкологии применяются все основные типы резекций, а при ранней карциноме in situ — 0 стадии практикуется инновационная эндоскопическая резекция слизистой оболочки без рассечения всей толщины желудочной стенки.
Основные показания к резекции:

• Злокачественное поражение органа и доброкачественные процессы, в том числе полипы слизистой оболочки;
• Длительно существующее и не заживающее — каллёзное язвенное поражение желудочной слизистой с опасными для жизни осложнениями: кровотечением, проникающим через всю толщину стенки отверстием — прободением, в том числе прикрытым снаружи сальником — пенетрацией.
• Тяжелое ожирение, устойчивое ко всем остальным методикам терапии.

Список противопоказаний большой, но это преимущественно заболевания «общего характера»: хронические болезни в стадии декомпенсации, не исключая психические расстройства, когда проблематично перенести любое хирургическое вмешательство.

Острые воспалительные процессы и инфекции могут отложить хирургическое вмешательство на время.

Всё определяется необходимостью, конечно, опасно делать резекцию желудка, но бывают клинические ситуации, когда опасно не делать операцию. Важно попасть в хорошие руки и в клинику, где понимают, когда и что необходимо сделать пациенту, чтобы сохранить жизнь и здоровье, как понимают это специалисты нашей клиники.

Виды резекции желудка

Вариант вмешательства выбирается на основании клинической необходимости, а название операции основано на объеме удаляемой части органа или на иссекаемых желудочных отделах:

• Классический вариант резекция желудка по Бильроту подразделяется на 1 тип и 2 тип, отличие заключается в соединении оставшейся желудочной части и двенадцатиперстной кишки — конец в конец или бок в бок. В современной хирургии классическая методика в чистом виде почти не используется, но часто применяются улучшающие результат модификации;
• Дистальная резекция предполагает иссечение нижних желудочных отделов;
• Проксимальная, наоборот, изымает из организма верхнюю часть и несколько сантиметров пищевода;
• Рукавная, она же бариатрическая или продольная резекция, в русскоязычном сегменте интернета часто упоминается как слив резекция, от рукава по-английски, суть вмешательства — сужение полости до размера широкой трубки;
• Субтотальная резекция называется по объему удаления, то есть почти полная, когда остается меньше трети, это типовая операция при раке, субтотальная может быть и проксимальной, и дистальной;
• Ререзекция или повторная резекция выполняется для предотвращения рецидива рака, если при гистологическом исследовании в краях удалённого участка находят раковые клетки.

Современная хирургия и онкология тяготеют к эндоскопическим вмешательствам, для ускорения восстановления пациента. При раке лапароскопическая резекция по отдаленным результатам не уступает открытым операциям.

Врачами Европейской клиники накоплен огромный практический опыт эндоскопических вмешательств, что гарантирует нашим пациентам низкий процент послеоперационных осложнений при высоком качестве лечения. Огромный опыт — это сотни вмешательств за год в течение нескольких лет.

Основные этапы резекции желудка

При любом варианте удаления вмешательство проходит три стандартных этапа:

1. Мобилизация предполагает рассечение связок, фиксирующих орган внутри брюшной полости, и перевязку сосудов перед их разрезанием, чтобы подготовить желудочный отдел к удалению;
2. Отсечение планируемой на удаление части органа от остающегося нетронутым участка желудочно-кишечного тракта;
3. Соединение оставшихся «здоровых» отделов с кишечником.

Вмешательство проходит не один час, особенно при карциноме, когда обязательно удаляются большая и малая сальниковые сумки, клетчатка с лимфоузлами.

Лапароскопическая операция более продолжительная, нежели на открытой брюшной полости, и технически много сложнее, фактически эта операция — вершина профессионального искусства абдоминального хирурга-онколога.

Послеоперационный период

В послеоперационный период пациент начинает понимать, как непросто жить после резекции желудка. Тяготит рана на брюшной стенке, но с каждым днём всё меньше, большее беспокойство доставляет оставленный в ране дренаж и кишечный зонд, установленный через нос пациента.

Дренаж в ране требуется для контроля состояния брюшной полости, где может скапливаться жидкость и при кровотечении появится кровь. Посредством дренажа определяется и состоятельность желудочно-кишечного соединения -анастомоза. Дренаж снимают, когда внутри брюшной полости поврежденные ткани благополучно зажили.

При существенном снижении сократительной активности кишечника зондирование помогает освобождать кишечную трубку от газов и при необходимости от образующейся жидкости, зонд удаляют к концу недели, когда наладится функция желудочно-кишечного соустья и восстановится перистальтика кишечника.

Осложнения резекции

Осложнения не обязательны, но возможны, особенно у онкологических пациентов, ослабленных раковым процессом. По времени развития все послеоперационные осложнения разделяют на ранние и поздние.

Ранние осложнения возникают в ближайшее после операции время:

• Несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза по данным литературы встречается у 5% оперированных пациентов, при раке обусловлена нарушением гемостаза — всех биохимических внутриклеточных процессов и снижением иммунитета на фоне недостаточного питания вследствие заболевания, своевременно выявить это опасное осложнение помогает гастроскопия.
• Кровотечение отмечается очень редко — менее 2%, ранней диагностике помогает установка дренажа в рану.

Другая группа осложнений возникает через некоторое время, в той или иной интенсивности остается у больного на продолжительный период, усложняя жизнь после резекции желудка:

• Демпинг-синдром связан со значительным уменьшением объема желудочной полости, отчего пища проходит до тощей кишки без задержки, что вызывает вегетативную реакцию со слабостью вплоть до потери сознания и рвотой из-за быстро наступившего растяжения кишечника.
• Анастомозит — воспаление слизистой соустья, как правило, сопровождается болезненностью и изменением аппетита, но может протекать и без каких-либо симптомов, часто обнаруживают при контрольной гастроскопии, может обостряться осенью или весной.
• Язва слизистой более характерна для хронических язвенников.
• Анемия развивается вследствие нарушения всасывания витаминов группы В.

Прогноз после резекции желудка

Медицинской статистике неизвестно, сколько люди живут после резекции желудка, потому что продолжительность жизни зависит от заболевания, послужившего поводом для операции.

При доброкачественных процессах и язвенной болезни прогноз достаточно благоприятен и на продолжительности жизни, как правило, не отражается.

При раке прогноз зависит от стадии распространения злокачественного процесса на момент его выявления и степени агрессивности опухоли, так 5 лет после вмешательства проживает 80 человек из сотни с 1 стадией, 60 пациентов со 2 стадией и не более 35 больных, поступивших на лечение с 3 стадией карциномы.

На операционный стол больной раком попадает не в лучшем состоянии, когда о балансе в организме нет и речи: ослаблен нарушением питания, не получает достаточного комплекса необходимых веществ, иммунитет подорван раком, нервная система издергана неизвестностью. Любая операция, а тем более на органах желудочно-кишечного тракта, нарушает равновесие в организме, быстро и эффективно восстановить баланс по силам профессионалам нашей клиники.

Список литературы

1. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Давыдов М.М./ Энциклопедия хирургии рака желудка/Москва: ЭКСМО; 2011.
2. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Полоцкий Б.Е./Современная хирургия рака желудка: от D2 к D3// Материалы IX Российского онкологического конгресса; Москва; 2005.
3. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Стилиди И.С./ Хирургическое лечение рака проксимального отдела желудка. Материалы V Ежегодной Российской Онкологической Конференции//Москва: 2002 г.
4. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Вычужанин Д.В./Результаты хирургического лечения пациентов с кардиоэзофагеальным раком // Сеченовский вестник; 2011; № 1
5. Orsenigo E., Tomajer v. , Palo S.D. et al. /Impact of age on postoperative outcomes in 1118 gastric cancer patients undergoing surgical treatment // Gastric Cancer; 2007; v. 10.-P.
6. Karanicolas P.J., Elkin Е.В., Lindsay M.J. et al.//Staging Laparoscopy in the Management of Gastric Cancer: A Population-Based Analysis /J Am Coll Surg; 2011; v. 213.