Пятна вишневского на желудке
Пятна Вишневского С.М. — один из наиболее достоверных признаков смерти от действия низкой температуры. Впервые описаны уездным врачом из Чебоксар Казанской губернии С.М. Вишневским в 1895 году. Микроскопически пятна Вишневского встречаются в 75-90% всех случаев смерти от действия низкой температуры.
Морфология пятен Вишневского
Пятна Вишневского представляют собой поверхностные эрозии, кровоизлияния в слизистую оболочку желудка круглой или неопределенной формы, величиной от 0,1 до 0,6 см в диаметре, как правило, бурого или темно-коричневого цвета (вследствие действия на гемоглобин соляной кислоты желудка и образования соляно-кислого гемина), окруженные бледным ободком. Число их от нескольких до сотни, они группируются на вершинах складок, легко снимаются спинкой ножа при поглаживании или струей воды.
Механизм образования пятен Вишневского
“…Формирование кровоизлияний в слизистую оболочку желудка при переохлаждении обусловлено отеком и расхождением стенок желудочных ямок с заполнением формирующихся клиновидных пространств кровью из аррозированных капилляров.
Фиксация излившейся из капилляров крови на поверхности слизистой желудка осуществляется слоем фибрина, выпадающего на поверхности пятна Вишневского.
Так как процесс формирования пятнен Вишневского продолжается в течение всего периода действия холодовой экспозиции, то можно предположить, что и степень зрелости фибрина на различных участках холодовых повреждений слизистой желудка зависит от сроков формирования повреждения слизистой…” [1]
Механизм их образования А.С. Игнатовский (1901, 1903) связывал с нарушением регуляции трофической функции вегетативной нервной системы, а именно солнечного сплетения вследствие действия холода на ЦНС, что приводит к вазомоторным расстройствам в пищеварительном тракте, повышению проницаемости сосудистой стенки сосудов слизистой оболочки желудка с дальнейшим диапедезом эритроцитов.
Выраженность пятен Вишневского зависит от продолжительности умирания [2]: если смерть наступает быстро, они единичные или их может не быть; при смерти, которая наступает через несколько часов от начала охлаждения, пятна множественные и являются почти постоянной находкой при вскрытии. Они хорошо сохраняются и могут быть выявлены даже при повторном исследовании трупа через 6-8 месяцев после захоронения.
«… Наиболее длительное время может выявляться такой характерный морфологический признак, как «пятно Вишневского». Данное кровоизлияние является геморрагическим инфарктом слизистой оболочки – как следствие спазма сосудов стенки желудка [3]. С течением времени данное «кровоизлияние» трансформируется в острые эрозии и язвы с последующим их рубцеванием.» [4]
В механизме формирования пятен Вишневского помимо переохлаждения важную роль играют стрессорные факторы. У умерших под наркозом лабораторные животных пятна Вишневского не обнаруживались [5].
Дифференциальная диагностика
Кровоизлияния в желудке при смерти от других причин преимущественно располагаются по ходу сосудов в виде полос, они глубокие, всегда темно-красного цвета и не снимаются ножом.
Источники
- ↑ Морфологические особенности пятен Вишневского при общей гипотермии / Туманов Э.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2013. — №13. — С. 190-192.
- ↑ К патогенезу пятен Вишневского при смерти от переохлаждения / Плющева Т.В. Алисиевич В.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2000. — №1.
- ↑ Очерки судебно-медицинской гистологии / М.И. Касьянов. — М.: Медгиз, 1954. 212 с., с илл.
- ↑ Судебно-медицинская диагностика действия холодового фактора в случаях наступления смерти пострадавших в стационаре / Фролова И.А. // Судебная медицина. — 2017. — №1. — С. 18-20.
- ↑ Why are Wischnewski spots not always present in lethal hypothermia? The results of testing a stress-reduced animal model / Fiona Bright, Calle Winskog, Melissa Walker, Roger W Byard // J Forensic Leg Med 2013 Aug 25;20(6):785-7. Epub 2013 Jun 25.
Источник
Земские врачи Чебоксарского уезда: сидят (слева направо) – С.М. Вишневский, С.П. Петров, Д.А. Кушников, П.П. Заболотнов, стоит – В.Бочаров.
В материалах уголовного дела «О гибели туристов в районе горы Отортен» находятся судебно-медицинские процессуальные документы.
В актах судебно-медицинской экспертизы трупов Дорошенко, Дятлова, Колмогоровой, Кривонищенко и Слободина большое количество мелких кровоизлияний на слизистой желудка судмедэксперты Возрожденный и Лаптев называют пятнами Вишневского. Пятна Вишневского считаются патологоанатомическими диагностическими критериями гибели человека от замерзания. Судмедэксперты в процессуальных документах фиксируют морфологические изменения на слизистой желудка трупов:
В годы своей учебы в Военно-медицинском факультете при Томском медицинском институте (1984-1986) лекции по судебной медицине прочитывал заведующий кафедрой судебной медицины с курсом токсикологической химии доктор медицинских наук профессор Владимир Павлович Десятов. Известный санитарный врач и ученый в области изучения смерти от общего переохлаждения организма. Тема его творческого шедевра при защите ученой степени доктора медицинских наук «Смерть от переохлаждения организма».
Профессор Десятов Владимир Павлович
В моем архивном досье до настоящего времени сохранилась общая тетрадь с курсом его лекций по судебной медицине. Когда я вспомнил об этой тетради и прочитал лекцию профессора Десятова, в которой описывались пятна Вишневского, у меня появилось стойкое убеждение в том, что обнаруженное при вскрытии трупов погибших туристов в морге Ивделя большое количество мелких кровоизлияний НА слизистой желудка – «это были не пятна Вишневского».
Автор этой статьи не поленился и совершил творческий поход в научную библиотеку с целью изучить первоисточники земского доктора Чебоксарского уезда Семена Матвеевича Вишневского. Поскольку описанные Возрожденным и Лаптевым морфологические изменения на слизистой желудка полностью соответствуют геморрагическому синдрому, развивающемуся при попадании в организм человека радиоактивных веществ через рот.
Представляю вашему вниманию детальное описание пятен Вишневского из первоисточников и соответствующий вывод.
В 1895 году земский врач и преподаватель гигиены в учебных заведениях г.Чебоксары Вишневский Семен Матвеевич описывает признак смерти от замерзания:
Пятна Вишневского
Этот диагностический признак общего переохлаждения организма применяется судмедэкспертами во всем мире и носит название «пятна Вишневского». Как правило, пятна Вишневского локализуются в самом верхнем слое складок слизистой оболочки. По форме округлые или линейно-извилистые, размером от мелких точек до 0,5 х 0,5 см, буроватого цвета с красноватым оттенком, группируются по ходу кровеносных сосудов.
Механизм образования: в результате действия холода на центральную нервную систему происходит нарушение регуляции трофической функции вегетативной нервной системы и как следствие начинаются вазомоторные расстройства в желудочно – кишечном тракте: повышается проницаемость стенок сосудов слизистой оболочки желудка и диапедез эритроцитов. Диапедез – это процесс проникновения эритроцитов через неповрежденную стенку капилляров и мелких вен в окружающие ткани, который обуславливается нарушением проницаемости стенки сосудов. Повышенная проницаемость сосудистой стенки способствует процессу пропитывания в слизистую желудка для соляной кислоты, которая разрушает эритроциты, в результате чего происходит образование солянокислого гематина, что и придает пятнам Вишневского буроватый оттенок.
В современном научном толковании пятна Вишневского – это геморрагические микроинфаркты, обусловленные спазмом сосудов. Следует также учитывать тот факт, что пятна Вишневского можно и не обнаружить, если общее охлаждение организма протекает быстро. Кроме того, при захоронении трупа пятна Вишневского сохраняются до нескольких месяцев.
Таким образом, патологоанатомический диагностический признак смерти от замерзания пятна Вишневского – это кровоизлияния в слизистую оболочку желудка и под неё (геморрагические микроинфаркты), а не мелкоточечные кровоизлияния НА слизистой оболочке желудка, как описывают эти пятна Возрожденный и Лаптев.
Разная локализация кровоизлияний в биологических тканях – это очень важная деталь, поскольку проявляются различные механизмы образования геморрагий. Кстати говоря, при наступлении быстрой смерти пятен Вишневского может и не быть. А все доказательства, находящиеся в материалах уголовного дела, свидетельствуют о быстром механизме развития смерти участников рокового похода.
Следует также отметить, что пятна Вишневского сохраняются несколько месяцев после захоронения трупа. Однако при вскрытии трупов Колеватова, Золотарева, Тибо-Бриньоля и Дубининой, пролежавшие три месяца под рукотворным снежным саркофагом пятна Вишневского не обнаруживаются.
Из вышесказанного напрашивается закономерный вывод: большое количество мелких кровоизлияний НА слизистой желудка трупов Дорошенко, Дятлова, Колмогоровой, Кривонищенко и Слободина – это типичные признаки геморрагического синдрома вследствие внутреннего радиоактивного облучения организма.
После чрезвычайного радиационного происшествия в номинации прокурора-криминалиста Иванова «Ну, как будто воздушный шар лопнул» радиоактивные аэрозоли попали в легкие и полость рта пострадавших туристов в процессе заглатывания слизи выделяющейся из бронхов.
После попадания радиоактивных веществ в легкие наступает защитная реакция организма в виде образования слизи, пены и происходит отторжение радиоактивных частиц из верхних дыхательных путей. Пострадавший человек поступившую в ротоглотку слизь начинает непроизвольно заглатывать в желудочно-кишечный тракт.
В результате заглатывания слизи из ротоглотки бета-частицы изотопов фосфора и серы из легких, верхних дыхательных путей попали НА слизистую оболочку желудка и вызвали многочисленные мелкоточечные кровоизлияния (эрозии). Поглощенная доза радиации в тканях кишечника трупов Колеватова, Золотарева и Тибо-Бриньоля, оцененная мною расчетным методом, составляла от 2,01 до 2,78 зиверт.
Бета-ожоги на слизистой оболочке желудка стали причиной прижизненного желудочного диапедезного кровотечения из поврежденных эрозиями кровеносных сосудов.
Об этом свидетельствуют доказательства, надлежащим образом зафиксированные в шести (!) процессуальных документах уголовного дела:
Пятна Вишневского – это посмертные признаки и после наступления смерти туристов не могли стать причиной диапедезного желудочного кровотечения.
Таким образом, описанные судмедэкспертами Возрожденным и Лаптевым большое количество кровоизлияний на слизистой желудка – это не классические пятна Вишневского.
Согласно моей версии это были многочисленные кровоизлияния в результате радиационного бета-ожога слизистой желудка.
С уважением, Владимир Нагаев – автор трилогии “Период полураспада группы “Хибина”
Источник
В настоящее время одним из ведущих диагностических признаков смерти от общей гипотермии является обнаружение при секционном исследовании пятен Вишневского (ПВ). Гистологическая картина пятен Вишневского различными авторами описывается в целом однотипно – как участки некроза слизистой оболочки желудка с эритроцитарным пропитыванием пораженных участков.
Описывая ПВ как клиновидные (инфарктные) некрозы слизистой желудка с вершиной, обращенной в глубину слизистой, многие исследователи считают, что отмеченная форма ПВ детерминирована вовлечением в процесс сосудистых сплетений. Степень же вовлечения сосудистого сплетения обусловливает глубину разрушения слизистой оболочки [1, 2, 4].
Отмечается, что на верхушках складок слизистой оболочки желудка покровный эпителий в одних полях зрения отечен, в других отмечается его деструкция, распространяющаяся на всю глубину желудочной ямки, наблюдается гипергидратация и интенсивное эритроцитарное пропитывание слизистой желудка диапедезного характера. В прилегающих участках выражены венозное полнокровие и зоны ишемических повреждений – некрозов, которые расцениваются как фокальный коагуляционный некроз [9]. Ядра клеток в состоянии кариопикноза, кариорексиса и кариолизиса, в цитоплазме денатурация и коагуляция белков, плазморексис. Межуточное вещество и волокнистые структуры подвержены набуханию с последующим распадом и расплавлением [6].
Для уточнения морфологических особенностей ПВ нами было проведено гистологическое исследование макроскопических и гистологических препаратов желудка от 20 лиц, погибших от общего переохлаждения организма.
В ходе исследования отмечали локализацию и общую плотность распределения ПВ на слизистой оболочке желудка, после чего препараты помещали в 10% раствор нейтрального формалина, а затем по стандартной методике изготавливали гистологические препараты толщиной 4–6 мкм. Срезы окрашивали гематоксилин и эозином, ШИК с альциановым синим при рН 2,5 и по MSB [3].
Полученные результаты и их обсуждение.
В части препаратов (8 наблюдений) визуально определяли немногочисленные пятна Вишневского, локализованные в области тела и дна желудка. Макроскопически ПВ представляли собой поверхностные дефекты слизистой оболочки округлой формы, бледно-розового цвета, легко отделяемые от поверхности под действием струи проточной воды.
При гистологическом исследовании отмечалась деструкция поверхностного однослойного цилиндрического эпителия слизистой оболочки желудка. Ядра покровных эпителиоцитов находились в состоянии кариопикноза и кариорексиса. Желудочные ямки углублены и расширены. Расстояние между желудочными железами расширено, верхушки их разрушены. Капилляры, питающие железы, перерастянуты, в них отмечалось большое количество неразрушенных эритроцитов. Отмечалось накопление ШИК-позитивного материала над покровным эпителием, в желудочных ямках, а также в шеечной части и добавочных клетках тела желез слизистой оболочки. На поверхности слизистой оболочки местами отмечалось скопление эритроцитов, окруженных нитями фибрина, которые при окраске по MSB имели желтоватую цвета с оранжевым оттенком.
В остальных наблюдениях (12 случаев) ПВ были округлой формы, со склонностью к слиянию, занимали порядка 15–25 % от общей площади поверхности слизистой желудка и частично смывались струёй проточной воды. Цвет ПВ варьировал от бледно-розового до бурого.
При гистологическом исследовании отмечалось полное разрушение поверхностного эпителия. Ядра покровных эпителиоцитов округлой формы находились в состоянии кариорексиса. Деструктивные процессы затрагивали как верхушки желез, так шеечную и основную части. Расстояние между желудочными железами было значительно расширено. В шеечной и основной частях желудочных желез отмечена деструкция главных, обкладочных и шеечных клеток, ядра их вытянутой формы, некоторые в состоянии кариопикноза и кариорексиса. Излившаяся из капилляров кровь образовывала поверхностные скопления с нитями фибрина, цвет которых варьировал от светло-желтого до оранжево-красного цвета. Распространение ШИК-позитивного материала наблюдалось до подслизистой основы.
Отмечалось увеличение полнокровия капилляров фундальных желез и раздвигание стенок желудочных ямок, что в микропрепаратах проявляется углублением и расширением желудочных ямок, начинающимся в области их устьев.
Корреляции между степенью кровенаполнения сосудистого компонента и формированием ПВнами в проведенных исследованиях не было выявлено.
Выводы.
Формирование кровоизлияний в слизистую оболочку желудка при переохлаждении обусловлено отеком и расхождением стенок желудочных ямок с заполнением формирующихся клиновидных пространств кровью из аррозированных капилляров.
Фиксация излившейся из капилляров крови на поверхности слизистой желудка осуществляется слоем фибрина, выпадающего на поверхности пятна Вишневского.
Так как процесс формирования пятнен Вишневского продолжается в течение всего периода действия холодовой экспозиции, то можно предположить, что и степень зрелости фибрина на различных участках холодовых повреждений слизистой желудка зависит от сроков формирования повреждения слизистой.
Динамика накопления ШИК-позитивного материала в желудочных ямках в слизистой оболочке желудка при общей гипотермии напрямую зависит от нарастания внутриклеточного ацидоза и нарушения целостности клеточных мембран обкладочных клеток.
Список литературы:
- Афанасьев, С. А. Гистоломорфологическая диагностика смерти от переохлаждения / С. А. Афанасьев, Т. П. Южакова // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. – Вып. 12, Ч. 1. – Новосибирск– Красноярск. 2007. – 258 с.
- Касьянов, М. И. Очерки судебно-медицинской гистологии. – М.: Медгиз, 1954. – 212 с.
- Меркулов, Г. А. Курс патологогистологической техники. – Л.: Медицина, 1969. – 423 с.
- Осьминкин, В. А. Некоторые аспекты судебно-медицинской диагностики смерти от переохлаждения / В. А. Осьминкин, И. Ю. Семенова // Совр. вопр. судебной медицины и экспертной практики. – Ижевск, 1994. – Вып. 7. – С. 63–67.
- Плющева, Т. В. К патогенезу пятен Вишневского от переохлаждения / Т. В. Плющева, В. И. Алисиевич // Судебно-мед. экспертиза, 2000. – № 2. – С. 12–16.
- Потапова, О. М. Судебно-медицинское значение плоидометрического исследования клеток слизистой оболочки желудка при смерти от гипотермии: автореф. дис. … учен. степ. канд. мед. наук – М., 2006.
похожие статьи
Ультрамикроскопические изменения сосудов микроциркуляторного русла почек при общем переохлаждении организма в эксперименте / Алябьев Ф.В., Арбыкин Ю.А., Сучкова В.А., Краснова А.П., Бокиев М.У., Сергеев А.П., Паксюткина А.В., Хлуднева Н.В., Фомина И.Е. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2020. — №19. — С. 22-25.
Анализ случаев смерти от переохлаждения и изучение патоморфологических признаков / Теньков А.А., Лунева З.М., Съедин М.С. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 191-193.
Динамика изменений некоторых ультрамикроскопических характеристик почек при общем переохлаждении организма в эксперименте / Алябьев Ф.В., Арбыкин Ю.А., Долбня А.Д., Налтакян А.Г., Стрельцова Н.Ю., Сергеев А.П., Паксюткина А.В., Возняк А.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 33-36.
Сравнение морфологических изменений коры головного мозга при острой алкогольной интоксикации и общем переохлаждении организма / Алябьев Ф.В., Толмачева С.К., Сапега А.С., Налтакян А.Г., Стрельцова Н.Ю., Сергеев А.П., Степанова В.С., Возняк А.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 29-30.
Морфологическая диагностика холодовой травмы / Толстолуцкий В.Ю., Витер В.И., Колударова Е.М. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №2. — С. 22-23.
больше материалов в каталогах
Действие низкой температуры
Источник