Перфорация желудка у недоношенных детей
Перфорация желудка
Перфорация желудка бывает двух типов: спонтанная у новорожденных и посттравматическая. Спонтанная перфорация желудка обычно возникает у здоровых новорожденных в возрасте от 2 до 7 дней. Этиология ее до сих пор остается неясной. Одна из предполагаемых причин — врожденный дефект мускулатуры, однако нельзя исключить, что наблюдаемый в этих случаях дефект может быть вторичным, образующимся в результате сокращения мышц по краям уже возникшего перфорационного отверстия.
Подтверждением тому являются данные тщательного исследования большого количества случаен перфорации, не обнаружившего врожденного отсутствия желудочной мускулатуры. Недоношенность н асфиксия новорожденных также считаются возможными этиологическими факторами, но в большинстве наблюдений, описанных в литературе, эти факторы отсутствовали.
Предполагается, что определенную роль может играть обструктивное поражение дистальных отделов желудка с повышением внутрижелудочного давления, поскольку повреждение желудка без перфорации обнаруживается при обструкции, связанной с пилоростенозом. Однако механическая обструкция также отсутствует у большинства детей с перфорацией. Одной из редких причин перфорации может быть повышение внутрижелудочного давления при раздувании воздухом но время масочной или мешочной вентиляции.
Клинические проявления спонтанной перфорации желудка у новорожденных обычно заключаются в отказе от еды, вялости и вздутии живота. В последующем развивается дыхательная недостаточность, связанная с высоким стоянием диафрагмы и ограничением ее экскурсий, а также метаболический ацидоз. Главный диагностический симптом перфорации — пневмоперитонеум на рентгенограммах. Для перфорации желудка характерно наличие большого количества воздуха в свободной брюшной полости. Если воздуха немного, то он наиболее отчетливо определяется на рентгенограммах в вертикальном положении под диафрагмой, на левой боковой рентгенограмме в горизонтальном положении — в околопеченочном пространстве, а в латеропозиции — в периумбиликальной области.
Если пациент находится на ИВЛ с положительным интратрахеальным давлением, следует на рентгенограммах внимательно рассмотреть средостение, чтобы не пропустить наличие там воздуха. У любого ребенка, а особенно у недоношенных детей, может произойти разрыв альвеол с выходом воздуха в средостение и затем через аортальное отверстие диафрагмы в свободную брюшную полость. Эту ситуацию трудно отдифференцировать от истинной спонтанной перфорации новорожденных, а потому при наличии сомнений показана ланаротомия.
Травматическая перфорация желудочно-кишечного гракта возникает у детей довольно редко, поскольку в детском возрасте чаще бывает тупая травма живота. Вторичное повреждение желудка при тупой травме также встречается нечасто — в 0,9—1,8% всех случаев слепой травмы. В большинстве наблюдений повреждение желудка возникает обычно, когда желудок полный (вскоре после еды), поскольку растянутый и заполненный нищей желудок легче травмируется, чем пустой. При осмотре у ребенка с травматической перфорацией имеются симптомы раздражения брюшины. На рентгенограммах виден воздух в свободной брюшной полости. Иногда помогает в диагностике рентгенологическое исследование с водорастворимыми контрастными веществами.
Как только поставлен диагноз перфорации полого органа, необходимо срочно зондировать желудок для его декомпрессии. Иногда зонд выходит через перфорационное отверстие желудка в брюшную полость, что определяется на рентгенограмме. После кратковременной интенсивной подготовки, включающей, кроме всего прочего, антибиотикотерапию, производится срочная операция.
Если в процессе предоперационной подготовки повышенное внутрибрюшное давление приводит к тяжелому тахипноэ или дыхательным расстройствам, то необходимо осуществить экстренную декомпрессию путем введения в брюшную полость иглы или катетера. Поперечный разрез обеспечивает прекрасный доступ и надежное послойное ушивание брюшной стенки. При травматическом повреждении у старших детей предпочтительна срединная лапаротомия, позволяющая более тщательно ревизовать брюшную полость и корригировать сочетанную травму внутренних органов. Чаще всего встречается сопутствующее повреждение селезенки и поджелудочной железы.
Спонтанная перфорация желудка у маленьких детей наиболее часто происходит по переднебоковой поверхности большой кривизны, ближе к кардиальному отделу. Если перфорационное отверстие имеет иную локализацию, то его обычно довольно трудно обнаружить. Поэтому необходимо полностью мобилизовать желудок, чтобы тщательно осмотреть всю заднюю стенку, уделив особое внимание желудочно-пищеводному переходу. Но даже при таком подходе место перфорации во время вмешательства не обнаруживается приблизительно у 10% детей.
В большинстве случаев перфорационное отверстие имеет длину от 1 до 3 см, края его неровные, истонченные и некротически изменены. В брюшной полости обычно выявляется большое количество мутного выпота и фибринозного экссудата. Измененные края должны быть иссечены до жизнеспособных кровоточащих тканей, после чего желудок послойно ушивают. В ряде случаев целесообразно завершить вмешательство гастростомией (с целью послеоперационной декомпрессии), но показания к ней должны быть избирательными и зависят, в основном, от того, какая часть желудка осталась после иссечения.
Необходимость в классической резекции желудка возникает редко и большинством хирургов это вмешательство не рекомендуется. В прежние годы летальность при данной патологии была 100%-ной. В настоящее же время прогноз значительно улучшился. Однако до 25% детей со спонтанной перфорацией желудка все-таки гибнут, что связано, как правило, с тяжестью состояния до операции, поздней диагностикой и септическими осложнениями.
Травматическая перфорация желудка обычно происходит по передней его поверхности ближе к малой кривизне, но может отмечаться и любая другая локализация. Важно во время операции тщательно ревизовать весь желудок. Для осмотра задней стенки необходимо войти в малый сальник (через большой). Края перфорационного отверстия иссекают и желудок ушивают 2-рядными швами с или без декомирессионной гастростомии. Прогноз определяется в основном дооперационным состоянием ребенка и сочетанными повреждениями, в частности, селезенки и поджелудочной железы.
Травматическая перфорация желудка возникает, как правило, в автомобильных авариях, а потому относительно рано диагностируется и вмешательство обычно производится достаточно своевременно. Однако причиной этого повреждения могут быть и удары руками или ногами по животу при жестоком обращении с детьми. В подобных ситуациях диагноз как повреждения желудка, так и сочетанной травмы, обычно ставится поздно, что обусловливает высокую летальность.
В редких случаях возникает отсроченная перфорация, когда вначале повреждаются желудочно-сальниковые сосуды, что приводит к последующему локализованному некрозу желудка и перфорации.
К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Нэк (некротический энтероколит): 3 варианта течения, ключевые симптомы, обзор способов лечения
Некротический энтероколит или язвенно некротический энтероколит (НЭК) — серьёзное приобретённое заболевание желудочно-кишечного тракта, которое чаще развивается у недоношенных детей.
Частота встречаемости НЭК составляет 3:1000 новорождённых.
Чаще заболевание наблюдается у недоношенных детей. У доношенных новорождённых данное заболевание регистрируется в 10% случаев.
Некротический энтероколит имеет тесную связь с сердечно-лёгочной патологией, именно поэтому чаще страдают недоношенные новорождённые.
90% детей, находящихся в отделении интенсивной терапии с массой тела 1500 г, страдают данным заболеванием, поэтому оно имеет другое название «болезнь выживших недоношенных».
Необходимо выделить факт: чем меньше масса тела ребёнка при рождении, тем выше риск развития заболевания. Обычно некротический энтероколит развивается в первые 2 недели жизни, но может появиться и через несколько месяцев. Срок возникновения заболевания зависит от массы тела новорождённого.
Причины возникновения некротического энтероколита
Как было уже отмечено, некротический энтероколит развивается у выживших новорождённых после тяжёлой болезни.
Провоцирующими факторами для развития заболевания являются процессы, вызывающие ишемию кишечника: гипоксия, гипотония, асфиксия, респираторный дистресс-синдром, врождённые пороки сердца, внутричерепные кровоизлияния, заменные переливания крови. Все перечисленные состояния чаще встречаются у недоношенных детей.
Некоторые исследования показали, что в развитии некротического энтероколита важную роль могут играть бактериальные агенты, причём не один возбудитель, а их ассоциация. Причиной развития заболевания может стать употребление некоторых лекарственных средств, вредные привычки у матери (наркомания).
Физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у недоношенных, такие как: незрелость моторики, недостаточное пищеварение, неполное расщепление белков, низкая активность лактазы, а также локальный иммунный ответ. Такие особенности ведут к развитию дисбактериоза и, следовательно, некротического энтероколита.
Механизм развития заболевания
Заболевания, которые переносят многие недоношенные новорожденные, вызывают ишемию слизистой оболочки кишечника, в результате централизации кровообращения, спазма сосудов, а иногда и микротромбоза сосудов поражённого органа.
Некоторые состояния могут уже во внутриутробном периоде нарушать кровообращение кишечника. Это может быть наркомания у матери или плацентарная недостаточность.
В результате патологических реакций местный иммунитет снижается и на неблагополучном фоне микроорганизмам легче поражать кишечную стенку.
На развитии заболевания сказывается характер питания ребёнка. Грудное молоко благоприятно влияет на желудочно-кишечный тракт новорождённого и на общее состояние ребёнка.
Также при естественном вскармливании не нужно подсчитывать объём питания, при условии кормления малыша грудью.
У недоношенных существует риск перегрузки кишечника, что также неблагоприятно влияет на заболевание.
Классификация НЭК
По распространённости патологического процесса:
- локализированная форма (поражение относительно небольшого участка желудочно-кишечного тракта);
- мультисегментарная (поражение нескольких участков кишки);
- паннекроз или тотальная форма (поражение всего кишечника).
По стадии:
- IA (подозрение на НЭК);
- IБ (предполагаемый НЭК);
- IIA (лёгкая, обратимая);
- IIБ (среднетяжёлая, необратимая);
- IIIA (тяжёлая, прогрессирующая);
- IIIБ (перфорация).
По течению:
- молниеносное;
- подострое;
- острое.
Клиническая картина некротического энтероколита
Чаще заболевание на первых этапах никак себя не проявляет, или наблюдаются неспецифические симптомы.
Некротический энтероколит у новорождённых может начинаться с проявлений интоксикации (слабость, вялость, нарушение терморегуляции) или диареи.
Ребёнок может выглядеть бледным, кожа с синеватым оттенком. При прогрессировании заболевания появляется вздутие живота, рвота, при осмотре отсутствие кишечных шумов.
У 80% новорождённых появляется кровь в стуле.
По мере поражения желудочно-кишечного тракта у ребёнка развивается артериальная гипотония, шок, ДВС-синдром. Последние стадии заболевания характеризуются прорывом кишки (перфорацией) и, как следствие, перитонитом.
Симптоматика некротического энтероколита меняется в соответствие с течением заболевания.
Молниеносное течение
Чаще развивается у доношенных новорождённых с большой массой тела, перенёсших тяжёлую родовую травму, а также детей с острой формой болезни Гиршпрунга, с гемолитической болезнью, которым неоднократно было выполнено заменное переливаете крови.
Симптомы дискомфорта появляются на 3 — 5-е сутки жизни ребёнка. Заподозрить заболевание чрезвычайно трудно, так как ребёнок находится в тяжёлом состоянии. За пару суток при данном течении заболевания происходит перфорация кишки.
Такие дети должны находиться под постоянным наблюдением, чтобы не пропустить изменения у ребёнка.
Острое течение
Наблюдается у недоношенных детей с массой тела менее 1500 г. Начинается заболевание с 2 — 4 недельного возраста. У ребёнка появляются симптомы, указывающие на неблагополучие в животе.
Новорождённый отказывается от еды, наблюдаются срыгивания и вздутие живота. Далее присоединяются симптомы интоксикации, состояние ребёнка значительно ухудшается.
Если адекватная терапия на данном этапе отсутствует, то следующая стадия становится необратимой и требует лишь хирургического вмешательства.
Подострое течение
Более актуально для новорождённых с экстремально низкой массой тела, то есть менее 1000 г. Заболевание проявляется позже всех, спустя 3 недели после рождения.
Ребёнок срыгивает, отказывается от еды, появляется беспокойство, вздутие живота. Стул может быть частым с примесью крови и зелени или, напротив, быть редким, либо вовсе отсутствовать.
Особенностью данного течение является то, что симптомы заболевания сменяются периодами мнимого благополучия.
Диагностика заболевания
Важнейшим мероприятием при некротическом энтероколите является регулярный осмотр новорождённого (каждые 6 часов), который должен включать в себя пальпацию живота и проведение рентгенологического исследования органов брюшной полости. Наблюдение проводят хирург и неонатолог.
Абсолютные рентгенологические признаки обратимой стадии некротического энтероколита
- неравномерное вздутие кишечных петель;
- локальный пневматоз кишки;
- отдельные уровни жидкости в кишечнике.
Абсолютные рентгенологические признаки некроза кишки
- не меняющаяся петля кишечника спустя 6 — 12 часов;
- обширный пневматоз кишечника;
- асцит;
- пневмоперитонеум;
- газ в воротной вене.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости информативно при наличии инфильтратов при прорыве кишки.
Лабораторное исследование
Проводят с целью определения состояния ребёнка. Тревожными сигналами являются следующие изменения: снижение количества тромбоцитов и гемоглобина, резкое повышение лейкоцитов с нейтрофилами.
Дифференциальная диагностика НЭК
Дифференциальный диагноз проводят с целым рядом заболеваний по интоксикационному синдрому (родовая черепно-спинальная травма, внутриутробные инфекции, сепсис, геморрагическая болезнь новорождённых), а также с гастроинтестинальными заболеваниями по одноимённому синдрому (заворот кишки, болезнь Гиршпрунга, инвагинация, тромбоэмболия пупочных артерий).
Лечение некротического энтероколита
Терапия при некротическом энтероколите может быть как консервативной, так и хирургической. Хорошие результаты даёт медикаментозное лечение при ранней диагностике заболевания.
Консервативное лечение
Оно подразумевает:
- переход на полное парентеральное питание с введением витаминов-минеральных комплексов (минуя желудочно-кишечный тракт) на 7 — 10 дней, затем с постепенным введением сцеженного материнского молока или, при его отсутствии, безлактозных смесей;
- декомпрессия желудка и кишечника осуществляется назогастральным зондом в постоянном режиме;
- антибактериальная терапия требует назначения по посеву крови, перитонеальной жидкости, стула. Эффективны при данном заболевании сочетания антибактериальных препаратов. Используются среди новорождённых — Ванкомицин, Метронидазол, Цефалоспорины 3 — 4-го поколения, Аминогликозиды, Карбопенемы. Курс лечения при I стадии составляет 3 — 5 дней, при IIA — 7 — 10 дней, при IIБ-III — 14 дней;
- иммунотерапия заключается во внутривенном введении иммуноглобулинов, как правило, используется препарат Пентаглобин в течение 3 дней;
- коррекция водно-электролитных нарушений и гиповолемии включает в себя переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарный массы, введение глюкозосолевых и коллоидных растворов. При недостаточности кровообращения применяют препараты, согласно нарушениям.
Хирургическое лечение НЭК
Проводится при пневмоперитонеуме (воздух в брюшной полости), при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 24 — 48 часов.
Самое тяжёлое осложнение хирургического лечения НЭК — синдром короткой кишки.
При удалении некротизированных участков кишечника возрастает риск развития синдрома короткой кишки. Такое состояние опасно тем, что резко сокращается площадь всасывания питательных веществ, которые необходимы для роста и развития организма ребёнка.
Профилактика заболевания
Специфическая профилактика не разработана на сегодняшний день. Все меры по предупреждению заболевания должны быть направлены на пролонгирование беременности при возникновении угрозы преждевременных родов. Если произошло рождение недоношенного ребёнка, то существует необходимость в раннем выявление заболевания и своевременном переходе на полное парентеральное питание.
Заключение
Некротический энтероколит чаще регистрируется у недоношенных новорождённых. Причиной развития заболевания является совокупность неблагоприятных факторов. Летальность от данного заболевания остаётся очень высокой, особенно у детей с экстремально низкой массой тела.
Примерно трети таких детей требуется хирургическое вмешательство. Но даже после проведённого комплексного лечения часто выявляются отсроченные осложнения.
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки.
Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
(3 5,00 из 5)
Загрузка…Если Вам понравилась статья, поделитесь ею с друзьями!
Источник: https://UstamiVrachey.ru/gastroenterologiya/nekroticheskij-enterokolit
Чем опасен некротизирующий энтероколит у новорожденных детей
Одной из наиболее тяжёлых патологий младенцев является некротизирующий энтероколит.
Если раньше некротический энтероколит диагностировали преимущественно у недоношенных новорождённых, то сейчас подобная патология выявляется у младенцев с нормальным сроком гестации.
Некроз поражает кишечник до 1-4% младенцев, поступающих в отделения интенсивной терапии. К сожалению, выживаемость новорожденных с некротизирующим энтероколитом крайне низкая – летальность составляет до 40%.
Некротизирующий энтероколит – что это за болезнь?
Некрозом называют отмирание тканей вследствие прекращения их питания, необратимого повреждения.
На отмирающие ткани кишечника «набрасывается» условно патогенная микрофлора – кишечная палочка, кокки, клостридии, грибы Кандида. Микробы отравляют организм ядовитыми продуктами распада.
Развивается сепсис – обширное поражение токсинами. Первые упоминания в медицинской литературе о некрозах кишечника у недоношенных детей относятся к 1964 году.
Некротизирующий энтероколит у новорожденных (НЭК) диагностируется на первых двух неделях жизни. Однако у 15% грудничков некротизирующий энтероколит прогрессирует сразу после рождения.
Известны случаи болезни в месячном возрасте. Врачи называют некротический энтероколит участью выживших недоношенных.
Патология представляет собой быстро нарастающее воспаление кишечника с отмиранием и разрывом стенки кишки.
Некротический энтероколит у младенцев начинается с поражения слизистой оболочки тонкого или толстого отдела. Чаще всего некротизирующий процесс поражает подвздошную и слепую кишку, восходящую и поперечную часть ободочной кишки. На последней фазе некрозу подвергается тощая, 12-перстная кишка и желудок.
Очаги отмирания разбросаны хаотично – относительно здоровая ткань перемежается с некротизированными участками. Образуется отёк, отслойка эпителия, разрушение кишечных ворсинок. Процесс скоро переходит со слизистого слоя на подслизистый. Серозная (внешняя)оболочка кишки утолщается из-за отёка.
Основные признаки заболевания
Течение некротизирующего процесса отличается широкой вариативностью – от лёгких форм до тяжёлых случаев перфорации кишечника, обширного воспаления брюшины и септического поражения организма.
Стадии НЭК младенцев:
- 1 – клинические проявления выражаются во вздутии живота, задержке стула. Малыш часто срыгивает молоком, отказывается от еды, вялый, капризный, беспокойный. Стенки живота напряжённые, болезненные. На 1а стадии в стуле находят скрытую кровь, стул жидкий, пенистый. На 1б стадии обнаруживают явную кровь в кале;
- 2 – по мере развития острого живота ухудшается состояние ребёнка. Давление понижается, учащается сердцебиение, малыш вялый и малоподвижный. Прогрессирует кишечная непроходимость. Врач отмечает наличие отека брюшной стенки. Признаки некротизирующего энтероколита 2а стадии характеризуются вздутым животом, атонией кишечника, прожилками слизи и крови в кале. Симптомы проявления 2б стадии – сильный отёк кишечника;
- 3 – начинается некротический язвенный энтероколит. Состояние грудничка крайне тяжёлое. Малыш почти не двигается, дыхание поверхностное. Количество мочи на 3 стадии заболевания снижается до скудных капель. Развиваются тяжёлые нарушения уровня воды и электролитов. На стенке кишечной трубки образуются глубокие язвы, ведущие к перфорации. Перистальтика кишечника отсутствует. Возможно появление множественных тромбов. На 3а стадии развивается некроз кишечника. Для 3б стадии характерна перфорация кишечника, некроз брюшной полости.
По скорости развития симптомов некротизирующего энтероколита у новорожденных детей различают молниеносную (за 2 суток), острую и подострую форму. Некротизирующий энтероколит может захватывать ограниченный участок, несколько сегментов или почти весь кишечник малыша.
Почему малыши болеют некротизирующим энтероколитом
НЭК – болезнь новорожденных, среди которых 80-90% недоношенных. Имеются сведения о случаях энтероколита у доношенных грудничков.
Ведущими факторами развития некротизирующего энтероколита у новорожденных являются:
- гипоксия или кислородное голодание плода в утробе матери;
- сложные, затяжные роды повышают риск развития НЭК новорожденного;
- нарушение иннервации и кровоснабжения кишечника;
- заселение кишечника «неправильной» микрофлорой;
- слабый иммунитет новорожденного;
- позднее прикладывание к груди;
- кормление неподходящими смесями, перекармливание/недокармливание;
- врождённые аномалии ЖКТ;
- иногда непереносимость молока – лактазная недостаточность;
- нарушение гигиенических требований к кормлению – плохо промытые бутылочки и соски, длительное неправильное хранение готовой смеси.
Причины НЭК у новорождённых связаны с нарушением кровообращения кишечника и нехваткой кислорода в органах и тканях ЖКТ. Среди детей, вскормленных грудным молоком, случаи некротизирующего энтероколита встречаются гораздо реже, чем у малышей, растущих на смесях.
Как определить патологию у грудничка
Важно провести диагностику некротизирующего энтероколита у новорожденного быстро и точно. Над диагностикой некротизирующего энтероколита грудничка трудится команда детских специалистов: педиатр, хирург, гематолог, гастроэнтеролог, инфекционист, пульмонолог, эндоскопист.
Комплекс исследований включает:
- осмотр врача, сбор анамнеза;
- анализ кала, крови, мочи;
- проводится ректоскопия;
- рентгенография, УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография покажут скопление жидкости в брюшной полости, некроз кишечника.
Врачам надо отличать некротизирующий энтероколит новорожденного от других заболеваний тонкой и толстой кишки, очень похожих на НЭК. Такими патологиями являются: гнойно-септическое поражение, воспаление лёгких, атония и непроходимость кишечника, перитонит, аппендицит.
Что делать с больным ребёнком
Схема лечения некротического энтероколита разрабатывается с учётом стадии заболевания у новорожденного. Если процесс находится на 1а, 1б, 2а этапе, показана консервативная терапия:
- кормят новорождённого только по зонду, введённому через нос или рот;
- через зонд проводят декомпрессию желудка;
- назначают ампициллин, гентамицин, метронидазол;
- пробиотики Линекс, Бифидумбактерин и другие для восстановления микробного сообщества кишечника;
- иммуностимулирующие мероприятия – введение иммуноглобулинов, физиотерапия.
Хирургическое вмешательство целесообразно на 2б, 3а, 3б фазе некротизирующего энтероколита. Хирург удаляет некротизированную часть кишки, стараясь сохранить как можно больше структуру и размер органа. Сначала проводят лапароскопию с диагностическими и лечебными целями.
Если объём поражения большой, приходится разрезать живот традиционным способом. Иногда в ходе операции накладывают гастростому – отверстие из желудка для питания через него. Колостома выводится при значительном иссечении толстого кишечника. Через полгода стомы могут убрать.
После операции на некротизирующий энтероколит питание через зонд сохраняется до тех пор, пока не пройдет болевой синдром и не восстановится работа ЖКТ.
Естественное питание вводят постепенно, следя за состоянием ребёнка. Лучшим питанием новорожденного после лечения некротизирующего энтероколита является грудное молоко.
Если малыш искусственник, используют смеси без лактозы, но с гидролизированным белком.
В будущем необходимо строго следить за питанием детей, перенёсших некротизирующий энтероколит. Для них сохраняется дробное питание с маленькими объёмами порций. Необходимо избегать определённых пищевых продуктов – жирного, острого, жареного, копчёного, сладкого. При должном уходе и соблюдении врачебных рекомендации прогноз по прооперированному некротизированному энтероколиту благоприятный.
Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!
Румянцев В. Г. Стаж 34 года.
Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.
Задайте вопрос врачу Рекомендуем: Что такое дивертикул Меккеля и как его лечить?
Источник: https://gastrot.ru/kishechnik/nekrotiziruyushhij-enterokolit-u-novorozhdennyh
Источник