Переход пищевода в желудок уровень

Брюшной отдел пищевода без каких-либо заметных границ переходит в кардию – это переход пищевода в желудок. Причем со стороны большой кривизны желудка имеется кардиальная вырезка, соответственно которой кнутри образуется складка слизистой оболочки. Последней некоторые анатомы придают значение пассивного затвора, препятствующего движению пищи из желудка вверх.

Нижний отдел, включая сужения и место перехода пищевода в желудок, играет особую роль в сложной деятельности пищеварительной системы. Хотя четких анатомических границ кардии нет, однако физиологическое ее значение как замыкающего аппарата входа в желудок — несомненно, а роль в патологии чрезвычайно велика.

Здесь, чаще чем в других участках пищевода, развиваются различные патологические процессы, проявляющиеся то в функциональных нарушениях без заметных морфологических изменений (спазм), то в ярко выраженных патологических процессах с резким расстройством функций его (язвы, рак).

Отсутствие четких анатомических признаков кардии, сложный и еще неясный механизм ее раскрытия и закрытия привели к возникновению в клинике понятия «физиологической кардии», объединяющей функции нижнего части пищевода и верхней желудка.

Макроскопически нижний отдел пищевода характеризуется наличием сужения у диафрагмального кольца, со сложной иннервацией, причем он имеет свои особенности кровоснабжения из системы чревной артерии.

Изучение гистотопографических препаратов показало, что стенка нижнего отдела пищевода до перехода его в желудок состоит из тех же слоев, что на остальных его участках.

Отношение перехода пищевода в желудок к диафрагме

Особый интерес представляет отношение пищевода к диафрагме. В литературе имеются высказывания о наличии специальной фасциальной пластинки, охватывающей пищевод в виде кольца, и ей придается значение в механизме кардиального жома. По мнению ряда авторов, диафрагмальный «сфинктер» играет важную роль в функции кардии и в развитии патологических спазмов, а по рентгенологическим наблюдениям параэзофагеальная мышца диафрагмы является единственной мышцей, закрывающей дистальный конец пищевода.

Гистотопографические срезы на уровне диафрагмального кольца показывают, что диафрагма при помощи фиброзно-волокнистого слоя интимно связана с пищеводом и является как бы непосредственным продолжением адвентиции пищевода, несколько более уплотненной. Волокна соединительной ткани здесь ближе прилежат друг к другу, однако общее строение остается тем же; т. е. здесь имеется рыхлая клетчатка и вдоль нее проходят кровеносные сосуды и нервы.

Проверка на трупах подтверждает, что пищевод в диафрагмальном кольце довольно рыхло связан с ним и сравнительно легко может быть выделен, и это используется на практике при операциях. Специальных пластинок и мышечных пучков, как это предполагалось в литературе, на гистотопографических препаратах, как поперечных, так и продольных, обнаружить не удается.

Мышечная оболочка пищевода представляется наиболее компактной и состоит в нижнем отделе, в отличие от верхнего и среднего, исключительно из гладких волокон. Морфологически ясно определяются 2 резко очерченных слоя мышечной оболочки: продольный, расположенный снаружи, и циркулярный, залегающий глубже. Между ними имеется рыхлая соединительнотканная прослойка, что обеспечивает возможность одновременного или раздельного сокращения пищевода как по длине, так и в поперечнике.

Толщина мышечных слоев на протяжении перехода пищевода в желудок не всегда одинакова. На уровне диафрагмы циркулярный слой приблизительно равен продольному, нередко даже меньше последнего. На 2—7 см над диафрагмой циркулярные мышцы чаще преобладают над продольными, на расстоянии 7—9 см над диафрагмой, а также в средней трети пищевода циркулярные мышцы вновь равны по объему продольным. Это подтверждается и на гистотопографических срезах.

Таким образом, на гистотопографических препаратах не подтверждается мнение о том, что в области кардии имеется специальный мышечный сфинктер в виде круговой мышцы. На протяжении брюшного отдела пищевода подобные мышечные жомы также отсутствуют. Мышца пищевода постепенно переходит в мышцу желудка, причем переход этот осуществляется позже, нежели меняется характер эпителия на желудочный.

Общую схему строения нижнего отдела пищевода, идя снаружи внутрь, можно представить так: адвентиция, продольный слой мышц, межмышечная клетчатка, циркулярный слой мышц, рыхлый подслизистый слой, слизистая оболочка, состоящая из lamina muscularis mucosae, уплотненной соединительной ткани (membrana propria) и эпителия.

При этом соединительная ткань пищевода переходит из одного слоя в другой, то более, то менее уплотняясь, соответственно функциональному значению данного слоя. Поэтому, правильнее говорить о всех соединительнотканных слоях (адвентиции, межмышечной, подслизистой и слизистой оболочек) как о единой соединительнотканной основе пищевода, которая объединяет в одно целое остальные слои и заключает в себе жизненно важные образования: кровеносные и лимфатические сосуды.

Вены в месте перехода пищевода в желудок

Вены, равно как и артерии, находятся во всех соединительнотканных слоях пищевода. Однако в противоположность артериальным сетям и сплетениям, расположенным в стенке пищевода равномерно на всем протяжении, венозные образования отличаются неравномерностью в строении и распределении их по слоям. Наибольшее количество вен расположено в подслизистом слое, причем в его брюшном отделе отмечается значительное их преобладание. Здесь вены расположены строго продольно, близко прилежат друг к другу и соединены анастомозами, равными иногда по диаметру самим продольным стволам. По ходу этих вен имеются ампулообразные выпячивания и сужения. Эти продольные вены под диафрагмой, где они соединяются с венами вышележащего отдела, имеют диаметр 50—200 мк и, постепенно увеличиваясь и сливаясь в виде пучков, при переходе в желудок достигают нередко почти 1 мм, составляя здесь сплошной кольцевидный слой вен и непосредственно продолжающийся в общее венозное подслизистое сплетение желудка.

Вены слизистой пищевода незначительными анастомозами связаны с венами слизистой желудка. Кверху вены брюшного отдела пищевода на уровне диафрагмы анастомозируют с лежащей выше венозной сетью слизистой, образуя петлистость, но в значительной степени переходят и в подслизистый слой. Создается впечатление, что продольные вены слизистой брюшного отдела пищевода погружаются в подслизистый слой преимущественно в двух местах: при переходе в желудок и под диафрагмальным кольцом.

Вены места перехода пищевода в желудок с практической точки зрения интересны тем, что они являются местом соединений вен портальной и кавальной систем. Здесь нередко (циррозы печени) отмечается резкое их расширение с последующими кровотечениями, иногда заканчивающимися смертельным исходом. Однако практический интерес венозных образований этим не ограничивается.

Венозная система в определенных местах имеет своеобразное устройство в виде сплетений, функция которых не может сводиться только к отведению крови. К этим специфическим образованиям относятся венозные сплетения прямой кишки, мочеполовое сплетение, пещеристый синус. К ним же относится и сложно устроенное венозное сплетение брюшного отдела пищевода. Об этом говорят и данные патологии, когда при варикозном расширении вен отмечаются спазмы пищевода (кардии). Заполнение обширного подслизистого венозного сплетения способствует выпячиванию слизистой оболочки вплоть до полного закрытия просвета пищевода при сохранении постоянного обычного мышечного тонуса. Это способствует наилучшей рецепции слизистой этого отдела. Именно в переходе пищевода в желудок слизистая оболочка наиболее чувствительна к механическим раздражениям.

Застою крови в венозной сети слизистой оболочки в брюшном отделе

может способствовать деятельность lamina muscularis mucosae, через которую проходят эти вены у диафрагмы и у кардии, прежде чем влиться в вены подслизистого слоя.

Возможно, что вены нижнего отдела пищевода, столь ясно отличающиеся по своему расположению, являются вместе с заключенными в них рецепторами одним из звеньев сложных, весьма чувствительных, тонко улавливающих различные раздражения аппаратов. Однако — это лишь предположение, требуется дальнейшее изучение этого практически важного вопроса.

Ни внешне, ни при изучении тонких деталей строения перехода пищевода в желудок не определяется какое-либо специальное анатомическое образование в виде мышечного жома, которому в отдельности можно было бы приписать роль кардиального затвора. Однако, учитывая ряд анатомических особенностей в целом правильно будет считать замыкающим аппаратом входа в желудок (анатомической кардией) весь нижний отдел пищевода, начиная от диафрагмального кольца, выполняющего роль мышечного сфинктера. Только сочетанная деятельность всего перехода пищевода в желудок в целом и сфинктера диафрагмы может иметь значение в функции кардиального затвора. Большая роль в совершенном закрытии кардии — этого физиологического сужения — принадлежит своеобразным венозным сплетениям, находящимся в брюшном отделе пищевода, в сочетании с нервными элементами с их рецепторной функцией.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно: