Печет за грудиной и в желудке

Общие сведения

Жжение, как и болевые ощущения, является важным диагностическим симптомом. Жжение в желудке чаще всего возникает на начальных стадиях гастрита или язвенной болезни. Купировать симптом можно медикаментозно, ведь длительное жжение может привести к онкологии. Ненормированные нагрузки на пищеварительную систему приводят к изменениям кислотности, нарушениям работы железистых тканей желудка и их целостности.

Когда «горит желудок» в отличие от изжоги, печет не в верхних отделах гортани (в результате рефлюксной болезни и непроизвольного забрасывания пищи в пищевод), а ощущается дискомфорт несколько ниже — в эпигастральной области. Несмотря на различную этиологию, лечение их схожее.

Патогенез

Жжение сопровождается раздражением и травмированием слизистых оболочек в связи с повышением кислотности желудочного сока, пептической активности ферментов и образованием язв. «Жечь огнем» может, когда человек сильно голоден и кислый желудочный сок попадает на эрозивные участки.

Раздражение слизистых оболочек может происходить не только за счет кислого желудочного содержимого, но и в более редких случаях бывает вызвано щелочным рефлюксом. При этом слизистые подвергаются действию желчных кислот, которые попадают в желудок, посредством дуоденогастрального обратного тока желчи.

Патологический процесс начинается с нарушения баланса соотношения «агрессивных» и «защитных» факторов пищеварительной системы. Основное агрессивное воздействие заключается в повышении активности протеолитических ферментов и уровня кислотности, секретируемого желудочного сока вместе с ухудшением моторики органов пищеварения. Защитные свойства снижаются, если:

• продуцируется меньше слизи;
• замедляются процессы естественной физиологической регенерации поверхности эпителия;
• нарушается местное кровообращение, иннервация и трофика.

К примеру, это может происходить в условиях длительного или повторяющегося психоэмоционального напряжения на фоне негативных эмоций.

Отдельным предрасполагающим фактором вместе с наследственностью и отягощенностью являются недочеты в рационе и режиме питания, курение и злоупотребление алкоголем.

В основе патологического процесса лежит протеолитическая деструкция тканей желудочным соком в области с ухудшенной трофикой, которая чаще всего наблюдается в нижних отделах желудка. Снижение щелочного компонента и продолжительный контакт кислого желудочного сока возможен при спазме сфинктера желудка — привратника. Кроме того, значение имеет уровень содержащегося в слизи муцина, состояние апикальных мембран энтероцитов, нервная и сосудистая трофика.

Когда разрушен слизистый барьер и белково-липидный комплекс апикальных мембран происходит обратная диффузия ионов водорода в клеточные оболочки, что активирует кинин-калликреиновую систему воспаления и увеличивает проницаемость капиллярной сетки. Это приводит к расстройству микроциркуляции, затем образуются продукты ПОЛ в результате окислительной деградации липидов под действием свободных радикалов, повреждающие лизосомы.

Негативное нервно-эмоциональное воздействие на ЖКТ осуществляется через передние отделы гипоталамуса, по пути блуждающего нерва, ацетилхолиновых, гистаминовых и гастриновых рецепторов железистых тканях. Образование кислоты и протеолитическая активность желудочных желез увеличивается при воздействии тиреотропного и адренокортикотропного гормона — увеличивается глюкокортикоидное и снижается минералкортикоидное влияние надпочечников, стимулируется выработка соляной кислоты и снижаются защитные, а также репаративные свойства слизистых желудка и кишечного тракта.

Местные защитные механизмы реализуются мукоидными клетками, вырабатывающими гликопротеины, сиалопротеины и фукополипротеины, а также слизью, поступившей из ротовой полости. Она имеет щелочную реакцию и может нейтрализовать соляную кислоту (HCl). В целом, ЖКТ – очень ранимая система организма, но она обладает хорошими регенеративными способностями.

Классификация

Жжение в эпигастрии может быть постоянным либо возникать исключительно после приемов пищи.

Постоянное чувство жжения в желудке

Жгучие болезненные ощущения ночью и с утра – тревожный знак и повод обратиться к врачу. Постоянное жжение в желудке и пищеводе обычно возникают вследствие патологии – гастрита, язвенной или рефлюксной болезни. Чаще всего дискомфорт и боль вызваны поражением тканей, выстилающих пищеварительный тракт.

Жжение в желудке после приема пищи

Печь в эпигастральной области (соответствующей проекции желудка на переднюю стенку брюшины) после приема пищи может из-за неправильного питания. Даже небольшой кусочек вредного или грубого продукта способен раздражающее действовать на нервные окончания, провоцировать воспаление и ощущения жжения.

Причины жжения в желудке

Изжога и жжение могут быть вызваны:

• неправильным питанием, например, употреблением жирного, жареного, острого, копчёного и т.д. или слишком грубой пищи;
• нерегулярными приемами пищи, длительным голоданием;
• перееданием;
• распитием спиртных напитков;
• сверхчувствительностью слизистых пищевода;
• наличием гельминтов, патогенных микроорганизмов, к примеру, кишечной палочки;
• выбросом в желудок желчи либо сока из поджелудочной железы;
• аллергическими реакциями;
• гастритом или язвенной болезнью;
• проблемами с сердцем – стенокардией, инфарктом миокарда, гипертонией, аневризмой аорты;
• медикаментозным лечением, к примеру, антибиотиками;
• стрессом;
• давлением на брюшную полость диафрагмальной грыжей, а также у беременных на последних сроках и при ожирении.

Причины бывают внутренней или внешней природы. Если причина в питании, каких-то отдельных продуктах или напитках, медикаментах, поступающих в организм, то исключение их из рациона является адекватным решением проблемы.

Важно! Жжение в желудке, но не изжога – причины серьезных гастроэнтерологических проблем, например, гастрита, эзофагита, язвенной болезни.

Симптомы

Очень часто, когда печет желудок, у больного также наблюдается:

• кисловатый или неприятный привкус во рту;
• специфический запах из ротовой полости;
• отрыжка.

В дальнейшем при отсутствии адекватного лечения может приводить к тошноте, рвоте и болям, отдающим в спину.

Анализы и диагностика

В комплексе диагностических исследований:

• проводят рентгенологическое обследование;
• при помощи биохимических методов изучают секреторные способности и протеолитические свойства желудочного сока;
• ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) — эндоскопическое обследование и визуальный осмотр при помощи гастрокопа, при необходимости – верхняя эндоскопия;
• анализируют кал для выявления гельминтов или патогенной микрофлоры.

Лечение

Симптоматическое лечение жжения в области желудка чаще медикаментозное посредством антацидов и нейтрализации действия соляной кислоты, секретируемой желудком. Также могут назначаться антисекреторные препараты, особенно при наличии синдрома «ночного кислотного прорыва».

Чтобы устранить первопричину жжения нужна постановка диагноза гастроэнтерологом.

Доктора

Лекарства

Ранимые выстилающие ткани ЖКТ требуют длительного лечения. Применяют такие препараты как:

• Омез – угнетает секрецию желудочной кислоты, эффективен при пептических язвах и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
• Фестал – проверенный препарат, состоящий из панкреатина, гемицеллюлaзы и компонентов жeлчи, улучшает пищеварение.
• Алмагель – лучше всего применять короткими курсами, у препарата много противопоказаний, имеет антацидное и местноанестезирующее действие.
• Трибимол – антисептическое и противоязвенное средство.
• Омепразол – препарат способен ингибировать желудочную секрецию, не оказывая существенного влияния на моторику.
• Смекта – улучшает и стабилизирует слизистый барьер желудка, снижает негативное воздействие токсинов и выводит их.

Процедуры и операции

Эффективной при дискомфорте в желудке бывает физиотерапия – аппликации, электрофорез, иглорефлексотерапия.

Если у больного выявлена грыжа, которая давит на желудок и вызывает такой симптом как жжение в области эпигастрия, то целесообразно оперативное вмешательство по её удалению.

Лечение народными средствами

Множество растений имеют целебные свойства для пищеварительного тракта, среди них:

• конский щавель – свежий салат перед едой поможет предотвратить дискомфорт в желудке, который возникает спонтанно и тревожит по ночам;
• аир – нужно жевать этот корень, в небольших количествах можно даже проглатывать;
• толченая гречка – щепотка этой сухой крупы три раза в день дает возможность предупредить желудочные проблемы;
• яичная скорлупа – после отваривания яиц, отделенную скорлупу нужно измельчить в ступке и употреблять по утрам, в обед и вечером в количестве, помещающемся на кончике ножа;
• сок картофеля – перед каждым приемом пищи достаточно выдавить один корнеплод, принимать в течение нескольких недель, средство является еще и прекрасной профилактикой таких симптомов, как неприятный вкус и запах изо рта;
• настойки зверобоя, ромашки аптечной, подорожника – 1,5 чайные ложки три раза за день помогают при постоянном жжении в области желудка;
• аптечные сборы, например, из коры крушины, листьев крапивы, мяты перечной, корневищ валерианы, аира имеют комплексное действие — противовоспалительное, желчегонное, мягкое слабительное, способны нормализовать уровень кислотности и устранить боль.

Первая помощь

При ощущении острого жжения можно:

• раствор соды или соли – половина чайной ложки соды или щепотка соли на стакан теплой воды, выпивать мелкими глотками;
• молоко – нейтрализовать кислотность может помочь стакан теплого нежирного молока;
• минеральная вода – лучше всего подойдет природная лечебно-столовая вода, благоприятно влияющая на пищеварительную систему;
• такие препараты как Ренни, Гастал, Смекта.

Профилактика

• Индивидуально разработанная диета, учитывающая особенности пищеварительной системы и потребности организма.
• Удержание веса в пределах нормы.
• Соблюдения режима сна, работы и отдыха.
• Избегание стрессов.
• Отказ от вредных привычек, питания всухомятку.

Диета при жжении в желудке

Соблюдение диеты является основополагающим фактором решения проблем с пищеварением. Нужно соблюдать строгий режим и ограничения в питании. Исключить газированные напитки, алкоголь, всё жирное, жареное, копченое, консервированное и острое. Необходимо отказаться от выпечки и перекусов такими вредными продуктами как сухарики, чипсы, фаст-фуд и прочее.

Питание должно быть преимущественно отварными и паровыми продуктами, с минимумом специй. Можно даже употреблять овощи и фрукты перетертыми, это поможет снизить нагрузку на желудочно-кишечный тракт.

Последствия и осложнения

Ощущение жжения не только приносит дискомфорт, но и без установления причины и адекватного лечения может привести к осложнениям и патологиям:

• спровоцировать новообразования верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
• привести к гастриту, язвенной болезни.

Список источников

• Адо А.Д. Патологическая физиология. Учебник для медицинских вузов. Москва Триада-Х, 2000, – 515 С.
• Рапопорт С. И. Гастриты (Пособие для врачей) — М.: ИД «Медпрактика-М», 2010. — 20 с.
• Ивашкин В. Т., Шептулин А. А., Лапина Т. Л. и др. Диагностика и лечение функциональной диспепсии. Гл. 3. Функциональная диспепсия и хронический гастрит / Методические рекомендации для врачей. — М.: Российская гастроэнтерологическая ассоциация, 2011. — 28 с.

Рассмотрим, почему возникает жжение в грудной клетке, когда это становится опасным, как диагностировать жжение в груди, что делать, если в районе сердца становится горячо.

Физиологическая боль в груди

Когда горит в области груди – это всегда повод для волнения, тем более что в силу анатомического расположения возникшие боли чаще всего связывают с сердечными патологиями. Отсутствие гендерной, возрастной окраски способствует панике: ощущение жжения в грудной клетке может возникнуть в любом возрасте. Но отличить кардиальный дискомфорт от любого другого можно, опираясь на несколько достоверных критериев:

• неприятные ощущения, связанные с сердцем стабильны, не зависят от положения тела;
• они не коррелируются глубиной вдоха, временем суток;
• пальпация грудины не влияет на них;
• Нитроглицерин снимает остроту проявлений, а вот обезболивающие – бесполезны.

Это не абсолютная истина, поскольку из любого правила есть исключения. Жжение в области сердца может быть спровоцировано другими причинами, что это, может сказать только врач после полного клинико-лабораторного обследования. Однако достоверно известно, что гореть сердце начинает после переедания вредной, чересчур острой пищи, когда содержимое желудка ретроградно забрасывается в пищевод, вызывая сильную боль за грудиной. Помимо этого, если обжорство предшествовало сну, у человека возникает:

• кашель;
• подташнивание;
• вздутие живота;
• одышка.

Такую же реакцию может вызвать курение или спиртные напитки. Но такой дискомфорт – физиологичен. Сбалансированный рацион купирует ситуацию. Если же сердце жжет часто, а видимых причин этому нет, то проблема становится опасной.

Когда жгучая боль становится опасной

Патологических причин жжения в грудной клетке множество. Например, невроз, депрессия, респираторное заболевание, соматические патологии. Каждая из них требует особого подхода.

Боль и жжение в груди справа

Если жжет в грудной клетке справа, то таким образом дают о себе знать следующие болезни:

Печень, желчевыводящие пути, билиарная система

Неприятные ощущения притупленные, возникают приступами, не связаны с движением, иррадиируют под лопатку, правую руку, правую половину шеи, усиливаются при приеме пищи, на языке – желтоватый налет, во рту – горечь.

Камень или опухоль билиарной системы вызывают нарушение оттока желчи с желтухой, кал светлеет, моча темнеет.

Болезни системы пищеварения

Это могут быть: язва, гастрит, кишечная колика, проявляются болью справа довольно редко, но при этом всегда связаны с приемом пищи.

Межреберная невралгия

По сути – это реакция межреберных нервов на их сдавливание воспалением или ущемлением, например, при герпесе, ветрянке, опоясывающем лишае.

Возникает сильное жжение где-то в области сердца, но строго локализованное, которое можно нащупать. Боль усиливается при любом движении, вдохе, кашле.

Остеохондроз демонстрирует еще и прострелы в правую руку, правую половину шеи.

ПМС

Печет в области сердца и при нагрубании молочных желез перед месячными, но то, что это признак мастопатии знают далеко не все.

Отличительным признаком является очевидная связь с женским циклом, формирование нескольких узелков в железе.

Пневмония

Правостороннее воспаление легких с плевральным выпотом сопровождается жжением в груди, при этом обязательны специфические симптомы пневмонии:

• слабость;
• гипертермия;
• кашель;
• отсутствие аппетита;
• симптомы интоксикации.

Непосредственно перед тем, как начинает печь сердце, появляется одышка.

Сколиоз

Грудной сколиоз крайне редок, но если развивается, то имеет С или S-образную конфигурацию, выпуклостью обращенную вправо.

Любая заинтересованность межреберных нервов дает боль четкой локализации, с симптомами интоксикации, усиливающуюся при покашливании и дыхании (кашля нет!).

Межреберный миозит

Воспаление межреберных мышц тоже имеет четкую локализацию, в покое никаких неприятных ощущений человек не испытывает, но при движении, кашле, вдохе появляется чувство жжения в грудной клетке.

Кардионевроз, другие болезни нервной системы

Кардионевроз имитирует серьезные сердечные патологии по типу боли и ее интенсивности, при этом не имеет объективного подтверждения органического поражения сердца, купируется лечением неврологической патологии.

Жжение в области сердца – может быть симптомом ВСД с перепадами артериального давления, нарушением сердечного ритма, непереносимостью душных помещений, мигренью.

Психосоматика

Основным проявлением является патологическая одышка, при отсутствии температуры, кашля, связи с дыханием, едой.

Может присоединяться зуд, причина – сильное эмоциональное потрясение. Полное обследование не выявляет соматической органики. Требуется консультация психиатра.

Эндокринологические проблемы

Чаще всего загрудинный дискомфорт сопровождает гипертиреоз, тогда он сочетается с одышкой, раздражительностью, снижением либидо у мужчин и женщин, приливами. Аналогичная симптоматика при климаксе.

Жжение с левой стороны в области сердца или по центру грудины

Внутренние органы, расположенные слева и по центру грудины, иннервируются одними нервами, поэтому причины сердечного жжения здесь общие.

Заболевания системы дыхания: пневмония, бронхит, грипп, сопровождающиеся кашлем

Именно кашель вызывает дискомфорт за грудиной:

• при пневмонии с плевральным выпотом локализация боли – слева, но неточно за грудиной, а на уровне 3-5 межреберья, она усиливается при дыхании, сопровождается слабостью, температурой, иногда – диспепсией;
• туберкулез имеет аналогичные проявления;
• бронхит дает жжение в груди именно за грудиной, по центру, там, где располагаются трахея и бронхи, присоединяется температура, отсутствует аппетит;
• грипп – васкулит, в основе загрудинного жжения геморрагическое пропитывание слизистой трахеи, он тоже проявляется температурой, артралгиями, насморком.

Переутомление

Неприятные ощущения за грудиной – признак ВСД, особенность – приливы, частая смена настроения, но полное отсутствие симптомов интоксикации и простуды.

Физические гипернагрузки

Боль слева при перетренированности или физической гипернагрузке – симптом сердечной патологии или физиологического перенапряжения миокарда.

Острые патологии: стенокардия, инфаркт, миокардит

Их несколько:

• стенокардия напряжения – боль отдает влево вплоть до мизинца, тупая по характеру, усиливается при нагрузке, волнении, проходит после отдыха, снимается Нитроглицерином;
• инфаркту миокарда стенокардия предшествует, боль резкая, не купируется отдыхом, нитратами, отдает в левую руку, лопатку, челюсть, часто – холодный пот, нарушения ритма сердца, головокружение, одышка;
• миокардит – следствие воспаления, интоксикации, отличается одышкой, сердечным дискомфортом, отеками.

Другие причины, когда печет в области груди

Их несколько, среди них – значимые для жизни пациента.

Процесс приема пищи

Так горит сердце при эзофагите, инородных телах в пищеводе, раке пищевода, гастрите, язвенной болезни, панкреатите, кишечной колике, грыже диафрагмы. Каждое заболевание имеет свою симптоматику, но всегда связано с приемом пищи, глотанием.

Горизонтальное положение

Это гастроэзофагальный рефлюкс, изжога при забросе пищи в пищевод из желудка.

Дыхание: перикардит, плеврит, герпетическое поражение верхних дыхательных путей

Суть – контакт оболочки органа с внутренней стороной ребер, что вызывает при воспалении наличие воздуха или выпота. Всегда есть одышка и симптомы дыхательной недостаточности.

ТЭЛА

Сильная боль в груди с ржавой мокротой, одышкой, не снимающаяся Нитроглицерином, причина – тромбоз из-за нарушения системы свертываемости крови.

Ревматизм, травмы, остеохондроз

Здесь человек встречается с отраженной болью, то есть с иррадиирущей от пораженных суставов, травмированных ребер или грудины, позвоночника.

Идиопатическое жжение за грудиной

Это боль за грудиной или в левой части груди, которая ни с чем не связана.

Пролапс митрального клапана, мерцательная аритмия

Загрудинный дискомфорт может быть одним из симптомов этих заболеваний, ощущения стертые, ни с чем не связанные: МА – опасна для жизни.

Патология магистральных сосудов: аорта, легочная артерия

Расслоение или разрыв аневризмы аорты характеризуется сильнейшей болью за грудиной со сдвигом влево, требует неотложной помощи.

Опухоли средостения

Жжение тупое, нарастающее, ничем не контролируемое.

Рак молочной железы

Дает загрудинные боли при метастазах в область средостения (сама железа изменена)

Жжение в груди при беременности

Загрудинный дискомфорт при беременности имеет свои особенности:

• растущий плод давит на диафрагму, грудь, что даже в состояние покоя вызывает неприятные ощущения;
• стрессовая ситуация, связанная с беременностью, провоцирует неприятные ощущения в области сердца;
• увеличение молочных желез затрудняет дыхание и может спровоцировать боль в грудной клетке;
• расширение грудного отдела, связанного с нагрузками во время вынашивания плода, вызывает одышку и дискомфорт в области сердца.

Все это требует постоянного контроля врача.

Диагностика

Алгоритм жгучих ощущений в области сердца имеет свой алгоритм:

1. Сбор, анализ анамнеза, физикальный осмотр.
2. Выслушивание легких стетоскопом;
3. ОАК, ОАМ, биохимия крови;
4. Рентген органов грудной клетки.
5. Туберкулиновые пробы, диаскин-тест.
6. ЭКГ, ЭхоКГ.

Дополнительные исследования на усмотрение врача.

Что делать когда «горит за грудиной»

Поскольку причин, вызывающих жжение в грудной клетке достаточно, то и устранение каждой из них индивидуально. Заниматься этим обязан врач. Но есть ситуации, когда самопомощь необходима.

Правила простые, но коррелируются локализацией, характером неприятных ощущений:

• жжение слева за грудиной предполагает поиск удобного положения, отдыха, таблетки Нитронга под язык. Резкая боль – повод для экстренного вызова Скорой;
• кашель с загрудинным дискомфортом требует рентгеновского снимка легких, консультации пульмонолога;
• астения после перенесенной инфекции или тяжелого заболевания с болями в области сердца делает обязательным посещение врача-кардиолога;
• жжение за грудиной при ходьбе – признак остеохондроза, повод для обращения к мануальному терапевту;
• если начинает печь сердце во время еды – признак эзофагита или гастрита, нужно посещение гастроэнтеролога (быстро снимет боль слабый раствор пищевой соды);
• тахикардия с загрудинными болями – симптом ВСД, нужна консультация специалиста по здоровому образу жизни;
• зудящая грудина – симптом аллергии;
• резкие кашлевые движения – бронхиальная астма в начале приступа.

Обычно такие явления наступают периодически, поэтому пациенты уже имеют схему медикаментозной терапии, способной купировать приступ.

Принципы терапии, коррелирующиеся локализацией боли

Чтобы снять горение за грудиной нужно вылечить первопричину. Тогда жжение не будет вас беспокоить:

• ишемическая болезнь сердца, стенокардия требует нормализации уровня холестерина крови, препаратов, улучшающих работу сердца;
• неврозы – седативной терапии;
• гипертиреоз – нормализации функции щитовидной железы;

Чтобы адекватно пролечить пациента, нужен точный диагноз, который иногда ставится целым консилиумом врачей (настолько разнообразен характер жгущих ощущений, их локализация). Считается, что если:

• болит слева или посередине грудной клетки – это «говорит» сердце, нужно остановиться, отдохнуть, принять Нитроглицерин, открыть окно для притока воздуха, при повторных приступах – визит к кардиологу обязателен;
• если жжение разлитое, трудно дышать – срочно вызывайте Скорую, до ее приезда примите пару таблеток аспирина для профилактики инфаркта;
• если болит молочная железа, это связано с месячными, сопровождается выделениями из сосков – нужна консультация маммолога, чтобы не прозевать мастопатию с трансформацией в рак;
• кашель всегда предполагает рентгеновское обследование органов грудной клетки, что делать дальше – решает врач;
• длительный период восстановления после тяжелого соматического заболевания с периодическим горением в груди предполагает обращение к кардиологу, полное кардиологическое обследование (возможно речь идет о декомпенсации сердечно-сосудистой системы);
• внезапное, интенсивное, распирающее грудь жжение предполагает вызов Скорой (подозрение на расслоение аорты).

Как бы ни складывалась ситуация, прием анальгетиков запрещен до приезда врача.

Профилактика

Правила хорошо знакомы:

• санация всех очагов хронической инфекции в организме;
• строго дозированная и согласованная с врачом физическая нагрузка;
• сбалансированный рацион;
• крепкий, полноценный, восьмичасовой сон, отсутствие стрессов;
• круглогодичный прием витаминно-минеральных комплексов в дополнение к свежим овощам, фруктам;
• диспансеризация.

Соблюдение этих рекомендаций – гарант вашего активного долголетия.

Литература

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова,к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001.
2. Поликлиническая терапия. Учебгик (под ред. Г.И. Сторожаков, И.И. Чукаева и др. 2009г.).
3. Асадуллин А.Р., Юлдашев В.Л., Асадуллина Г.М. и др. Эффективность и безопасность применения препарата алимемазин (Тералиджен) для купирования тревоги у пациентов с синдромом зависимости от алкоголя // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018
4. Van Beek M.H., Oude Voshaar R.C., Beek A.M. et al. A brief cognitive-behavioral intervention for treating depression and panic disorder in patients with noncardiac chest pain: a 24-week randomized controlled trial // Depress Anxiety. 2013

Последнее обновление: 4 января, 2021