Пальпация желудка и 12 перстной кишки

Малая кривизна желудка становится доступной пальпации только в случае резко выраженного гастроптоза. Опре­деление ее границы следует производить по средней линии живо­та. Техника пальпации аналогична технике пальпации большой кривизны желудка.

Пальпация пилорического отдела желудка

Привратник расположен в г. mesogastrium, непосредственно справа от срединной линии, на 3-4 см выше уровня пупка. Направление его косое слева снизу вверх и вправо. Его проекция на брюшной стенке совпадает с биссектрисой угла, образованного передней срединной линией и перпендикулярной к ней линией, пересекающей первую на 3 см выше уровня пупка. Правой руке придается исходное положение для пальпации, затем пальпирующая рука кладется на живот так, чтобы пальцы были направлены к левой реберной дуге, а линия кончиков пальцев совпала с ожидаемой проекцией привратника над правой прямой мышцей живота. После этого во время вдоха рука смещается в направлении левой реберной дуги так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. Затем больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением и спадением брюшной стенки, пальцы погружаются вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. Затем кончиками пальцев врач скользит по задней брюшной стенке вправо и вниз. При этом должно появиться ощущение перекатывания через валик. Пальпация привратника может сопро­вождаться звуком, напоминающим мышиный писк, возникновение которого обусловлено выдавливанием из привратника жидкого содержимого и пузырьков воздуха. В момент пальпации следует определить характеристики привратника: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность. Привратник лучше пальпируется в период сокращения: гладкий, безболезненный, цилиндр диаметром 2 см, ограниченно подвижный. В период расслабления привратник пальпируется очень редко.

Аускультация живота

При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосуды брюшной полости.

Аускультация перистальтики кишечника:больного исследуют в положении лежа на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища. Врач сидит справа от больного. Стетоскопом (фонендоскопом) выслушивают симметричные области брюшной полости слева направо: паховые, под­вздошные, подреберья, затем также симметрично выслушивают по центру прямых мышц живота снизу вверх, слева направо.

У здорового человека выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Изменение нормальной аускультативной картины может про­явиться в усилении (после приема пищи, особенно богатой растительной клетчаткой) или ослаблении перистальтики (в межпищеварительный период). Патологическое усиление перистальтики может наблюдаться при кишечной непроходимости выше препятствия в начальную стадию. Патологическое ослабление перистальтических шумов может наблюдаться при атонии кишечника (синдром хронического запора), разлитом перитоните (вплоть до полного отсутствия шумов – «могильная тишина»).

При явлениях периспленита в области левого подреберья может выслушиваться шум трения брюшины.

Аускультация сосудов:положение больного и врача такое же, как и при аускультации перистальтики. Выслушивают брюшную аорту, почечные, подвздошные и бедренные артерии Точки аускультации представлены нарис. 5.56. У здорового человека над аортой прослушиваются два тона, шумы не прослушиваются, над почечными, подвздошными и бедренными артериями тоны и шумы также в нормене прослушиваются. Появление систолического шума указывает на врожден­ное или приобретенное сужение этих артерий, чаще всего атеросклеротического генеза.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА, ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИИHelicobacterpyloriИ ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Умение ориентироваться в современных методах исследования больного с заболеваниями пищевода, желудка и кишечника позволяет выбрать необходимые методы диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни, функциональных заболеваний органов пищеварения. Умение оценить уровень кислотообразовательной, ферменто-образовательной функции желудка, тип секреторной деятельности, моторной активности пищеварительного тракта, функционального состояния желудка, инфицированности H. pylori, умение ориентироваться в методах инструментальной диагностики ЖКТ. Все перечисленное необходимо для постановки диагноза и выбора метода лечения.

Функциональная диагностика болезней желудка включает ис­следование секреторной (кислотообразующей, ферментообразующей, слизеобразующей) и моторно-эвакуаторной функций желудка.

Исследование секреторной функции желудка может быть произведено зондовым и беззондовыми методами.

Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки может проводиться с помощью рентгенологического метода, методами прямой и непрямой электромиографии (непрямой метод периферической компьютерной электрогастроэнтеромиографии), баллоннографическим методом и с помощью открытого катетера.

Для диагностики инфекции H.pylori предложены инвазивные и неинвазивные методы ее определения (табл. 5.5).К инвазивным относятся методы исследования, использующие для забора материала эндоскопическую процедуру с биопсией слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. К неинвазивным относятся методы исследования H.pylori не требующие эндоскопии. К прямым методам диагностики H.pylori относятся процедуры позволяющие выявлять H.pylori непосредственно. С помощью косвенных методов выявляют не саму бактерию, а продукты ее метаболизма и/или персистирования в организме человека.

Таблица. 5. 5.

Методы диагностики H. pylory.

Кроме того, современная функциональная диагностика органов пищеварения не может существовать без современных методов исследования функции и структуры желудочно-кишечного тракта, органов гепато-панкреато-билиарной системы – рентгенологического, эндоскопического и лучевых методов диагностики (ультразвуковая диагностика, сцинтиграфическое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.).

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник

5I¸ öUdúé) Fúöö¶,)Hʬ…ÒZD€-ß»þš»JpÓ>¼Šy·¦NlEèsf ½-`ºÎ}Fí¶ÚˆQêÈ™µi¶ÖZ,씊…8W°¦ÇÐhÆÅÈ´r;¿Ï(®(Ö›A¿GŒâL®FÜ4Ë¥ÅʦeP•†ûðé¹YÚÀhºIöÒ@-}Bª!‹®S(敢ΠÒæ;øÄ+šë{öƒñn€Ûª×U8áŒ(dh³r³˜U7″y6êêáFÀÏÈ.yÂ7q”‘5†x’ðÇÍÄÝFÍîÂ’·¸Ñü%½³XíqZ¥s)ÒdWðç0RV­û†ß3Ž)îZÐö$VSm걎‹šž ăóŠÑ=ó6·²´ÔpSeöý`B¢P~ÆÀ¹’Lš”Ê?§]F¡I+Ÿºíì]¥¿Ãƒ¥Ï¶åijÉä™…ƒ]¢°0)-O{×CÖŒõ#ÌkN4yÂZUÅÛP&Ñ!L”µ}ß9l+ˆd ÂI”>p~ÂíÅ­p‹µ;­KíÓ@®eÖ,©ðÆl°æ10dÂRjª¹™°åUøÒÒ…eOWoAO÷y9`6gµ!iÙÖï·PNÚ÷pP´fØ‹´ò$Â-Î}‰ªâ%dvÊ {™ë&ˆ8•€1iªú&þ¤yÕkùÞMfsž±*3Ae¿ZiÏXÆÔ‰%@BÛà­®m»0%ç3½?wõk? ¢VD:9B]óg×N¿˜£RØ1ŒóìTç›îönu^rXí~ê¶OÁÂ@:þ”%ƒ·Ë¡Ž‰Š3×QTìF-ÅUnk4Û”ù8;È1‡’ªÒKõéŽò™µÿ’¸P†žé3j:×{L%ÒZmfÖ ¥SÞÂ6eÑ­ì-tVD@”3¤4™F¦ôQ•Ge²Édê [´)¯(EÏ{ÇÓ‰”r_J”ËvÌWd²ðØÆÒ@M¼eךÈJX PÇvsn¹=à†P¦O®A¢=ÉiTú8ÉLˆ-ºt.-Š9äðCc8ͪaÌÃÛ¡w§œ&Ÿt¤l¾WÐës‹Uv ¸ÃùyUb¿”ò)ߎpQ[¹°!$”ld1 X¸wnÝv ð$RþO@51ŻFy¨•­z”³gýnxjNv¢lâ_7’#ÝÖZ¡0‹Ÿ¡)| œ3n iV”á(Z™²XdÜOÉ=ÿ¶´.0†Î~*œMãtq Ý;›Öêkù’Ã=¹³x…€TuJJZ4M(©˜”Cå‡5ì:,@UxRúë£ ¡%×ØMtÙhö[.1M5ìÉÆ=#UvÞŒ ,©U+µ©ó•oÞ’SÉ”HÂûÖÞK¼)Ro-úÖ¾÷ZTà¡ó ð÷9

Ù7S³¡Ôë€ò{K”êÜØ6‹01 °‹©GØ1ŒÍ-¹J ê¨Û”¬š ¨y³œïŠ v8­¾æªÜn¬pàmêʧèH@>˜*³tmX’ÊNDI”²/€û[¦×«åßÚîí[+ÆÅ™/ ²ïÁ¤¢åJÕLÓšï$RPTI !wò@ g½œ#ÞJIœètN]·fµøþb:#]œFMêa¢I?E®ýÈèÛܳšK4Ù÷­Jœ 0ÓÕú3ǼޅϕµçWÍÜ:€ ðyøåV¿7p’ó#:F¯Šx#ñ4&+謒+*-8J¤Å´ö½[“A”7gñ ‰.qóaÊ`¦a-g没^’øÍ-Õða^Kûá~sY%Ón8ÆÜ PT3’™T¤4Õ ûè|Ú:¾Í• ê’Ƨ!·Ã°eJw™’ul‡³àŒk¦¡{r¾Ït·KZP’ßX/EÉ!Kú°Rf^ ïnu½ª0K’ ±RÍŠõÔ”ì-˜´ñ¬§6/™à»Z’bÅ-F8á+>¥sÏ”·ùyLAŸŠƒšÚóâÕd†¿¿xÅE´RŽ|Ÿ‡D ‘Öd¶àö9Ä$, “ßEQ‰iJunIÑrÞWbš¨&hÍ §%6y…Ãà§U°¸^½u7°õ7¡-D.q2…€.WpTÈ”°¡}ØîŽ%K’w‰R¡Y>|MêtòhÂ)€ÕC(?ö*òð`zG×.¶Ë£¶ÕM8ËŽižy”gq)Õ#ðɼ4¹M2ÍÙ­ø¥ô1Žõ”×4u`(žñ-³eGƒG¦tÅøSœ”öS!qè¶)ËVFîbÿšW®ymß 1ÖTË’NœL”‹(¢ÁyDä¹È¸šWa}€Ü+½´&R”#(ti[Kc3í`ÓTl`W(j¢3¢ÂYVΔTL§žóÝ’;N’D©$a”þõ8cá(™¨-uìÑ1¾×qñ³ê¶pVÌGø7£µ¤vŽÂå¬õuÔ”‰… =W‡´Nƒ[(p+’l¬¨^J{$»•¨¨’ôÓ&‡›FŠ]7Æ÷D¨üDkÚÓAÄ?þô€56i5öÀv¬ÍõÙ¼Ãt¥zhÜ*ð’«ã‰aà|*ÌÇ®[GT2,}èÀHg=PXÔüi54ëˉGŽìâÃð”CG>ÖÈY°hU^žÉúÐ_£Uj­€”¥‰x5Š.’ðÝÍkÇ6ðį9€˜¸¾;ÏâAâŒ+mSbuðÐônõ/i¤>1?kJ {ÎÕÀ˜ñÍš²’Û|Ò *l¦ß®}ÚŽºbr$I¥Ì-i%2 Q-ˆø%ßj(ÒèÜ@žáIô8áK&-} I?í«ƒ‡;ÛE餞YÏå9#~’ ½¦’=ÀSzæÍÊÔU¼gG± îƒdúý›·]0ŸÅc¹•àއ‡F3Ã@rá,¸±òW7’e‡dA¬ä#ÎÅéÅbâ3)s¶ëÞtî~Sc †l¬×­ó(ÇÇQã²W q”mû,afçl$Ðý”cø®ÍÆ!”Ó²”ÜNWQö¬¬ÒbE.}Þ@Óã-1’ä~ ø:XhÈpÅ£ðalâ¯:Э€˜æ7ä2œù™u«ÏDR;´ÓtUéé!çœ÷…ˆ‡î›{] 0aˆC×ͽoxd4势N&­¿Ë¢zk±’Qϼ&0$Ÿ Ι‡úô ²#ŠËãLz”{Åùxçw%JˆøÎL-_;òJ^¥aƒ5’NÒo8uø.zöeî2’Ü)U”ÅñÉVhÃì;-tÔ %]Ô:œ`4÷nÿ‡zmpUqé¾¹Òû”±{îß šx¼[‘öü±I= 41pQ”Å€O 80Õ”ÚÅ0ïx¸ä&i/`t{ËŒ[ *éÎ_Ø’øþ-ÌêÞ”g’GÇ«ñ9EŠäÆ©V#”þûúbh]ý×™ºÑÒúYwúß?^_þö‡ÓÊHÁedM”dãVɦZ˜ ʈõËëËïZ;Ö+]rñÓ¸ø/¸óÿG””F endstream endobj 18 0 obj > endobj 19 0 obj [ 20 0 R] endobj 20 0 obj > endobj 21 0 obj > endobj 22 0 obj > endobj 23 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 24 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>> endobj 24 0 obj > stream xœ¥XK‹#7¾üú¸Þ0»í ,da ‡MN!É)äÿ”•ªÔÕÝ-G†»»U_•ª¾zÈÓëOÓéôúeþá6ÉóyºÞæéú~¬PqzÿëxÓŸåß÷Ç÷”ÔÞK¾tþž?Ý[þùÒð]Êr™ó‹Iº¬¾ä§ùò*θjÆgóÙæ%ÁçÅ’²ü[U¢+Œù²åþì²áá…ÃÅhMPhÝ•¹”&©K…»_Rþt·¢éìNÕfPzYiJhp÷¬-ÁŽV;) ðΔ»;9äü¢AWÕã‹õØŽþ mÖã©Ýý:½ÿxKסsFغ°b¸á~¦-eµÅX¦ ¢AÊ´)w°A!¹Ó]™©ÕSÕi;AÍ”SLÒÂXÉdÀ”7Æ™Uk”èQS¦¬,tõoOÜfezç·ó•ftÀ¹@a¾›Ì5Gq›¥Tj£òõMoóͦ$’]©ÿ4}ÞŠíÒÔI’œßZ ô…Âêb÷-¹´’Ïhd´°µ•+^”-“]±2¹$’>-Q¾øEåDPÅEµó‹JVXÍ혤ȆLï¿}ûôËgñù±ñZ*aâZD|ª•Ÿn·Þñ”ÖJ8»]ÞêÕ£;’VÊU1këÑÔ0ÏmÉo ëîgJP%[ª±Ež 5§`Cz€mU-»ðH@¨)}iÌ®väTì’­ˆ;’ÞÝF¡ _üÿ”‘v+-Qv`g,Š¹ ê HFª|Y*X¡­Õ®5Ìhr’¯¶UózE´|ç=­Ú^Íìg/jÞÆ*s]ªÛÒÒªU¥ë{`È‹«Œ£O9ýšqÑSÔS³@]YØh½aŽfnNiÍ…œóF “«çÈrÛ’eäiq­uÀ²-FÕ’ˆ2š¡ÊÿšÃ,C­v%æ×HÌ0ï27nU¤¢@ò‰õuÒ¨6´kždß³¨)¼_Í€Ÿ=-›ç-=0¿ßµµ-ÀftaV

¦û-yšØ ¬eo”H‹§,E…Õ¾Øëv]¸®e¸»Ð·«zµ²­F[“†õº”±¥nõM3¤=TÍúÀ’d(°e^e||4`GÛzSB>PÂvÌ4Á‰d7f¶æTñZµ¨|æÓùʃ˜åDºÞØg³F½sÌÌ’¤i§æ‰ì]yª†…W1»žäsäÍÇSça”™C£§Ãý.m~×Êð”à-µä¤KíýmÜžÙ-†meA/_h¤~~a]ΉÏh ‘b®ÉßðfÎ-)šDc¤ä’y…¹Ô~8JFÖwÑüØú%,­?‹”ŒeVÜÞØK«¾æe›«*gÍ’™F®-AƃM¾õ_·#ƒ:”oÉIÐ;jì4ëÈIÍî(ºPs/rwzk’Ñjš]O8=QÃE|†ª™ÒÊ öL§OÚÊvm…FbÞûaóÅ Âæb’u¶N/ÆÑ0þ ·˜ÝaÅÀa…£?ï-zÕ[v½ªÚêƒPCh†¡­!¬vÂv!´aÂu!òYUAø”¶Í’Ï!B›ÁÆ»V·^ñ”u!´nõýƒñCv1òwBõ L”” Aè.”-BAtéiLn¢KO£¢xô³É¢KObþ?Ñ¥gØ…’èÒS;/ÂD-žz,CT-œZ9a†ÊW-›åg›± Øåf·Æ¸©»ÜTÎŒqSw¹©Œ~üƒÜ£KN¥TûUäŒ.;óZŽAtÙ™OñÏñ Uù ÇtΔb6H;ýûûñðówÓßy%×C’¬ Îîc6gm-³%Ãìúzl+KæàÓü+ný?_-ø endstream endobj 25 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 26 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 3>> endobj 26 0 obj > stream xœÅËŠ$¹ñÞÐÿÇ݅Ε”z%4ÝÕÓƆ/ø0ø4xíÃŒÁþÿƒõˆBTfMgáížÉªE(^ …B9ýú×éùù×ß®~›Øå2½¾]§×Ï¿¾/Óç?øÄÜîùÌ’cäÌôôùûã›þéýéñáËOÓÏŸ>ÿåñá”Ã>ýv&20¯^æÕc®gf’£ø,e|b3[¦Ï_¿üÄg2vB÷†zVÕjÐU}YfY yfBj&Ô;úzYÜ£¶îñF]žô3cl¹ð×Ë”r0êÅ=›kÖ€[ò…œ,ÆΦfDù’íå)pá( £y oé;Æù¥žmOÞrYçUDÆ*… EmVyÓë¼è#£-Åh¼±4uÁì¬uÖÅê¦ùÂF½˜ Lè-^Ôñ[P͵PÛòŒ€²«·(ᬻ®Þûíò$‹ñ¢-¶4ä ß/Â5ÎÉ1¼˜ÃŠC]-€’S7=@JvèiÿA†g0‡ÀGõ 3«EÁÆ£ÈúƯ­™×d«Œùñ>eÏü¾eiiû‰‹‹Â)y’¯0% hȤ^ƒJ68àVÏÚVÅeØ3¨$Qt-°)A/Ä÷'{Cpÿ)êƒh>YQe=î’K^[J2‡O5q› ÅáÛˆôJð_‰‰ŸDu¬Ù#Ð0üßµ±Žµ™E©cM’&e3ðgës-¥Œ ®Ñ›:¬ 7’q¾(O0ßÄÁ´‡/§”äkÖupü’å2-À߶ m?PñtLJäLËÄÈà=-¬/¢MàÐ á ½™HÀÙzÄ#”ÆÖKŠp}ÓPR϶-({= B¥Ä¼Þ¬ÁhŠŽ¨ÊúÃøåNìüe+bðÕã×ÃÄÈdf|xˆqìDÛÖä9XpŒè×ìÚ&»#èq÷>ÃÂ…8·-‘²XEyDÌ”³© ºU%±WŒb·í ‰ñâ ‘R¬ˆ‡VWjÙARD¼29T4Ò´R’P{%¡Š9-PÞ¢‹8GŒÊŠ+iä †«ufÃþ´˜µ¨)Q§[jÌ#êtKUK0Æ’ºt¡•‹QBLÍ¥~cO²tY~Ëf1˜’¼4¤@MD6 뤊JÔ}d=Y:¬å¶›VJ`5sEšCbTv±5é{)CG«O_Ãõ{² 35ÂDUE¶H|ô%äg˜zB.¤S¢ÑÛi”rœÍVrèØ«iÐÄZË}/LÆå´º Û¾ }çUÓç >òÑ”•ÅìÛÉgË€(žs|Cþ´òŸlAB†«À^#×Öo3/¶â/EH­0íEEk¥n06ÀÍ‹X%º´ŠNnqÈ”:¹’¡’àÞŠÙ%:RŸ^fS…•27ÛÊ¿ìUèm w9$åš•¸ZG˜ƒÊóQi‹Áhò¾ë .”Ìî£z’àæi-7 )MOëbtsº6ê%΢ݔ§)YM¶ ß‹¨Ä[F>ÒFáƪ¥f¾TÎÊÅo^V!4Ð3° ЙUä‹0ûVepË¢~öìG.3#âM[ð¸Ô¿´”V’ßcnÂS]iå#e¥+!Eñ¸¥+ðé#µ À>ꌒ7` jþú¥,Ñ…,ƒDàu”‘µ[†PBÌK«¯}G¼˜çM_cÁx&ÙVâ’·½×ÁR êʬŒÖ¨«™°5{Ï>ŠÛgÇ ‘åP­!.ÐMTäA¡ÙrˆÐþßÙË™7Î>L’hØ2ºš¨r€ªz”uÒ’ÞÜn^-)·Äàˆ¶ºò©w4zdHîØ~AœØÏ¡•ô^M‰Žs=Uäzª‰ÅÂåz”´!ÓI‹E}œTw”%¡ÖÙˆb¤~íºBs»‰ ­ˆÃÄA‡ù KÕ¨¬ê2èá#,¤’ýzsJ¿žnN¬’¸&ÇAV>›°Bð4Äÿó¿Ÿûö,µökWÏ}MJkjägê aÙÆÜñ”]EøjÍR1Wëá?¾ ª§Å%-ÖméìÌÝoåË4ÿýÇãÃß~™þí@‰¶hëæÆÚïÔëlÃK°²âŸ”þFÜNPè2ÿó9àÅùO¯ÐrÇù/«!!ùø~åFêmp^ô,Jò…‰þþGCåJ9{:’‡JäÀPm6Ô˜›%6K]XêˆCc|å9ÿöÕŽ‹+añ êVùÁ _¾ëxS¹=ØÚ”:J­Ôø)*’B· ·òÑ-¨$›KߨÎÉÁ‡I´’X¨Ž³¬»#¸[Ç£=j_be¾ “xrÉ -G·*« kzeb‡v)ÿ­U{C¥¥œšG{7hï¦Ü-åã”;²VFôLþâÒ¦#^ИӲ®³Êv«|CÅКD¶¦#¸

îA›÷*v‹Jã -KæòòV}ba!?«lÞ2rtK6voó-ÖÆn ÞêÏÅ,s(®jÁ”zè#²áhV*-›NÌÏÝ/³®6Pÿã-c ~ bÒQCø­Ÿµd-6w€”ïb‰@.50-%¿ñ!/°HE¿Fµ Îh¼Ð†¼”uŽËHb×yÕ{㸠“‘aˆ5Œ÷_žÇ ßõ`Tâ’˜H â­€ëqÀØ€ŸøPÃ(ÅÃBH&öƒ@ÑrÀ²ƒº²]³ ^†LTùö QÃ1@UC˜¨…&R’€”‡0 -‘”¬`Êíž×Â*Áq”²Þ^6©ª7|cÜñFÃ,X³a DÔª{ ΢-â,jcÓñVÔŠ§Ý‰•²˜¶Û[®Ð- ëÞ™þ±#›óyY8vSe^,~€-v¯%EpÌš™Ý-!P‹»±1ëzS8Æï kÞß¹¸³jšÍáy¼ëzÞQí¸dŽ’Kp*¼±Kûƒ=Ïàæ‡ýd%Ú6Îó˜ãêQê3cØÀpÆܾ¢6ñ~ÅG¨·[xß(/ZêûÅŒ=!ÓÛTÆÈãrÃ-v£@²É1³kStØÁï¤O ]¬ò^ì¼?Æm/Žâ›?UNa­ä6k8 ÜtRK(ÃzÉǸë=ìÄcenGÊ÷•W/ÒuÛèRw>é£ÇÌE+Ý휵õnr4œíwgÐÑ‹ÇjéL¢³)éNè¾¹/0ë7˜þ’sã~ŒÚÛ·Ûö S­é.`ukÁ]X5ºñ~ì‰2.‹¤kÅýz|6¯Ü…I-Ú 0:”Ž wcG®m8ÜiSuŒÝ5V‰EµdH¬RÑUfÈ}ñVÎýDŸ5.2ì :9dºm¥Û¬5lìÆ1Å •¯aÊ#XS#Kã·ägPCÙa-7òìqº›ŸYÖ6(‘++m2Æòq3éÚˆ‡§°ÝKÔêËuöd’¦/#XÕu?-{ ÜéáèN{ÉÜ­áh/NÜû^â’rþžØäñ÷4ƒnÿìg³lr+[ù¶$yß;Eß±×Þ7ãÒoèö:ùë)bhs«³îÅ’tâµ³”…´,¾àÚ0/!õr;´ ÚµIc‹gqünfÜËó°»ÿý‰(¦ì¯¼{½ä®‡N&¯uð¢ù:ÜÅ…z/Áݾ;I©”hÉt/òÕ7″b±²w9ú•KYWÛã°¼xRäë’º-S3Óî*I Z¨¼ë’Í×¥ -X?èÜwK×D¨)Ô÷ ïdȬeM°¹í²Y½:ÜU šÀ3ÙXâˆÐ¨§æc¬*Ñx?ÜÝÁ’†º”×¼D;!/éÂc•g-±ý¾¢^¬ohÙ^ôZulÎ÷w)·gç .¬,¢åòHëÀ¾±Üš±ØQW@ÛzÈ(ƒ¾€6öŒø!í§dÔÚ³Ãôö ?£æž½’bw@ Û{òH£þäiÔà³3i’ƒ:Ív‹O1½­ö0Ò b¢%€Ô£Þ±#bhf”¯ŒŠ$õž-ÔÐó&[ӔǘR­u3˜X4ÎjdÑ;Ô2Ј4{€š}&¾¬Èe©÷’7r154 GB³Ô;þSSÖôÌ­`ƒ¡Pm _¼Œ»•Bn.í˜{/Wn?¹üÎKRE%‰T’ÈÕûxåüÐé&œ{À˲ò-³¦|Á«¾õ¥PA.q†™ç”˜)ãÅá½*­ü[L8…Îì¥ü­sÔÒÜî4‹ïh.ᔺjȯxzÍÙûûbÞ]¾UÅ¿àaaªá#í{¡÷g·®7âå[‡Šr éÔŠ™l$=Lü6_Ýç¶ÇÕŒ”ÜoMg1½ê£ òö¥-ùùè[“´~­”ì‡Æ­c*Ú°ÍÕ29‰z/üî1…|‹dÿdâ׊>1}°áƒP”N˜1…§¯H-#o¿°OùÓ8ð¨¤g5%´È]fÔÁýË3Ä#Qåq¿ÇuT¤Á¾%¿*ÄÖ=™a¡S C¢þîW¸p3>‹Ï¾±:~àŸl fÉ¿Uà.?»Œ&¡ D[ðákXñé,á”Áº’•†I@#=Û)¡EÎò,¢¤”U¦ò¨~b+L,´‹’`1ao£¿ù·$;rJÿ².jXþ›ô%ÝbÀP«ä!ª”a[I£a%Òh[þfðƒeu’Oc¥’$E>PS”Î)ÊMr©£…I-/)ja ѵ°pßE¸i¹Ì>Gp¿6Î÷h³Ø^Œ²Ý”z»ßk±ËNóÇ¿úÔ´c/ù?Æíè+ endstream endobj 27 0 obj > endobj 28 0 obj > endobj 29 0 obj > endobj 30 0 obj [ 31 0 R] endobj 31 0 obj > endobj 32 0 obj > endobj 33 0 obj > endobj 34 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 35 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 4>> endobj 35 0 obj > stream xœ­ÉŠ$¹õ^PÿǶ¡¢µKIB.•Æ†hð¡ñiûdƒýÿ‡ô=)ÖìšìªÊÐòö=N_>Ï_ºÿõqR-Ëéö¸ŸnßÞß¾>õI›Ó·¾¿é”šþéSòƒ>ÅèNßþýþ¦NÿÊÿýåýíûY™`¦Oœ>·ésŸ>×KÈ_?.cþ”ñÏˇ9ã²û%N¿úëô«W&ø:ú¼L)uŸ>öòa5ï-{þ3M~-µeItý ?î²gXX6Üñ²kã8m~â@_`†EQã/1ÈRzzÐŽ°zVxâex^p°½¬½Ê… !ŽJþýQ~ 5œæo¸Q¢¹ŽÞ?Nßþöþö9ñ4óµe¦·ƒfffðä­zôF¿«|MáDÁg °Ñ_›cBWH˜Oñ¼¼°•ÐË’ìE¦.© Ûñiœ6DÔã,SÀl¶-zÔ”XÁ%Ö4&Þ+¿5ß z†Ž”ö¶D”>!±4 ¼fÑ ˜[¤ŠÚÊZËدϸ¬°Ö±ò¸ˆ¢êj@œcW0)×Z ι”}$ËQ¾Ë!àS$r5;‹ “ÝGð g(ÌlŽIjJk:>SÍV^9ARx˜ï”9t^!4Ìüˆ¦Â6″ù£Ø±Š-sþ%[s¡å…õ•H²|Uå/~‰Á-Wµ”Ð ~ƿʽ È`¶œË×îcõsÂì𔾨ûO”ÌFzð; p®d;JŽÁ ¢©tGSN‹‹$#ˆMj1ª:_$®ÅÍ,AêPþÚ±é^¤ ¢°EÍÛÛ’éó²Ï¸0êÁ†ªŽ÷Jm-Ì-¶òɒܬ´Bï'”44¼J>%o”éÞgµ»,¹I,̦%Y|Úãvm-SnpnF®* à€5’#Ž0º”Xb Bþ’M2=hÞ¦!¤´/§?íš2ïâàƒÜvRƒÊ‹~ý|Ü8ÙBÚI» §$,”LxòÒlŠÊŸA¨Íx8áx)-ûkÉhÔªrÎô(vÎ:- ¼Ýœ# fƒrNYI¸ïÕ& i£™|¹«tq3Bß|Õx*ýÌ´uÑ…±ëÁÃغ¡`d²ý 7]=*É ç:.–>ÛU¦&0e6¤¢ ‘M¸’£ [ò4‹ÿDôˆ/ŒÃFW‡j@€&5-áü£Á/‹qWË>3&,¹å%÷ªµþ1′!¯Öž,>9>ÍRIþ¡Ÿxña’ËÛÌ¢‹U;þµ:×éý¢²o¹Öµ 7¨”míºÛ.’À’ö pöȉƒÃèÉ™5@qF§ÁÎPYÊ ÑQ’-½wlø-âVòa”¼šÿ|Šß úd7äSnUêÍÙ9ûëØgpó¾Ëöf_f@%Ÿâýo(ÈNu ‘Ý-«l•aÎ0`§G•’¤_-$°|›oú…0›¯”¡O¡Ð6žëS™~VÛ “¶MËýT²`¸È|£( ¯Å°äKX1jp††…‹Å12Y,ºô›ˆCìC´àÚel˜Â’|¼±Vøx™@ë7Hx bs’µ9Ìû.à0-EAáHatã²- ݺת¡Ä’bw[tkö¨eÉÏóL©2‡#¶èPP@A0ÞnTgáUç㉀ë-ûfÅqCuPÎ,¥K²ªë’ËF,hŸkÖ’#=”Î]ãç¼ÎfO’·±~§ÏŸî§”¨ëí:°6jð’oü«†¹­üáY‰Ìv™›ôôV‰`ºZ(×°-+Ï@ÉVDÊŒ*gi˜¬×zŒÿä”ßBÖ ¢Ô$Þª&݃TÕ$ Ûr˜°â+‹OUS|k檬רb3ÔÜ”Ïk)u«YÊj!êxRYKa-ïfŠJ>~¾yEþ=¿€jënãa; {»PØDé0¨ ¡– (6¯¯R’v_öžK®)p¬LBDgÿˆÕ(â·C¥rà ,cI³»OU#nõHÖÓÛ ¶ÖÚÁ§¾ä®®,-Â.ÃMäû4þt5*i€¯&½¦J›ñf#GÓ’ý0R-~‰ÄáËÐ’uñ8[¼ivÍö›V-2-ôlŒ»”jÒÁ,’f°’.ÔàR§P”ÉZ'(ž¢å$ƒc#•½²6D‡&ÖÑ¢Ó³|pµSÊf^¦˜ÕSìp̪”÷̈ù†p¿9蜙•¢nMk.çTÞíB/Ù± 5Yæ,Â*:.FßT*¢ð€d¥]:Ù#»ö)ý8V(˜®ïpT:«§D”º©xß®+’¨´­6-ð± Ž˜”xÅS£´_º¸än¼päiñ:w‰ŠpÐ-/¥S [aYé)¶ò`Ì ]¥U »èùŽì~(Šâyæ,˹ÌB’Œ*V¡ ¦’ÝA”`›”iÄW@¢!Þ ÑVÅ|ôèœúƒí¨ìf÷¤ÔójPš«»Í#’žÛŽÁ‰ÇÒƒˆs)øDõ¯]Ä”[Ø`÷D!§H”Ú¼Rg1fÌi·€åP¡k lè0øMÖÚ¤oŒïƒE-¬ä+%¦.¢êLȪØBò=.µ]-ŠpÝiMÛd^1:’2Û¤†±%ÙFvŽvHvÉ¡NÎfˆ Ìœ¼ùhPàzpA±ò ¤TÚÆuHHo’*/ßNÙa‹Ú’PŒTsÐÚÛ@xX…Ίs¢5 ‘ãÞår²CùlnZ^ ˆÖG,¶ jŠF8V¼”É`~&¥4ç,ÊdÛ Æ~’XóZ”R›~÷f†Mø•©(UÙO‰kZS#¥DJF-]÷]ÌCéZ;NöœµDdGTrg!ê’_ƒœŠ©Z|€Šãò­zJQèïM•|Z_ªÎJ¡ÆVJ7ÑžHïa›ú’o¤:”GëÿØè| ùg$žGL-ÍL1=u^/TTÄ=Ù{È-?8Ÿ¦±›:#ßÔïœþÇñLM‰Ijdª™O¤¹-¯:ãDóQÕ2°5+°È ٔ “3v»-kl>oµ†7ùšÑtÀ¯¨€å¾œÛª “”Š÷Œa

÷ÓíûûÛ·§=Ywúþûû›=™ù_ùh†xÊ9vçée‰6oÂ(‘-áñj Æù°Syð9?pðE|ÌçùgœnóϾËvþîyùðg|àyòb¡28>y”|’Ï°Zœæ€Êìû¥.æ.¡qoÏC`îxÆ]nø•ê&Ö#eNv†&’˜äθù]¬^¨ªgWÎóÀì4 .•U,,_¶QŒ[Z+¶ #¦{ÊÑ’lÒ”äXä’6u´›ÊÖ€tDËÇåcN(“2°.‹‹ g.È-P7*ªlœÆnp®?kƒT’®­º]$5¤‡$BYŽBÏ,( Ñ8Ón¸ÁsM_a‹^eÍHÊL*tFexŽ£âŠš°¦>@ÈÖ^>âyWØÞ ¹1ÇvvVµ¹Š«ò”z¬kó0PÓrô‰,°²Ò.͸›7µ•3-fázt•€ü«üªÉ×F¥æ’~51KÁÊÁPûý¯úYÝÐ9$«Aš §ã ¡_˜GÕQ4{_w@uµ’5ë#TzGH½]DÏQÙyoYl™ìØ9dŽzPG_ñÕçˆÓÜ”d½pRñtÄ’«”ë8éÄ¥_ ÓiN®¹šX’Ò®6eˆtÉô€Ý[“½ Q¤ž0¨,”¨›”y’Ћ øӒл’Ó4ÙÁ§æv;/W¶ì½’qÑ»t(8UþÈø4‹æGa•áSù”x’¡A ¿$£@Þ Ôf_.?-çÙl°Ä‡0″Ð3…CÖ. Œ_ÂF€§ ½,¬ÉékHÓbÑ ’ÕjNïÛî¼ò”œo¤Ôô$Ÿ’ñUõKìãLB´Õq¶ø‰#9!…@QD™œºUY»®¶Ó’a4>W9sÀžÆ=¨U­s©ÑHÉB¥·±é2nMQy “±z’#1ºÂjÇ{BÓ0¥F*Ääxá½:ü™‹

Источник