Отсутствие газового пузыря желудка

(Новости лучевой диагностики 1999 1: 4-6)

Рентгенпризнаки патологии органов пищеварения и живота на обзорных рентгенограммах органов грудной клетки.

Филиппович Н. С.1, Коретко М. В.2

1Институт усовершенствования врачей, 2Минский диагностический центр.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки — наиболее часто выполняемая рентген-процедура. Она составляет, по крайней мере, 40% всех процедур, производимых рентгендиагностической службой.
Правильно произведенный снимок включает в поле зрения и некоторую область живота ниже диафрагмы. Внутригрудное расположение пищевода и естественное контрастирование пищеварительного тракта воздухом создает возможности получения дополнительной информации о ЖКТ. Изменения на обзорных рентгенограммах могут быть обусловлены патологией пищевода, диафрагмы, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Заболевания пищевода.

Изменения контуров и толщины некоторых структур средостения могут выявить процессы, затрагивающие пищевод, например — вторичная дилатация, не связанная со стриктурой, или нарастающая слабость стенки пищевода. На определенных этапах развития ахалазии дилатированный пищевод перемещается вправо, отталкивая трахею вперед. Если снимок производится в вертикальном положении пациента, задержавшиеся остатки пищи могут давать картину горизонтального уровня жидкости. Еще один симптом ахалазии, который можно визуализировать — отсутствие газового пузыря желудка (Рис. 1).
В половине случаев системного склероза пищевод вовлекается в процесс и на рентгенограммах наблюдается дилатированный, заполненный воздухом пищевод без перистальтики и без горизонтального уровня жидкости, поскольку нет обструкции. При этих заболеваниях в 25-50% случаев выявляются также аномалии легких, наиболее часто представленные интерстициальным фиброзом.

Дивертикул пищевода может локализоваться в шейном (дивертикул Zenker`а), среднем или дистальном отделе пищевода возле пищеводножелудочного перехода (эпифренальный). При больших размерах они могут симулировать опухоль и смещать структуры средостения.

Лейомиома — наиболее благоприятная из опухолей пищевода. При больших размерах опухоли может быть видна как дополнительная тень в заднем средостении.

При диагностике карцином пищевода полезны следующие признаки :
— расширение средостения
— оттеснение трахеи вперед или/и в сторону (верхняя и средняя трети)
— утолщение задней стенки трахеи более 4,5мм (верхняя и средняя трети)
— аномальный газовый пузырь желудка (пищеводно-желудочное соединение)
— престенотическое расширение пищевода с или без горизонтального уровня жидкости.

Утолщение задней стенки трахеи может быть вызвано периэзофагальным лимфатическим пропитыванием, опухолевой инвазией или непосредственно массой опухоли и расценивается как ранний признак. Почти в половине случаев он определяется в срок до полугода до постановки окончательного диагноза.

Удвоения пищевода встречаются в 20% всех случаев удвоений в ЖКТ. Около 23% удвоений располагаются в шейной, 17% в средней и 60% в дистальной трети. Удвоения в дистальной трети пищевода часто бессимптомны и выявляются как случайные находки при ринтгенисследовании. Проявляются как тени мягкотканной плотности в заднем средостении. При сообщении с пищеводом в них может обнаруживаться горизонтальный уровень жидкости.

При портальной гипертензии изменения на прямых обзорных рентгенограммах грудной полости обнаруживаются примерно в 8% случаев. Они включают тени в заднем средостении, неровность контура нисходящей части аорты и пониженную рентгенплотность в смежных с нисходящей частью аорты участках мягких тканей.

После радикальной или частичной эзофагэктомии реконструктивная трубка может включать перемещенные участки желудка, толстой либо тонкой кишок. Обычно производятся операции толстокишечной (субстернально, подкожно либо в среднем средостении) и желудочной интерпозиции (в среднем средостении или субстернально).

Перфорации пищевода: ятрогенные повреждения (дилатация или эндоскопия), спонтанные разрывы (синдром Boerhaave), опухоль и травма. Сведения, получаемые из обзорных рентгенограмм, могут наводить на мысль о перфорации по крайней мере в 90% случаев. Они включают в себя пневмомедиастинум, подкожную эмфизему и медиастиниты. (Рис. 2) Дополнительными признаками могут служить плевральный выпот, пневмоторакс и гидропневмоторакс. При перфорации средней трети пищевода плевральный выпот обычно правосторонний, в то время как при перфорации в нижней трети — левосторонний.

Заболевания и повреждения диафрагмы.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — сравнительно частая находка при рентгеновском исследовании. Среди всех грыж диафрагмы данная патология составляет 90%. На прямой обзорной рентгенограмме можно увидеть дополнительную тень в кардио-диафрагмальных углах, с четким наружным контуром, один или два газовых пузыря в виде песочных часов на фоне сердца. На боковой рентгенограмме — добавочная тень в заднем средостении с просветлением в центре или горизонтальным уровнем жидкости, что требует проведения дифференциальной диагностики с патологией легких (Рис. 3).

Грыжи Morgagni-Larrei возникают в результате неудачного слияния фиброзных элементов грудинной и позвоночной части диафрагмы. Они обычно включают сальник и ободочную кишку, но тонкая кишка, желудок и печень могут тоже выходить в грыжевой мешок. Появляются у взрослых, чаще правосторонние. Рентгенологически проявляются интенсивной тенью в правом кардио-диафрагмальном углу, в нем может присутствовать и газ.

Грыжа Bochdalek`а — врожденный постлатеральный дефект в диафрагме, встречающийся в одном из 2200 случаев живых рождений. Он является следствием незакрытия плевроперитонеального канала одноименной мембраной. Могут быть задействованы желудок, селезенка, толстая и тонкая кишка. В 90% случаев грыжа левосторонняя. Может иметься гипоплазия легких, которая будет более серьезным и более ранним проявлением грыжи в течении внутриутробного развития. У взрослых обычно протекает бессимптомно, проявляется как тень в заднем средостении.

Травматические диафрагмальные грыжи в 90% случаев левосторонние. Обзорные рентгенограммы грудной полости информативны в 95% случаев. Изменения на них могут быть расценены как наводящие и диагностические. Подозрения на грыжу могут вызывать высокое стояние купола диафрагмы, плевральный выпот, дисковидные ателектазы над нечетким контуром диафрагмы и контрлатеральное смещение средостения. Наводящие сведения включают потерю нормального контура диафрагмы и газового пузыря, горизонтальные уровни жидкости и другие необычные тени над диафрагмой. К патогномоничным симптомам относится нахождение желудка или кишечника над диафрагмой.

Другая патология.

Релаксация диафрагмы — аномалия развития, проявляющаяся высоким стоянием купола (полная) или дополнительной округлой тенью в кардио-диафрагмальном синусе, чаще справа (частичная). На границе между релаксированными и неизмененными участками диафрагмы можно увидеть симптом перекрещивания двух дуг.

Опухоли и кисты диафрагмы проявляются дополнительной тенью на фоне легких, не отделяются от диафрагмы при полипозиционном исследовании (Рис. 4).

Гепатомегалия и очаговые поражения печени обнаруживаются, если они достаточно крупные, чтобы проявиться видимыми признаками (поднятием купола диафрагмы, смещением газового пузыря желудка). Кальцинаты и абсцессы могут давать фокусные тени. Газ в воротной вене и желчных протоках проявляется в виде расширенных линейных просветлений в печеночной паренхиме. Могут быть видны кальцинированные камни желчного пузыря и “фарфоровый” желчный пузырь.

При острых панкреатитах изменения на рентгенограмме грудной клетки определяются до 49%. Наиболее часты дисковидные ателектазы и плевральный выпот слева. Другими признаками могут быть инфильтрация диафрагмы, инфаркт легкого, отек легкого, повышение левого купола диафрагмы, дистресс синдром взрослых.

Желудок и толстая кишка могут быть видны на снимках грудной клетки благодаря содержащемуся в них газу. В результате возможно выявить утолщение или истончение их стенок, вызванное воспалением или неопластическим процессом. Увеличивается расстояние между сводом желудка и диафрагмой.

У пациентов с острым животом с подозрением на прободение висцеральных органов метод обзорной рентгенографии грудной полости — первый метод визуализации. Пневмоперитонеум виден как криволинейная полоска просветления под куполом диафрагмы (Рис. 5).

Также могут быть обнаружены верхние абдоминальные абсцессы. Являясь осложнением хирургических вмешательств, они чаще располагаются в правом поддиафрагмальном пространстве. Плевральный выпот и приподнятый купол диафрагмы — наиболее достоверные признаки, присутствующие в 85% случаев. Горизонтальный уровень жидкости наблюдается в 70% случаев (Рис. 6).

Таким образом, обзорная рентгенография органов грудной полости может быть полезна в выявлении определенной патологии ЖКТ, живота или вторичных осложнений. Интерпретация данных, получаемых этим методом, должна быть критической в случаях первичного выявления патологии или при условии отсутствия подозрений.