От сифилиса болит желудок
05 мая 2003 14:13 | Аковбян В.А., Петренко Л.А., Полякова Г.А., Устенко Н.С., Безуглова Т.В., Репина Г.А. – Вестник Дерматологии и венерологии.
Понятие «сифилис желудка» является более собирательным, чем нозологическим, так как объединяет разнообразные
клинико-морфологические
проявления: от гастропатии при вторичном
до язвенно-гуммозных
поражений при третичном сифилисе. Диагноз сифилитического поражения желудка обычно ставится на основании данных
клинико-лабораторных
и патогистологических исследований. Однако абсолютно достоверным диагностическим маркером сифилитического поражения желудка является идентификация бледной трепонемы в очагах поражения методами импрегнации или иммуногистохимии с использованием моноклональных антител к бледной трепонеме. Впервые на возможность сифилитического поражения желудка обратил внимание P. Andral в 1834 г., а морфологические изменения при сифилисе желудка были описаны Н. Chiari в 1891 г. Эти первые наблюдения представляли собой проявления третичного сифилиса, причем частота поражения желудка у больных была достаточно высокой – до 1%.
В современных условиях специфические поражения желудка регистрируются преимущественно у больных ранними формами сифилиса, причем частота этой патологии не превышает 0,45-1% среди всех клинических форм. Резкий рост заболеваемости сифилисом в России сопровождается увеличением абсолютного числа всех клинических форм, в том числе и сифилиса желудка. Отсутствие четко очерченной клинической картины данного состояния приводит к тому, что эти больные могут обратиться за помощью к терапевту, проходить обследование у эндоскописта и рентгенолога, попасть по неотложным показаниям в хирургическое отделение. Несвоевременная диагностика может привести не только к ухудшению состояния больного, но и к неоправданным хирургическим вмешательствам.
Приводим 3 наблюдения сифилитического поражения желудка.
Больной Г., 28 лет, госпитализирован в ноябре 1999 г. в гастроэнтерологическое отделение городской больницы по поводу язвенной болезни желудка. При поступлении жалобы на интенсивные боли в подложечной области, тошноту, многократную рвоту пищей и кровью. Болеет в течение 3 нед. При осмотре живот мягкий, при пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Кожные и слизистые покровы чистые, периферические лимфоузлы не увеличены.
Общий анализ крови: НЬ 126 г/л, эр. 4,6−1012/л, л. 5,2−109/л, п. 1%, с. 74%, э. 3%, лимф. 20%, мои. 2%; СОЭ 14 мм/ч.
Эндогастродуоденоскопия (ЭГДС): пищевод проходим, складки слизистой эластичны, перемированы, кардия зияет. Желудок обычных размеров, в полости желудка много слизи, желчи и слюны. В области большой кривизны желудка сливающиеся
эрозивно-язвенные
очаги размерами 4,5×6 и 7×6 см. Патогистологическое исследование биоптата: очаги некроза с инфильтрацией полинуклеарными лейкоцитами, лимфоцитами и небольшим количеством плазматических клеток; грануляционная ткань богата сосудами с набухшим эндотелием и пролиферацией клеток адвентиция; вокруг сосудов отмечается разрастание фибробластов. Серологические исследования: КСР 4+4+4+ (титр 1:40), РИФ 4+/4+, РПГА 4+. У жены установлен ранний скрытый сифилис. В анамнезе случайные половые связи, в течение года связи вне брака отрицает. На основании
клинико-лабораторных
и морфологических данных больному поставлен диагноз язвы желудка, возможно, специфического (сифилитического) характера; ранний скрытый сифилис. Проведено лечение бензатина бензилпенициллином (эстенциллином) по 2 400 000 ЕД. внутримышечно, всего на курс 9 600 000 ЕД. Уже после 2 инъекций препарата наблюдалось снижение болевых ощущений в эпигастрии, исчезновение диспепсических нарушений (тошноты и рвоты). Серологические реакции сразу после окончания лечения 3+2+4+. Через 1 мес.
каких-либо
жалоб со стороны
желудочно-кишечного
тракта нет, КСР 2+ отр. 2+. При повторной ЭГДС в желудке много слизи, желчи и слюны, изъязвления зарубцевались, слизистая гиперемирована, привратник зияет. Диагноз при выписке: дуоденальногастральный рефлюкс, гастрит, очаговый бульбит. Дальнейшее наблюдение за больным не проводилось.
Больная А., 42 года, госпитализирована
в гастроэн-терологическое
отделение городской больницы по поводу полипоза антрального отдела желудка, хронического холецистита, реактивного панкреатита. Страдает хроническим алкоголизмом. В течение длительного времени отмечала недомогание, боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту. За последние 2 нед. состояние ухудшилось: усилились боли, появилась рвота кровью.
Общий анализ крови: НЬ 112 г/л эр. 3,1−1012/л, л. 8,7−109/л, п. 3%, с. 36%, э. 3%, лимф. 54%, мои. 4%; СОЭ 15 мм/ч. Моча: относительная плотность 1,010, белок 0,09 мг/л, л. до 25, эр. 2-4 в п.з., диастаза 22 ед.
Рентгеноскопия желудка – картина гастрита, УЗИ – реактивный панкреатит.
ЭГДС: слизистая розового цвета, складки эластичные. В антральном отделе полиповидные образования
ярко-красного
цвета. При патогистологическом исследовании биоптатов установлен диагноз низкодифференцированного рака желудка.
Больная не замужем, имеет случайные половые связи. Результаты исследования КСР: отр. отр. 4+, РПГА 4+, РИФ 2+/2+. При наружном осмотре дерматовенерологом специфических проявлений не обнаружено. Больной по эпидемическим показаниям было сразу начато противосифилитическое лечение одним из препаратов бензатина бензилпенициллина (экстенциллином): 1−я доза 4 800 000 ЕД., 2−я и 3−я дозы – по 2 400 000 ЕД. Лечение перенесла удовлетворительно, реакции обострения не наблюдалось. Результаты повторного исследования КСР 4+4+4+.
В процессе лечения у больной исчезли тошнота и рвота, прошли боли. При повторной ЭГДС (в другом учреждении) сразу по окончании лечения слизистая умеренно гиперемирована, складчатый рисунок не изменен, на малой кривизне в области угла желудка свежий «постъязвенный» рубец. Через 3 мес. больной вновь проведено эндоскопическое исследование, органических изменений не установлено. Результаты серологических исследований в это же время: КСР 3+3+3+, РПГА 3+, РИФ 3+/4+. В последующие сроки сероконтроль провести не удалось.
Больная О., 22 года, медицинский работник, поступила в отделение экстренной хирургии с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту с примесью крови, не связанную с приемом пищи. Больной себя считает в течение 2 нед. При пальпации живот умеренно болезненный в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет. Кожные покровы бледные, свободны от высыпаний, периферические лимфоузлы не пальпируются. С ее слов 5 лет назад была обнаружена язва луковицы двенадцатиперстной кишки, в течение 3 лет больна гепатитом В.
Общий анализ крови: НЬ 129 г/л, эр. 3,7−1012/л, л. 5,0−109/л, п. 2%, с. 71%, лимф. 19%, мои. 8%; СОЭ 10 мм/ч. В моче патологических изменений не обнаружено.
Серологические реакции 4+4+4+ с титром 1:40. За 6 и 4 мес. до настоящих событий больная дважды обследовалась в кожновенерологическом диспансере. КСР были отрицательными. За месяц до поступления в стационар на коже туловища были пятнистые высыпания, которые произвольно разрешились.
При рентгеноскопии в области угла по малой кривизне определяется плоская «ниша» около 3 см в диаметре с большим инфильтративным валом, луковица и петля двенадцатиперстной кишки без особенностей. Заключение по данным рентгеноскопии: плоская язва угла желудка (блюдцеобразная карцинома?), гастрит. Данные ЭГДС: в нижней трети тела на задней стенке и малой кривизне язва до 5 см в диаметре с инфильтрированными краями, неровным дном и тромбированными сосудами. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки гиперемирована, отечна, имеются множественные острые эрозии и язвы 0,5-1,0 см в диаметре, переходящие в петлю кишки. На основании этих данных определен диагноз: хроническая язва желудка с признаками состоявшегося
желудочно-кишечного
кровотечения.
Учитывая наличие язвы больших размеров, угрозу рецидива кровотечения, подозрение на карциному, больной была произведена резекция желудка по Бильрот. При микроскопическом исследовании удаленного желудка: дефект слизистой заполнен тканевым детритом и кровяным пигментом. Отмечается густая инфильтрация слизистого и подслизистого слоев лимфоцитами, плазматическими клетками и полинуклеарными лейкоцитами. Выражен периваскулит. В просвете желудочных ямок имеются скопления лейкоцитов по типу
«крипт-абсцессов».
В лимфоузлах реактивный лимфаденит. Заключение: морфологические изменения укладываются в картину сифилитического поражения желудка.
Повторные серологические исследования дали следующие результаты: КСР 4+4+4+ (титр 1:40), РИФ 4+/4+, РПГА4+. По поводу раннего скрытого сифилиса больной назначен цефтриаксон по 2 г внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней. Лечение перенесла удовлетворительно, реакции обострения не отмечалось. Послеоперационный период протекал без осложнений. В последующие сроки полноценного серо контроля провести не удалось.
В дальнейшем с целью обнаружения бледных трепонем гастробиоптаты подвергнуты импрегнации серебром. В эндоскопических (диагностических) биоптатах серебрение проводилось по методу Стейнера, в операционных – по методу Левадити. В результате во всех случаях в слизистой были обнаружены 7г. pallidum (рис. 1-3, см. цв. вклейку), а в тканях удаленного желудка еще и Helicobacterpylori.
Как свидетельствуют собственные наблюдения и данные литературы, сифилитические поражения желудка могут сопровождаться разнообразными клиническими и морфологическими проявлениями. Клиническая симптоматика достаточно разнообразна, не имеет четко обозначенных патогномоничных симптомов и может укладываться в картину гастрита, язвенной болезни и опухоли желудка. Заболевание чаще всего начинается внезапно и характеризуется нарастанием симптомов. Одним из возможных осложнений может стать желудочное кровотечение, требующее неотложных вмешательств.
Морфологическая картина сифилитической гастропатии характеризуется
язвенно-инфильтративными
поражениями. Густой плотный лимфоцитарный инфильтрат, местами, располагающийся в виде узлов, явления клеточной дисплазии симулируют картину злокачественной лимфомы
(мальт-лимфомы)
или аденокарциномы.
Сифилитические поражения желудка, как полагают, чаще всего возникают во вторичном периоде заболевания, причем поражение желудка может не всегда совпадать с проявлениями сифилиса на коже и слизистых. Благодаря технике ЭГДС представилась возможность изучить характер начальных поражений слизистой желудка, которые могут быть в виде эритематозных (розеолезных) или нодулярных (папулезных) высыпаний. Видимо, это обстоятельство дало основание некоторым авторам применить термин «сифилиды желудка». В результате периваскулита значительно нарушается трофика тканей слизистой (циркуляторная гипоксия), что в условиях кислой агрессивной среды и постоянного воздействия пищевого комка быстро приводит к развитию эрозий и язв. Большинство исследователей полагают, что в патогенезе деструктивных изменений слизистой желудка очень важная роль принадлежит Helicobacterpylori, который нередко обнаруживался при специфических поражениях желудка.
Поражения желудка при позднем сифилисе встречаются значительно реже и представлены в основном изменениями
язвенно-гуммозного
характера. Весьма любопытным, но не бесспорным является сообщение о возможности первичного поражения желудка у мужчины
с шанкром-амигдалитом,
практикующего оральный секс с гетеросексуальными партнерами. Возникновение первичной сифиломы желудка авторы объясняют массивной инвазией бледных трепонем из первичного очага на миндалине. В принципе, аналогичное явление известно в инфекционной патологии: при дифтерии зева может возникнуть дифтерийный гастрит именно вследствие массивной инвазии возбудителя дифтерии в желудок. Однако практически одновременное развитие язвенного поражения (шанкра) слизистой желудка
и шанкра-амигдалита
представить себе и объяснить достаточно трудно.
Диагноз сифилиса желудка, как правило, ставится после анализа всех
клинико-лабораторных
данных, причем определяющее значение могут иметь положительные результаты серологических исследований. Поскольку чаще всего речь идет о ранних формах сифилиса, то таковыми реакциями являются РМП, VDRL, RPR и др. Абсолютно достоверным диагностическим маркером сифилитического поражения является идентификация в очагах поражения бледных трепонем. Впервые это удалось сделать S. Harris, H. Morgan, которые, перевив кролику ткань удаленного у больного желудка, вызвали развитие экспериментального сифилитического орхита. В настоящее время идентификация бледных трепонем в тканях производится различными методами.
Наиболее традиционным является метод импрегнации (серебрения), которая может проводиться как в гистологических препаратах (Warthin – Starry, Steiner), так и в кусочках тканей органов (Laevaditi). Высокоспецифичными являются иммунофлюоресцентная и иммунопероксидазная реакции с моно- и поликлональными антителами к 7>. pallidum. Однако отсутствие в доступной практике соответствующих антисывороток ограничивает распространение данного метода. Весьма перспективным для выявления микроорганизмов представляется использование
молекулярно-биологических
методов
(ДНК-диагностика)
in situ. Исследователи сообщают, что данный метод позволил обнаружить трепонемальную ДНК в тканях пораженного желудка у больного с положительной RPR, причем методом серебрения идентифицировать бледную трепонему не удавалось.
Очевидно, что поражения желудка у больных ранними формами сифилиса случаются значительно чаще, чем регистрируются. При тотальной гастроскопии у 100 больных вторичным сифилисом поражения желудка обнаружены у 67% пациентов. Однако разнообразные диспепсические проявления нередко купируются в результате симптоматического самолечения или же начатой специфической терапией. Поздняя диагностика сифилиса, особенно у лиц, страдающих хроническими заболеваниями желудка, в частности вызванными Helicobacter pylori, увеличивает риск развития сифилитического поражения этого органа. Сифилис желудка не является, строго говоря, понятием нозологическим, так как включает разнообразные клинические (и морфологические) состояния: от гастропатии (нодулярный, тематический,
эрозивно-язвенный
гастриты) при вторичном
до язвенно-гуммозного
поражения при третичном сифилисе.
Несмотря на разнообразие использованных методов лечения сифилитических поражений желудка при раннем сифилисе – дюрантные пенициллины по стандартным схемам лечения вторичного сифилиса, стандартные и высокие дозы растворимого пенициллина, цефтриаксон – результаты лечения были одинаково успешными. Прошлый опыт также показывает, что после адекватной терапии сифилитической инфекции неблагоприятных последствий со стороны
желудочно-кишечного
тракта у этих больных не наблюдалось.
Таким образом, специфическое поражение желудка при раннем сифилисе является одной из клинических форм заболевания, которая может развиваться как в сочетании с другими
(кожно-слизистыми)
проявлениями, так и самостоятельно. При установлении диагноза сифилитического поражения желудка целесообразно назначать лечение по стандартным схемам лечения вторичного сифилиса, отдавая предпочтение препаратам растворимого пенициллина. В качестве меры, способствующей своевременному выявлению подобных больных, следует рекомендовать проведение реакции Вассермана лицам, у которых во время ЭГДС были обнаружены
язвенно-воспалительные
изменения слизистой оболочки желудка.
Источник
Медицинский центр
профессора Круглова С. В.
Главная → Сифилис желудка . МЦПК . Русаков В.И. 1997
Сифилис. В литературе последних 20 лет встречаются лишь единичные публикации, посвященные сифилису желудка (А. В. Мельников, 1954; С. И. Довжанский, 1959; А. С. Липманович, 1962; Л. А. Шифрин, 1966; и некоторые другие). Действительно, сифилис желудка встречается очень редко. Р. А. Лурия (1939) приводит данные Papenheim, который на 4880 вскрытий сифилис желудка обнаружил лишь у одного умершего. Hartwell (цит. по А. В. Мельникову) из 200 больных сифилисом у 13% выявил специфическое поражение желудка. Однако, несмотря на редкость заболевания, сифилис желудка имеет очевидное практическое значение по двум причинам: 1) остается трудной Дифференциальная диагностика, больных сифилисом желудка подвергают радикальной операции по поводу предполагающегося рака, 2) возможность па почве сифилиса желудка развития ракового процесса и сочетанное поражение желудка этими заболеваниями.
Классификации сифилиса желудка предложены Р. Л. Лурия (1939) и А. В. Мельниковым (1954). Наиболее приемлемой для практического врача является классификация Р. А. Лурия. Приведем ее с некоторыми сокращениями и изменениями:
1. Сифилис первой и второй стадий:
а) функциональные расстройства,
б) гастриты.
2. Сифилис третьей стадии и поздний врожденный – сифиломы желудка:
а) язвенная форма,
б) опухолевая форма,
в) диффузные инфильтрации и гиперплазии.
3. Метасифилитические заболевания:
а) стеноз привратника,
б) рубцовые деформации (многополостной желудок, рубцы, спайки),
в) сморщивание желудка с фиброзной гиперплазией (linilis plastica).
4. Нейролюетические заболевания:
а) функциональные расстройства,
б) желудочные кризы,
в) трофические язвы желудка.
Приведенная классификация охватывает все формы сифилитического поражения желудка, отражает их патогенез, патологическую анатомию и определяет общие принципы лечения с учетом формы и стадии заболевания. Для хирурга практическое значение имеют язвенные и опухолевые формы сифилиса, а также рубцовые деформации и стенозы, как следствие перенесенного заболевания.
Сифилитические язвы часто бывают множественные, они образуются в результате распада гуммы, бывают различных размеров, иногда достигают в диаметре 10 и более сантиметров; они не глубокие, часто имеют фестончатые края, локализуются они в пилорическом отделе и могут вызывать симптоматику стеноза. При нейролюесе язвы бывают трофическими. Гуммы, как и язвы, тоже локализуются преимущественно по большой кривизне пилорического отдела желудка. Они округлой формы, с гладкой поверхностью, плотные, сопровождаются выраженным перигастритом. Для сифилиса характерен перламутровый цвет утолщенной брюшины, наличие спаек, напоминающих по виду лиру, Рубцовых бляшек, звездчатых рубцов. Величина гумм различна, они могут достигать размеров кулака взрослого человека. При распаде гуммы и фибропластической реакции тканей развивается пластический доброкачественный линит, который может закончиться появлением скиррозного рака (А. В. Мельников). При диффузной инфильтрации гумма распространяется по стенке желудка и может симулировать полипоз.
Заживление сифилитических язв или гумм (после лечения или без лечения) приводит к образованию звездчатого рубца. При обширных сифилитических поражениях с вовлечением значительных участков стенки желудка образуются стягивающие рубцы, резко деформирующие орган (многополостной желудок, решетчатый желудок и т. п.). Циркулярное поражение желудка после заживления гуммы может вызвать образование двуполостного желудка (песочные часы), а при локализации процесса в области привратника – стеноз последнего. А. В. Мельников указывает, что рубцы, образующиеся после сифилиса желудка, мало отличаются от рубцов язвенного происхождения.
Считают, что у лиц, болевших сифилисом, рак желудка возникает чаще, чем у здоровых; при сифилитических поражениях желудка и на рубцах после сифилитического очага может развиться рак (А. В. Мельников).
Клиническая картина сифилиса желудка развивается медленно. Появляются симптомы, свойственные гастриту: отрыжка, изжога, боли в эпигастральной области после приема пищи. Затем могут присоединиться слабость, сильные боли в животе по ночам, исхудание, понижение аппетита. При язвенной форме сифилиса может быть атипичная невыразительная симптоматика язвенной болезни желудка, а при опухолевой форме- различные варианты атипично протекающего рака желудка. Рубцовые деформации и стенозы обусловливают соответствующую клинику (вздутие живота, рвота, исхудание и т. д.). Клинику язвенной болезни желудка могут дать желудочные кризы при tabes dorsalis. Здесь надо учитывать общие клинические проявления основного заболевания и особенность желудочной симптоматики: неукротимая рвота и сильнейшие боли в животе, которые возникают внезапно без всяких причин и внезапно исчезают. После исчезновения криза состояние больного быстро улучшается.
Характерным для сифилиса желудка является ахилия, что имеет особое значение для дифференциации язвенных форм. Большую роль в диагностике играют общие клинические проявления сифилиса (анизокария, вялая реакция зрачков на свет, выцветание радужных оболочек, увеличенная бугристая печень, периоститы и др.). Надо помнить и о том, что при сифилисе часто бывает несоответствие больших органических изменений в желудке общему хорошему состоянию больного. Серологические реакции надо оценивать с осторожностью, так как описано немало случаев, когда они были отрицательными при больших гуммозных поражениях желудка.
Рентгенологическая диагностика тоже представляет большие трудности, так как в одних случаях будет обнаружена язва (лишь множественные язвы и локализация их по большой кривизне заставляют подумать об их сифилитической природе), в других – дефект наполнения, а в третьих – рубцовые деформации или стенозы, генез которых рентгенологически трактовать чрезвычайно трудно или невозможно. Должна облегчить диагностику фиброгастроскопия, но она, как впрочем и гистологическое исследование, не всегда может обеспечить безошибочное распознавание заболевания.
Многие авторы указывают, что даже во время операции отдифференцировать сифилис желудка от других заболеваний бывает трудно или невозможно, так как характерные для сифилиса изменения (перламутровый цвет брюшины, спайки типа лиры и др.) бывают не всегда. Немалые трудности представляет дифференциальная диагностика опухолевой формы сифилиса и рака желудка. В сомнительных случаях рекомендуется проводить пробное специфическое лечение (terapia ex juvan-tibus).
Следовательно, диагностика сифилиса желудка остается трудной, а потому ошибки в тактике врача встречаются довольно часто, что объясняется не только недостаточными знаниями этой формы заболевания и его чрезвычайной редкостью, но и истинными трудностями в распознавании. В литературе описано немало случаев, когда хирурги вынуждены были отказаться от диагноза сифилиса желудка в связи с отрицательными серологическими реакциями и оперировали больного по поводу рака желудка. Сифилис желудка распознавался только при гистологическом исследовании удаленного препарата. Следовательно, одной из причин диагностических ошибок является факт отрицательных серологических реакций при наличии сифилиса желудка. Такая ситуация была в наблюдении Л. А. Шифрина (1967), который не учел некоторых клинических проявлений сифилиса у больного (анизокария, мышечная слабость и др.) и положился на результаты серологического исследования. Л. А. Шифрин делает правильный вывод о необходимости в таких случаях проводить пробное специфическое лечение.
Однако бывают и противоположные отношения: при резко положительных серологических реакциях у больного нет сифилиса желудка, а имеется раковое его поражение. Такое наблюдение описано Л, В. Мельниковым. Приведем это наблюдение. Больной 39 лет заболел полгода назад, когда появились отрыжка, изжога, тяжесть в подложечной области; начал быстро худеть. Был распознан рак выходного отдела желудка. Однако резко положительные серологические реакции на сифилис вынудили перевести больного в венерологическое отделение и провести специфическое лечение. Это лечение эффекта не дало. Больного вновь взяли в хирургическое отделение и оперировали (сделана резекция желудка). Установлен гастрит, полипоз и диффузный низ недифференцированный рак желудка. Через год наступил рецидив рака и больной умер. Кроме рака желудка, у больного был врожденный сифилис.
Распознавание сифилиса желудка представляет меньшие трудности для врача, который при диагностике любого заболевания тщательно изучает анамнез, скрупулезно выполняет объективное исследование, не опуская из поля зрения органы и системы, которые, казалось бы, не должны быть вовлечены в патологический процесс, приведший больного в клинику; вдумчиво определяет объем и последовательность дополнительных исследований, тщательно анализирует, сопоставляет результаты своего исследования, постоянно работает с литературой и не гнушается совета своих коллег по работе и консультаций других специалистов.
Лечение сифилиса желудка – консервативное. Хирургическому лечению подлежат стенозы, выраженные деформации и сочетанное поражение желудка сифилисом и раком. Проводимая в таких случаях до операции специфическая терапия должна быть продолжена и после операции. На всех этапах лечения необходима консультация венеролога и перевод больного в специальное отделение, если он не подлежит оперативному лечению.
Прочие опухоли
Представляется возможным не рассматривать подробно смешанные опухоли (фибромиомы, фибролипомы, ангиофибромы, лейомиоаденомы, нейрофибромы и другие), ибо особенность их зависит лишь от гистологической структуры, а поэтому макроскопическая и клиническая картина определяется давлеющим структурным элементом опухоли. Приведем лишь краткую характеристику редчайших опухолей и опухолевидных образований желудка, которые имеют самостоятельное значение.
Источник