От кишечника и желудка кровь по вене поступает в печень
Портальное кровообращение [позднелат. (vena) portae воротная вена] – условная зона системы кровообращения, ограниченная уровнем отхождения от аорты чревного ствола и верхней брыжеечной артерии и местом впадения печеночных вен в нижнюю полую вену. Портальное кровообращение представляет собой область кровообращения печени, желудка, кишечника, поджелудочной железы и селезенки (рис. 1).
Рис. 1. Схематическое изображение артерий и вен, входящих в систему портального кровообращения: 1 – брюшная аорта; 2 – чревный ствол; 3 – верхняя брыжеечная артерия; 4 – нижние брыжеечные артерия и вена; 5 – верхняя брыжеечная вена; 6 – селезеночная вена; 7 – воротная вена; 8 – печеночная вена; 9 – ветвление воротной вены в печени; 10 – печеночные вены; 11 -нижняя полая вена.
В клинической практике термин «портальное кровообращение» широко используется в более узком смысле – для обозначения кровообращения в системе воротной вены.
Значительный вклад в изучение Портального кровообращения внесли Н. В. Экк, И. П. Павлов, H. Н. Бурденко, Б. А. Долго-Сабуров, Элиас (H. Elias) и др. В работах В. В. Ларина, Ф. 3. Меерсона (1965), А. А. Кривчика (1979), Фишера (A. Fischer, 1961) и др. были описаны особенности Портального кровообращения в норме и при различных патологических состояниях.
Кровь в системе П. к. проходит через две сети капилляров. Первая сеть, расположенная в стенках органов пищеварения, обеспечивает их абсорбционную, секреторную и моторную функции. К этой сети относятся и капилляры селезенки. Вторая сеть капилляров расположена непосредственно в паренхиме печени и обеспечивает обменную и экскреторную ее функции. Из воротной вены (см.) кровь попадает в нижнюю полую вену (см. Полые вены) и возвращается к сердцу только пройдя через печень, что предотвращает интоксикацию организма токсическими продуктами, образующимися в жел.-киш. тракте. Основной орган П. к.- печень (см.), в к-рую поступает кровь из двух систем сосудов (артериальная – из собственной печеночной артерии, венозная – из воротной вены) с единой системой дренирования через печеночные вены. Через воротную вену проходит 70- 80% всей поступающей в печень крови, через собственную печеночную артерию – 20-30% .
Существенной особенностью кровообращения в печени является широкая связь между разветвлениями воротной вены и собственной печеночной артерии с образованием в дольках печени синусоидных капилляров, к мембранам к-рых непосредственно прилежат печеночные клетки (гепатоциты). Т. о., к гепатоцитам поступает смешанная кровь. Большая поверхность (общая площадь поверхности синусоидных капилляров печени составляет ок. 200 м2) соприкосновения крови с гепатоцитами и замедленный кровоток в синусоидных капиллярах обеспечивают оптимальные условия для обменных и синтетических процессов. Из синусоидных капилляров кровь оттекает в центральные вены, затем в печеночные вены и нижнюю полую вену.
Рис. 2. Схематическое изображение системы сфинктеров на уровне внутрипеченочного кровообращения: 1 – междольковая вена, 2 – центральная вена, 3 – синусоидный капилляр, 4 – воротная вена, 5 – печеночная артерия, 6 – входной венозный сфинктер, 7 – входные артериальные сфинктеры, 8 – выходной сфинктер в месте впадения синусоидного капилляра в центральную вену, 9 – выходной сфинктер в области соединения центральной и междольковой вен.
Нейрогуморальная и гемодинамическая регуляция П. к. осуществляется через систему сфинктеров, расположенных по ходу портального русла (рис. 2) и регулирующих приток и отток крови. Эта система в норме обеспечивает приспособление кровотока к деятельности органов брюшной полости, а также выполняет функцию депонирования крови в портальном русле и печени. Различают входные и выходные сфинктеры. Входные сфинктеры расположены в местах перехода мелких разветвлений воротной вены и артериол в синусоидные капилляры, а выходные сфинктеры – в области впадения синусоидных капилляров в центральную вену и центральной вены в меж-дольковую. Сокращение сфинктеров происходит периодически. При сокращении выходных сфинктеров синусоидные капилляры наполняются кровью, при повышении тонуса входных сфинктеров кровь из синусоидных капилляров оттекает. Роль дополнительного сфинктера портального русла играет мышечный слой средней оболочки стенки артерий и артериол, входящих в систему П. к. Тонус этого слоя и определяет величину притока крови в портальное русло.
Одним из самых важных условий нормального кровообращения (см.) в любой сосудистой системе является наличие разности давления между различными точками этой системы. В системе П. к. артериальная кровь под давлением 110-120 мм рт. ст. поступает в первую сеть капилляров, где оно понижается до 10- 15 мм рт. ст. В воротной вене давление составляет 5 – 10 мм рт. ст., а в печеночных венах 0-5 мм рт. ст. Т. о., разность давления в начальном и конечном отделах портального русла, обеспечивающая поступательное движение крови, составляет св. 100 мм рт. ст. Внеорганные сосуды печени также имеют мышечный слой, что способствует пропульсивному движению крови. Возможно, что току портальной крови способствуют ритмичные сокращения селезенки.
Средняя линейная скорость в системе воротной вены составляет 15 см/сек. Скорость движения крови в синусоидных капиллярах печени замедляется, благодаря чему увеличивается время контакта крови с гепатоцитами. Всего через портальное русло протекает в среднем 1500 мл крови в 1 мин., что составляет У4-уз минутного объема сердца.
Иннервацию и нервную регуляцию П. к. осуществляет чревное сплетение, имеющее в своем составе как симпатические, так и парасимпатические волокна. Раздражение симпатических волокон и вокругартериального сплетения ведет к резкому сужению синусоидных капилляров, мелких разветвлений воротной вены и входных сфинктеров и, соответственно, к увеличению давления в системе воротной вены. Раздражение блуждающего нерва вызывает противоположный эффект. Важную роль в регуляции П. к. играет эндокринная система. Введение адреналина или норадреналина в общий кровоток вызывает сужение афферентных сосудов печени и синусоидных капилляров, спазм входных сфинктеров и расслабление выходных сфинктеров. Одновременно повышается давление в воротной вене. Серотонин заметно суживает сосуды системы воротной вены, АКТГ значительно увеличивает печеночный кровоток. Ацидоз, гипоксия, гипотермия и другие факторы ухудшают микроциркуляцию в печени.
С возрастом, по данным Дермотта (М. Dermott, 1974) и Альтманна (H. W. Altmann, 1975), наблюдается нек-рое снижение П. к. В 1974 г. Ю. А. Ершов с помощью метода корреляционного анализа установил, что объем П. к. существенно зависит от величины сердечного выброса. В пожилом возрасте величина сердечного выброса уменьшается, что приводит к снижению портального кровообращения.
Нарушение кровотока в системе Портального кровообращения обусловлено изменениями количества притекающей крови, сопротивления ее оттоку бокового давления на стенки сосудов и реологических свойств крови.
Поступление крови в воротную вену может увеличиваться в процессе пищеварения, однако в этом случае оно превышает кровоток в покое не более чем на 50%. Существенно возрастает кровенаполнение венозных сосудов органов брюшной полости при воспалительных процессах, напр, перитоните. Уменьшение поступления крови в воротную вену возможно при резких изменениях положения тела (ортостатический коллапс), при ишемии кишечника в результате кровопотери, тяжелой механической травмы и др.
Нарушения оттока крови из системы сосудов воротной вены, приводящие обычно к повышению давления в ней (см. Портальная гипертензия), могут быть вызваны сердечной недостаточностью, сужением или тромбозом печеночных вен, а также возрастанием сопротивления кровотоку в сосудах печени в результате изменений их тонуса под влиянием нервных и особенно гуморальных факторов или сужения их просвета, напр, при развитии цирроза (см. Циррозы печени).
Большую роль в нарушении кровотока в системе П. к. играет изменение внутрибрюшного давления. Во время вдоха увеличивается приток крови в воротную вену и уменьшается отток в систему печеночной вены; при выдохе имеет место обратная зависимость. Увеличение частоты и глубины дыхания может заметно влиять на портальный кровоток. Повышение внутрибрюшного давления при асците (см.), метеоризме, атонии кишечника и др. также сопровождается нарушениями портального кровотока.
Изменения реологических свойств крови, напр, увеличение ее динамической вязкости, способствуют замедлению кровотока в воротной вене.
Печень (см.) снабжается кислородом через систему воротной вены и печеночной артерии. Регуляция кислородного режима печени осуществляется за счет изменения притока крови через систему печеночной артерии. Ограничение портального кровотока и гипоксия печени, напр, при экстремальных состояниях, приводят к увеличению доли артериального кровоснабжения до 80% и более. Активизации артериального кровотока способствует также действие на сосуды метаболитов и физиологически активных веществ, в частности ферритина. С другой стороны, активизация артериального кровотока и увеличение давления в синусоидных капиллярах печени ведут к ограничению поступления в них крови из воротной вены и повышению давления в ней.
При затруднении оттока крови через печеночные вены или возрастании ее притока в печени может депонироваться до 20% общего объема крови (см. Кровяное депо). Сосуды печени, выполняя функцию шлюзов, играют большую роль в регуляции системной гемодинамики (см.). Задержка крови в синусоидных капиллярах печени увеличивает экстравазацию жидкости в перисинусоидальные пространства, что имеет значение в регуляции водно-солевого обмена (см.). В депонировании крови в портальном русле принимает участие селезенка и сосуды кишечника.
Расстройства портального кровотока сопровождаются нарушениями обменных процессов в печени, существенными нарушениями ее функций. Так, при наложении экковского соустья кровоток через печень и потребление кислорода уменьшаются на 50%; это не приводит к угрожающим нарушениям углеводного и липидного обмена, но заметно влияет на белковый обмен и, прежде всего, на синтез мочевины.
При выраженных расстройствах кровоснабжения печени, прежде всего артериального, и развитии глубокой гипоксии значительно страдает энергетический обмен и сопряженные с ним процессы переаминирования и синтеза белков, особенно плазмы крови.
К наиболее информативным и распространенным методам исследования Портального кровообращения относятся спленопортография (см.), интраоперационная портография (см.) и спленопортоманометрия (см. Портальная гипертензия), позволяющие судить о гемодинамике портального русла и локализации патол, процесса, блокирующего портальный кровоток. Особенности артериального кровообращения отражают целиакография (см.) и реогепатография (см.). Зондирование печеночных вен (измерение давления, контрастирование) дает информацию о состоянии выводящей системы портального русла. Пробы с бромсульфалеином и радиоактивным бенгальским розовым позволяют судить об объемном кровотоке в печени.
Библиография: Долго-Сабуров Б. А. Анастомозы и пути окольного кровообращения у человека, с. 97, Д., 1956; Логинов А. С. и Фомичев В. И. Гемодинамические и функциональные изменения при хроническом гепатите и циррозе печени, в кн.: Заболевания органов пищеварения, под ред. А. С. Логинова, с. 28, М., 1977; Парин В. В. и Меерсон Ф. 3. Очерки клинической физиологии кровообращения, с. 191, М., 1965; Селезнев С. А. Печень в динамике травматического шока, Л., 1971, библиогр.; Фишер А. Физиология и экспериментальная патология печени, пер. с нем., Будапешт, 1961; Фолков Б. и Нил Э. Кровообращение, пер. с англ., М., 1976; Экк Н. К вопросу о перевязке воротной вены, Воен.-мед. журн., ч. 130, кн. 11, отд. 2, с. 1, 1877; Elias H. a. Selkurt E. E. Microscopic and. submicroscopic anatomy, в кн.: Blood vessels and lymphatics, ed. by D. I. Abramson, p. 360, N. Y.-L., 1962; Handbook of physiology, Sect. 2 – Circulation, ed. by W. F. Hamilton, v. 2, p. 1387, Washington, 1963; Me Dermott W. Surgery of the liver and portal circulation, Philadelphia, 1974.
М. Д. Пациора; С. А. Селезнев (пат. физ.).
Источник
Печень – большой орган, выполняющий несколько жизненно важных функций, и только некоторые из них связаны с пищеварением. Как работает печень, что ей угрожает и как ее лечить?
Функции печени
Печень имеет клиновидную форму. Это самый большой и в определенном смысле самый сложный орган. Одна из ее главных функций – разрушение вредных веществ, поглощенных из кишечника или образовавшихся в других частях организма. Печень выводит их в виде безопасных продуктов обмена вместе с желчью или выделяет в кровь. Продукты обмена вместе с желчью поступают в кишечник, а затем удаляются из организма с калом. Те из них, что поступают в кровь, фильтруются почками и выводятся из организма с мочой.
Печень производит почти половину необходимого организму холестерина, а остальной поступает с пищей. Около 80% этого компонента, синтезированного печенью, используется при выработке желчи. Холестерин является необходимой составной частью мембран клеток, кроме того, он нужен для синтеза некоторых гормонов, включая эстрогены, тестостерон и гормоны надпочечников.
Вещества, образовавшиеся в результате переваривания пищи, печень преобразует в белки, жиры и углеводы. Именно в печени в виде гликогена откладывается сахар. По мере необходимости (например, когда содержание сахара в крови становится слишком низким) он расщепляется, превращается в глюкозу и поступает в кровоток.
К функциям печени относится синтез многих важных соединений, необходимых для жизнедеятельности организма, в частности, белков. Печень вырабатывает вещества, участвующие в образовании сгустка крови, когда возникает кровотечение. Они называются факторами свертывания крови.
Кровь поступает к печени от кишечника и от сердца. Мельчайшие капилляры кишечной стенки открываются в вены, впадающие в портальную (воротную) вену, которая несет кровь в печень. Внутри печени воротная вена снова распадается на капилляры и проходит через сеть крошечных каналов. Они образованы печеночными клетками, где переваренные питательные вещества и все вредные продукты подвергаются обработке. Кровь из сердца несет к печени печеночная артерия. Эта кровь доставляет для ткани печени кислород, а также холестерин и ряд других веществ, которые обрабатываются печенью. Кровь из кишечника и сердца затем смешивается и через печеночные вены поступает обратно к сердцу.
Расстройства функции печени делят на две группы: вызванные поражением клеток печени (например, цирроз или гепатит), и обусловленные нарушением выделения желчи из печени через желчные протоки (например, вследствие желчнокаменной болезни или злокачественной опухоли).
Клинические проявления заболеваний печени
Болезни печени могут проявляться различными симптомами. К наиболее частым относятся желтуха, увеличение печени, портальная гипертензия, асцит, печеночная энцефалопатия как проявление печеночной недостаточности. Заболевание диагностируют на основании жалоб пациента и общего врачебного осмотра.
Основные заболевания печени
О распространенных болезнях, нарушающих нормальную работу печени, можно прочитать здесь.
Диагностика заболеваний печени и желчного пузыря
Установить диагноз при заболеваниях печени, желчного пузыря и желчных путей помогают лабораторные исследования, в том числе анализы крови, известные как печеночные пробы. В зависимости от того, какое подозревается заболевание, врач назначает ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), а также биопсию для микроскопического исследования кусочка ткани печени.
Лабораторные и инструментальные исследования
Дыхательные пробы позволяют оценить способность печени расщеплять некоторые лекарства. Лекарство, меченное радиоактивным индикатором, пациент принимает внутрь (перорально) или его вводят внутривенно, а затем измеряют содержание радиоактивного вещества в выдыхаемом воздухе. Это дает возможность определить количество лекарственного препарата, расщепленного печенью и удаленного с выдыхаемым воздухом.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) основано на использовании ультразвуковых волн, с помощью которых получают изображение печени, желчного пузыря и желчных путей. Это наименее дорогой, самый безопасный и высокочувствительный метод диагностики, он больше подходит для выявления анатомических дефектов (например опухоли) и желчных камней.
С помощью УЗИ легко обнаружить камни в желчном пузыре, что помогает отличить желтуху, вызванную нарушением проходимости желчного протока, от желтухи вследствие поражения и дисфункции клеток печени. Вид УЗИ – допплеровское исследование сосудов – позволяет оценить кровоток в кровеносных сосудах печени. Врач может использовать ультразвук для контроля при введении иглы, например когда проводят биопсию.
Радионуклидные (радиоизотопные) методы исследования основаны на использовании веществ, содержащих радиоактивный индикатор. Он вводится в организм и захватывается нормально функционирующей тканью печени. Радиоактивность регистрирует гамма-камера, подключенная к компьютеру, который создает изображение. Одним из видов радионуклидного исследования является сканирование печени. В этом случае используются радиоактивные вещества, поглощаемые клетками печени. Холесцинтиграфия – разновидность радиоизотопного исследования. Она основана на применении радиоактивных веществ, которые после их введения в организм печень выделяет в желчные пути. Этот метод используют при диагностике заболеваний желчных протоков и желчного пузыря.
Компьютерная томография (КТ) обеспечивает превосходные изображения печени, с высокой степенью достоверности позволяет обнаруживать опухоли и дает возможность выявить заболевания всей ткани печени, например, стеатоз печени и уплотнение ее ткани, вызванное перегрузкой железом (гемохроматоз). Однако, поскольку при КТ используют рентгеновские лучи, а также вследствие дороговизны его применяют не так широко, как УЗИ.
Магнитно-резонансная томография (МРТ), как и КТ, обеспечивает качественные изображения. Это еще более дорогое исследование, оно занимает больше времени. Кроме того, оно проводится в узкой камере, которая у некоторых людей вызывает боязнь замкнутого пространства (клаустрофобию).
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП) проводится следующим образом. Через рот, желудок и двенадцатиперстную кишку в желчные пути проводят эндоскоп (гибкий волоконно-оптический медицинский инструмент). Затем в желчные протоки вводят рентгеноконтрастное вещество и делают рентгенограмму желчных путей. У 3-5% людей это исследование вызывает воспаление поджелудочной железы (панкреатит).
Чрескожная чреспеченочная холангиография: через кожу в печень вводят длинную иглу (при этом для контроля может использоваться ультразвук), а затем в один из желчных протоков печени – рентгеноконтрастное вещество. На рентгенограмме хорошо видна структура желчных путей, особенно закупорки внутри печени.
Оперативная холангиография проводится с использованием рентгеноконтрастного вещества, которое позволяет получить изображение протоков на рентгенограмме. Во время операции непосредственно в желчные пути вводят вещество, затем выполняют рентгенографию.
Рентгенологическое исследование иногда позволяет выявить кальцинированный желчный камень.
Биопсия печени
Кусочек ткани печени можно получить во время операции, но чаще это делают, вводя иглу в печень через кожу под местной анестезией. Чтобы точно определить патологическую область, из которой врач хочет получить образец ткани, используют УЗИ или КТ. В большинстве медицинских центров биопсию печени выполняют амбулаторно.
После данной процедуры пациент должен остаться в больнице на 3-4 часа, поскольку существует риск осложнений: повреждения печени или кровотечения в брюшную полость. Иногда желчь просачивается в брюшную полость, вызывая воспаление брюшины (перитонит). Поскольку риск возникновения кровотечения сохраняется в течение 15 дней, в этот период человек должен находиться в пределах часа езды от стационара. У 2% людей эти осложнения бывают тяжелыми, а 1 из 10 000 человек в результате такой манипуляции умирает. Довольно часто после биопсии печени пациенты жалуются на незначительную боль в верхней правой части живота, иногда распространяющуюся в правое плечо, обычно она уменьшается или исчезает после приема анальгетиков.
При трансвенозной биопсии печени катетер вводят в вену шеи и направляют через нижнюю полую вену до одной из печеночных вен, которые выходят из печени. Затем иглу катетера вводят через стенку вены в печень. Повреждение печени в этом случае менее вероятно, чем при чрескожной биопсии, поэтому трансвенозную биопсию можно проводить даже тем пациентам, у которых легко возникает кровотечение.
Источник