Особенности анестезии у больных с полным желудком
|
Источник
Предоперационный осмотр больных с ожирением, рекомендуемый SOBA
Предоперационный осмотр больных с ожирением основан на алгоритме STOPBANG
Анкета STOPBANG
S (Snoring) – храп: Вы громко храпите (громче, чем Ваша речь или храп слышно через закрытую дверь)?
T (Tired) – усталость: часто ли вы чувствуете усталость или сонливость в дневное время?
O (observed) – наблюдение: кто-нибудь замечал, что вы перестаёте дышать во время сна?
P (Blood Pressure) – артериальное давление: у вас есть артериальная гипертензия?
B (BMI) – индекс массы тела > 35 кг/м2
A (Age) – возраст > 50 лет
N (Neck) – окружность шеи > 40 см
G (Gender) – мужской пол
Варианты
- Плохие функциональные данные
- Изменения ЭКГ
- Неконтролируемая артериальная гипертензия или ИБС
- SpO2 < 94 при атмосферном воздухе
- Если CO2 > 28 (например, синдром гиповентиляции при ожирении)
- В анамнезе: тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии
- STOPBANG > 5
Обследование
- анализ газового состава крови / исследование сна
- предоперационный CPAP
- эхокардиография
- кардио-респираторное обследование
Необходима опытная анестезиологическая бригада, если операция считается необходимой.
Калькулятор индекса массы тела
| Индекс массы тела | Классификация |
| 30,0-34,9 | ожирение 1 ст. |
| 35,0-39,9 | ожирение 2 ст. |
| > 40,0 | ожирение 3 ст. |
Морбидное ожирение – ожирение 3 степени
Центральное ожирение (окружность талии составляет более половины роста)
- проблемы с обеспечением проходимости дыхательных путей и вентиляцией более вероятны;
- большая вероятность тромбозов и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы;
- более высокий риск развития метаболического синдрома: центральное ожирение, гипертензия, дислипидемия, резистентность к инсулину.
яблоко vs груша
Периферическое ожирение (скопление жировой ткани в основном вне полостей тела)
- меньшая частота встречаемости сопутствующей патологии
Проведение анестезии у больных с ожирением, рекомендации SOBA
Рекомендуемое оборудование
- Подходящий по размерам операционный стол
- Гелевые подушки, широкие фиксирующие ремни
- Широкая манжета для измерения АД
- Подставка для анестезиолога
- Оборудование для трудной интубации, наркозный аппарат с функциями PEEP и вентиляции по давлению
- Надувной матрас
- Длинные иглы для регионарной анестезии и сосудистого доступа
- Аппарат УЗИ
- Мониторинг глубины анестезии и нейромышечной проводимости
- Достаточное количество персонала для перемещения пациента
Укладка пациента с ожирением
Козелок ушной раковины должен быть на одном уровне с грудиной, относительно плоскости пола. Такое положение снижает риск трудной ларингоскопии и улучшает условия для масочной вентиляции пациента.
Особенности проведения анестезии
- Антациды и анальгетики для премедикации, контроль глюкозы крови, профилактика тромбоэмболических осложнений
- Правильная укладка на операционном столе
- Интубация при помощи подставки с предшествующей преоксигенацией + CPAP
- Минимальное время от индукции до начала ИВЛ с целью избежать десатурации. Быстрый переход на этап поддержания анестезии
- Рекомендуется интубация трахеи. Следует избегать спонтанного дыхания пациента. Рекомендовано использование PEEP
- Следует использовать препараты с коротким периодом полувыведения (десфлуран, пропофол), опиаты короткого действия, мультимодальную анальгезию. Выполняйте профилактику ПОТР
- Убедитесь в полном реверсе мышечного блока
- Экстубацию и ранний послеоперационный период проводить с приподнятым головным концом операционного стола / кровати.
Расчет препаратов для анестезии при ожирении, рекомендации SOBA
Расчет дозировки препаратов, какой вес следует использовать?
Мышечная масса тела (Lean Body Weight) превышает идеальную массу тела у данной группы пациентов и составляет около 100 кг для мужчин и 70 кг для женщин
Идеальная масса тела в кг (Ideal Body Weight) – формула Брока:
для мужчин – рост минус 100 см
для женщин – рост минус 105 см
Индукционные агенты: титруйте в соответствии с сердечным выбросом, основываясь на мышечной массе тела здорового пациента
Антагонисты мышечных релаксантов: при расчете препаратов для декураризации используйте мышечную массу тела
Суксаметоний: общая масса тела
Неостигмин: увеличенная доза, ориентируйтесь на клиническую картину
Опиойды: мышечная масса тела, с осторожностью у пациентов с синдромом сонного апноэ
Пропофол в режиме TCI: идеальная масса тела + 40%, титруйте дозу для получения желаемого эффекта
Дозировки препаратов при ожирении
| Мышечная масса тела до 100 кг у мужчин и 70 кг у женщин | Вес тела с поправкой идеальная масса тела плюс 40% |
| Пропофол для индукции | Инфузия пропофола |
| Тиопентон | Алфентанил |
| Фентанил | Неостигмин (максимальная доза 5 мг) |
| Рокуроний | Сугаммадекс (см. аннотацию) |
| Атракурий | Антибиотики |
| Векуроний | Низкомолекулярные гепарины |
| Морфин | |
| Парацетамол | |
| Бупивакаин | |
| Лидокаин |
Послеоперационный период у больных с ожирением, рекомендации SOBA
Перевод из палаты пробуждения: должны быть соблюдены рутинные критерии перевода из палаты пробуждения. SpO2 должна поддерживаться на исходном предоперационном уровне с минимальной инсуфляцией кислорода и без признаков гиповентиляции.
Синдром гиповентиляции у больных с морбидным ожирением или синдром обструктивного апноэ: положение сидя. Избегайте назначения седативных препаратов и опиоидов в послеоперационном периоде. Продолжите использование CPAP, если использовалось в предоперационном периоде. Рекомендовано более длительное нахождение в палате пробуждения. Перевод из палаты пробуждения только при отсутствии апноэ у больного без внешней стимуляции. Пациенты, не получающие или толерантные к CPAP-терапии и требующие послеоперационного введения опиоидов, являются группой риска по возникновению гиповентиляции и требуют постоянного мониторинга SpO2. Эффективная CPAP-терапия снижает этот риск практически до нормальных значений.
Дальнейшее лечение: мультимодальная аналгезия, осторожность при использовании опиоидов и седативных препаратов, ранняя мобилизация и расширенная профилактика тромбоэмболических осложнений.
Источник
. 3. . , . , . 20-25% . 10% ()(1250 /) , () 125 / (180 /), 1-2 /. I. . . , , – 3 . . . 1. – . (. 28-1).
2. ( ) Na , / , . II. . . . , , (. 28-2). 1. , . , .. , > 50 / ( ). (. . 17). 2. / . . . . 28-3.
III. . . . 95% . – . . 28-4.
1. , , , . 2. ( 50-70 /) ( ), .. – . – – 2,3 . . . (). . . 28-5.
. . 1. . . , .. , . 2. .. , / , . . . 1. / . ( ) / . , . . . . / , . (. 28-8). 3. (. . 18). . , (), .. . . ()- , . . . + ( ). . , .. . V. . , 50%. (. . 42). . . (
1. ( / ), . , , , – , . 2. , . . . , .. . . . . 1. /. / – , , . 2. /. / – , . . . . , , , . (. 28-1). 29. : , , (). I. . . , , , . . , , .. ( ), . . , , , , /. II. . (, , ) ( ) (. . 12). III. . . . . . . . . ( 9 ) . , , 5. . IV. . . , .. . . (, , ) . 10. (, 1.25-1.5 /) 20 G , , . , . V. . – – . . . , – -, – . . () . . ( , ) ). (10-30 /; 60 ). 1. . , , / . (. 29-1). 2. , 15 / . 3. , . 4. . 5. , . . – . 6. . . (5% , 0,5% ) ( 10) , . . . . . . , – . VI. . . . . – . , . . . ( ) , .. , . 1. , , . , .. . , (). , . 2. ( 6) .. , .. . 3. , , , . 4. . . 30. . , . I. . . , ( )/ ( ). . 30-1.
. (). . . . 1. .. . , , . 30-2. 2. , / . , . 3. . , . (. 30-3, . 30-1). 5. . – 2 . (. 30-5, . 30-2). . . 1. . . , .. , /. 2. , , , , 1/2 . . . , , , 1/2 . . . 1. .. . (. 30-6).
2. 2-, , / . .. . , , .. , . . . 1. . , . , .. 1/3 . , .. , , . 2 , .. . .. / , . 2. () .. . , , . (. 30-7). . – , . , .. . .. , .. . – .. . . 100% 2 , .. 2, . 3. .. , .. . . , .. 20-25%. . .. , .. . , “” . , .. . , .. , , .. , . 4. .. . .. , /. , .. FiO2 = 0,5. . – , , .. . – , – . – . . . .. , .. . , .. . . , , – . FiO2 > 0,5 . / . . , , . 5. . 30-8. II. . . . () – (). – . , , . 30-9. . . – 2000 /, = 1-3,5. . (. 30-11). 1. 4-6 , , . 2. , . . . 5-6 , 80-90% . /. /, . . /. . (. 30-12). . – () – , .. . (. 30-13). 1. , , – . 2. , . . . III. . . , , , , . , , . . . , . . 30 ; , . , . , .. > 50% .. , , . , (. 30-15).
. , , . , . IV. . . . , . . . , , . , . .. . . . . , , . , .. , . , . – – . – . – . .30-16. . , , . – . 30-16. . . – , , , . , , – (). . , , . , , , , . . . . , , , , . , . , , . – , .. . .. . . . , . , , , . , , , , , , . , . . . . (. 30-17 30-18.). 31. . I. . . , , . , , / . . . , . (. 31-1). . . II. . – , 25% . 25% 40-45% . (7-10 Hg) . / – . -, 500 . , . . – . 31-2. . . , . , , .. . , , . . III. . . ( , ). / . 1. [] , .. . (. 31-3). . . . . , 2 . . . . 2. . – . 3. / . (. 31-4).
4. ( ). -, . 5. . , Na, , . Na . . . () . (Na <.> . (Na > 30 /) . 6. . , . . ( ) – – , . /, , , , . 1. ( ) , . (. . 31-3). . 2. — . . – – . 3. . IV. . ( ), () () .(. 31-5)
V. , . – – . (. . 17). . – , ; 1:6000 – 1:20000 . , . , 1:1000 – 1:10000 , . 1. , , . . 2. 2 , . 3. , . . , . , . . 0,00032%, , . . . . . / . 1. ( > ) . . , , 3% , , . 2. . . (. 31-6). VI. . , , , – . . , , , . VII. . . , , . (. 31-7).
. . .. . – , , . . . -[?] 1-2 . . ( , ) . . 2 . 2 .. . (. 31-8). 1. , , . 2. , ( 20%) / . 3. . , , .. . 4. ( Na ) ( ). (2-4 //) .. . . 5. – ( . , .. – 3 . (. 31-5 31-9).
1. – . 2. . VIII. . – . . – . . 31-10. . . . , FiO2 . / – . . . : , , , Na, , .
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник