Осложнения желудка и двенадцатиперстной кишки
Дата публикации: 15 июля 2016.
Врач-хирург Заливская А.И..
Хирургическое отделение № 1
Язвенная болезнь — хроническое, рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой (в которых в периоды обострения образуются язвенные дефекты слизистой оболочки) других органов системы пищеварения, развитию осложнений, угрожающих жизни больного. Язвенная болезнь встречается у людей любого возраста, но чаще в возрасте 30-40 лет, ею болеют около 5 % взрослого населения. Городское население страдает язвенной болезнью чаще по сравнению с сельским, мужчины болеют в 6-7 раз чаще женщин.
К осложнениям язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки относятся кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника и малигнизация.
КРОВОТЕЧЕНИЕ. Это одно из наиболее частых и опасных осложнений язвенной болезни, оно встречается у 15-20 % больных и является причиной почти половины всех летальных исходов при этом заболевании. Наблюдается преимущественно у мужчин молодого возраста. Чаще встречаются малые кровотечения, массивные встречаются реже. Иногда внезапное массивное кровотечение является первым проявлением заболевания. Важно отметить, что язвенное кровотечение может иметь место как при наличии тяжелой, глубокой, запущенной язвы, так и при язве свежей, небольшой. Главные симптомы язвенного кровотечения – стул черного цвета и рвота цвета кофейной гущи (или рвота кровью). Стул черного цвета характерен для кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки, а кровавая рвота – из язвы желудка. Дополнительными симптомами данного осложнения являются общая слабость, сухость во рту, подташнивание, легкий озноб, головокружение, тошнота, нарастающая слабость. Кожные покровы бледнеют, появляется холодный пот, учащается сердцебиение.
При появлении симптомов кровотечения следует немедленно вызвать «скорую помощь». В ожидании врача больного надо уложить, приложить к животу холодный компресс (лучше лед). Не следует самостоятельно принимать какие-либо лекарства, пить и есть. Следует отметить, что желудочные кровотечения могут иметь очень разную степень выраженности (и, соответственно, различные последствия). Так, существуют и несильные желудочные кровотечения, способные прекращаться самостоятельно. Однако, к сожалению, желудочные кровотечения бывают (хотя и крайне редко) настолько сильными, что в течение нескольких минут (!) после начала могут привести к смерти больного.
ПРОБОДЕНИЕ ЯЗВЫ. Так же одно из наиболее тяжелых и опасных осложнений. Встречается в 5—10% случаев. В период обострений больной язвенной болезнью должен очень внимательно относиться к своему здоровью. Так как в этот период существует риск такого опасного для жизни осложнения, как прободение, или перфорация, язвы, то есть образование в стенке желудка (или двенадцатиперстной кишки) сквозной раны, через которую непереварившаяся пища вместе с кислым желудочным соком попадает в брюшную полость. Часто прободение язвы происходит в результате употребления алкоголя, переполнения желудка едой или чрезмерного физического напряжения. Бывают случаи, когда перфорация язвы становится первым проявлением язвенной болезни. Такое происходит чаще с молодыми людьми. Основной признак прободения язвы – острая “кинжальная” боль в животе, вызванная попаданием пищи в брюшную полость. Больной принимает вынужденное положение с подтянутыми к животу коленями, старается не двигаться. Иногда боль бывает настолько сильной, что люди теряют сознание. Через 12—48 часов после прободения развивается перитонит, который при отсутствии незамедлительной медицинской помощи может привести к летальному исходу. (Разлившаяся по брюшной полости пища гниет, и в ней с катастрофической скоростью размножаются бактерии.) Смерть от перитонита наступает на 3—4-е сутки.
Симптомы прободения язвы, при появлении которых следует немедленно вызывать «скорую помощь», следующие: кратковременная резкая боль, которая постепенно стихает (в течение нескольких часов), при этом у больного повышается температура тела, падает артериальное давление, живот напряжен и очень чувствителен к прикосновениям. Учащается сердцебиение, выступает холодный липкий пот, кожные покровы бледнеют, конечности холодеют, появляются жажда и сухость во рту. Иногда (очень редко) наблюдается рвота.
ПЕНЕТРАЦИЯ. Это то же самое, что и прободение язвы, то есть нарушение целостности желудка, только о пенетрации говорят, когда желудочное содержимое разливается не в брюшную полость, а в расположенные рядом поджелудочную железу, сальник, петли кишечника или другие органы. Боль при этом становится почти постоянной, весьма интенсивной, теряет закономерную связь с приемом пищи, не уменьшается от приема антацидов. Усиливается тошнота, рвота, повышается температура.. Вскоре присоединяются признаки поражения того органа, в который произошла пенетрация(опоясывающая боль и рвота при поражении поджелудочной железы, боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и в спину при пенетрации в печень и др.)
РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ ПРИВРАТНИКА. Стеноз привратника – это анатомическое искажение и сужение просвета сфинктера, произошедшее в результате рубцевания язвы пилорического канала или начального отдела двенадцатиперстной кишки. Подобное явление ведет к затруднению или полному прекращению эвакуации (прохождению) пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.
Данное осложнение развивается постепенно. Симптомы зависят от степени сужения. В фазе компенсации, если степень сужения незначительна, его симптомами являются чувство тяжести, переполнения в области желудка, особенно после приема обильной пищи, отрыжка кислым, тошнота, рвота, приносящая облегчение. В фазе субкомпенсации отмечается усиление болей, учащение рвоты, в рвотных массах нередко содержатся остатки пищи, принятой накануне. Для фазы декомпенсации, когда имеется постоянная задержка пищи в желудке, появляется гнилостный запах изо рта и ощущении «плеска» в животе. Все это ведет к тяжелым к нарушениям всех видов обмена веществ (жиров, белков, углеводов, солей), что, в свою очередь, приводит к истощению организма, снижению массы тела, обезвоживания организма.
МАЛИГНИЗАЦИЯ (перерождение в рак). Раковое перерождение наблюдается при локализации язвы в желудке, чаще у пожилых людей. Встречается данное осложнение не менее чем в 5−10% случаев. Малигнизация язв двенадцатиперстной кишки наблюдается крайне редко. Признаками ракового перерождения язвы являются изменение характера болей, которые теряют периодичность, связь с едой, становятся постоянными, и ухудшение общего состояния больного — похудание, слабость, исчезновение аппетита, отмечаются тошнота, рвота, субфебрильная температура, анемия. Зачастую в качестве одного из первоначально проявляющихся симптомов рака на фоне язвы желудка становится изменение вкусового восприятия или обоняния, помимо этого может также сформироваться отвращение к определенным продуктам (как правило, это мясные продукты).
Источник
Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки относятся к компетенции хирургов, поэтому все больные с осложнениями язвенной болезни должны госпитализироваться в хирургические стационары.
Прободная язва, как осложнения язвенной болезни развивается у 7-8% больных. Прободение происходит внезапно, обычно после обильного приема пищи, иногда с алкоголем. Характеризуется внезапно возникшими резкими («кинжальными»), разлитыми болями в животе, зачастую вызывающими болевой шок, резким напряжением передней брюшной стенки («доскообразный» живот), выраженным симптомом Щеткина-Блюмберга, сухим языком, тахикардией. Быстро развивается лицо Гиппократа. При перкуссии живота определяется высокий тимпанит в эпигастрии, исчезновение печеночной тупости, притупление перкуторного звука во флангах живота. При аускультации живота – перистальтика отсутствует, выявляются симптомы: Гюстена – прослушивание сердечных тонов до уровня пупка; Кенигсберга – прослушивание жесткого бронхиального дыхания в верхних отделах живота. При исследовании прямой кишки резкая болезненность в заднем дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа). Перитонит развивается через 8-10 часов после прободения.
В типичных случаях диагностика осложнения язвенной болезни не вызывает затруднений. ФГС и рентгеноскопию желудка проводить противопоказано. Для подтверждения диагноза проводят обзорную рентгеноскопию живота, при этом в правом подреберье выявляют серповидную полоску газа.
Сложность диагностики возникает при прикрытых перфорациях и атипичных перфорациях язв, особенно при позднем поступлении больного. При прикрытых перфорациях, когда отверстие закрывается подпаивающимся сальником, характерна двухфазность процесса:
- острый период перфорации с типичной клиникой прободения;
- период угасания процесса после прикрытия перфорации, который развивается через 30-90 минут после прободений и сопровождается некоторым улучшением состояния больного, уменьшением болей в животе, исчезновением «доскообразного» напряжения живота. Но при этом интоксикация продолжает нарастать, пальпаторные симптомы напряжения и раздражения брюшины сохраняются. Обычно прикрытие не бывает надежным и подтекание желудочного содержимого продолжается, хотя и малыми порциями, с развитием перитонита, поддиафрагмального или межкишечного абсцесса, дающих яркую клинику. В данном случае ведущую роль в диагностике осложнения язвенной болезни играет анамнез (наличие признаков заболевания, характерная двухфазность процесса) и динамическое наблюдение за больным. Для подтверждения диагноза показана лапароскопия, при отсутствии возможности ее проведения, лучше выполнить лапаротомию, чем допустить формирование перитонита или гнойников в брюшной полости.
Атипичные перфорации, когда перфорация открывается в сальник, а затем через винслово отверстие желудочное содержимое распространяется по брюшной полости или при прободении 12-перстной кишки содержимое изливается в забрюшинное пространство, встречаются редко и не дают типичной картины, выявляются при формировании перитонита или при лапароскопии.
Кровотечения, как осложнения язвенной болезни отмечаются у 15-20% больных и стоят на первом месте по причинам летальности от этого заболевания. Довольно часто сочетаются с другими осложнениями, особенно с прободением и пенетрацией.
Пенетрация язвы – прорастание язвы в соседние органы, с которыми она интимно связана рубцовой тканью: печень, поджелудочную железу, малый сальник, кишечник, желчный пузырь и др. Различают 3 степени пенетрации:
- I – формирование каллезной язвы и перипроцесс;
- II – прорастание язвы на всю толщу стенки желудка или 12-перстной кишки и формирование спаек с соседними органами;
- III – прорастание язвы в соседние паренхиматозные органы с формированием в них ниши или в полые органы с развитием внутренних свищей.
Клиника осложнения язвенной болезни существенно изменяется, исчезает сезонность болей и суточная цикличность их возникновения, нет зависимости от приема пищи боли становятся постоянными, присоединяется клиника воспаления органа, в который пенетрирует язва, часто формируется ахилия. Диагноз подтверждает ФГС и рентгеноскопия желудка.
Рубцовый стеноз привратника развивается постепенно в результате рубцовой деформации пилоруса и нарушения моторно-эвакуационной функции желудка. Картина осложнения язвенной болезни: боли приобретают тупой характер, становятся постоянными, усиливаются к вечеру и исчезают после рвоты, сопровождаются чувством распирания в зпигастрии, ощущением прохождения пищи через привратник; появляется отрыжка тухлым, тошнота и прогрессирующе нарастающая рвота пищей, съеденной накануне, а в последующем сразу после еды. Больные прогрессивно худеют и слабнут.
Различают 3 степени стеноза:
- I – компенсации – состояние больных заметно не страдает, похудания нет, при рентгеноскопии желудка эвакуация не изменена или снижена незначительно;
- II – субкомпенсации – общее состояние ухудшается, появляются утомляемость, слабость, похудание за счет частой рвоты, эвакуация из желудка бариевой взвеси задерживается до 6-12 часов;
- III – декомпенсации – слабость, похудание резко выражены, обезвоживание и нарушение водно-электролитного баланса, гипохлоремия, эвакуация бария из желудка замедлена более чем на 12 часов.
Такая же картина отмечается при стенозирующей язве пилорического отдела желудка (обычно или гигантская, или каллезная), при которой моторно-эвакуационная функция снижена за счет пилороспазма. При ней вся типичная симптоматика заболевания сохраняется.
Малигнизация – отмечается преимущественно при локализации патологического процесса в желудке, язвы 12-перстной кишки малигнизируются крайне редко. При малигнизаци боли уменьшаются, становятся постоянными, теряется связь изжоги с приемом пищи, аппетит ухудшается, характерно похудание больных.
Наиболее часто малигнизируются каллезные язвы и длительно рубцующиеся язвы. Для своевременного выявления осложнения язвенной болезни во время ФГС необходимо брать биопсию, причем из трёх точек язвы – с краев, стенок и дна.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Источник
является многофакторным хроническим рецидивирующим заболеванием желудочно-кишечного тракта. Основной признак – это образование одной или нескольких язв – своеобразных дефектов, воспаленных участков в стенке двенадцатиперстной кишки или желудка.
Нарушение целостности оболочки любого внутреннего органа чревато серьезными последствиями для здоровья, но при изъязвлении слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки возникает нарушение хрупкого равновесия между защитными свойствами стенок и агрессивным по химическим свойствам содержимым этих органов, что ведет к неприятным и тяжелым симптомам язвенной болезни.
Причины заболевания, несмотря на долгие исследования, до конца не выяснены, хотя в 80-ых годах прошлого века за открытие влияния бактерии H. Pylori на появление язвенной болезни австралийские ученые были удостоены Нобелевской премии. С бактерией научились бороться, однако это не победило язвенную болезнь до конца. Медицинское сообщество среди факторов, содействующих развитию дуоденальных и желудочных язв, называют стрессы и нервное перенапряжение, неправильное и нерегулярное питание, злоупотребление алкогольными напитками, курение, длительный прием некоторых лекарственных средств. Часто возникновение язвенной болезни связывают с наследственными или конституциональными особенностями организма, гормональными нарушениями. Язвенной болезнью страдают и женщины, и мужчины – вне зависимости от возраста. Заболеваемость особенно высока в мегаполисах и больших городах. В последние годы улучшились способы и методы диагностики, повысилась эффективность консервативного лечения и профилактических мер, однако язвенная болезнь остается одним из самых частых заболеваний внутренних органов. И если сама болезнь в зависимости от стадии развития может в определенный период не причинять особых неудобств пациенту, то её осложнения опасны и требуют немедленной медицинской помощи. О каких осложнениях идёт речь?
Осложнения язвенной болезни
Кровотечение
Наиболее часто встречающееся осложнение язвенной болезни – это кровотечение. Кстати, в некоторых случаях, желудочно-кишечное кровотечение может быть единственным клиническим проявлением язвенной болезни. Разделяют два основных вида кровотечений: хроническое и острое. При хроническом кровотечении низкой интенсивности внешних выделений крови можно и не заметить. Пациенты часто жалуются на беспричинную слабость, пониженную работоспособность и быструю утомляемость, одышку, тахикардию, которые усиливаются при физической нагрузке. Наблюдается бледность кожи и слизистых оболочек, лабораторные анализы крови указывают на явления анемии.
Острое желудочно-кишечное кровотечение несет угрозу жизни пациента. Срочная госпитализация требуется, если наблюдается быстрое нарастание вышеописанных симптомов, кроме того появляется выделение полуоформленного черного кала (мелена), либо рвотных масс, напоминающих по виду кофейную гущу, либо же с примесью крови.
Перфорация
При отсутствии соответствующего лечения язвенной болезни у 10-15% больных может возникнуть такое опасное осложнение, как перфорация или прободение язвы. Проще говоря – увеличение глубины язвы до разрушения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и образования отверстия, через которое желудочное или кишечное содержимое попадает в брюшную полость (что чревато возникновением острого перитонита) или в забрюшинную клетчатку, поджелудочную железу – при этом может происходить временное закрытие дефекта соседними органами («прикрытая перфорация»). О возникновении этого смертельно опасного осложнения сигнализирует острая, так называемая «кинжальная» боль в животе, в области диафрагмы. Боль может распространяться в правое плечо, область спины. Пациент резко бледнеет, покрывается потом, из-за резчайшей боли и перенапряжения мышц ищет щадящее положение для тела. Наблюдаются нарушения сердцебиения, сухость языка, понижение артериального давления. Даже в случае наступления обманчивого облегчения симптомов, как и в случае с острым кровотечением, необходимо срочно вызвать скорую помощь, так как лечение в данных случаях одно – хирургическая операция.
Стеноз
При длительном течении язвенной болезни, наличии большого количества обострений этого хронического заболевания может развиться стеноз (или сужение) выходящего отдела желудка или просвета двенадцатиперстной кишки (в зависимости от локализации язвы). Постоянное чередование периодов воспаления и заживления язвы вызывает рубцевание, или разрастание соединительной ткани, в результате чего затрудняется или становится вовсе невозможным процесс попадания пищевой массы в кишечник. Одним из основных проявлений этого осложнения являются зловонная отрыжка, тяжесть в животе, боли, задержка опорожнения, тошнота и рвота (часто во второй половине дня или ночью). В рвотных массах содержится пища, принятая около 3-х часов назад, сама рвота приносит больному временное облегчение физического состояния, однако, если это осложнение не лечить, явления стеноза продолжат нарастать вместе со снижением массы тела, появлением обезвоживания и анемии. Медицинские исследования (контрастная рентгенография, эндоскопия) выявляют грубую деформацию желудка, расширение и снижение его тонуса, обнаруживается большое количество пищи и жидкости, которые уже долгое время не имели выхода. Существуют несколько степеней стеноза, в зависимости от которых врач выбирает индивидуальную тактику лечения, в запущенных случаях – хирургическую.
Малигнизация
Еще одним (к счастью не очень широко распространенным) осложнением язвенной болезни является озлакачествление (медицинский термин – малигнизация) язв. Некоторые специалисты называют частотность развития у приблизительно 5% больных. Чаще всего такое осложнение развивается на фоне язвенной болезни именно желудка и сопровождается изменение характерной и привычной уже для больного симптоматики. Например, пациент, страдал обострениями с определенной периодичностью, в зависимости от сезона года или приемов пищи, однако вдруг эти явления исчезли. В то же время наблюдается отвращение к белковой пище, нарастание потери аппетита, явлений анемии, истощения организма. Иногда снижаются болевые симптомы, утрачивается связь между болями и приемами пищи. Диагностика показывает угнетенную секрецию желудка, резкое увеличение СОЭ в крови пациента. Часто визуально при исследованиях (ФГДС) края язвы неровные. Самым информативным методом для постановки диагноза является в таких случаях биопсия из разных зон язвы и слизистой оболочки, которая проводится при фиброгастроскопии. Лечение – хирургическое с последующей химиотерапией.
Пациенты обычно знают о наличии у себя язвенной болезни. Современные методы консервативного лечения, соблюдение рекомендаций врача по приему лекарственных средств, диетическому питанию, режиму сна и отдыха позволяют не доводить заболевание до стадии осложнений. Однако при любых непривычных симптомах, учащении обострений более 3-х раз в год или при наличии острых клинических проявлений, о которых мы только что говорили – необходимо срочное обращение к врачу для выбора стратегии медицинской помощи или (что бывает достаточно часто) – госпитализация для хирургического лечения. Любые виды самолечения при осложнениях язвенной болезни не только абсолютно неэффективны, но и крайне опасны!
Источник