Осложнение при язвенной болезни желудка стеноз
Осложнения язвенной болезни. Кровотечение. Пенетрация. Перфорация. Стеноз привратника.
Осложнения язвенной болезни:
- Кровотечение,
- Пенетрация,
- Перфорация,
- Стеноз привратника.
Язвенное кровотечение.
Язвенное кровотечение — это одно из частых и опасных осложнений язвенной болезни (ЯБ).
Симптомы.
Скрытое (оккультное) кровотечение почти всегда сопутствует ЯБ, хотя, как правило, остается незамеченным и не считается ее осложнением. Диагностируются лишь массивные (профузные) кровотечения с кровавой рвотой и меленой.
Рвота кровью бывает тогда, когда источник кровотечения находится выше связки Трейдца (пищевод, Ж, ДПК).
Контакт крови с HCI изменяет цвет крови до кофейного.
Стул при кровотечении будет кашицеообразным, липким, с угольным блеском, как деготь (мелена).
Важно помнить, что при приеме препаратов висмута, железа, черники, черемухи, ежевики стул тоже темного цвета, но нормальной консистенции и формы.
Гемоглобин и гематокрит снижается. Если в течение 3-х суток нет положительной динамики гемаглобина, значит кровотечение продолжается.
Лечение.
- В домашних условиях – промывание желудка ледяной водой, накладывание льда на область желудка.
- Внутрь и парентерально до 200-400 мг Циметидина или др. Н2-блокаторы,
- Орошение введением зонда и введением 5% Аминокапроновой кислоты,
- Через зонд 5% Новокаин и Адреналин, Антигемофильной Плазмы 100-150 мл,
- Фибриноген 1-2 г на физ. растворе,
- Секретин 100мг на 50 мл 0,001% NaCI.
- При падении АД 100-150 мл Полиглюкин, а затем Реополиглюкин, Альбумин, свежезамороженная Плазма.
- Проводят диатермо- и лазерная коагуляция.
Перфорация язвы.
Перфорация язвы в брюшную полость – грозное осложнение язвенной болезни (ЯБ) и симптоматических язв.
Симптомы.
Резкая “кинжальная” боль в подложечной области, доскообразное напряжение мышц передней стенки живота, особенно эпигастрия, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, исчезновение печеночной тупости, брадикардия, бледность кожных покровов.
Через 6-8 часов после перфорации развивается
перитонит, характеризующийся резким ухудшением состояния больного:
частый нитевидный пульс, артериальная гипотония, лихорадка, явления динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. В первые часы возможны стул и отхождение газов, но затем нарастает метеоризм, происходит задержка стула, газов и даже мочи.
Рвота бывает редко.
Рентгенологически в брюшной полости обнаруживается газ.
При атипичной клинике при прободной язве Ж и ДПК (прикрытое прободение, прободение в малый сальник в полый орган), при сочетании прободной язвы с другими атипично протекающими заболеваниами показана срочная лапараскопия.
Пенетрация язвы.
Под пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки Ж (желудка) и ДПК (двенадцатиперстной кишки) в окружающие ткани и органы.
Различают:
1) стадию проникновения язвы (некроза) через все слои стенки Ж или ДПК.
2) стадию фиброзного сращения с прилегающим органом.
3) стадия завершенной перфорации и проникновения в ткань прилежащего органа.
Язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные язвы ДПК чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, желчные пути, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, в толстую кишку и в ее брыжейку, а язвы Желудка — в малый сальник и тело поджелудочной железы. Пенетрация сопровождается развитием воспалительного процесса и образованием фиброзных спаек, иногда довольно обширных.
Симптомы.
Боль при этом становится почти постоянной, весьма интенсивной, теряет закономерную связь с приемом пищи, не уменьшается от приема антацидов. Усиливается тошнота, рвота.
Повляются признаки воспаления — субфебрильная температура, лейкоцитоз, повышается СОЭ.
В области очага нередко определяется выраженная пальпаторная болезненность и удается прощупать воспалительный инфильтрат.
Диагноз подтверждается рентгенологическим (глубокая «ниша», малая подвижность язвенной зоны) и эндоскопическим (язва глубокая, кратер обрывистый, края обычно высокие, в виде вала) исследованиями.
Лечение обычно оперативное.
Стеноз привратника.
Стеноз привратника — осложнение язвенной болезни (Я Б), чаще возникает при локализации рецидивирующей язвы в пилорическом канале и начальной части луковицы ДПК.
Нарушение проходимости привратника при обострении ЯБ усугубляется периульцерозным воспалительным отеком и его спазмом.
Симптомы.
Обострение ЯБ с формирующимся стенозом привратника сопровождается ощущением давления и полноты в подложечной области, возникающих сразу же после еды, тошнотой и рвотой, приносящей облегчение.
При рецидивирующем язвенном процессе стенозирование привратника быстро прогрессирует и переходит в органическую, декомпенсированную стадию. Рвота становится постоянной, появляется шум плеска.
Натощак в желудке определяется большое количество содержимого.
Больной прогрессивно худеет и присоединяется гуморальный синдром (гипохлоремия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз).
При рентгенологическом исследовании в этой стадии Желудок приобретает форму «растянутого мешка» со слабой перистальтикой, его опорожнение замедленно до 24 часов и более.
Диагноз
основан на эндоскопической картине и результатах гистологического исследования биопсийного материала.
Лечение хирургическое.
- Перед хирургическим лечением необходимо откачивание желудочного содержимого через назогастральный зонд,
- В/в введение изотонического раствора Хлорида Натрия ( 2-3 л/сут ), раствора Глюкозы ( 1-2 л/сут), Витаминов (аскорбиновая кислота, никотинамид, кокарбоксилаза, витаминов В6, В12 и др.)
- Нередко требуется переливание Полиглюкина, Реополиглюкина, Альбумина, Эритроцитарной массы, Хлорида Калия.
- Независимо от способа оперативного лечения больным в предоперативном периоде желательно проведение полноценного курса противоязвенной терапии (см лечение язвенной болезни).
КАТЕГОРИЯ:
Источник
Стеноз желудка – это длительно сохраняющееся сужение просвета любого участка органа, из-за чего происходит застой пищи и возникают расстройства пищеварения.
Желудок условно делится на 4 отдела:
- кардиальный – в месте соединения с пищеводом;
- дно – выпуклая верхняя часть, расположенная под диафрагмой;
- тело – основная часть;
- антральный, или пилорический – узкий участок, заканчивающийся клапаном привратника.
В 80% случаев сужается выходной отдел. Большая часть клинических случаев – это стеноз привратника желудка. Второй отдел по частоте сужений – кардиальный. Стеноз тела желудка встречается редко.
Заболеванию присвоен код по МКБ-10 – К31.1-31.4. Этот раздел обозначен «другие болезни желудка и кишки». В него входят и нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки.
Классификация стенозов
Заболевание классифицируют по времени возникновения и стадии развития. По величине просвета сужения желудка классификация отсутствует, так как орган способен значительно растягиваться, измерить относительное сужение невозможно.
По времени возникновения бывает:
- Врождённое заболевание – страдают младенцы обоих полов, но чаще наблюдается у мальчиков. Симптомы развиваются через несколько дней после рождения и начала питания.
- Приобретённое – развивается после перенесённых заболеваний, травм и оперативных вмешательств.
Стадии патологического процесса
- Компенсация. По клинической картине похожа на язвенную болезнь. Пациенты жалуются на боли и чувство тяжести в желудке, возникающие после еды в любом объёме. Через несколько часов после принятия пищи развиваются проявления диспепсии: изжога, отрыжка с выраженным кислым вкусом. Часто бывает рвота, после которой другие симптомы пропадают.
Объективно на рентгеновском снимке выявляется сужение пилорического отдела и расширение других частей желудка. Взвесь бария задерживается в полости до 12 часов, но проходит в двенадцатиперстную кишку полностью.
- Субкомпенсация. Сохраняются симптомы предыдущей стадии. Чувство переполненного желудка становится постоянным. Регулярная частая отрыжка приобретает гнилостный запах, похожий на стухшее яйцо.
Периодически беспокоят желудочные колики. Рвота происходит ежедневно или через день и становится привычной. Пациенты могут вызывать её самостоятельно, чтобы облегчить состояние.
Пища перестает нормально усваиваться, больной теряет вес, жалуется на слабость, становится вялым и малоподвижным.
Рентгенологически: желудок значительно растянут, в органе всегда присутствует жидкость. Перистальтика слабая и замедленная, для полного выведения контрастного вещества в кишечник требуются 1 сутки.
- Декомпенсация. Рвота возникает несколько раз в день, иногда после каждой еды. Тяжесть в верхнем отделе живота ощущается постоянно. Пища перестает перевариваться и начинает разлагаться.
Больные не встают с кровати, кахексичны. Район желудка на передней стенке живота выбухает. Появляются симптомы обезвоживания. При анализе крови обнаруживают: анемию, гипоальбуминемию, ацидоз или алкалоз.
Налицо развитие почечной и печёночной недостаточности из-за истощения и нарушения баланса ионов в крови.
Рентген выявляет: резкое растяжение стенок и уровень жидкости. Контраст задерживается больше чем на сутки либо не проходит в пищеварительный тракт вовсе.
Эти стадии применимы, если сужена пилорическая часть органа. Если патология возникает в кардиальном отделе, симптомы проявляются быстрее, во время приёма пищи. При незначительном сужении отдела возникают:
- неприятные ощущения за грудиной;
- кашель или поперхивание;
- чувство кома в горле.
В зависимости от степени сужения больные лишаются способности есть твердую пищу, переходят на каши и пюре. При полном перекрытии просвета перестает проходить вода.
На рентгене визуализируется расширенный пищевод и характерный рисунок контраста в виде узкого клина или резкого обрыва – в зависимости от того, чем вызван стеноз.
Выход из желудка при этом нормальный, но из-за нарушения глотания и питания может прогрессировать гастрит, эзофагит или язвенная болезнь.
Причины развития стеноза
Приобретённое сужение является следствием длительно текущих процессов в стенке пищеварительного тракта. Пилоростеноз может развиваться после деструктивных процессов или в результате роста новообразований: злокачественных или доброкачественных.
- Язва желудка. Язвенный дефект характеризуется волнообразным течением с периодами обострения и ремиссии. При росте язва может достигать диаметра 2 см., занимая половину окружности стенки. В периоды затихания воспалительного процесса происходит ее рубцевание, разрастается фиброзная ткань. Стенка стягивается, возникает сужение просвета.
- Травмы. Внутренняя поверхность органа может повреждаться проглоченными инородными предметами, едкими жидкостями. В месте контакта образуются раны, которые при заживлении образуют шрамы, и формируется рубцовый стеноз.
- Новообразования. Могут приводить к сужению кардиального и выходного отдела. По мере прогрессирования болезни утяжеляется течение стеноза желудка. Прогрессирует дисфагия – при локализации в верхней части органа, или диспепсия – если суживается привратник.
При раке с распадом деструкция опухоли может приводить к временному облегчению, так как просвет временно увеличивается. При пристеночном росте опухоли желудок не расширяется, так как стенки становятся плотными и ригидными. Это заметно при выполнении рентгена.
Полипы, локализованные в области кардии или привратника, механически перекрывают просвет, и вызывают те же симптомы.
Врождённый пилоростеноз
Об этом заболевании обычно упоминают отдельно, и кодируют по МКБ как Q40.0. Отмечено, что среди больных преобладают дети мужского пола.
Первые симптомы у детей регистрируют на 10-20 день жизни. Это связано с началом активного кормления. Главный симптом – регулярная обильная рвота, появляющаяся через 10-15 минут после завершения кормления либо во время него, если ребёнок ест медленно.
Объём рвотных масс может превышать количество проглоченной пищи.
У новорождённых быстро начинает падать масса тела, в течение первых суток появляется обезвоживание.
Лечение детей только оперативное, проводится по экстренным показаниям после уточнения диагноза с помощью рентгенологического обследования. После операции восстановительный период занимает 2 недели.
Диагностические мероприятия
Стеноз рубцовой природы врач может предположить на основании анамнеза язвенной болезни желудка или начального отдела тонкой кишки. Клинические рекомендации включают в план обследования стандартные процедуры:
- Анализ крови на содержание форменных элементов и химических веществ.
- Рентгенографию с контрастным усилением – взвесью бария.
- Эзофагогастродуоденоскопию. При обнаружении новообразования одновременно берут биопсию.
- Электрогастрография для визуализации перистальтики.
На основании всех обследований врач может поставить диагноз.
Прогноз выживаемости и осложнения стеноза
При патологии, вызванной разрастанием рубцовой ткани, хирургическое лечение приводит к выздоровлению в 100% случаев. При онкологическом заболевании прогноз зависит от стадии опухолевого процесса.
Осложнения
По мере прогрессирования болезни, повышается вероятность, что возникнет осложнение. Субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз может спровоцировать:
- кровотечение из сосудов желудка или пищевода;
- обострение и перфорацию хронической язвы;
- разрыв желудка или желудочно-пищеводного соединения;
- шок из-за обезвоживания.
После операции может возникать несостоятельность швов, пептические язвы анастомоза, синдром приводящей петли и другие специфические последствия.
Методы лечения
Причина заболевания может быть устранена только хирургическим путём. Антибиотики, ферменты и противоязвенные препараты назначают до и после операции для профилактики осложнений.
Если радикальное лечение невозможно:
- опухоль прорастает в соседние ткани;
- развивается стеноз на большом протяжении.
В таком случае проводят эндоскопическое расширение отверстия. Его раздвигают при помощи бужирования или стента. Эти операции относятся к паллиативным и демонстрируют временный эффект.
Радикальные операции направлены на восстановление проходимости пищеварительного тракта.
В предоперационный период пациент находится в стационаре под наблюдением. Ему назначают:
- Диету с жидким питанием. При декомпенсированном стенозе человека переводят на внутривенное питание.
- Устанавливают желудочный зонд и проводят регулярные промывания полости органа.
- Проводят противоязвенную терапию.
- Корректируют нарушение уровня электролитов: вводят водно-солевые растворы, витамины, глюкозу.
- Назначают антибиотики.
Проводится иссечение опухоли или рубца, чаще всего вместе с частью органа. Операция называется резекция желудка. Одновременно к культе подшивается тонкая кишка.
В послеоперационном периоде медикаментозное лечение и диета продолжаются. Резекция желудка относится к тяжёлым операциям, восстановительный период длится несколько месяцев. Но без операции невозможно сохранить человеку жизнь.
Источник
Пилородуоденальный стеноз (язвенный стеноз, рубцово-язвенный стеноз привратника) – осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при котором в результате сужения просвета в этой области желудочно-кишечного тракта нарушается эвакуация содержимого из желудка, что ведёт к нарушению питательного статуса пациента и развитию тяжёлых расстройств гомеостаза, особенно водно-электролитного баланса.
КОД ПО МКБ-10 КЗ
1.1. Гипертрофический пилоростеноз у взрослых.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Стеноз выходного отдела желудка наблюдают у 2% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Пациенты с пилородуоденальным стенозом составляют около 1/3 больных, оперированных по поводу осложнений язвенной болезни. Мужчины страдают этой патологией чаще, чем женщины (5:1). Обычно это больные среднего возраста. Отмечаемое в последние годы снижение частоты случаев, требующих хирургического лечения, можно связать с активным внедрением в клиническую практику новых препаратов для лечения язвенной болезни.
ПРОФИЛАКТИКА
Предотвратить развитие пилородуоденального стеноза можно путём систематического противорецидивного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
СКРИНИНГ
Во время гастроскопии, которую выполняют большому количеству пациентов с язвенной болезнью, всегда следует оценивать проходимость привратника. Рентгенологическое исследование при обнаружении дилатации желудка и замедлении начальной эвакуации бариевой взвеси должно быть дополнено повторным осмотром пациента через 12 и 24 ч для определения степени нарушения эвакуаторной функции.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Деформация и сужение пилородуоденальной области развиваются вследствие рубцевания многократно рецидивирующих язв, что влечёт за собой ту или иную степень её непроходимости, замедление эвакуации желудочного содержимого. Опорожнение желудка частично компенсируется гипертрофией его мышечной оболочки и усилением двигательной активности. С прогрессированием стеноза желудок теряет свои компенсаторные возможности, растягивается, увеличивается в размерах, ослабляется его перистальтика, что ещё в большей степени усугубляет нарушения желудочной эвакуации. Постепенно появляются признаки декомпенсации патологического процесса, характеризующиеся рвотой застойным желудочным содержимым, значительным замедлением эвакуации пищи из желудка и нарушением питания больного. Отмечают прогрессирующий метаболический алкалоз (гипохлоремический), нарушение водно-электролитного и белкового баланса.
К этому следует добавить, что стеноз с выраженной дилатацией и нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка приводит к резкому истончению его стенки, потере компенсаторных возможностей восстановления моторной активности и микробному «загрязнению» слизистой оболочки из-за гнилостного брожения застоявшейся пищи. Сочетание рубцово-язвенного стеноза с другими осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (перфорацией, кровотечением) встречают часто. Стеноз может появиться после ушивания перфоративной язвы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Существуют клинические, анатомические и функциональные критерии выделения различных стадий пилородуоденального стеноза. В клинической практике чаще всего выделяют 3 стадии этого патологического процесса (табл. 60-1).
Таблица 60-1. Классификация язвенного пилородуоденального стеноза
Исследования | Стадии стеноза | ||
компенсированная | субкомпенсированная | декомпенсированная | |
| Клинические | Начальные признаки стеноза. Проба с зондированием (+). Лечение уменьшает до нормы объём аспирируемого содержимого. | Яркая клиника стеноза. Рвота приносит временное облегчение. Нарушение водно-солевого обмена, потеря массы тела. Проба с зондированием (++), застойное содержимое. Лечение уменьшает объём аспирируемого содержимого. | Рвота не облегчает состояние, её может не быть. Состояние больного тяжёлое, потеря массы тела, обезвоживание, гипопротеинемия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз. Проба с зондированием (+++), постоянное наличие пищевых масс в желудке. |
| Рентгенологические | Желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика усилена. Сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации до 12 ч. | Желудок расширен, натощак определяется жидкость. Перистальтика ослаблена. Сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации 12-24 ч. | Желудок резко растянут, натощак определяется большое количество содержимого. Перистальтика резко ослаблена. Задержка эвакуации более чем на 24 ч. |
| Эндоскопические | Выраженная рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1,0-0,5 см. | Желудок растянут. Пилородуоденапьный канал сужен до 1,0-0,3 см за счёт резкой рубцовой деформации. | Желудок больших размеров. Атрофия слизистой оболочки. Различной степени рубцовые сужения пилородуоденального канала. |
| Моторная функция желудка (электро- гастроэнтерография) | Тонус желудка нормальный или повышенный. Сокращения антрального отдела усилены, часто спастического характера. Замедление ритма «голодных» сокращений желудка. После пищевой нагрузки — редкие сокращения желудка в период задержки начальной эвакуации. | Тонус желудка нормальный или незначительно сниженный. Сохраняется градиент давления между смежными отделами. Натощак и после пищевой нагрузки — редкие сокращения в теле и антральном отделе желудка. Значительное снижение силы редких сокращений после растяжения желудка пищей. Выраженная задержка начальной эвакуации. | Тонус желудка резко снижен, одинаковый в теле и в антральном отделе. Базальный тонус равен пластическому. Натощак и после пищевой нагрузки — редкие сокращения сниженной амплитуды, особенно в антральном отделе. Длительная задержка начальной эвакуации. |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наряду с «язвенными» болями в стадии компенсации стеноза возникает чувство переполнения в эпигастрии после приёма пищи. Эпизодически возникает рвота, которая на некоторое время приносит больному облегчение. При зондировании желудка эвакуируют около 200-500 мл желудочного содержимого с кислым, слегка неприятным запахом и примесью недавно принятой пищи. Состояние больного удовлетворительное.
При субкомпенсации больной ощущает постоянное чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области, которое сочетается с болью и отрыжкой воздухом. Несколько раз в день возникает обильная рвота сразу или через 1-2 ч после еды только что принятой и съеденной накануне пищей без признаков гнилостного брожения. Рвота (иногда больной сам её вызывает) приносит временное облегчение. При аускультации можно услышать «шум плеска» в проекции желудка. Натощак при зондировании в желудке определяют большое количество содержимого. В этой стадии стеноза больной отмечает похудание.
Для декомпенсированного стеноза характерен прогрессирующий желудочный стаз, растяжение желудка. Состояние больного значительно ухудшается, наблюдают истощение, резкое обезвоживание. Характерна землистая окраска и снижение тургора кожи. Недомогание, апатия и вялость подавляют другие симптомы болезни. Рвота не приносит больному облегчения. Рвотные массы в огромном количестве содержат зловонное разлагающееся содержимое с остатками многодневной пищи. Возможно появление судорожного синдрома (хлоропривная тетания). При осмотре обращает на себя внимание сухость кожи и языка. При аускультации выявляют «шум плеска» в проекции желудка. Зондирование позволяет эвакуировать большое количество застойного желудочного содержимого с признаками брожения и гниения. Опорожнение желудка с помощью зонда в стадии декомпенсации значительно облегчает самочувствие больного. В этой стадии из-за резко выраженных электролитных расстройств нарушается нервно-мышечная возбудимость. Это может проявляться симптомами Труссо («рука акушера») и Хвостека (подергивание мышц лица при поколачивании в области лицевого нерва).
Ю.М. Панцырев
Источник