Органосохраняющие операции на желудке
Резекция желудка
Показания: язвенная болезнь, опухоли.
Разрезы и доступы: верхняя срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа.
Способы: по Бильрот, Бильрот в модификации Гофмейстера-Финстерера.
Опасности и осложнения:кровотечение, синдром приводящей петли, несостоятельность культи 12-перстной кишки, несостоятельность швов анастомозов.Принцип операции заключается в иссечении пораженной части желудка и восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения анасто-моза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (способом Бильрот I) или между культей желудка и тощей кишкой (способом Бильрот II). Чаще используют способ Бильрот II в модификации Райхель – Полна или Гофмейстера – Финстерера. В первой модификации тонкую кишку соединяют с желудком на всю ширину отсеченного желудка, а во второй модификации часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивают, оставшееся отверстие у большой кривизны анастомозируют с отверстием в тощей кишке.Резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера.Желудок мобилизуют по большой кривизне от средней трети желудочно-ободочной связки. Постепенно на зажимах пересекают связку и накладывают на нее лигатуры. Слева достигают верхней трети большой кривизны, где пересекают и перевязывают левую желудочно-сальниковую артерию. Необходимо осторожно выделять антральный отдел желудка,чтобы не повредить среднюю ободочную артерию. Так же мобилизуют желудок по малой кривизне. В зависимости от высоты резекции желудка перевязывают или основной ствол, или нисходящую ветвь левой желудочной артерии. Продолжают мобилизацию желудка по малой кривизне в области привратника и перевязывают правую желудочную артерию. Мобилизуют начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Выводят петлю тонкой кишки через ≪окно≫ в брыжейке поперечной ободочной кишки и отмечают ее приводящий и отводящий концы. У больных раком желудок мобилизуют, чтобы вместе с ним удалить большой и малый сальник. Нужно перевязать основной ствол левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке. Желудок резецируют по линии пищевод-нижний полюс селезенки (субтотальная резекция).
После мобилизации желудка накладывают зажимы на двенадцатиперстную кишку и желудок и между зажимами кишку пересекают. Желудок укрывают, отводят влево и приступают к обработке культи двенадцатиперстной кишки. Слизистую оболочку культи обрабатывают йодом и ушивают непрерывным сквозным кетгутовым швом.снимают, нити затягивают и завязывают. Второй ряд создают кисетным, двумя полукисетными или Z-образным швом. После завязывания кисетного шва обрабатывают руки и между передней стенкой кишки и капсулой поджелудочной железы накладывают 5-6 узловых шелковых серозно-мышечных швов. После ушивания культи отсекают 2/3 желудка на желудочном жоме.Верхнюю треть культи желудка (у малой кривизны) ушивают двухрядным швом. Первый непрерывный шов накладывают кетгутом, жом убирают, шов затягивают и этой же нитью прошивают желудок в обратном направлении, затем лигатуры связывают. Вторым рядом серо-серозных швов укрывают первый ряд.Короткую петлю тонкой кишки подводят к задней стенке желудка приводящим концом – к малой и отводящим концом-к большой кривизне и накладывают задний ряд серозно-мышечных швов между кишкой и желудком. Нити срезают, опера-ционное поле обкладывают салфетками.Просвет кишки вскрывают и отсекают часть желудка вместе с зажимом. Нити кетгута сквозного непрерывного шва на задней губе анастомоза проводят через все слои стенки кишки и желудка. Достигнув угла анастомоза, этой же нитью сквозным швом Шмидена ушивают переднюю губу анастомоза. Меняют инструменты и салфетки, моют руки и накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов. Проверяют проходимость анастомоза, который должен быть не менее 5-6 см в поперечнике. Культю желудка вблизи анастомоза подшивают к ≪окну≫ брыжейки поперечной ободочной кишки. Рану брюшной стенки закрывают послойно наглухо
№17билет.
1. Топографическая анатомия заднего средостения.
Передней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней-позвоночник. В нем заключены: грудная аорта, непарная и полунепарная вены, грудной проток, пищевод, блуждающие нервы и симпатические пограничные стволы с отходящими от них внутренностными нервами.Пищевод, oesophagus, простирается от VI шейного до ХI грудного позвонка. Синтопия. При переходе пищевода из шеи в грудную полость впереди него располагается трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево и на уровне V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода. Вверху до IV грудного позвонка пищевод лежит между позвоночником и трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает желобок между непарной веной и аортой, sulcus azygoaortalis. Сзади прилежит грудной проток и позвоночник; спереди его прикрывают сердце и сосуды; справа – v. azygos; слева – грудная часть аорты.Aorta descendens является третьим отделом аорты. Она подразделяется на грудную и брюшную.aorta thoracalis, тянется от IV до ХII грудного позвонка. На уровне ХII грудного позвонка аорта через аортальное отверстие диафрагмы, hiatus aorticus, уходит в забрюшинное пространство. Грудная аорта справа граничит с грудным протоком и непарной веной, слева – с полунепарной веной, спереди – перикард и левый бронх, а сзади – позвоночник. От грудной аорты отходят ветви к органам грудной полости – внутренностные ветви, rami visceralis, и пристеночные ветви, rami parietales. К пристеночным ветвям относятся 9-10 пар межреберных артерий, aa. intercostales.К внутренностным ветвям относятся:1.Rami bronchiales-бронхиальные ветви-в числе 2-4, чаще Зснабжают кровью бронхи и легкие.2.Rami oesophageae-пищеводные артерии-в числе4-7снабжают кровью стенку пищевода.З.Rami pericardiaci-ветви сердечной сумки снабжают кровью ее заднюю стенку.4.Rami stinales-средостеночные ветви-снабжают кровью лимфатические узлы и клетчатку заднего средостения.Непарная вена, v. azygos, является непосредственным продолжением правой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens d. Она пройдя между внут-ренней и средней ножками диафрагмы в заднее средостение, восходит вверх и распо-лагается справа от аорты, грудного протока и тел позвонков. На своем пути она при-нимает 9 нижних межреберных вен правой стороны, а также вены пищевода, vv. оеsophagеа, задние бронхиальные вены, vv. bronchiale posteriores, и вены заднего сре-достения, vv. stinales posteriores. На уровне IV-V грудных позвонков непарная вена, обогнув правый корень легкого сзади наперед, открывается в верхнюю полую вену, v cava superior. Она может впадать в правое предсердие, в правую подключич-ную вену, в правую безымянную вену, в левую безымянную вену или в левую верх-нюю полую вену при sinus inversus.Полунепарная вена, v. hemiazygos-яляется продолжением левой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens sinistra, проникает через щелевидное отвер-стие между внутренней и средней ножками диафрагмы и направляется в заднее сре-достение. Она идет позади грудной аорты, далее вверх по левой стороне тел позвон-ков и принимает большую часть межреберных вен с левой стороны.Грудной лимфатический проток. В пределах заднего средостения располагается грудная часть грудного протока, pars thoracalis ductus thoracici, которая идет от аортального отверстия диафрагмы до верхней грудной апертуры. Затем грудной проток ложится в непарно-аортальный желобок, sulcus azygoaortalis. Близ диафрагмы грудной проток остается прикрытым краем аорты, выше он спереди покрывается задней поверхностью пищевода. В грудном отделе в него впадают справа и слева межреберные лимфатические сосуды, собирающие лимфу от заднего отдела грудной клетки, а также бронхо-средостенный ствол, truncus bronchostinalis, отвлекающий лимфу от органов левой половины грудной полости. Дойдя вверх до III-IV-V грудного позвонка, проток делает поворот влево к левой подключичной вене позади пищевода, дуги аорты и далее к VII шейному позвонку через aperture thoracis superior. Блуждающие нервы.Левый блуждающий нерв проникает в грудную полость в промежутке между общей сонной и левой подключичной артериями и пересекает дугу аорты спереди. На уровне нижнего края аорты левый n. vagus отдает левый возвратный нерв, n.recurrens sinister, который огибает дугу аорты сзади и возвращается в область шеи. Ниже левый блуждающий нерв следует по задней поверхности левого бронха и далее по передней поверхности пищевода.Правый блуждающий нерв вступает в грудную полость, располагаясь в промежутке между правыми подключичными сосудами – артерией и веной. Обогнув спереди подключичную артерию, блуждающий нерв отдает n. recurrens dexter, который позади правой подключичной артерии также возвращается на шею. Ниже правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха, а затем ложится на заднюю поверхность пищевода.Блуждающие нервы на пищеводе образуют петли и их прочные натянутые ветви получили название пищеводных струн, chordae oesophageae.От грудного отдела блуждающего нерва отходят следующие ветви:1. Rami bronchiales anteriores 2. Rami bronchiales posteriors.
3. Rami oesophagei4. Rami pericardiaci
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Хирургия желудка ¦ Органосохраняющие операции при раке желудка
Рак желудка – это тяжелая злокачественная онкопатология, разработкой эффективного лечения которой уже много лет занимаются учёные всего мира. К сожалению, не смотря на все достигнутые в этом направлении успехи, на сегодняшний день данную проблему никак нельзя назвать решенной.
Как правило, после подтверждения такого диагноза пациентам назначается комбинированное лечение, одной из составляющих которого становится хирургическое вмешательство.
Сейчас актуальны несколько разновидностей операций. В зависимости от конкретной ситуации и в частности от локализации опухолевого процесса и его распространенности, может быть выполнено полное удаление желудка (тотальная гастрэктомия) с сохранением поджелудочной железы и селезенки или субтотальная гастрэктомия (резекция большей части желудка – около 4/5 органа). На сегодняшний день на подобном подходе врачи останавливаются приблизительно в 70% всех случаев – если имеет место поздняя стадия заболевания. Иногда в особо запущенных ситуациях вместо радикальных операций докторам приходится прибегать к паллиативным, направленным на улучшение качества жизни пациента и предотвращение развития тех либо иных тяжелых осложнений.
При условии раннего обнаружения рака желудка, когда новообразование прорастает только слизистый и подслизистый слои оболочки органа, возможно осуществление органосохраняющих вмешательств, которые на современном этапе приобретают в онкологической практике все большее и большее значение. Операция при этом может быть проведена с применением эндоскопической техники: под контролем специальной аппаратуры врач наименее травматичным для больного способом удаляет перерожденные участки, не затрагивая здоровые ткани.
В ходе этой процедуры на первом этапе, используя особые специфические красители, хирург определяет размеры опухоли и намечает границы планируемой зоны резекции слизистой оболочки желудка при помощи электрокоагуляции. Затем аккуратно производит гидропрепаровку тканей с целью предупреждения перфорации стенки органа и обеспечения наилучшего визуального контроля среза. Далее электроножом, введенным через инструментальный канал эндоскопа, убираюет все пораженные ткани до мышечной оболочки (т.е. слизистую и подслизистый слой) с последующим гемостазом.
В постоперационном периоде больной обязательно находится под динамическим наблюдением и получает соответствующую медикаментозную терапию (химиоперепараты), направленную на уничтожение злокачественных клеток, которые могли остаться после хирургического вмешательства.
Описанный метод лечения пациентов с ранними формами рака желудка является малоинвазивным и считается намного более экономичным, чем стандартный оперативный подход. К тому же он позволяет сократить время пребывания больного в условиях стационара и сроки реабилитационного периода в целом.
Самое главное для успешной реализации этой тактики – своевременная постановка диагноза, т.е. до начала инвазии опухоли в мышечный слой. При соблюдении данного условия проведение органосохраняющей операции, в принципе, допускается и тогда, когда уже выявляются метастазы.
(495) 506-61-01 – лучшие клиники по хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник
Хирургия желудка ¦ Органосохраняющие операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
При язвенной болезни желудка и/или 12-перстной кишки, как осложненной, так и неосложненной, в соответствии с имеющимися показаниями пациентам проводятся органосохраняющие хирургические вмешательства – пересечение ветвей блуждающего нерва, или ваготомия, выбор способа которой осуществляется строго в индивидуальном порядке.
Впервые поддиафрагмальная 2-сторонняя стволовая ваготомия была произведена в 1932 году Пири. Однако следует отметить, что предложенная им методика имеет существенные недостатки, ведь выполнение такой операции приводит к парасимпатической денервации органов брюшной полости и нарушению их нормального функционирования: к появлению атонии желудка и желчного пузыря, развитию диареи, щелочного рефлюкс-гастрита и т.д. Поэтому на современном этапе многие специалисты считают, что прибегать к стволовой ваготомии следует только в особых случаях.
Так называемая «селективная» желудочная ваготомия, заключающаяся в пересечении только идущих к желудку передней и задней ветвей вагуса ниже места отхождения от него веточек к желчному пузырю и печени, тоже чревата определенными осложнениями и в частности обусловливает проблемы с привратником, что требует проведения дренирующей операции, а именно пилоропластики по Хейнеке-Микуличу или Джадду с иссечением язвенного дефекта передней стенки желудка и части привратника, либо вмешательства по Финнею, либо же создания обходного гастродуоденоанастомоза по Джабуле. Однако такой шаг ни в коей мере нельзя назвать органосохраняющим элементом.
Большинство докторов, имеющих достаточный опыт в проведении ваготомии считают, что основной органосохраняющей операцией при язвенной болезни должна быть проксимальная селективная ваготомия, не сопровождающаяся дренирующим вмешательством. Эта тактика была разработана в 1964 году Холле и Хартом, суть ее состоит в парасимпатической денервации только кислотопродуцирующей зоны, т.е. тела желудка и его дна при одновременном сохранении иннервации привратника и антрального отдела. Этот способ позволяет добиться адекватного снижения желудочной секреции и предупреждает возникновение демпинг-синдрома, щелочного рефлюкс-гастрита и диареи.
На современном этапе в целях уменьшения травматичности данной операции специалисты используют для ее выполнения лапароскопическую технику. Вся процедура осуществляется через четыре миниатюрных разреза-прокола на передней брюшной стенке. При этом используя специальные эндоскопические инструменты, хирург аккуратно выделяет вблизи желудочно-пищеводного перехода задний блуждающий нерв, пересекает его и более мелкие ветви ультразвуковым диссектором. Передние ветви вагуса пересекают у передней стенки малой кривизны желудка, продвигаясь от пищевода до угла желудка. Для контроля эффективности вмешательства производят исследование специальным зондом -ph-метром. Если у пациента обнаруживается сочетанная патология: хронический калькулезный холецистит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ее также могут параллельно откорректировать, выполнив лапароскопическую холецистэктомию или лапароскопическую фундопликацию по Ниссену либо Тупе.
(495) 506-61-01 – лучшие клиники по хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник
Резекция желудка – это частичное удаление органа, при этом резецируемая часть может быть весьма значительной – до 80% при субтотальном варианте операции, тогда как 100% удаление или тотальная резекция это гастрэктомия.
Оперативное вмешательство при любом объеме удаления всегда серьезное испытание для пациента не столько послеоперационным голодом, сколько ежедневными последствиями уменьшения объема полого органа. Маленький объем желудка позитивен только для пациентов бариатрической клиники, где борются с ожирением.
Зачем нужна резекция желудка
Прежде всего, операция по удалению нездоровой части органа выполняется при раке, в онкологии применяются все основные типы резекций, а при ранней карциноме in situ – 0 стадии практикуется инновационная эндоскопическая резекция слизистой оболочки без рассечения всей толщины желудочной стенки.
Основные показания к резекции:
- Злокачественное поражение органа и доброкачественные процессы, в том числе полипы слизистой оболочки;
- Длительно существующее и не заживающее – каллёзное язвенное поражение желудочной слизистой с опасными для жизни осложнениями: кровотечением, проникающим через всю толщину стенки отверстием – прободением, в том числе прикрытым снаружи сальником – пенетрацией.
- Тяжелое ожирение, устойчивое ко всем остальным методикам терапии.
Список противопоказаний большой, но это преимущественно заболевания «общего характера»: хронические болезни в стадии декомпенсации, не исключая психические расстройства, когда проблематично перенести любое хирургическое вмешательство.
Острые воспалительные процессы и инфекции могут отложить хирургическое вмешательство на время.
Всё определяется необходимостью, конечно, опасно делать резекцию желудка, но бывают клинические ситуации, когда опасно не делать операцию. Важно попасть в хорошие руки и в клинику, где понимают, когда и что необходимо сделать пациенту, чтобы сохранить жизнь и здоровье, как понимают это специалисты нашей клиники.
Виды резекции желудка
Вариант вмешательства выбирается на основании клинической необходимости, а название операции основано на объеме удаляемой части органа или на иссекаемых желудочных отделах:
- Классический вариант резекция желудка по Бильроту подразделяется на 1 тип и 2 тип, отличие заключается в соединении оставшейся желудочной части и двенадцатиперстной кишки – конец в конец или бок в бок. В современной хирургии классическая методика в чистом виде почти не используется, но часто применяются улучшающие результат модификации;
- Дистальная резекция предполагает иссечение нижних желудочных отделов;
- Проксимальная, наоборот, изымает из организма верхнюю часть и несколько сантиметров пищевода;
- Рукавная, она же бариатрическая или продольная резекция, в русскоязычном сегменте интернета часто упоминается как слив резекция, от рукава по-английски, суть вмешательства – сужение полости до размера широкой трубки;
- Субтотальная резекция называется по объему удаления, то есть почти полная, когда остается меньше трети, это типовая операция при раке, субтотальная может быть и проксимальной, и дистальной;
- Ререзекция или повторная резекция выполняется для предотвращения рецидива рака, если при гистологическом исследовании в краях удалённого участка находят раковые клетки.
Современная хирургия и онкология тяготеют к эндоскопическим вмешательствам, для ускорения восстановления пациента. При раке лапароскопическая резекция по отдаленным результатам не уступает открытым операциям.
Врачами Европейской клиники накоплен огромный практический опыт эндоскопических вмешательств, что гарантирует нашим пациентам низкий процент послеоперационных осложнений при высоком качестве лечения. Огромный опыт – это сотни вмешательств за год в течение нескольких лет.
Основные этапы резекции желудка
При любом варианте удаления вмешательство проходит три стандартных этапа:
- Мобилизация предполагает рассечение связок, фиксирующих орган внутри брюшной полости, и перевязку сосудов перед их разрезанием, чтобы подготовить желудочный отдел к удалению;
- Отсечение планируемой на удаление части органа от остающегося нетронутым участка желудочно-кишечного тракта;
- Соединение оставшихся «здоровых» отделов с кишечником.
Вмешательство проходит не один час, особенно при карциноме, когда обязательно удаляются большая и малая сальниковые сумки, клетчатка с лимфоузлами.
Лапароскопическая операция более продолжительная, нежели на открытой брюшной полости, и технически много сложнее, фактически эта операция – вершина профессионального искусства абдоминального хирурга-онколога.
Послеоперационный период
В послеоперационный период пациент начинает понимать, как непросто жить после резекции желудка. Тяготит рана на брюшной стенке, но с каждым днём всё меньше, большее беспокойство доставляет оставленный в ране дренаж и кишечный зонд, установленный через нос пациента.
Дренаж в ране требуется для контроля состояния брюшной полости, где может скапливаться жидкость и при кровотечении появится кровь. Посредством дренажа определяется и состоятельность желудочно-кишечного соединения -анастомоза. Дренаж снимают, когда внутри брюшной полости поврежденные ткани благополучно зажили.
При существенном снижении сократительной активности кишечника зондирование помогает освобождать кишечную трубку от газов и при необходимости от образующейся жидкости, зонд удаляют к концу недели, когда наладится функция желудочно-кишечного соустья и восстановится перистальтика кишечника.
Осложнения резекции
Осложнения не обязательны, но возможны, особенно у онкологических пациентов, ослабленных раковым процессом. По времени развития все послеоперационные осложнения разделяют на ранние и поздние.
Ранние осложнения возникают в ближайшее после операции время:
- Несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза по данным литературы встречается у 5% оперированных пациентов, при раке обусловлена нарушением гемостаза – всех биохимических внутриклеточных процессов и снижением иммунитета на фоне недостаточного питания вследствие заболевания, своевременно выявить это опасное осложнение помогает гастроскопия.
- Кровотечение отмечается очень редко – менее 2%, ранней диагностике помогает установка дренажа в рану.
Другая группа осложнений возникает через некоторое время, в той или иной интенсивности остается у больного на продолжительный период, усложняя жизнь после резекции желудка:
- Демпинг-синдром связан со значительным уменьшением объема желудочной полости, отчего пища проходит до тощей кишки без задержки, что вызывает вегетативную реакцию со слабостью вплоть до потери сознания и рвотой из-за быстро наступившего растяжения кишечника.
- Анастомозит – воспаление слизистой соустья, как правило, сопровождается болезненностью и изменением аппетита, но может протекать и без каких-либо симптомов, часто обнаруживают при контрольной гастроскопии, может обостряться осенью или весной.
- Язва слизистой более характерна для хронических язвенников.
- Анемия развивается вследствие нарушения всасывания витаминов группы В.
Прогноз после резекции желудка
Медицинской статистике неизвестно, сколько люди живут после резекции желудка, потому что продолжительность жизни зависит от заболевания, послужившего поводом для операции.
При доброкачественных процессах и язвенной болезни прогноз достаточно благоприятен и на продолжительности жизни, как правило, не отражается.
При раке прогноз зависит от стадии распространения злокачественного процесса на момент его выявления и степени агрессивности опухоли, так 5 лет после вмешательства проживает 80 человек из сотни с 1 стадией, 60 пациентов со 2 стадией и не более 35 больных, поступивших на лечение с 3 стадией карциномы.
На операционный стол больной раком попадает не в лучшем состоянии, когда о балансе в организме нет и речи: ослаблен нарушением питания, не получает достаточного комплекса необходимых веществ, иммунитет подорван раком, нервная система издергана неизвестностью. Любая операция, а тем более на органах желудочно-кишечного тракта, нарушает равновесие в организме, быстро и эффективно восстановить баланс по силам профессионалам нашей клиники.
Список литературы
- Давыдов М.И., Туркин И.Н., Давыдов М.М./ Энциклопедия хирургии рака желудка/Москва: ЭКСМО; 2011.
- Давыдов М.И., Туркин И.Н., Полоцкий Б.Е./Современная хирургия рака желудка: от D2 к D3// Материалы IX Российского онкологического конгресса; Москва; 2005.
- Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Стилиди И.С./ Хирургическое лечение рака проксимального отдела желудка. Материалы V Ежегодной Российской Онкологической Конференции//Москва: 2002 г.
- Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Вычужанин Д.В./Результаты хирургического лечения пациентов с кардиоэзофагеальным раком // Сеченовский вестник; 2011; № 1
- Orsenigo E., Tomajer v. , Palo S.D. et al. /Impact of age on postoperative outcomes in 1118 gastric cancer patients undergoing surgical treatment // Gastric Cancer; 2007; v. 10.-P.
- Karanicolas P.J., Elkin Е.В., Lindsay M.J. et al.//Staging Laparoscopy in the Management of Gastric Cancer: A Population-Based Analysis /J Am Coll Surg; 2011; v. 213.
Источник