Оперативная хирургия резекции желудка по the
Этапы и техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии)
а) Показания для резекции желудка по Бильрот 1:
– Плановые/абсолютные показания: упорная или осложненная язва желудка, резистентная к консервативной терапии, или обширная (ампутирующая) язва двенадцатиперстной кишки. – Относительные показания: злокачественное новообразование дистального отдела желудка.
– Противопоказания: дистальный рак желудка диффузного типа (классификация Лаурена).
– Альтернативные операции: комбинированная резекция, резекция по Бильроту II, гастрэктомия.
б) Предоперационная подготовка:
– Предоперационные исследования: трансабдоминальное и эндоскопическое ультразвуковое исследование, эндоскопия с биопсией, возможно рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта, компьютерная томография.
– Подготовка пациента: назогастральный зонд, катетеризация центральной вены.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Повреждение селезенки, спленэктомия
– Кровотечение (2% случаев)
– Несостоятельность анастомоза (менее 5% случаев)
– Рецидивирующая язва или язва анастомоза
– Нарушение прохождения пищи (5-15% случаев)
– Демпинг синдром (5-25% случаев)
– Повреждение желчного протока (менее 1% случаев)
– Повреждение средней ободочно-кишечной артерии
– Панкреатит (1% случаев)
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
При частичной резекции желудка разрез обычно выполняют между Х-Х1 и Z-Z1, при более локализованной антерэктомии ограничиваются резекцией между Y-Y1 и Z-Z1.
Анастомоз накладывают по стандартным схемам Бильрот I или Бильрот II. Публикуется с разрешения профессора М. Hobsly
е) Доступ для резекции желудка по Бильрот I. Верхнесрединная лапаротомия.
ж) Этапы операции:
– Доступ
– Объем резекции
– Диссекция большого сальника
– Отделение сальника от поперечно-ободочной кишки
– Диссекция позади желудка
– Скелетизация малой кривизны
– Пересечение правой желудочной артерии
– Проксимальная скелетизация малого сальника
– Выделение левой желудочной артерии
– Пересечение левой желудочной артерии
– Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера)
– Резекция дистальной части желудка
– Обшивание линии скобочного шва
– Задняя стенка гастродуоденостомии
– Передняя стенка гастродуоденостомии
– Гастродуоденостомия «конец в бок»
– Закрытие трудной культи двенадцатиперстной кишки
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Дно желудка и селезенка (короткие желудочные сосуды), большая кривизна и поперечно-ободочная кишка/ее брыжейка, дистальный отдел малой кривизны и печеночнодвенадцатиперстной связки, а также задняя стенка желудка и поджелудочная железа расположены близко друг к другу.
– Существует несколько важных сосудистых связей: между левой желудочной артерией и правой желудочной артерией от печеночной артерии – вдоль малой кривизны; между левой желудочно-сальниковой артерией от селезеночной артерии и правой желудочно-сальниковой артерией от желудочно-двенадцатиперстной артерии – вдоль большой кривизны; между короткими желудочными артериями от селезеночной артерии – в области дна желудка. Важный венозный ствол вдоль малой кривизны (венечная вена желудка) впадает в воротную вену.
– Предупреждение: отрыв сосудов.
– Приблизительно в 15% случаев в малом сальнике обнаруживается дополнительная левая печеночная артерия, идущая от левой желудочной артерии.
– Предупреждение: опасайтесь повреждения печеночной артерии при пересечении правой желудочной артерии; после клипирования этого сосуда, сначала убедитесь в пульсации внутри печеночно-двенадцатиперстной связки у печени.
и) Меры при специфических осложнениях:
– Повреждение желчного протока: наложите первичный шов рассасывающимся материалом после введения Т-образной трубки.
– Повреждение селезенки: попытайтесь сохранить селезенку путем гемостаза электро-/сапфировой/аргоновоплазменной коагуляцией и наложения гемостатического материала.
к) Послеоперационный уход после резекции желудка по Бильрот I:
– Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 3-4 день, удалите дренажи на 5-7 день.
– Возобновление питания: маленькие глотки жидкости с 4-5 дня, твердая пища – после первого самостоятельного стула.
– Функция кишечника: клизма со 2-го дня, пероральные слабительные с 7-го дня.
– Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: дыхательные упражнения.
– Период нетрудоспособности: 2-4 недели.
л) Оперативная техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии):
1. Доступ. Доступ через верхнесрединный лапаротомный разрез с возможным расширением вверх и вниз. Для пациентов с ожирением альтернативой является правый подреберный разрез.
2. Объем резекции. Дистальная резекция желудка включает удаление дистальной половины желудка вместе с привратником; край резекции располагается между восходящей и нисходящей ветвью левой желудочной артерии – по малой кривизне и местом слияния ветвей левой и правой желудочно-сальниковой артерии – по большой кривизне. Если при язве скелетизацию можно выполнить близко к желудку, с сохранением желудочно-сальниковых сосудов, то при злокачественной опухоли необходимо полностью скелетировать большой и малый сальник в соответствии с расположением лимфатических коллекторов. В этой главе примером для иллюстрации операции служит случай рака желудка. Вмешательство включает полное удаление дистальной части желудка и соответствующих лимфатических коллекторов. При язве удаляется только желудок без окружающей лимфатической ткани.
3. Диссекция большого сальника. Эта диссекция выполняется только при раке и начинается с отделения большого сальника от поперечно-ободочной кишки с пересечением двенадцатиперстно-ободочной связки справа и желудочно-ободочной и селезеночно-ободочной связок – слева. Это позволяет повернуть сальник кверху и отделить его от брыжейки поперечно-ободочной кишки при аккуратном натяжении.
4. Отделение сальника от поперечно-ободочной кишки. Отделение большого сальника от поперечно-ободочной кишки производится путем бимануальной тракции большого сальника в краниовентральном направлении и поперечно-ободочной кишки – в вентрокаудальном направлении, с последующим рассечением скальпелем или электрокаутером. Мелкие сосуды пересекаются между лигатурами. Сальник полностью отделяется от поперечно-ободочной кишки, с продолжением диссекции на поверхностный листок брыжейки поперечно-ободочной кишки до сальниковой сумки.
5. Диссекция позади желудка. Диссекция большого сальника и переднего листка брыжейки поперечно-ободочной кишки над поверхностью поджелудочной железы выполняется тупо. По завершении диссекции поджелудочная железа и сосуды брыжейки оказываются свободными от брюшинного покрова. Теперь желудок можно сместить краниально, тем самым завершив диссекцию со стороны большой кривизны.
6. Скелетизация малой кривизны. Скелетизация малой кривизны проводится у нижней поверхности печени до пищеводного отверстия диафрагмы. При язвах скелетизация выполняется близко к желудку, при раке она включает полное удаление малого сальника. Рекомендуется скелетировать малую кривизну снизу вверх. Было показано, что удобно начинать от двенадцатиперстной кишки у привратника.
7. Пересечение правой желудочной артерии. После рассечения двенадцатиперстно-ободочной связки обнаруживается привратник и за него проводится зажим Оверхольта. Зажим должен выйти проксимальнее печеночнодвенадцатиперстной связки, в месте отхождения правой желудочной артерии. Наложив второй зажим Оверхольта, этот сосуд можно пересечь между двумя зажимами под контролем зрения или пальпации. Это значительно облегчает доступ по малой кривизне, предотвращая повреждение воротной вены, печеночной артерии или общего желчного протока.
8. Проксимальная скелетизация малого сальника. Скелетизация продолжается до терминального отдела пищевода. В этой области малый сальник часто настолько утолщен, что обнаружение границы желудка возможно только путем пальпации. Край желудка лучше всего определяется между большим и указательным пальцем; малый сальник отделяется зажимом Оверхольта под контролем указательного пальца и пересекается между лигатурами. Скелетизацию малой кривизны завершает наложенние шва-держалки, который накладывается на 1-2 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода.
9. Выделение левой желудочной артерии. Решение, где пересекать левую желудочную артерию, зависит от основного заболевания. Тогда как при раке этот сосуд пересекается у чревного ствола с выполнением чревной лимфаденэктомии, при язвенной болезни важно пересечь нисходящую ветвь и сохранить восходящую ветвь артерии. Здесь представлен вариант выполнения операции при раке желудка. После поворота желудка кверху сосудистый пучок легко пальпируется между указательным и средним пальцами левой руки хирурга. Сопровождающая соединительная и лимфатическая ткань пересекаются отдельно и резецируются. Оставшийся сосудистый пучок, состоящий из левой желудочной артерии и вены, легко натягивается путем отведения желудка вентрокаудально.
10. Пересечение левой желудочной артерии. Левая желудочная артерия и вена пересекаются между зажимами Оверхольта и перевязываются с прошиванием. В случаях, требующих лимфаденэктомии, на этом этапе начинается диссекция чревных лимфатических коллекторов.
11. Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера). Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта (гастродуоденостомия по Бильроту I) требует широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера). Для этого двенадцатиперстная кишка захватывается салфеткой и отводится медиально, а париетальная брюшина рассекается латеральнее кишки ножницами. Диссекция продолжается в краниальном направлении до печеночно-двенадцатиперстной связки, а в каудальном направлении – до нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки. Диссекция обычно бескровна и облегчается легким потягиванием двенадцатиперстной кишки. Мелкие сосуды можно коагулировать биполярными щипцами. После завершения диссекции обнажается задняя поверхность поджелудочной железы и правая стенка нижней полой вены.
12. Резекция дистальной части желудка. Проксимальная резекция выполняется по линии, соединяющей точку, расположенную на 1-2 см дистальнее кардии по малой кривизне, с местом артериального анастомоза на большой кривизне. Эти ориентиры отмечаются швами-держалками. Резекция с воссозданием малой кривизны может быть выполнена линейным сшивающим аппаратом. Дистальная часть желудка закрывается зажимом Кохера. Дистальный край резекции располагается приблизительно на 1 см дистальнее привратника.
При подготовке к гастродуоденостомии «конец в бок» проксимальная культя двенадцатиперстной кишки может быть закрыта наглухо. Для гастродуоденостомии «конец в конец» просвет культи обычно оставляется открытым. Дистальная часть препарата желудка временно закрывается смоченным в антисептическом растворе марлевым тампоном и фиксируется бельевым зажимом.
13. Обшивание линии скобочного шва. После удаления резецированного препарата линия скобочного шва обшивается отдельными швами (3-0 PGA) с оставлением сегмента длиной около 4 см на большой кривизне. Дистальная часть культи снова резецируется между швами-держалками до размера просвета двенадцатиперстной кишки и подготавливается для анастомоза «конец в конец».
14. Задняя стенка гастродуоденостомии. Выполняется однорядный анастомоз отдельными швами через все слои (3-0 PGA). Расстояние между швами и ширина стежка составляют 0,6 см.
15. Передняя стенка гастродуоденостомии. После завершения формирования задней стенки концы последнего шва оставляются длинными, так чтобы его можно было использовать как первый шов передней стенки, который завязывается снаружи. Передняя стенка закрывается «край в край» отдельными однорядными швами через все слои. Чтобы защитить «угол скорби», который наиболее подвержен несостоятельности, со стороны желудка накладывается и завязывается трехточечный шов («шов трех углов»).
16. Гастродуоденостомия «конец в бок». При короткой культе двенадцатиперстной кишки более безопасным может оказаться наложение гастродуоденостомии «конец в бок». Для этого двенадцатиперстная кишка закрывается наглухо, что может быть выполнено линейным сшивающим аппаратом. Линия шва укрывается отдельными серо-серозными швами. Чтобы создать анастомоз, требуется косой разрез на передней стенке двенадцатиперстной кишки, к которому отдельными швами подшивается желудок. Преимуществом такого анастомоза является закрытие культи двенадцатиперстной кишки культей желудка. Необходимым условием для этой техники является широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.
17. Закрытие трудной культи двенадцатиперстной кишки. Большие каллезные язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки могут существенно затруднить закрытие культи кишки.
В таких случаях рекомендуется инвагинация по Ниссену в виде двухрядного вворачивания культи двенадцатиперстной кишки, закрываемой поджелудочной железой. Этот прием может быть использован при пенетрирующих и прободных язвах этой области.
Видео техника резекции желудка по Бильрот I (один)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
– Также рекомендуем “Этапы и техника резекции желудка по Бильрот II (гастроеюностомии)”
Оглавление темы “Техника хирургических операций”:
- Этапы и техника селективной проксимальной ваготомии
- Этапы и техника стволовой ваготомии
- Этапы и техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии)
- Этапы и техника резекции желудка по Бильрот II (гастроеюностомии)
- Этапы и техника гастроеюностомии с Y-образной петлей по Ру
- Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией по Лонгмайру
- Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру
- Этапы и техника холецистэктомии
- Этапы и техника лапароскопической холецистэктомии
- Этапы и техника ревизии общего желчного протока
Источник
Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией по Лонгмайру
а) Показания для гастрэктомии с реконструкцией по Лонгмайру:
– Плановые: злокачественные опухоли желудка.
– Альтернативные операции: резекция желудка при опухолях, расположенных дистальнее угла желудка (карциномы кишечного типа по классификации Лаурена). Y-образная реконструкция по Ру, особенно после паллиативной резекции. Эзофагогастрэктомии при раке кардии.
б) Предоперационная подготовка:
– Предоперационные исследования: эндоскопия с биопсией и эндоскопическое ультразвуковое исследование, рентгенография верхнего отдела ЖКТ, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, возможна компьютерная томография.
– Подготовка пациента: назогастральный зонд, предоперационная антибиотикопрофилактика.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Спленэктомия
– Несостоятельность анастомоза (менее 5% случаев)
– Нарушение пассажа пищи (10-30% случаев)
– Панкреатит (3% случаев)
– Абсцесс
– Повреждение поперечно-ободочной кишки/ее брыжейки
– Изменение типа питания
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Доступ. Верхнесрединная лапаротомия с возможным расширением вниз.
ж) Этапы гастрэктомии по Лонгмайру:
– Доступ
– Ревизия брюшной полости
– Отделение сальника от поперечно-ободочной кишки
– Отделение сальника от изгибов ободочной кишки
– Обнажение передней поверхности поджелудочной железы
– Спленэктомия (по показаниям)
– Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера)
– Диссекция вдоль малой кривизны
– Резекция малого сальника
– Резекция за привратником
– Обнажение левой желудочной артерии и вены
– Пересечение левой желудочной артерии и вены
– Пересечение стволов блуждающих нервов
– Резекция абдоминального отдела пищевода
– Лимфатический коллектор II
– Лимфаденэктомия
– Лимфаденэктомия II
– Лимфаденэктомия III
– Лимфаденэктомия IV
– Выделение проксимального сегмента тощей кишки
– Циркулярный скобочный шов I
– Циркулярный скобочный шов II
– Гемиеюнопликация
– Еюнодуоденостомия
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Дно желудка и селезенка (короткие желудочные сосуды), большая кривизна и поперечно-ободочная кишка/ее брыжейка, дистальный отдел малой кривизны и печеночнодвенадцатиперстной связки, а также задняя стенка желудка и поджелудочная железа расположены близко друг к другу.
– Существует несколько важных сосудистых связей: между левой желудочной артерией – вдоль малой кривизны; между левой желудочно-сальниковой артерией и правой желудочно-сальниковой артерией – вдоль большой кривизны; между короткими желудочными артериями от селезеночной артерии – в области дна желудка. Важный венозный ствол вдоль малой кривизны (венечная вена желудка) впадает в воротную вену.
– Предупреждение: остерегайтесь отрыва сосудов.
– Приблизительно в 15% случаев в малом сальнике обнаруживается дополнительная левая печеночная артерия, идущая от левой желудочной артерии.
– Предупреждение: опасайтесь повредить печеночную артерию при пересечении правой желудочной артерии: после клипирования этого сосуда сначала убедитесь в пульсации внутри печеночно-двенадцатиперстной связки возле печени.
и) Меры при специфических осложнениях:
– Повреждение желчного протока: первичный шов рассасывающимся материалом после введения Т-образной трубки
– Повреждение селезенки: попытайтесь сохранить селезенку путем гемостаза электро-/сапфировой/аргоновоплазменной коагуляцией и наложения гемостатического материала.
к) Послеоперационный уход после гастрэктомии по Лонгмайру:
– Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 3-4 день, удалите дренажи на 7-8 день (не удаляйте при высокой активности амилазы в отделяемом), заместительная терапия витамином В12 каждые 3 месяца, возможна поддерживающая терапия ферментами поджелудочной железы.
– Возобновление питания: глотки жидкости с 5-6 дня. При хорошей переносимости и восстановлении стула – прием твердой пищи с 7-8 дня после консультации с диетологом. – Функция кишечника: клизма со 3-го дня до восстановления самостоятельного стула.
– Физиотерапия: дыхательные упражнения.
– Период нетрудоспособности: 3-4 недели.
1. Доступ. Удобен верхнесрединный разрез с возможным продлением вниз. Для пациентов с ожирением альтернативой является расширенный разрез в правом подреберье.
2. Ревизия брюшной полости. После рассечения брюшной стенки выполняется ревизия брюшной полости. Радикальная гастрэктомия включает в себя удаление желудка, терминального отдела пищевода, проксимальной части двенадцатиперстной кишки, малого и большого сальника, а также лимфатических коллекторов I и II уровней. После подтверждения диагноза следует исключить отдаленные метастазы (например, в печени, брюшине, яичниках, дугласовом пространстве). Фактически гастрэктомия начинается с мобилизации большого сальника.
3. Отделение сальника от поперечно-ободочной кишки. Большой сальник бимануально отводится ассистентами в вентрокраниальном направлении, а поперечно-ободочная кишка – бимануально в вентрокаудальном направлении. Таким образом, натягиваются сращения с поперечноободочной кишкой, которые обычно лишены сосудов и пересекаются острым путем. Мелкие сосуды пересекаются между зажимами и перевязываются. Слой диссекции лежит внутри брыжейки поперечно-ободочной кишки, но следует иметь в виду, что вентральный листок брыжейки (то есть, самый нижний слой сальниковой сумки) тоже удаляется. Легкая тракция обычно помогает отойти от брыжейки тупо, иногда острым путем.
4. Отделение сальника от изгибов ободочной кишки. Мобилизация большого сальника выполняется до обоих изгибов ободочной кишки. Слева пересекаются селезеночноободочная и расположенные дорзально желудочно-ободочная и желудочно-селезеночная связки. Сосудистые включения перекрываются лигатурами с прошиванием. У печеночного изгиба рассекается между зажимами Оверхольта и перевязывается с прошиванием двенадцатиперстно-ободочная связка.
5. Обнажение передней поверхности поджелудочной железы. После пересечения связок передний листок брыжейки поперечно-ободочной кишки постепенно отделяется по вентральной поверхности поджелудочной железы. Поперечноободочная кишка отводится каудально путем бимануальной тракции, тогда как желудок и большой сальник отводятся краниально. Это обеспечивает доступ к чревным лимфатическим коллекторам. Лимфатические коллекторы II уровня могут быть удалены в едином блоке либо на этом этапе операции, либо, как показано здесь, позднее на отдельном этапе.
6. Спленэктомия (по показаниям). Вскрытие сальниковой сумки обнажает ворота селезенки. Селезеночная артерия и вена выделяются раздельно, пересекаются между зажимами Оверхольта и перевязываются с прошиванием (2-0). Затем следует дорзальная мобилизация селезенки с рассечением париетальной брюшины над боковой поверхностью селезенки. Это позволяет повернуть селезенку в вентральном направлении. Все фиброзные тяжи, соединяющие ее с хвостом поджелудочной железы, пересекаются.
Выполняется высокое пересечение селезеночных сосудов: сосуды выделяются и раздельно пересекаются между лигатурами. Тщательная диссекция предотвратит повреждение хвоста поджелудочной железы. Место повреждения, если оно все же произойдет, необходимо закрыть отдельными швами (3-0 PGA). Селезенка остается соединенной с желудком короткими желудочными сосудами.
7. Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера). Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру облегчает закрытие культи двенадцатиперстной кишки, а также, после формирования изоперистальтической вставки, еюнодуоденостомию. Более того, она также позволяет удалить ретропанкреатические лимфатические узлы. Мобилизация начинается с того, что ассистент отводит двенадцатиперстную кишку медиально.
Натянутая складка брюшины латеральнее двенадцатиперстной кишки рассекается ножницами. Диссекция выполняется тупым и острым путем и продолжается по другую сторону нижней полой вены. Краниальным краем диссекции является печеночно-двенадцатиперстная связка, тогда как печеночный изгиб ободочной кишки образует ее каудальный край. После полной мобилизации задняя поверхность поджелудочной железы и нижняя полая вена лежат полностью обнаженными, а глубже появляются забрюшинный жировая клетчатка и почечная фасция Герота.
8. Диссекция вдоль малой кривизны. Резекция малого сальника начинается у привратника и распространяется до кардии. Чтобы удалить малый сальник как можно полнее, ее следует проводить близко к печени.
9. Резекция малого сальника. Мобилизация малого сальника начинается с проведения зажима Оверхольта под проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки. Разведение браншей зажима позволяет обнаружить правую желудочную артерию, которая перевязывается между зажимами Оверхольта. В ходе этого маневра должна быть тщательно защищена печеночно-двенадцатиперстная связка. Следует избегать случайного повреждения печеночной артерии и, если это случилось, зашить ее сосудистым швом. Дальнейшая диссекция продолжается вдоль нижней поверхности печени до кардии.
Полное пересечение малого сальника у нижней поверхности печени вместе с печеночными ветвями блуждающего нерва позволит отделить желудок от двенадцатиперстной кишки.
10. Резекция за привратником. Желудок резецируется на 1,0-1,5 см дистальнее привратника вместе с проксимальной частью двенадцатиперстной кишки. Желудок перекрывается краниально зажимом Кохера, тогда как двенадцатиперстную кишку можно закрыть каудально либо нераздавливающим кишечным жомом, если планируется изоперистальтическая интерпозиция, либо швами в случае реконструкции Y-образной петлей по Ру. Для этого подходит линейный сшивающий аппарат, а линию скобочного шва следует обшить отдельными швами (3-0 PGA).
11. Обнажение левой желудочной артерии и вены. Сосудистая ножка левой желудочной артерии обнажается путем запрокидывания желудка кверху, где он фиксируется. Под натяжением ножка выглядит как плотный тяж, здесь обычно можно встретить увеличенные лимфатические узлы. Перед перевязкой левой желудочной артерии нужно четко идентифицировать общую печеночную и селезеночную артерии. Под сосудистый пучок подводится зажим Оверхольта, и артерия с веной перевязываются раздельно. Чтобы выделить и перевязать сосуды, отделяется окружающая их жировая клетчатка и соединительная ткань.
12. Пересечение левой желудочной артерии и вены. Левая желудочная артерия и вена пересекаются между зажимами Оверхольта у чревного ствола и перевязываются с прошиванием (2-0 PGA). При этом пульсация печеночной и селезеночной артерии подтверждается пальпацией.
13. Пересечение стволов блуждающих нервов. Последним этапом полной гастрэктомии является мобилизация терминального отдела пищевода и пересечение стволов блуждающих нервов. На этом этапе должны выделяться и удаляться с препаратом кардиальные лимфоузлы. Тракция в каудальном направлении позволяет обнаружить стволы блуждающих нервов. Они коагулируются и пересекаются под контролем зрения. Это позволит растянуть абдоминальный отдел пищевода почти на 5 см.
14. Резекция абдоминального отдела пищевода. Линия пересечения желудка на уровне терминального отдела пищевода лежит приблизительно на 1,5 см выше кардии. Пищевод пересекается после наложения швов-держалок и, возможно, кисетного шва для аппаратного анастомоза. Культя пищевода временно закрывается влажной салфеткой.
15. Лимфатический коллектор II. За полным удалением желудка следует расширенная лимфаденэктомия. Это подразумевает удаление лимфатического коллектора II уровня, включающего группы лимфатических узлов вдоль чревного ствола, общей печеночной артерии, собственной печеночной артерии, селезеночной артерии и верхнего края поджелудочной железы.
16. Лимфаденэктомия I. Лимфаденэктомия начинается у основания желудочнодвенадцатиперстной артерии. Для этого эпи- и периваскулярная соединительная ткань захватывается пинцетом и пересекается ножницами до адвентиции желудочно-двенадцатиперстной артерии. Печеночная артерия обнажается и мобилизуется по направлению к печени до ее соединения с правой желудочной артерией. Каждый лимфатический узел, обнаруженный по ходу сосудов, выделяется и отделяется от сосуда в медиальном направлении. Рекомендуется рассекать ткань между передней поверхностью сосуда и поверхностью поджелудочной железы и вычищать весь пакет лимфоузлов в краниальном направлении.
Проксимальная часть желудочно-двенадцатиперстной артерии и общая печеночная артерия полностью очищаются по окружности и тупо отделяются от лимфатических узлов.
17. Лимфаденэктомия II. Пакет лимфоузлов захватывается зажимом Оверхольта и постепенно отделяется от сосудов. Перед выделением лимфоузлов на передней поверхности воротной вены, ее необходимо выделить в дорзальном направлении. В этой зоне обычно обнаруживается левая желудочная вена (венечная вена), которая пересекается или резецируется у ее слияния с воротной веной.
18. Лимфаденэктомия III. Диссекция пакета лимфоузлов продолжается медиально вдоль общей печеночной артерии. Собственная печеночная артерия и желудочно-двенадцатиперстная артерия перемещаются с помощью резиновых держалок. Для более легкого отделения лимфатических узлов общая печеночная артерия выделяется из своего ложа и поднимается на сосудистой петле. Лимфаденэктомия продолжается до места отхождения селезеночной и левой желудочной артерии от чревного ствола.
19. Лимфаденэктомия IV. Последним этапом лимфаденэктомии является диссекция вдоль проксимальных 3 см селезеночной артерии, что позволяет удалить находящиеся здесь лимфатические коллекторы. Предельную осторожность следует соблюдать, чтобы не повредить поджелудочную железу. Рассмотрите возможность дальнейшей резекции левой желудочной артерии и левой желудочной вены, которые нужно тщательно перевязать.
20. Выделение проксимального сегмента тощей кишки. После резекций R0, в качестве реконструктивной процедуры мы предпочитаем изоперистальтическую тощекишечную вставку, чтобы сохранить ортоградное направление хода кишечного содержимого для лучшего функционального результата.
При этом достигается оптимальная утилизация питательных веществ и, в отличие от других процедур, какой-либо кишечнопищеводный рефлюкс возникает редко. Изоперистальтическая вставка тощей кишки начинается с выбора проксимальной изо-перистальтической петли тощей кишки длиной 45 см.
Она должна кровоснабжаться как минимум одним центральным сосудом, который мог бы быть позадиободочно выведен в верхний этаж брюшной полости. Рекомендуется четкое обозначение направления перистальтики перемещаемого сегмента тощей кишки, так как антиперистальтическая вставка может привести к кишечной непроходимости. После изъятия сегмента тощей кишки донорское место закрывается анастомозом «конец в конец» отдельными швами (3-0 PGA), и окно в брыжейке ушивается. Кишечный сегмент переводится в верхний отдел живота позадиободочно для вставки между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.
21. Циркулярный скобочный шов I. Наиболее надежной считается эзофагоеюностомия «конец в бок», выполненная с помощью циркулярного сшивающего аппарата диаметром 29 мм. Проксимальный конец тощей кишки надевается на сшивающий аппарат без наковальни и протыкается центральным троакаром аппарата по противобрыжеечному краю, приблизительно в 7 см от слепого конца. Чтобы обеспечить минимальный размер дефекта, перфорацию рекомендуется выполнять электроножом. Конец тощей кишки захватывается маленьким легочным зажимом и осторожно натягивается на центральный троакар. После прокола троакаром на сшивающий аппарат накручивается наковальня и аппарат максимально открывается.
22. Циркулярный скобочный шов II. Сшиватель с наковальней вводится в пищевод. Перед этим удобно осторожно расширить просвет пищевода двумя щипцами с оливами на концах и развести их двумя зажимами Дюваля. Затем на пищевод накладывается кисетный шов, и части сшивающего аппарата свинчиваются вместе при легком потягивании за проксимальный отдел тощей кишки. Тонкая кишка должна быть расположена без перегибов и поворотов.
23. Гемиеюнопликация. После завершения анастомоза избыток тощей кишки закрывается наглухо (линия скобочного шва аппарата ТА-55 и отдельные серосерозные швы) и оборачивается в виде гемиеюнопликации вокруг вентральной части анастомоза. Для этого следует наложить четыре шва, два из которых захватывают пищевод, а два других – проксимальный отдел тощей кишки, тем самым, закрывая анастомоз вентрально. На этом этапе назогастральный зонд продвигается анестезиологом в реконструированный желудок под пальпаторным контролем хирурга.
24. Еюнодуоденостомия. Реконструкция желудка завершается еюнодуоденостомией, которая накладывается вручную обычным способом однорядными отдельными швами через все слои (3-0 PGA). Операцию завершают два дренажа, устанавливаемые в поддиафрагмальное пространство в области анастомоза.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
– Также рекомендуем “Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру”
Оглавление темы “Техника хирургических операций”:
- Этапы и техника селективной проксимальной ваготомии
- Этапы и техника стволовой ваготомии
- Этапы и техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии)
- Этапы и техника резекции желудка по Бильрот II (гастроеюностомии)
- Этапы и техника гастроеюностомии с Y-образной петлей по Ру
- Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией по Лонгмайру
- Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру
- Этапы и техника холецистэктомии
- Этапы и техника лапароскопической холецистэктомии
- Этапы и техника ревизии общего желчного протока
Источник