Операция ребенку на желудка
Что такое стеноз привратника (пилоростеноз) желудка
Стеноз привратника (пилоростеноз) является относительно редким заболеванием, поражающим выходное отверстие из желудка в двенадцатиперстную кишку (привратник) у новорожденных детей. Привратником называют мышечный клапан, функция которого состоит в удержании пищи в желудке до тех пор, пока она не будет готова к следующему этапу в процессе пищеварения.
При пилоростенозе происходит утолщение мышцы привратника, что приводит к почти полной невозможности прохождения пищи в тонкий кишечник ребенка. Стеноз привратника проявляется упорной рвотой, обезвоживанием и потерей веса. Дети с этим заболеванием выглядят постоянно голодными. Стеноз привратника может быть вылечен только хирургическим путем.
Нормальная анатомия нижнего отдела желудка и верхнего отдела тонкого кишечника:
Анатомия пилоростеноза:
Симптомы пилоростеноза
Первые признаки стеноза привратника обычно появляются в течение трех-шести недель после родов. Стеноз привратника редко начинает проявляться у детей старше 3 месяцев жизни.
Наиболее вероятные симптомы:
- Рвота. Стеноз привратника часто проявляется рвотой под высоким давлением (рвота фонтаном). При этом виде рвоты грудное молоко или адаптированная молочная смесь из желудка ребенка выбрасывается на расстояние до нескольких метров. Рвота обычно происходит через 30 минут после кормления ребенка. Первые рвоты у младенца могут быть довольно легкими (малым объемом и без высокого давления), но постепенно они становятся все более тяжелыми, по мере увеличения степени сужения отверстия привратника. Иногда в рвотных массах может содержаться кровь.
- Постоянный голод. Дети со стенозом привратника постоянно хотят есть, особенно после рвоты.
- Выраженные сокращения желудка. Вы можете заметить волнообразные сокращения желудка (перистальтику), в виде некоей “волны” на передней стенке живота в верхней его части, возникающие вскоре после кормления, но до рвоты. Они вызваны работой мышц стенки желудка, пытающихся с усилием протолкнуть пищу через суженный привратник, в кишечник.
- Обезвоживание. Ваш ребенок может плакать без слез или стать слишком вялым. Вы можете обнаружить, что он мочится не так часто и не так много, как раньше.
- Изменения в стуле ребенка. Пилоростеноз препятствует прохождению пищи из желудка в кишечник, это приводит к “голодному стулу” – длительным промежуткам между дефекациями (от одной дефекации в 2 дня до одной дефекации в 2 недели).
- Проблемы с набором веса. Стеноз привратника может препятствовать набору веса младенцем, а иногда может приводить даже к потере веса.
Когда обращаться к врачу
Вам следует как можно скорее связаться с вашим врачом, если Вы заметили у вашего новорожденного ребенка:
- Частую рвоту после кормления
- Рвоту фонтаном
- Снижение активности (чрезмерную сонливость) или наоборот – необычную плаксивость и раздражительность
- Крайне редкие мочеиспускания (один раз в 6-8 часов, и малым объемом мочи), или редкие кишечные звуки
- Отсутствие прибавки в весе или даже убыль массы тела.
Причины и факторы риска стеноза привратника
Точные причины стеноза привратника неизвестны, однако известно, что определенный вклад в его развитие вносят генетические и экологические факторы.
Факторы риска
Факторы риска развития пилоростеноза включают в себя:
- Пол. Стеноз привратника чаще встречается у мальчиков, чем у девочек.
- Семейный анамнез. Исследования показали наличие семей с высоким риском пилоростеноза, а также высокий риск развития пилоростеноза у детей, рожденных от матери, у которой уже был ребенок с пилоростенозом.
- Раннее использование антибиотиков. Дети, в первые недели жизни получавшие определенные антибиотики, такие как эритромицин, имеют повышенный риск развития стеноза привратника. Кроме того, дети, рожденные от матерей, которым вводились некоторые антибиотики в конце беременности, также могут иметь повышенный риск развития стеноза привратника.
Осложнения пилоростеноза
Стеноз привратника может привести к:
- Задержке физического и нервно-психического развития младенца.
- Обезвоживанию из-за частых рвот, дисбалансу электролитов в организме младенца. Электролитами называют соли, такие как хлориды и калий, которые циркулируют в жидкостях организма, и регулируют множество жизненно важных функций. Когда ребенок теряет больше жидкости со рвотой, чем получает с едой, происходит дисбаланс электролитов.
- Раздражение желудка. Многократная рвота может раздражать слизистую оболочку желудка вашего ребенка. Это может привести даже к легкому кровотечению.
- Желтуха. Иногда у младенцев с пилоростенозом появляется и нарастает желтуха: кожа и склеры глаз приобретают желтоватый оттенок, за счет отложения в них определенного вещества – билирубина.
Подготовка к визиту врача
Если вы подозреваете у своего ребенка стеноз привратника, вам следует показать ребенка педиатру или детскому хирургу. Вот некоторая информация, которая поможет Вам подготовиться к встречей с врачом.
Запишите любые симптомы своего ребенка, в том числе те, которые, по Вашему мнению, не имеют отношения к предполагаемому пилоростенозу. Попробуйте отслеживать время возникновения рвоты у Вашего ребенка. Она всегда возникает после еды?
Составьте список вопросов, которые хотели бы задать своему врачу, например:
- Какова наиболее вероятная причина этих симптомов у моего ребенка?
- Какие анализы и тесты необходимо провести моему ребенку, чтобы уточнить диагноз? Требуется ли какая-либо специальная подготовка ребенка перед проведением этих анализов и тестов?
- Если хирургическое вмешательство необходимо – можно ли ожидать, что оно полностью исцелит ребенка?
- Является ли операция единственным методом лечения?
- Будут ли необходимы ограничения в диете ребенка после операции? Какие? Как долго?
- Можете ли Вы порекомендовать какие-либо брошюры или печатные материалы, которые я могу взять с собой и изучить дома? Какие сайты Вы рекомендуете мне почитать?
Что можно ожидать от Вашего врача?
Будьте готовы ответить на вопросы вашего врача; скорее всего он спросит:
- Когда у Вашего ребенка впервые начались эти симптомы?
- Эти симптомы повторяются регулярно? С какой частотой? Они возникают только после еды?
- Не замечали ли Вы у ребенка сильный голод сразу после рвоты?
- Бывает ли рвота фонтаном?
- Каков был вес ребенка после рождения, и во все следующие измерения?
Диагностика пилоростеноза
Часто врач сможет прощупать оливково-образное утолщение мышцы привратника мышцы при простом осмотре ребенка. Перистальтические волны на животе ребенка (т.н.”песочные часы” ) являются еще одним верным признаком пилоростеноза.
Ваш врач может также назначить анализы крови, чтобы посмотреть степень обезвоживания.
Как правило, окончательным методом подтверждения пилоростеноза является УЗИ брюшной полости. Иногда требуется рентгенография желудка с предварительным глотанием контрастного вещества (например, бариевой взвеси).
Лечение стеноза привратника
Стеноз привратника обычно лечится хирургической операцией, называемой пилоромиотомией. Хирург подрезает внешний слой утолщенной мышцы привратника вдоль тела желудка, позволяя внутренней подкладке выбухать в разрез. Это открывает канал для прохода пищи в тонкий кишечник (см. картинку №3).
Хирургическое лечение, как правило, не дает никаких осложнений и имеет быстрый заметный эффект.
Хирургическое вмешательство нередко проводят в день выявления диагноза. Если Ваш ребенок обезвожен или имеет электролитный дисбаланс, то он получит внутривенные вливания до начала операции.
Пилоромиотомия часто проводится с помощью мини-инвазивной хирургии. Хирург работает с помощью тонкого инструмента с видеокамерой (лапароскопа), который вводится через небольшой разрез возле пупка Вашего ребенка. Восстановление после лапароскопической операции происходит быстрее, чем восстановление после традиционной открытой операции, и шрам остается значительно меньших размеров.
Техника операции:
Хирург сделает разрез в стенке привратника. Подкладка из привратника начнет выпирать в этот разрез, открывая канал из желудка в тонкую кишку.
После операции Вашему ребенку может понадобиться внутривенное введение растворов в течение тех нескольких часов, пока он не сможет есть самостоятельно. У многих детей рвота сохраняется несколько часов после операции, это не должно Вас настораживать.
К основным возможным осложнениям этой операции относятся кровотечение и послеоперационная инфекция, однако частота осложнений является низкой. Пилоромиотомия не увеличивает будущий риск заболеваний желудка или кишечника.
Большинство детей могут быть выписаны после операции домой спустя 48 часов. Восстановление после операции занимает около одной недели. Ваш ребенок после операции может просить есть чаще, чем вы привыкли – это совершенно нормально.
Автор: Бутрий Сергей Александрович
Источник
ОТДЕЛЕНИЕ ХИРУРГИИ НОВОРОЖДЕННЫХ
Отделение хирургии новорожденных Национального медицинского исследовательского Центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова предоставляет уникальный спектр медицинской помощи детям с врожденными пороками развития. Впервые в России в Центре выполняются все этапы медицинской помощи, направленные на сохранение здоровья и жизни матери и ребенка. Штат отделения составляют высококвалифицированные анестезиологи-реаниматологи, неонатальные хирурги, неонатологи и средний медицинский персонал.
Комплекс помощи включает наблюдение пациенток из всех регионов Российской Федерации с внутриутробно выявленной врожденной патологией плода, генетическое консультирование, родоразрешение, хирургическое лечение новорожденного, интенсивную терапию и выхаживание детей после оперативного вмешательства. Госпитализация в Центр осуществляется по результатам пренатального консилиума в составе ведущих специалистов: акушера-гинеколога, генетика, врачей ультразвуковой диагностики, неонатального хирурга.
В отделения ежегодно проходят лечение более 200 пациентов с врожденной хирургической патологией, оперируются из них порядка 80% новорожденных. В особо тяжелых и критических состояниях у новорожденных с пороками развития внедряются в практику экстракорпоральные методы оксигенации (ЭКМО).
ВАЖНО: один из принципов нашей работы – полное информирование родителей о состоянии маленького пациента в процессе лечения. Мамы и папы могут ежедневно видеться и общаться со своими малышами, при отсутствии противопоказаний приветствуется грудное вскармливание.
НАШИ ВОЗМОЖНОСТИ
Мы обеспечиваем непрерывность оказания медицинской помощи. В родильном зале первичную помощь новорожденным с пороками развития оказывает неонатальная бригада, реаниматолог и хирург, врачи отделения хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных, в котором ребенку оказывается весь объем лечебно-диагностической медицинской помощи.
После комплексного обследования индивидуально решается вопрос о сроках и объеме оперативного вмешательства. Размещение операционной непосредственно в отделении позволяет исключить негативное воздействие транспортировки детей из отделения в операционный блок и обратно, способствует снижению риска инфицирования, а также осложнений в интра- и послеоперационном периоде.
После операции ребенок находится в реанимационном зале, где за его состоянием круглосуточно следят врачи-реаниматологи, ухаживают внимательные и заботливые медицинские сестры. Палаты интенсивной терапии, палаты совместного пребывания, реанимационный зал и операционная находятся в пределах одного отделения и оборудованы по последнему слову техники.
Медицинская помощь новорожденным детям с врожденными пороками развития – это:
- внутриутробная диагностика врожденных пороков развития;
- отбор пациентов для коррекции порока развития в более ранние сроки беременности, с целью предотвращения инвалидизации;
- курация беременных с пороками развития плода в специализированном отделении, с учетом специфики порока развития плода и последующим родоразрешением;
- неонатологическая помощь с учетом специфики порока развития плода;
- лабораторно-инструментальное обследование новорожденного «на месте»;
- неотложная хирургическая коррекция врожденных пороков развития и анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства.
В ОТДЕЛЕНИИ ПРОВОДЯТСЯ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ:
· Спектр заболеваний, требующих экстренного хирургического вмешательства после кратковременной предоперационной подготовки и стабилизации состояния пациента:
- эмбриональная грыжа (омфалоцеле);
- гастрошизис;
- атрезия пищевода;
- врожденная кишечная непроходимость;
- врожденная диафрагмальная грыжа;
- кистозная мальформация легкого с явлениями дыхательной недостаточности;
- опухолевидные образования, приводящие к асфиксическому синдрому.
· Спектр заболеваний, требующих отсроченного хирургического лечения после проведения дополнительных методов исследования:
- объемные образования брюшной полости;
- мультикистоз почек;
- мегауретер;
- гидронефроз;
- атрезия желчного пузыря и желчевыводящих путей;
- рбъемные образования различной локализации (тератомы, лимфангиомы, др.);
- аденоматоз легких;
- секвестр легкого.
· Заболевания, требующие проведения родоразрешения путем кесарева сечения:
- тератомы больших размеров;
- большие эмбриональные грыжи;
- лимфангиомы больших размеров;
- гастрошизис.
· Заболевания, требующие активного диспансерного наблюдения:
- пиелоэктазия;
- релаксация купола диафрагмы;
- дистопия почек;
- гипоплазия почек;
- аномалии количества органов;
- солитарные кисты легких;
- поликистоз легких без явлений дыхательной недостаточности;
- водянка оболочек яичка;
- паховая грыжа и другие.
НАШИ ТЕХНОЛОГИИ
В нашем арсенале весь спектр высокотехнологичной диагностической и лечебной помощи малышам с пороками развития. Наиболее перспективным направлением в хирургическом лечении новорожденных является внедрение малоинвазивных эндоскопических оперативных вмешательств. В отделении проводятся эндоскопические операции на органах грудной и брюшной полости – при врожденной диафрагмальной грыже, пороках легких и пищевода, врожденных новообразованиях в грудной, брюшной полости и забрюшинном пространстве.
Также в настоящее время происходит внедрение и развитие кардиохирургической помощи новорожденным на базе перинатального центра. Проводится оказание экстренной кардиохирургической помощи новорожденным на базе родовспомогательного учреждения с отделением детской реанимации и хирургии новорожденных, позволяющей исключить этап транспортировки ребенка, находящегося в критическом состоянии в специализированный кардиохирургический центр.
МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ОТДЕЛЕНИЯХ:
НЕОНАТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ:
- индивидуальный подбор оперативного лечения на основе данных МРТ и КТ, биохимической, иммунологической, микробиологической, молекулярно-генетической диагностики у новорожденных с пороками развития;
- расширение спектра эндоскопических методов коррекции врожденных пороков развития и хирургических заболеваний у новорожденных;
- операции наложения межкишечных анастомозов (бок-в-бок/конец-в-конец/конец-в-бок) различных отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе с лапароскопической ассистенцией при врожденных пороках развития и хирургических заболеваниях органов пищеварения у новорожденных;
- операции пластики дефектов диафрагмы, в том числе торакоскопическим доступом, в том числе с применением синтетических материалов при врожденных диафрагмальных грыжах у новорожденных;
- операция первичной радикальной циркулярной пластики передней брюшной стенки при гастрошизисе у новорожденных;
- операции первичной радикальной пластики передней брюшной стенки (в том числе поэтапная и с применением синтетических материалов) при гастрошизисе и омфалоцеле у новорожденных;
- операции удаления кисты или секвестра легкого, лобэктомия, в том числе с применением эндовидеохирургической техники при врожденных пороках развития и хирургических заболеваниях органов дыхания у новорожденных;
- операции на пищеводе и желудке у новорожденных (наложение прямого эзофаго-эзофаго анастомоза, ликвидация трахеопищеводного свища и стомирующие паллиативные операции), выполненные в том числе с использованием эндоскопической техники;
- операции по удалению врожденных объемных образований различной локализации у новорожденных, в том числе с применением эндовидеохирургической техники;
- реконструктивно-пластические операции на почках, мочеточниках и мочевом пузыре у новорожденных, в том числе с применением эндовидеохирургической техники (пластика пиелоуретрального сегмента со стентированием мочеточника, вторичная нефрэктомия, неоимплантация мочеточника в мочевой пузырь, в том числе с его моделированием, геминефруретерэктомия, эндоскопическое бужирование и стентирование мочеточника, ранняя пластика мочевого пузыря местными тканями, уретероилеосигмостомия, лапараскопическая нефруретерэктомия, нефрэктомия через минилюмботомический доступ).
ДЕТСКАЯ КАРДИОХИРУРГИЯ:
- выполнение одномоментной коррекции общехирургической и кардиохирургической патологии новорожденным с сочетанной патологией;
- резекция критической коарктации аорты;
- клипирование открытого артериального протока пациентам с экстремально низкой и очень низкой массой тела.
НЕОНАТАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ:
- индивидуальный подбор инфузионной, кардиотонической вазотропной и респираторной терапии на основании динамического инструментального мониторинга основных параметров газообмена, доплерографического определения кровотока в магистральных артериях, а также лучевых (включая МРТ и КТ), иммунологических и молекулярно-генетических исследований у новорожденных с пороками развития в периоперационном периоде;
- применение экстракорпоральной мембранной оксигенации у новорожденных с критической дыхательной недостаточностью, включая пред- и послеоперационный период;
- применение заместительной почечной терапии (перитонеальный диализ, аппаратный острый гемодиализ, ультрафильтрация) у новорожденных с острой почечной недостаточностью;
- применение высокочастотной осциляторной искусственной вентиляции легких интраоперационно для терапии тяжелой дыхательной недостаточности;
- таргетная терапия легочной артериальной гипертензии новорожденных с применением ингаляции оксида азота (II) и простациклинов, препаратов ингибироторов фосфодиэстеразы 5 и антагонистов эндотелиновых рецепторов;
- концепция мультимодального обезболивания у новорожденных с подбором препаратов, дозировки препаратов и комбинированием методов обезболивания под контролем мониторинга боли, основанного на методе определения кожной проводимости и интегрированных в мониторинг визуальных шкал оценки боли;
- применение регионарных методов обезболивания в неонатологии в периоперационном периоде: эпидуральная, каудальная аналгезии;
- проведение МРТ и КТ детям разных возрастных групп, включая новорожденных, под ингаляционной анестезией;
- проведение МРТ и КТ исследований новорожденных на продленной ИВЛ и инфузии кардиотонических препаратов;
- забор, заготовка и переливание компонентов аутопуповинной крови новорожденным с целью коррекции интра- и постоперационной анемии;
- персонифицированный инструментальный мониторинг параметров оксигенации и основных параметров витальных функций, включая тканевую и церебральную оксиметрию;
- диагностика инфекционно-воспалительных заболеваний, включая генерализованные формы, у новорожденных с пороками развития с определением возбудителя с помощью методов масс-спектрометрии и полимеразной цепной реакции в режиме реального времени для определения целенаправленной антибактериальной и антимикотической терапии в периоперационном периоде.
ПЕДИАТРИЯ:
- цитогенетические исследования и секвенирование гена при пороках развития у новорожденных;
- персонифицированная нутритивная терапия новорожденных с пороками развития в пред- и послеоперационном периоде.
История современного отделения хирургии новорожденных ведет свое начало с 2003-го года, когда на базе Научного Национального медицинского исследовательского Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН во главе с директором Центра, академиком РАМН В.И. Кулаковым, совместно с кафедрой детской хирургии Российского Государственного Медицинского Университета, во главе с заведующим кафедры академиком РАМН Ю.Ф. Исаковым и академиком РАМН, профессором Э.А. Степановым была организована выездная служба по оказанию хирургической помощи новорожденным детям с пороками развития.
В 2005-м году было сформировано самостоятельное подразделение – отделение хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных, которое возглавил профессор Ю.И. Кучеров. Свой вклад, совместно с коллективом отделения хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных на этапе становления внесли сотрудники отделения реанимации, интенсивной терапии и выхаживания маловесных новорожденных под руководством проф. А.Г. Антонова, где проводилась интенсивная терапия и выхаживание пациентов хирургического профиля. С 2016-го года отделение переименовано в отделение хирургии новорожденных. С 2012-го года заведующей отделения является Ю.Л. Подуровская.
Отделение хирургии новорожденных сегодня – уникальное отделение Центра, в рамках которого проводятся диагностика и оперативное лечение малышей с врожденными пороками развития различной степени тяжести. Мы делаем все возможное, чтобы сохранять жизнь, восстанавливать здоровье наших маленьких пациентов, обеспечивая уверенность в благополучном завтрашнем дне семьям, так нуждающимся в экспертной медицинской помощи.
Источник