Операция по удалению желудка с переходом на пищевод
Показания и методика операции удаления пищевода, желудка (эзофагогастрэктомии)
а) Показания к эзофагогастрэктомии через абдоминальный и торакальный доступы. Эзофагогастрэктомию, выполняемую через верхнюю срединную лапаротомию и правостороннюю боковую торакотомию (эзофагэктомию по Ivor Lewis), применяют в первую очередь для удаления злокачественных опухолей внутригрудного отдела пищевода. Обычные показания — аденокарциномы, возникающие в средней и дистальной частях пищевода (обычно из видоизменённой слизистой оболочки пищевода Берретта), и сквамозно-клеточные карциномы той же локализации.
Перед выполнением этой операции больным определяют стадию развития злокачественного процесса, для чего выполняют рентгенографию пищевода, эндоскопию, эндоскопическое УЗИ и РКТ как живота, так и груди. Это вмешательство может быть выполнено при широком спектре заболеваний, в том числе при выраженной дисплазии Берретта, ранних стадиях болезни и раке, стадия которого уменьшилась после вводной терапии.
При наличии множественных метастазов в печени, асците или других признаках обширного распространения опухоли следует склониться к другим способам паллиативного лечения дисфагии. Данную операцию также можно выполнить при доброкачественных стриктурах дистального отдела пищевода. Однако, как правило, при доброкачественной патологии пищевода для его реконструкции обычно используют толстую кишку, а не желудок.
В том случае, если острую перфорацию дистального отдела пищевода, поражённого заболеванием, удалось диагностировать сразу же, также может быть выполнена эта операция.
б) Техника операции удаления пищевода, желудка через абдоминальный и торакальный доступы. Сначала больного укладывают на спину и входят в брюшную полость через верхний срединный доступ. Исследуют органы брюшной полости, чтобы убедиться в отсутствии диссеминации опухоли, препятствующей операции. Экспозицию можно значительно улучшить, применив ранорасширитель с лопатками, фиксирующимися к раме, прикреплённой к операционному столу.
Эти лопатки позволяют поднять вверх рёберные дуги. Левую долю печени можно либо отодвинуть в краниальном направлении, либо, как это изображено на рисунке, можно пересечь треугольную связку и потом отодвинуть вправо латеральный сегмент левой доли печени. На иллюстрации видна опухоль дистального отдела пищевода, расположенная около пищеводно-желудочного перехода. Опухоль вместе с дистальной частью пищевода мобилизуют и обводят дренажем Пенроуза.
Мобилизуют большую кривизну желудка, пересекая большой сальник. Делают это очень осторожно, чтобы не повредить правые желудочно-сальниковые сосуды. Кровообращение желудка будет обеспечено, в первую очередь, сосудистой ножкой из правых желудочно-сальниковых сосудов и, в меньшей степени, — правыми желудочными сосудами. Пересекают короткие сосуды желудка, причём селезёнку оставляют на обычном месте.
Когда большая кривизна желудка будет мобилизована и большой сальник рассечён (с сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов), рассекают печёночножелудочную связку.
Работая со стороны малого сальника на желудке, отвёрнутом наверх в краниальном направлении, хирург выделяет левые желудочные сосуды, дважды перевязывает их и пересекает. Необходимо быть осторожным, чтобы не ранить чревный ствол и печёночную артерию. Следует проверить, нет ли дистопированной левой печёночной артерии. Если она будет найдена отходящей от желудочной артерии, её следует отпрепарировать и перевязать как можно ближе к желудку. Необходимо попытаться иссечь лимфатические узлы, окружающие чревный ствол, и удалить их вместе с резецируемой частью желудка.
Проводят расширенную мобилизацию двенадцатиперстной кишки, обеспечивающую максимальную подвижность желудка при перемещении его в правую половину груди. Скелетизируют участок малой кривизны в точке, где желудок будет окончательно рассечён после перемещения в грудь. Эта точка должна быть настолько дистальной, чтобы обеспечить удаление вместе с резецируемым участком желудка всех поражённых лимфатических узлов зоны левой желудочной артерии и чревного сплетения.
Обе операции были описаны ранее в разделе «Интерпозиция короткого сегмента толстой кишки при доброкачественной стриктуре пищевода». В этот момент желудок и двенадцатиперстная кишка оказываются полностью мобилизованными. Жизнеспособность желудка обеспечивают правые желудочно-сальниковые и правые желудочные сосуды.
Формируют питающую еюностому. Выбирают участок тощей кишки на 40 см дистальнее связки Трейтца. Накладывают два концентрических кисетных шва шёлком № 3/0. Посредине внутреннего кисетного шва производят энтеротомию, через неё в дистальную петлю кишки проводят конец катетера из красной резины 16 Fr с несколькими боковыми отверстиями. Завязывая кисетные швы, фиксируют трубку.
Пищеводное отверстие диафрагмы расширяют, сначала перевязывая и пересекая диафрагмальную вену, а затем рассекая электроножом волокна ножек диафрагмы в вертикальном направлении, в сторону сухожильного центра. Необходима осторожность, чтобы не отделить их от перикарда и не проникнуть в сердечную сорочку. Большую часть диссекции дистальной части грудного отдела пищевода можно выполнить тупым путём через брюшной доступ.
Поскольку оба блуждающих нерва во время эзофагэктомии отсекают вместе с удаляемой частью органа, необходимо выполнить либо пилоромиотомию (что предпочтительнее), либо пилоропластику.
Погружают место энтеротомии несколькими одиночными швами Ламбера, выполненными шёлком № 3/0. Трубку еюностомы выводят наружу в левом верхнем квадранте, а стенку тощей кишки в области еюностомы фиксируют к передней брюшной стенке одиночными узловыми швами шёлком № 3/0. Промывают брюшную полость и закрывают её.
Меняют положение больного на операционном столе и обрабатывают грудную стенку для выполнения правосторонней боковой торакотомии. В правую плевральную полость входят через пятое межреберье. При необходимости для улучшения экспозиции можно удалить короткий сегмент пятого ребра сзади. Разводят рёбра ранорасширителем. Рассекают медиастинальную плевру по всей длине грудного отдела пищевода.
Дистальный отдел пищевода вместе с опухолью был уже выделен во время брюшного этапа операции. Через грудной доступ продолжают дальнейшую мобилизацию пищевода до непарной вены как тупым, так и острым путём. В самой краниальной зоне диссекции перевязывают непарную вену и пересекают её. После завершения мобилизации всего грудного отдела пищевода желудок подтягивают в грудную клетку через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы.
Используя линейный степлер, начиная с большой кривизны, формируют трубку из желудка. Для достижения ранее скелетизированной точки на малой кривизне потребуются два или три наложения степлера.
Недопустимо делать желудочную трубку слишком большой. Точки рассечения на малой и большой кривизне желудка выбирают таким образом, чтобы оно прошло на адекватном расстоянии от дистальной границы опухоли, как минимум, в 5 см от пищеводно-желудочного перехода. Линию скобок на желудке укрепляют рядом одиночных узловых ламберовских швов шёлком № 3/0.
Эзофагогастроанастомоз выполняют в два слоя одиночными узловыми швами. Место анастомоза на желудке размещают сверху вниз, начиная с наиболее краниальной части дна желудка, проходя посредине между линией скобок и большой кривизной на передней стенке. Сначала накладывают наружную линию одиночных узловых швов шёлком № 3/0 по задней стенке анастомоза. Делают гастротомию, вырезая электроножом, током малого напряжения, эллиптическое отверстие на стенке желудка размером 1-1,5 см.
Рассекают заднюю стенку пищевода, сохраняя как можно больший участок слизистой оболочки. Швы внутреннего ряда проходят через всю толщину стенок желудка и пищевода. По завершении внутреннего ряда швов по задней стенке анастомоза остающийся пищевод пересекают, удаляемый участок извлекают из операционного поля.
В это время можно выполнить экстренное гистологическое исследование как проксимальной, так и дистальной линии резекции. Назогастральный зонд проводят в желудок. Внутренний ряд по передней поверхности соустья делают одиночными узловыми вворачивающими швами, проходящими изнутри кнаружи на стенке пищевода и затем снаружи внутрь на стенке желудка. Анастомоз завершают наложением наружного ряда одиночных узловых ламберовских швов шёлком № 3/0. «Верхушка» фундальной части — самый ишемизированный отдел кондуита. Чтобы уменьшить вероятность несостоятельности швов в этой зоне, накладывают циркулярный кисетный шов. «Верхушку» погружают в кисетный шов и завязывают его.
Анастомоз можно обернуть либо лоскутом из париетальной плевры на длинной ножке, либо избытком желудка, наподобие фундопликации по Ниссену. Лимфатические узлы можно либо отослать для экстренного гистологического исследования, либо сразу же выполнить их полное иссечение. Желудок фиксируют к расширенному отверстию в диафрагме одиночными швами шёлком № 3/0. Устанавливают дренажную трубку в плевральную полость, послойно зашивают рану на грудной стенке.
– Также рекомендуем “Показания и методика эзофагогастрэктомии через торакоабдоминальный доступ слева”
Оглавление темы “Хирургия пищевода.”:
- Показания и методика операции эзофагомиотомии по Геллеру при ахалазии пищевода
- Показания и методика лапароскопической операции Геллера при ахалазии пищевода
- Показания и методика операции при спазме пищевода
- Показания и методика операции при лейомиоме пищевода (удаление)
- Показания и методика торакоскопического удаления лейомиомы пищевода
- Показания и методика операции удаления пищевода, желудка (эзофагогастрэктомии)
- Показания и методика эзофагогастрэктомии через торакоабдоминальный доступ слева
Источник
Удаление желудка или гастрэктомия — травматичное вмешательство, трудно дающееся больному и оставляющее пожизненные осложнения, но рак желудка не имеет шансов на излечение, если операцию не делать.
До операции онкологический больной редко думает, как жить после удаления желудка, ему важно быстро избавиться от опухоли, чтобы выжить. После хирургического лечения приходит понимание, что отсутствующий орган не заменят искусственным, и проблем со здоровьем уже не избежать.
Показания для операции удаления желудка при раке
Современная онкология стремится свести к минимуму объем удаляемых тканей, чтобы минимизировать осложнения после операции и последующие страдания пациента, тем не менее полное удаление желудка одна из самых частых операций при раке.
Гастрэктомия выполняется при опухоли, как 1, так и 3 стадии, абсолютное противопоказание для хирургического вмешательства — наличие отдалённых метастазов рака.
Гастрэктомию проводят, когда операция меньшего объёма невыполнима или не гарантирует отсутствие рецидива. Гастрэктомия — это последняя возможность для спасения, иным способом карциному излечить не удается.
Только в одном случае при 4 стадии желудочной карциномы существует относительное противопоказание к хирургии — метастазирование в яичник. Относительное оттого, что при возможности удаления первичной опухоли и пораженного метастазами яичника, одномоментно выполняется сразу две операции: гастрэктомия и овариэктомия, иногда и вместе с маткой. Но если что-то удалить невозможно, хирургический этап лечения заменяется на химиотерапию.
Как удаляют желудок при раке?
Подход к желудку через брюшную стенку — оперативный доступ – зависит от состояния пациента и протяженности опухолевого процесса в пищеводе. Во время операции пищевод пересекается на 5–7 сантиметров выше опухоли, полностью удаляется желудок и сальниковые сумки с лимфатическими узлами. В брюшной полости не должно остаться ни единого опухолевого очага.
Типичные разрезы кожи и мягких тканей живота:
- Классический разрез проходит по средней линии живота — это срединная лапаротомия.
- В некоторых случаях прибегают к продлению разреза с живота на грудную стенку — это тораколапоротомия.
- При необходимости удаления значительного участка пораженного пищевода дополнительно к срединной лапаротомии делают разрез между ребрами.
- К пораженному раком пищеводу можно подобраться и изнутри — через диафрагму, что возможно и при классическом доступе.
Какой оперативный доступ при удалении лучше
Не существует стандартов, определяющих где и сколько надо разрезать брюшной стенки и как далеко продвинуться в грудной полости, всё базируется на индивидуальных особенностях конкретного пациента и опухолевого поражения.
Хирург-онколог самостоятельно выбирает хирургический доступ, при максимальном обзоре поля деятельности позволяющий минимальное повреждение здоровых тканей и оптимальную технику операции, снижающую возможность осложнений после удаления желудка.
Сегодня при раннем раке открытые операции успешно заменяются эндоскопическими технологиями, лапароскопическая гастрэктомия, несомненно, технически сложнее, но для пациента выгоднее, поскольку не увеличивает осложнения после операции, восстановление пациента проходит быстрее.
Способ доступа к больному органу и методику операции определяет хирург-онколог, его выбор отражает практический хирургический опыт и персональные навыки, не сомневайтесь, профессиональная квалификация специалистов нашей клиники всегда на уровне «высший класс».
Этапы удаления желудка
Ход операции удаления всего или только части органа (резекции) протекает по одному плану, но с разным объёмом удаляемых тканей.
- Сначала проводится мобилизация — отсечение органа от фиксирующих его внутренних связок, перевязка питающих артерий и вен. Одновременно проводится тщательный осмотр органов брюшной полости и на основе увиденного в план операции вносятся коррективы.
- Второй этап — собственно удаление, с отсечением желудка от пищевода и двенадцатиперстной кишки. При вовлечении в опухолевый конгломерат близлежащих органов брюшной полости, в том числе диафрагмы или печени, поджелудочной железы или толстого кишечника, если технически возможно, выполняются сложные и объемные комбинированные операции, то есть гастрэктомия и, например, резекция поджелудочной железы или печени.
- Третий этап — восстановление пищеварительного тракта, то есть соединение пищевода с кишечником, что обеспечит в дальнейшем передвижение пищи.
Восстановление после операции
Рак желудка приводит к серьёзным внутриклеточным изменениям, нарушаются все биохимические процессы, поскольку организм не получает необходимых ему веществ из-за нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте. Ещё несколько десятилетий назад после гастрэктомии погибал каждый четвёртый пациент, сегодня осложнения и смертность сведены к минимальным показателям.
Послеоперационное восстановление очень индивидуально, на нем сказывается возраст и пол пациента, существующие у него хронические болезни и степень нарушений, обусловленных карциномой, вовлечение других органов брюшной полости и «живой» вес больного. На длительности восстановления отражается даже время года, так лето не самое благоприятное время для хирургических манипуляций.
Главное для больного — не торопиться после удаления желудка побыстрее покинуть клинику, так как незавершенность лечебных мероприятий впоследствии откликнется проблемами со здоровьем, которые могут основательно испортить жизнь.
Осложнения после операции при раке
Ранние осложнения немногочисленны, но при несвоевременном выявлении могут быть фатальными для пациента.
Несостоятельность швов в месте соединения пищевода с кишкой — в анастомозе — возникает не оттого, что хирург «что-то не то сделал», а обусловлена недостаточностью внутренних резервов организма, нарушениями гомеостаза, слабостью иммунной защиты и неполноценностью питания — нутритивным статусом до лечения. Частота этого осложнения колеблется от 2% до 10%.
Нарушение оттока панкреатических секретов из-за отечности поджелудочной железы может привести к развитию острого панкреатита. На частоте панкреатита сказывается хирургическая техника, но определяющую роль играет объем удаленных тканей и исходное состояние органов желудочно-кишечного тракта. Главное — вовремя диагностировать осложнение и проводить адекватную медикаментозную профилактику.
Несостоятельность швов и панкреатит способны инициировать воспалительные процессы внутри брюшной полости, в частности, абсцесс или перитонит, кишечную непроходимость или локальное скопление жидкости.
Процент перечисленных патологических послеоперационных состояний небольшой, а в нашей клинике значительно ниже средних статистических величин, потому что на результате отражается талант и опыт хирурга-онколога в сочетании с отличными диагностическими возможностями.
Реабилитация после удаления желудка при раке
Переоценить значение восстановительных мероприятий после гастрэктомии невозможно, по большому счёту хорошее самочувствие «приходит» к пациенту через месяц после выписки из больницы. Если попытаться коротко ответить на вопрос «как живут после удаления желудка», то однозначно неважно, когда живут без помощи специалистов.
Рана зарастёт, но восстановление нормального питательного нутритивного статуса в измененном пищеварительном тракте проходит сложно — просто протертая и на пару приготовленная еда проблему не решает. А проблема сцеплена с недостаточностью иммунитета и отсутствием полноценного всасывания необходимых для организма питательных элементов.
Для скорейшего восстановления и продолжения противоопухолевого лечения требуется индивидуальная программа реабилитационных мероприятий.
Прогноз после удаления желудка
Онкологическая статистика знает, сколько живут больные карциномой желудка в зависимости от стадии. Нет литературных данных, сокращает ли жизнь удаление важнейшей части пищеварительного тракта, но точно известно, что продолжительность жизни больного зависит от распространенности первичной карциномы и биологических характеристик раковых клеток — дифференцировки, их чувствительности к химиотерапии и сопутствующих заболеваний.
Онкологическая наука очень точна, она знает, какой алгоритм диагностических исследований необходим при заболевании, сколько процентов больных разными стадиями и сколько лет в среднем живут, может предложить целый комплекс лечебных мероприятий при определенных морфологических характеристиках карциномы.
Одного не может онкология — дать конкретному пациенту рецепт оптимального лечения с точным расписанием необходимых ему манипуляций и процедур. Но это могут сделать и делают опытные онкологи Европейской клиники.
Список литературы
- Давыдов М.И., Туркин И.Н., Полоцкий Б.Е./Современная хирургия рака желудка: от D2 к D3// Материалы IX Российского онкологического конгресса; Москва 2005.
- Стилиди И.С., Неред С.Н./Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка // Практическая онкология; 2009; Т.10, № 1.
- Янкин A.B./Современная хирургия рака желудка //Практическая онкология;2009; Т. 10, № 1.
- Curcio G., Mocciaro F., Tarantino I. et al./Self-Expandable Metal Stent for Closure of a Large Leak after Total Gastrectomy //Case Rep. Gastroenterol.;2010; № 4.
- Etoh T., Inomata M., Shiraishi N., Kitano S./Revisional Surgery After Gastrectomy for Gastric Cancer //Surg. Laparosc. Endose. Percutan. Tech.;2010.;v. 20, № 5.
- Isgiider A.S., Nazli O., Tansug T., et al/ Total gastrectomy for gastric carcinoma// Hepatogastroenter.; 2005; v. 52.
- Zhang C.H., Zhan W.H., He Y.L. et al. /Spleen preservation in radical surgery for gastric cardia cancer //Ann. Surg. Oncol.; 2007; v. 14.
Источник