Операции на желудок после 80 лет
Удаление желудка или гастрэктомия – травматичное вмешательство, трудно дающееся больному и оставляющее пожизненные осложнения, но рак желудка не имеет шансов на излечение, если операцию не делать.
До операции онкологический больной редко думает, как жить после удаления желудка, ему важно быстро избавиться от опухоли, чтобы выжить. После хирургического лечения приходит понимание, что отсутствующий орган не заменят искусственным, и проблем со здоровьем уже не избежать.
Показания для операции удаления желудка при раке
Современная онкология стремится свести к минимуму объем удаляемых тканей, чтобы минимизировать осложнения после операции и последующие страдания пациента, тем не менее полное удаление желудка одна из самых частых операций при раке.
Гастрэктомия выполняется при опухоли, как 1, так и 3 стадии, абсолютное противопоказание для хирургического вмешательства – наличие отдалённых метастазов рака.
Гастрэктомию проводят, когда операция меньшего объёма невыполнима или не гарантирует отсутствие рецидива. Гастрэктомия – это последняя возможность для спасения, иным способом карциному излечить не удается.
Только в одном случае при 4 стадии желудочной карциномы существует относительное противопоказание к хирургии – метастазирование в яичник. Относительное оттого, что при возможности удаления первичной опухоли и пораженного метастазами яичника, одномоментно выполняется сразу две операции: гастрэктомия и овариэктомия, иногда и вместе с маткой. Но если что-то удалить невозможно, хирургический этап лечения заменяется на химиотерапию.
Как удаляют желудок при раке?
Подход к желудку через брюшную стенку – оперативный доступ – зависит от состояния пациента и протяженности опухолевого процесса в пищеводе. Во время операции пищевод пересекается на 5-7 сантиметров выше опухоли, полностью удаляется желудок и сальниковые сумки с лимфатическими узлами. В брюшной полости не должно остаться ни единого опухолевого очага.
Типичные разрезы кожи и мягких тканей живота:
- Классический разрез проходит по средней линии живота – это срединная лапаротомия.
- В некоторых случаях прибегают к продлению разреза с живота на грудную стенку – это тораколапоротомия.
- При необходимости удаления значительного участка пораженного пищевода дополнительно к срединной лапаротомии делают разрез между ребрами.
- К пораженному раком пищеводу можно подобраться и изнутри – через диафрагму, что возможно и при классическом доступе.
Какой оперативный доступ при удалении лучше
Не существует стандартов, определяющих где и сколько надо разрезать брюшной стенки и как далеко продвинуться в грудной полости, всё базируется на индивидуальных особенностях конкретного пациента и опухолевого поражения.
Хирург-онколог самостоятельно выбирает хирургический доступ, при максимальном обзоре поля деятельности позволяющий минимальное повреждение здоровых тканей и оптимальную технику операции, снижающую возможность осложнений после удаления желудка.
Сегодня при раннем раке открытые операции успешно заменяются эндоскопическими технологиями, лапароскопическая гастрэктомия, несомненно, технически сложнее, но для пациента выгоднее, поскольку не увеличивает осложнения после операции, восстановление пациента проходит быстрее.
Способ доступа к больному органу и методику операции определяет хирург-онколог, его выбор отражает практический хирургический опыт и персональные навыки, не сомневайтесь, профессиональная квалификация специалистов нашей клиники всегда на уровне «высший класс».
Этапы удаления желудка
Ход операции удаления всего или только части органа (резекции) протекает по одному плану, но с разным объёмом удаляемых тканей.
- Сначала проводится мобилизация – отсечение органа от фиксирующих его внутренних связок, перевязка питающих артерий и вен. Одновременно проводится тщательный осмотр органов брюшной полости и на основе увиденного в план операции вносятся коррективы.
- Второй этап – собственно удаление, с отсечением желудка от пищевода и двенадцатиперстной кишки. При вовлечении в опухолевый конгломерат близлежащих органов брюшной полости, в том числе диафрагмы или печени, поджелудочной железы или толстого кишечника, если технически возможно, выполняются сложные и объемные комбинированные операции, то есть гастрэктомия и, например, резекция поджелудочной железы или печени.
- Третий этап – восстановление пищеварительного тракта, то есть соединение пищевода с кишечником, что обеспечит в дальнейшем передвижение пищи.
Восстановление после операции
Рак желудка приводит к серьёзным внутриклеточным изменениям, нарушаются все биохимические процессы, поскольку организм не получает необходимых ему веществ из-за нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте. Ещё несколько десятилетий назад после гастрэктомии погибал каждый четвёртый пациент, сегодня осложнения и смертность сведены к минимальным показателям.
Послеоперационное восстановление очень индивидуально, на нем сказывается возраст и пол пациента, существующие у него хронические болезни и степень нарушений, обусловленных карциномой, вовлечение других органов брюшной полости и «живой» вес больного. На длительности восстановления отражается даже время года, так лето не самое благоприятное время для хирургических манипуляций.
Главное для больного – не торопиться после удаления желудка побыстрее покинуть клинику, так как незавершенность лечебных мероприятий впоследствии откликнется проблемами со здоровьем, которые могут основательно испортить жизнь.
Осложнения после операции при раке
Ранние осложнения немногочисленны, но при несвоевременном выявлении могут быть фатальными для пациента.
Несостоятельность швов в месте соединения пищевода с кишкой – в анастомозе – возникает не оттого, что хирург «что-то не то сделал», а обусловлена недостаточностью внутренних резервов организма, нарушениями гомеостаза, слабостью иммунной защиты и неполноценностью питания – нутритивным статусом до лечения. Частота этого осложнения колеблется от 2% до 10%.
Нарушение оттока панкреатических секретов из-за отечности поджелудочной железы может привести к развитию острого панкреатита. На частоте панкреатита сказывается хирургическая техника, но определяющую роль играет объем удаленных тканей и исходное состояние органов желудочно-кишечного тракта. Главное – вовремя диагностировать осложнение и проводить адекватную медикаментозную профилактику.
Несостоятельность швов и панкреатит способны инициировать воспалительные процессы внутри брюшной полости, в частности, абсцесс или перитонит, кишечную непроходимость или локальное скопление жидкости.
Процент перечисленных патологических послеоперационных состояний небольшой, а в нашей клинике значительно ниже средних статистических величин, потому что на результате отражается талант и опыт хирурга-онколога в сочетании с отличными диагностическими возможностями.
Реабилитация после удаления желудка при раке
Переоценить значение восстановительных мероприятий после гастрэктомии невозможно, по большому счёту хорошее самочувствие «приходит» к пациенту через месяц после выписки из больницы. Если попытаться коротко ответить на вопрос «как живут после удаления желудка», то однозначно неважно, когда живут без помощи специалистов.
Рана зарастёт, но восстановление нормального питательного нутритивного статуса в измененном пищеварительном тракте проходит сложно – просто протертая и на пару приготовленная еда проблему не решает. А проблема сцеплена с недостаточностью иммунитета и отсутствием полноценного всасывания необходимых для организма питательных элементов.
Для скорейшего восстановления и продолжения противоопухолевого лечения требуется индивидуальная программа реабилитационных мероприятий.
Прогноз после удаления желудка
Онкологическая статистика знает, сколько живут больные карциномой желудка в зависимости от стадии. Нет литературных данных, сокращает ли жизнь удаление важнейшей части пищеварительного тракта, но точно известно, что продолжительность жизни больного зависит от распространенности первичной карциномы и биологических характеристик раковых клеток – дифференцировки, их чувствительности к химиотерапии и сопутствующих заболеваний.
Онкологическая наука очень точна, она знает, какой алгоритм диагностических исследований необходим при заболевании, сколько процентов больных разными стадиями и сколько лет в среднем живут, может предложить целый комплекс лечебных мероприятий при определенных морфологических характеристиках карциномы.
Одного не может онкология – дать конкретному пациенту рецепт оптимального лечения с точным расписанием необходимых ему манипуляций и процедур. Но это могут сделать и делают опытные онкологи Европейской клиники.
Список литературы
- Давыдов М.И., Туркин И.Н., Полоцкий Б.Е./Современная хирургия рака желудка: от D2 к D3// Материалы IX Российского онкологического конгресса; Москва 2005.
- Стилиди И.С., Неред С.Н./Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка // Практическая онкология; 2009; Т.10, № 1.
- Янкин A.B./Современная хирургия рака желудка //Практическая онкология;2009; Т. 10, № 1.
- Curcio G., Mocciaro F., Tarantino I. et al./Self-Expandable l Stent for Closure of a Large Leak after Total Gastrectomy //Case Rep. Gastroenterol.;2010; № 4.
- Etoh T., Inomata M., Shiraishi N., Kitano S./Revisional Surgery After Gastrectomy for Gastric Cancer //Surg. Laparosc. Endose. Percutan. Tech.;2010.;v. 20, № 5.
- Isgiider A.S., Nazli O., Tansug T., et al/ Total gastrectomy for gastric carcinoma// Hepatogastroenter.; 2005; v. 52.
- Zhang C.H., Zhan W.H., He Y.L. et al. /Spleen preservation in radical surgery for gastric cardia cancer //Ann. Surg. Oncol.; 2007; v. 14.
Источник
Злокачественные опухоли верхних отделов желудочно-кишечного тракта (печени, желудка и поджелудочной железы) ежегодно уносят жизни почти 2 млн человек, опережая по этому показателю даже рак легкого [1]. В нашей стране, по данным на 2010 г., первичные опухоли этой локализации поражают каждый год более 60 тыс. человек, в том числе более 8000 пациентов старше 80 лет (13%) [2].
Учитывая устойчивую тенденцию к старению населения, хирургам и онкологам все чаще приходится встречаться с необходимостью определять возможность радикального лечения старых пациентов, в том числе достигших 80-летия. Многие специалисты считают, что трудоемкие радикальные онкологические вмешательства на органах верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), зачастую требующие технически сложного реконструктивного этапа, опасны и не должны выполняться пациентам старческого возраста. Показано, что в ряде развитых стран на протяжении долгих лет частота попыток радикального хирургического лечения при раке желудка или поджелудочной железы у больных старше 80 лет не превышала 10% [3, 4].
Тем не менее достижения современной терапии, анестезиологии и хирургии значительно расширили возможности хирургов-онкологов, что позволило успешно выполнять трудные вмешательства на желудке, печени и поджелудочной железе пациентам старческого возраста [5-7]. В нашeй серии наблюдений представлены непосредственные результаты выполнения радикальных операций при раке желудка, поджелудочной железы и метастазах колоректального рака в печень больным в возрасте 80 лет и старше.
Ретроспективно изучены истории болезни 14 пациентов в возрасте от 80 до 90 лет с различными злокачественными опухолями желудка, печени и поджелудочной железы, которым специалистами отделения хирургической онкологии ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России с ноября 2010 г. по июнь 2015 г. была произведена радикальная операция. Среди больных было 9 мужчин и 5 женщин, их средний возраст составил 83±3 года. При анализе сопутствующих заболеваний отмечено, что большинство пациентов страдали гипертонической болезнью на фоне ишемической болезни сердца (12 из 14). В то же время лишь у одного пациента наблюдалась выраженная полиморбидность: гипертоническая болезнь III стадии (ОНМК в 2013 г.), ишемическая болезнь сердца, осложненная аритмией (установлен постоянный кардиостимулятор), сахарный диабет, посттромбофлебитический синдром. Дисциркуляторная энцефалопатия отмечалась у 3 пациентов. У одного пациента в анамнезе был рак предстательной железы (состояние после радикальной лучевой терапии), еще один больной страдал хроническим вирусным гепатитом В.
Произведено 6 вмешательств по поводу рака желудка, включая 4 гастрэктомии и 2 дистальные резекции, 5 панкреатодуоденальных резекций (ПДР), одна из которых была расширена до панкреатодуоденоспленэктомии, и 3 резекции печени различного объема по поводу метастазов колоректального рака. У одного из больных с раком желудка гастрэктомия расширена за счет спленэктомии, еще в одном наблюдении произведена дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией. При раке желудка во всех наблюдениях выполняли лимфодиссекцию в объеме D2. Одна из ПДР дополнена циркулярной резекцией воротной вены и левой печеночной артерии, восстановленных путем наложения первичного шва. Лапароскопическая резекция V сегмента печени по поводу солитарного метастаза размером 2 см выполнена одномоментно с лапароскопической правосторонней гемиколэктомией.
Летальность оценивали в течение 90 сут после операции. Учитывали все осложнения в соответствии с классификацией Dindo – Clavien, выделяя легкие, не требующие какого-либо вмешательства, и тяжелые, требующие проведения инвазивных манипуляций либо приведшие к органной недостаточности и/или смерти [8].
Важно отметить, что во всех наблюдениях проводили раннюю послеоперационную реабилитацию по программе Fast Track, детали которой изложены нами ранее [9]. В частности, применяли комплексное обезболивание на основе продленной эпидуральной аналгезии (3-4 сут) и НПВС (кеторолак + парацетамол), в ряде наблюдений дополнительно использовали контролируемую пациентом аналгезию. Большинство пациентов были экстубированы в первые часы после операции. Раннюю активизацию с достижением больным вертикального положения тела проводили вечером в день операции либо наутро после операции. Для профилактики послеоперационной пневмонии активно использовали побудительные спирометры и физиотерапию (массаж грудной клетки в магнитном поле, ингаляции бронхолитиков).
Основные клинико-демографические показатели пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-демографические параметры пациентов
Непосредственные результаты операций отображены в табл. 2. После операции умер один пациент, перенесший ПДР по поводу рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки. На 17-е сутки после операции на фоне относительно гладкого послеоперационного периода у больного развилась картина геморрагического шока. При экстренной релапаротомии выявлено массивное аррозионное кровотечение из общей печеночной артерии, возникшее на фоне недренированного перипанкреатического абсцесса.
Таблица 2. Результаты операций (последовательность пациентов соответствует табл. 1)
Осложнения отмечены у 8 из 14 пациентов, в том числе в 3 наблюдениях потребовались повторные оперативные вмешательства. У пациентки, перенесшей одномоментную лапароскопическую гемиколэктомию и резекцию V сегмента печени, развилась несостоятельность межкишечного анастомоза, потребовавшая его разобщения и формирования концевой илеостомы. В целом у 3 пациентов осложнения классифицированы как легкие (степень I-II по Dindo-Clavien), у 5 – как тяжелые (степень III-V). Ни в одном наблюдении не отмечено послеоперационной энцефалопатии либо сердечно-сосудистых нарушений. У пациентки 83 лет, перенесшей гастрэктомию, развилась послеоперационная пневмония, явления которой были купированы на фоне антибактериальной и кислородотерапии. Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре после операции составила 15±6 сут (8-29 сут).
Старение населения приводит к повышению частоты онкологических заболеваний. Показано, что у тех, кто старше 65 лет, рак выявляют более чем в 2 раза чаще, чем среди лиц моложе этого возраста [10]. Радикальное лечение пожилых пациентов затруднено наличием у них сопутствующих заболеваний, социальных трудностей, отсутствием единых подходов к предоперационной оценке и подготовке.
Операции на органах верхних отделов ЖКТ нередко требуют сложного реконструктивного этапа и сопровождаются повышенным риском тяжелых осложнений и летального исхода. Мы анализируем результаты серии подобных вмешательств, выполненных у пациентов в возрасте 80 лет и старше.
Принимая решение о попытке радикального лечения пациентов старшей возрастной группы, приходится учитывать более высокий риск развития таких осложнений, как послеоперационная энцефалопатия, пневмония, сердечно-сосудистые нарушения.
Так, D. Takeuchi и соавт. [7], сравнив результаты 186 операций по поводу рака желудка у больных старше 80 лет с результатами 807 операций у более молодых пациентов, показали, что пневмония, энцефалопатия и инфекция мочевых путей более характерны для больных старческого возраста. Кроме того, развитие послеоперационной пневмонии значимо повышало вероятность летального исхода, а наличие любого тяжелого осложнения резко ухудшало вероятность отдаленной выживаемости в этой возрастной категории.
T. Takama и соавт. [11] провели сравнительный анализ частоты развития осложнений после операций по поводу рака желудка у 29 пациентов старше 85 лет и у 161 пациента в возрасте от 75 до 85 лет. Было показано, что частота развития послеоперационной энцефалопатии у больных старше 85 лет достигает 40%, однако уменьшение объема лимфодиссекции в этой группе пациентов позволяет значительно уменьшить риск развития внутрибрюшных осложнений и летального исхода.
По данным международного регистра пациентов с метастазами колоректального рака в печени Livermetsurvey (R. Adam и соавт. [5], 7764 пациента), 3-летняя выживаемость перенесших резекцию печени пациентов в возрастных группах 70-75, 75-80 и старше 80 одинакова и составляет от 54 до 58%. При этом показатели летальности и частоты развития осложнений у пациентов старше 70 лет не превышают 4 и 32% соответственно.
Аналогичное мнение у E. Cook и соавт. [12], продемонстрировавших идентичные показатели 5-летней выживаемости (37%) и медианы выживаемости (44 мес) пациентов старше 75 лет (n=151) и моложе 75 лет (n=1252), оперированных по поводу метастазов колоректального рака в печень.
Опухоли поджелудочной железы на сегодняшний день также не являются причиной для отказа в попытке радикальной операции у пациентов старше 80 лет. По данным метаанализа P. Sukharamwala и соавт. [6], изучавших результаты более 4500 ПДР, включая 333 вмешательства у больных старше 80 лет, послеоперационная летальность составила менее 4%. Ранее нами также было показано, что радикальные операции на поджелудочной железе у больных старше 75 лет можно выполнять с приемлемыми показателями летальности и частоты осложнений [13].
В нашей серии наблюдений единственный летальный исход имел место, по-видимому, в результате излишне агрессивной диссекции вокруг общей печеночной артерии, которая привела к травме ее стенки и позднему аррозионному кровотечению на фоне клинически незначимой панкреатической фистулы. Вероятно, некоторое уменьшение объема лимфодиссекции у пациентов старческого возраста может быть оправдано повышением безопасности вмешательства. В частности, Y.-X. Liang и соавт. [14], изучив результаты 920 радикальных операций по поводу рака желудка, показали, что уменьшение объема лимфодиссекции до D1 не влияет на показатели выживаемости в отдаленные сроки в группе пациентов старше 70 лет.
Что касается таких специфических для старческого возраста осложнений, как энцефалопатия, пневмония, сердечно-сосудистые нарушения, то в нашей группе лишь у одной пациентки развилась послеоперационная пневмония, не приведшая к значимому увеличению продолжительности госпитализации. Мы считаем, что отказ от опиатной аналгезии в сочетании с максимально ранней активизацией пациентов особенно оправданы у пациентов старческого возраста. Безусловно, еще одной причиной отсутствия клинически значимых нехирургических осложнений является тщательный отбор пациентов – лишь у одного пациента в описанной выше группе отмечена выраженная полиморбидность.
Таким образом, небольшое число пациентов в представленной серии наблюдений не позволяет уверенно говорить о расширении показаний к обширным операциям на верхних отделах желудочно-кишечного тракта у больных в возрасте старше 80 лет. В то же время, с нашей точки зрения, представленные результаты демонстрируют возможность безопасно проводить вмешательства любого уровня сложности у пациентов в этой возрастной группе при условии комплексной предоперационной подготовки и реализации программы активного периоперационного ведения. Мы считаем, что решение о тактике лечения пациентов следует принимать коллегиально и предпочтительно в крупных многопрофильных стационарах.
Источник