Операции на желудок оперативная хирургия
Показания: опухоли кардиального отдела, ожоги пищевода.
Этапность лечения: удаление опухоли, гастростомия, пластика пищевода.
Классификация свищей: постоянные (губовидные) – для закрытия требуется дополнительная операция и временные (трубчатые).
• Способ Витцеля. Трансректальный доступ (через прямую мышцу живота). К стенке желудка прикладывают трубку и 5-6-ю швами погружают, в области верхушки накладывают кисетный шов, производят отверстие, в которое вводят трубку. Трубка находится в канале, выстланном серозной оболочкой.
• Способ Кадера. На стенку желудка накладывают 3 кисетных шва, в центре выполняют отверстие, в которое вводится трубка, кисетные швы затягивают. Трубка находится в канале, выстланном серозной оболочкой. Выполняют при уменьшении размеров желудка, у детей, при большой опухоли.
• Способ Топровера. Соответствует Кадеру, но стенку вытягивают в виде конуса по направлению к передней брюшной стенке и подшивают к париетальному листку брюшины, мышце, коже. После вытягивания трубки стенки сокращаются, слизистая соприкасается со слизистой и не срастается.
Техника ушивания прободной язвы желудка. Прободение — абсолютное показание к оперативному вмешательству. Можно произвести резекцию желудка, можно ограничиться ушиванием. Ушивание – это паллеотивная операция. Производится при:
- Коротком язвенном анамнезе,
- В молодом возрасте,
- При тяжелом общем состоянии,
- Если с момента прободения прошло более 6 часов (нельзя выполнить резекцию т.к. из-за перитонита брюшина не склеивается).
Следует учитывать, что отверстие локализуется чаще в области малой кривизны. Если погружать его в складку, то она не должна суживать пилорическое отверстие. Линия шва проходит перпендикулярно основанию желудка. Если края уплотнены и погружение в складку затруднено, то используют:
1. Ушивание после экономного срезания края,
2. Вворачивающий шов Риделя,
3. Тампонирование сальником по Поликарпову.
4. Гастроэнтеростомия – анастомоз между желудком и тонкой кишкой. Виды: с какой стенкой желудка (передний, задний), как обходим поперечную ободочную кишку (впередиободочный, позадиободочный).
На практике:
— передний впередиободочный по Бельфлеру,
— задний позадиободочный по Петерсону.
Первоначально использовалась для лечения ЯБЖ, но ГЭС не устраняет причину язвообразования – повышенную кислотность. Это приводит к тому, что в области анастомоза образуются язвы и рубцовые деформации. Кроме того, если содержимое поступает в приводящее колено, то формируется порочный круг. Поэтому показанием к ГЭС является неоперабельные опухоли пилорического отдела и Фатерова соска.
Резекция желудка.
По месту выполнения бывают:
— проксимальная;
— дистальная;
— экономная (клиновидная).
Способы при ЯБЖ (при опухолях – субтотальная резекция или гастрэктомия вместе с л/у первого порядка).
• По Бильрот — I. Резецируют 1/3, для сопоставления диаметров производится частичное ушивание. Преимущество: способ физиологичен. Недостаток: можно резецировать не более 1 /3 желудка, а для устойчивого снижения кислотности д.б. резецировано минимум 2/3. Это связанно с тем, что желудок и ДПК фиксированы и их сложно сопоставить. Прошивают двойным швом, затем погружают серозно-мышечным швом. 3 сквозных шва нарушают кровоснабжение, дополнительно надо ушить кисетным швом.
• Модификация Геберера. Для сопоставления диаметров производят гофрирование.
• Мобилизация ДПК по Кохеру (рассечение брюшины, чтобы не было натяжения анастомоза). Недостаток – если язва высоко расположена.
• По Бильрот — П. Резецируют 2/3 и выполняют анастомоз бок в бок. В чистом виде не употребляется вообще. Недостаток: большая травматичность, желудок плохо дренируется, выключается из пищеварения ДПК.
• Модификация Гофмейстера-Финстерера. Ушивается 2/3, анастомоз 1/3. Существует 3 этапа:
- Мобилизация желудка по большой и малой кривизне,
- Пересечение желудка по правой границе резекции и обработка культи ДПК (шов Мойнигена, способ улитки, кисетный шов, 2 полукисетки),
- Наложение анастомоза между желудком и ДПК.
• Модификация Спасокукоцкого. Ушивается 1/3, отверстие 2/3.
• Модификации Рейхель-Полиа. Анастомоз на все отверстие.
• Ступенчатая резекция. Позволяет удалить высоко расположенную язву на малой кривизне и завершить операцию по Бильрот I.
1. Пластические и реконструктивные операции на желудке. Пластические – между резецированным желудком и ДПК выполняется вставка (1 – тонкокишечная пластика по Захарову, 2 – толстокишечная пластика по Джеймсу-Моронею). Сопровождается склерозированием, рубцеванием, поэтому выполняется редко. Реконструктивные операции чаще. Это повторные операции на уже оперированном желудке, если возникают болезнь оперированного желудка, демпинг-синдром, когда содержимое из желудка напрямую поступает в тонкую кишку минуя ДПК. Реконструктивная операция включает ДПК.
2. Ваготомия. N. vagus стимулирует кислотообразование, и моторно-рефлекторную функцию желудка. Поэтому при ЯБЖ применяется ваготомия.
Виды:
• Стволовая (наддиафрагмальная, поддиафрагмальная). Недостаток: нарушение иннервации желчевыводящих протоков, поджелудочной железы не применяется.
• Селективная (полностью денервируется желудок – снижается кислотность, нарушается тонус и порционное прохождение пищи).
• Селективно-проксимальная ваготомия (СПВ). Сохраняется ветвь Латерже (в меньшей степени страдает моторно-эвакуаторная функция желудка).
3. Дренирующие желудок операции.
• Гастроэнтеростомия.
• Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Пилорус рассекается продольно и сшивается поперечно.
• Пилородуоденостомия по Финнею. Пилорус и ДПК рассекаются У-образно, пилорическую часть анастомозируют с ДПК и сшивают.
• Гастродуоденостомия по Джабулею. Выполняют мобилизацию ДПК по Кохеру и боковой анастомоз.
(Visited 374 times, 2 visits today)
Источник
Гастротомия – операция вскрытия просвета желудка с последующим закрытием этого разреза.
Показания к операции: затруднение в диагностике и уточнение диагноза, одиночные полипы желудка, ущемление в привратниковой зоне слизистой оболочки желудка, инородные тела, кровоточащие язвы у ослабленных больных.
Техника операции. Доступ проводится путем верхнесрединной лапаротомии. На границе средней и нижней трети на передней стенке выполняют разрез стенки желудка через все слои длиной 5-6 см параллельно продольной оси органа. Края раны разводят крючками, содержимое желудка отсасывают, осматривают его слизистую оболочку. При выявлении патологии (полип, язва, кровотечение) выполняют необходимые манипуляции. После этого гастротомическую рану ушивают двухрядным швом.
Гастростомия – операция создания наружного свища желудка с целью искусственного кормления больного.
Показания к операции: рубцовый, опухолевый стеноз пищевода, тяжелые черепно-мозговые травмы, бульбарные расстройства, требующие длительного искусственного питания больного.
Техника операции. Вход в брюшную полость проводят путем левосторонней трансректальной лапаротомии. В рану выводят переднюю стенку желудка и на середине расстояния между большой и малой кривизной по продольной оси желудка к стенке желудка прикладывают резиновую трубку, конец которой должен быть направлен к кардиальной части. Вокруг трубки из стенки желудка формируют складки, которые фиксируют несколькими серозно-мышечными швами. У последнего шва накладывают кисетный шов, в центре его делают разрез и вводят в желудок конец зонда. Кисетный шов затягивают, над трубкой заканчивают сшивать складки стенки. Проксимальный конец трубки выводят через операционную рану наружу, а стенку желудка подшивают к париетальной брюшине узловыми серо-серозными швами. Операционную рану ушивают послойно.
Гастроэнтеростомия – операция по наложению соустья между желудком и тонкой кишкой.
Показания к операции: неоперабельный рак антрального отдела желудка, рубцовый стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки.
Техника операции. Создание анастомоза желудка с тонкой кишкой может быть выполнено в различных вариантах: позади или спереди ободочной кишки, а также в зависимости от того, к какой стенке желудка – передней или задней – подшивают тонкую кишку. Наиболее часто используются передний предободочный и задний позадиободочный варианты.
Переднюю предободочную гастроэнтеротостомию (по Вельфлеру) выполняют из верхнесрединной лапаротомии. После вскрытия брюшной полости находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб и на расстоянии 20-25 см от него берут петлю тощей кишки, которую помещают рядом с желудком над поперечной ободочной кишкой и большим сальником. Петля кишки должна располагаться изоперистальтически с желудком. Далее между ними накладывают анастомоз по типу бок в бок двухрядным швом. Для улучшения пассажа пищи между приводящей и отводящей петлей тонкой кишки накладывают второй анастомоз по Брауну по типу бок в бок. Операцию заканчивают послойным ушиванием брюшной полости наглухо.
Задняя позадиободочная гастроэнтеростомия. Доступ аналогичный. При вскрытии брюшной полости большой сальник и поперечную ободочную кишку поднимают вверху и в брыжейке поперечной ободочной кишки (mesocolon) на бессосудистом участке выполняют разрез около 10 см. В это отверстие выводят заднюю стенку желудка, на которой формируют вертикальную складку. Отступив от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, выделяют петлю тощей кишки и между ней и складкой на задней стенке желудка накладывают анастомоз по типу бок в бок двухрядным швом. Расположение анастомоза может быть поперечным или продольным. Далее края отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки серо-серозными швами подшивают к задней стенке желудка во избежание проскальзывания и ущемления петли тонкой кишки. Брюшную полость ушивают послойно наглухо.
Резекция желудка – операция удаления части желудка с формированием желудочно-кишечного соустья.
Показания к операции: хронические язвы, обширные ранения, доброкачественные и злокачественные новообразования желудка.
В зависимости от удаляемого отдела желудка различают проксимальную (удаление кардиального отдела, дна и тела), пилороантральную (удаление пилорического отдела и части тела) и частичную (удаление только пораженной части желудка) резекцию. По объему удаляемой части можно выделить резекцию одной трети, двух третей, половины желудка, субтотальную (удаление всего желудка, за исключением его кардии и свода), тотальную (или гастрэктомию).
Техника операции. Существует множество вариантов резекции желудка, из которых наиболее часто применяют операции по Бильрот- I и Бильрот-II и их модификации (рис. 26). Доступ к желудку выполняют путем верхнесрединной лапаротомии. Оперативное пособие состоит из нескольких этапов. Первоначально, после доступа, проводят мобилизацию желудка. Следующим этапом является резекция подготовленной к удалению части желудка, при этом ушивают оставшиеся проксимальную и дистальную культи. Далее необходимым и обязательным этапом является восстановление непрерывности пищеварительного тракта, которое осуществляют двумя способами: по Бильрот-I и Бильрот-II. Операция в обоих случаях заканчивается санацией брюшной полости и ее послойным ушиванием.
Гастрэктомия – полное удаление желудка с наложением анастомоза между пищеводом и тощей кишкой. Показания и основные этапы операции аналогичны таковым резекции желудка. После удаления желудка непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают путем соединения пищевода с тонкой кишкой (формирование эзофагоеюноанастомоза).
Рис. 26. Схемы резекции желудка: а – границы резекции: 1-2 – пилороантральная; 1-3 – субтотальная; б – схема резекции по Бильрот-I; в – схема резекции по Бильрот-II
Гастропластика – аутопластическая операция замещения желудка сегментом тонкой или толстой кишки. Выполняется после гастрэктомии, которая значительно расстраивает пищеварительную функцию. В качестве аутотрансплантата используют участок тонкой кишки длиной 15-20 см, который вставляют между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, поперечную или нисходящую ободочную кишку.
Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу – операция продольного рассечения сфинктера привратника без вскрытия слизистой оболочки с последующим сшиванием стенки в поперечном направлении. Применяется при хронической и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Ваготомия – операция пересечения блуждающих нервов или их отдельных ветвей. Самостоятельно не используется, применяется как дополнительная мера при операциях по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Различают стволовую и селективную ваготомию. При стволовой ваготомии пересекают стволы блуждающих нервов под диафрагмой до их разветвления, при селективной – желудочные ветви блуждающего нерва с сохранением ветвей к печени и чревному сплетению.
Источник
а) Техника операций на желудке
б) Дополнительные материалы для углубленного изучения хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки
в) Архивные материалы раздела хирургии желудка
Опубликована новая тема в разделе “Хирургическая анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки.” Тема содержит подробные иллюстрации ( рисунки ). Опубликована новая тема в разделе “Диафрагмальные грыжи и методы их лечения.” Тема содержит подробные иллюстрации ( рисунки ). Опубликована новая тема в разделе “Резекция пищевода. Язвы желудка.” Тема содержит подробные иллюстрации ( рисунки ). Опубликована новая тема в разделе “Виды операций на желудке.” Тема содержит подробные иллюстрации ( рисунки ). Опубликована новая тема в разделе “Гастростомия. Резекция желудка.” Тема содержит подробные иллюстрации ( рисунки ). Опубликована новая тема в разделе “Техника и методы резекции желудка.” Тема содержит подробные иллюстрации ( рисунки ). Опубликована новая тема в разделе “Осложнения язв желудка. Осложнения после резекции желудка.” Тема содержит подробные иллюстрации ( рисунки ). Опубликована новая тема в разделе “Редкие осложнения резекции желудка. Опухоли желудка.” Тема содержит подробные иллюстрации ( рисунки ). Опубликована новая тема в разделе “Лечение рака желудка. Операции при раке желудка.” Тема содержит подробные иллюстрации ( рисунки ). Опубликована новая тема в разделе “Дуоденальные дивертикулы.” Тема содержит подробные иллюстрации ( рисунки ). 1. Язвенная болезнь желудка. Клиника язвенной болезни желудка 1. Мышечный дефанс при повреждении полого органа. Метеоризм у детей при повреждении полого органа |
Источник