Онкомаркеры на рак желудка и кишечника в инвитро

Несмотря на то, что врачи-онкологи и медицинские учреждения России, специализирующиеся на диагностике и лечении онкологических заболеваний, в своей работе руководствуются официальными рекомендациями Министерства здравоохранения РФ и Ассоциации онкологов России, основанных на положениях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) обсуждение диагностической значимости онкомаркеров в профессиональной среде продолжается уже более 30 лет. Нередко мнения врачей расходятся, несмотря на существование программных документов. В первую очередь обвинения в навязывании пациентам ненужных исследований предъявляются независимым лабораториям и коммерческим медицинским центрам, которые предлагают пациентам онкоскрининг. Однако не всегда за рекламными макетами о проведении тех или иных акций, связанных с тестами на онкомаркеры, стоит призыв всем без исключения проводить онкоскрининг – дорогостоящий и оправданный лишь в некоторых клинических случаях метод диагностики.

Ведущая частная медицинская компания ИНВИТРО предлагает широкий спектр услуг (в том числе анализы крови на онкомаркеры), много лет четко и открыто заявляет свою позицию в отношении необходимости таких исследований: назначать их должен только врач-онколог в каждой конкретной клинической ситуации совместно с другими видами исследований.

Мария Валерьевна Пушкарева, врач-онколог диагностического центра «ИНВИТРО».

– Мария Валерьевна, в компании ИНВИТРО предлагается большое количество исследований на онкомаркеры, и не секрет, что такие анализы стали очень популярными среди пациентов. Кто-то приходит самостоятельно, кто-то по направлению врача. Многие полагают, что определение онкомаркеров помогает выявить рак на начальной стадии. Так ли это, и в каких случаях рекомендуется проходить онкоскрининг?

– Врачи ИНВИТРО категорически не рекомендуют и не рекомендовали проводить маркерный онкоскриниг (а тем более без направления врача) для раннего выявления рака. Мы предлагаем проведение обследования на онкомаркеры только тем пациентам, у которых по результатам инструментальных методов обследования имеются подозрения на наличие опухолевой патологии в организме (в качестве уточняющей диагностики), и пациентам, уже имеющим диагноз «Злокачественное новообразование» в анамнезе (в качестве прогностического фактора, для оценки эффективности проводимой терапии и как мониторинг). Хотя именно в последнее время все чаще приходится слышать даже среди врачей глубоко ошибочное мнение о том, что маркерный онкоскрининг помогает выявить рак на начальной стадии. К сожалению, это не так. Опухолевые маркеры (ОМ) – ценнейшее исследование для врача-онколога и важная составляющая всего диагностического процесса в онкологии. Следует понимать, что маркера, единого для всех злокачественных новообразований, не существует. Ни один ОМ не обладает 100% специфичностью и чувствительностью, достаточными для того, чтобы рекомендовать его в качестве скринингового теста на наличие злокачественного новообразования в общей популяции пациентов, и потому не должен использоваться как метод первичной диагностики злокачественного образования. При опухолях разных органов появляются характерные именно для них ОМ. Они с большим или меньшим постоянством встречаются у многих, но не у всех заболевших одним и тем же видом рака. Причем один и тот же ОМ может обнаруживаться при нескольких видах новообразований. Так же они могут обнаруживаться у больных с доброкачественными опухолями, с вирусными заболеваниями, при аутоиммунных расстройствах, при воспалительных заболеваниях и даже у здоровых людей. Обосновано применение ОМ для дифференциальной диагностики злокачественных образований (гепатоцеллюлярный рак печени или солитарный метастаз колоректального рака); доброкачественным и злокачественным образованием; как мониторинг (динамическое наблюдение) у больных, пролеченных с диагнозом «онкология»; у пациентов, находящихся на паллиативном лечении с диагнозом «онкология» для оценки эффекта проводимого лечения (лекарственное лечение, лучевая терапия, циторедуктивные хирургические вмешательства).

– Какие официальные источники регламентируют оправданное применение ОМ?

– В России существует «Ассоциация онкологов» – национальный союз, который занимается научно-исследовательской деятельностью и периодически выпускает клинические рекомендации для врачей-онкологов, которыми они руководствуются в своей работе. В «Клинических рекомендациях» по диагностике и лечению опухолей последних можно найти всю информацию по диагностике и лечению онкологических заболеваний.

– Насколько часто вы как практикующий врач-онколог, направляете своих пациентов на исследования ОМ?

– Врач-онколог – специалист второго уровня. Пациенты, приходящие к нам, уже прошли определенный перечень обследований, в результате которых выявлен какой-либо объемный процесс в том или ином органе. В таких ситуациях ОМ используются как дополнительный метод обследования. Первично комплекс из нескольких ОМ может использоваться для выявления опухоли и оценки распространенности процесса у группы маломобильных пациентов, когда по соматическому статусу можно заподозрить наличие злокачественного процесса. Степень превышения референсных значений ОМ помогает онкологу косвенно оценить степень распространенности процесса. Помимо этого ОМ имеют высокую значимость в плане оценки эффекта проводимого лечения (сравниваем значения ОМ до лечения и после). Также целесообразно применять ОМ при мониторинге у пациентов с III клинической группой, пролеченных с диагнозом «онкология» при прохождении контрольных обследований. Рост показателей ОМ у пациентов данной группы может свидетельствовать о рецидиве заболевания на доклиническом этапе проявления заболевания и требует более тщательного обследования.

В моей практике нередко встречались маркер-негативные опухоли. У пациента может быть IV стадия злокачественного новообразования, но при этом показатели ОМ по органопринадлежности могут быть в пределах референсных значений или иметь незначительные отклонения. Также, в практике врача-клинициста могут встречаться ситуации, когда рост показателей ОМ может быть обусловлен обострением какого-либо хронического заболевания или на фоне лекарственного лечения по сопутствующей патологии. Поэтому врач назначает тот или иной ОМ в зависимости от каждой конкретной клинической ситуации.

– В каких случаях все же необходимо врачу назначать ОМ для раннего выявления рака?

– В соответствии опять же с Клиническими рекомендациями «Ассоциации онкологов России» оправдано применение ПСА в качестве скринингового метода для выявления рака предстательной железы у мужчин. У женщин при наличии новообразований в малом тазу применяется ROMA-индекс для диагностики рака яичников. С целью скрининга на колоректальный рак используется исследование кала на скрытую кровь.

– Чем может быть опасно самоназначение пациентом исследования на ОМ, для раннего выявления онкологических заболеваний в его понимании?

Получив результат ОМ в пределах референсных значений, пациент может успокоиться и вовремя не обратиться к врачу-клиницисту, что в последующем может привести к выявлению злокачественного образования на поздней стадии.

Наталья Александровна Игонина, к.б.н., ведущий специалист лаборатории биохимии и иммунохимии Технологического департамента ИНВИТРО.

– Наталья Александровна, с технологической точки зрения, какие аргументы существуют, которые не позволяют использовать исследования на онкомаркеры для широкого применения в целях скрининга на рак?

– В данном случае дело не в качестве технологий, а в природе самих опухоль-ассоциированных маркеров. Чтобы это пояснить, рассмотрим такие понятия как «чувствительность» и «специфичность» теста. Эти термины могут применяться в аналитическом и клиническом аспектах. Современные методы исследования онкомаркеров, которые используются в ИНВИТРО (мы говорим сейчас преимущественно об обнаруживаемых в крови белках, продуцируемых опухолевыми клетками), основаны на иммунологическом принципе распознавания сложных молекул с использованием хемилюминисцентных меток и обладают прекрасными аналитическими характеристиками – высокой аналитической чувствительностью и высокой аналитической специфичностью. Это означает, что они способны выявлять исследуемый онкомаркер в пробе в очень низкой концентрации, очень точно отличая его молекулы от других молекул со сходной структурой.

Но основные характеристики для практического использования любого онкомаркера – его клиническая чувствительность (способность выявить всех людей с тем видом опухоли, с которым он ассоциирован) и клиническая специфичность (способность одновременно отделить всех людей, не имеющих такой патологии). Ни один из современных онкомаркеров при использовании в виде отдельного исследования, пока не обладает одновременно 100%-ной клинической чувствительностью и 100% клинической специфичностью.

Референсные значения для лабораторных тестов обычно определяют как пределы, в которые укладывается 95% обследованных достаточно большой группы практически здоровых людей, либо на основе клинических исследований подбирают оптимальный диагностический порог, позволяющий с наиболее эффективным сочетанием вероятностей разделить группы «условно больных» и «условно здоровых». Поэтому заведомо понятно, что результаты, превышающие порог, могут встретиться и у части группы людей без исследуемой патологии («ложноположительный» результат). Для лучшего понимания практической ценности онкомаркеров полезны также такие характеристики теста как «положительная предсказательная ценность» (процент истинно положительных результатов среди всех положительных результатов в группе обследованных) и отрицательная предсказательная ценность (процент истинно отрицательных результатов среди всех отрицательных результатов теста). Понятно, что эти показатели для онкомаркеров будут разными при использовании этих тестов направленно в группе пациентов с факторами риска, чем при обследовании случайной группы в качестве общепопуляционного скринингового теста. Для маркера ПСА общий (простатспецифический антиген) при пороге 4 нг/мл позитивная предсказательная ценность в качестве единственного теста в группе риска составляет около 40%.

Понятие специфичности онкомаркеров существует и по отношению к определенной ткани или органу (то есть, возможной локализации опухоли). Многие онкомаркеры могут вырабатываться в разных тканях, не давая точной информации о локализации возможного опухолевого процесса.

– На сегодняшний день есть ли такие биохимические тесты, которые позволяют выявить опухоль со 100% точностью?

– Как мы уже сказали, идеальный опухолевый маркер должен обладать 100% клинической специфичностью и 100% клинической чувствительностью, но на сегодняшний день таких тестов пока не существует. Ведущие фирмы-производители реагентов серьезно относятся к проверке характеристик предлагаемых ими тестов. Они указывают в материалах к реагентам максимально подробные аналитические характеристики своих тестов – аналитическую чувствительность, воспроизводимость результатов исследования (возможная вариативность результата при постановке идентичных проб в одной серии и в динамике в разные дни в течение срока сохранности реагента), возможное влияние или отсутствие такового для потенциальных источников неспецифических интерференций и другое. Приводятся полученные результаты исследований по клинической чувствительности и специфичности теста на предлагаемых реагентах, имеющиеся ограничения использования теста применительно к методу. Мы всегда приводим такие данные в своих информационных материалах (на официальном сайте ИНВИТРО, в информационных письмах, выпускаемом справочнике по лабораторным тестам) в помощь пациентам для правильной подготовки к исследованию и врачам для корректной интерпретации результатов исследований.

– Можно хотя бы условно определить предполагаемую эффективность биохимического скрининга рака с помощью онкомаркеров в общей популяции?

– Для такого подсчета надо учитывать распространенность данной патологии. Предположим, распространенность определенного ракового заболевания в какой-либо популяции составляет 1:1000 чел., а по своим характеристикам онкомаркер обладает 95% клинической чувствительностью и 95 % специфичностью (то есть, хорошими характеристиками). Чисто математически можно подсчитать, что при таких условиях, обследуя случайную группу из 1000 человек, среди которых один человек имеет опухоль, с большой долей вероятности мы выявим этого больного, но 50 человек такой группы могут получить положительный результат теста в отсутствие какого-либо онкологического заболевания. Для более редких видов патологии и при худших показателях клинической чувствительности и специфичности теста ценность исследований онкомаркеров при применении в целях популяционного скрининга будет еще ниже. А ведь ложноположительные результаты приводят к необоснованным страхам, расходам на дополнительные исследования, другим негативным последствиям.

Использование этих тестов в группе людей, направленно обследуемых по назначениям врача (при наличии у пациента понятных специалисту факторов риска определенного вида заболевания или клинических признаков, выявленных при опросе и осмотре), покажет существенно более высокую эффективность в комплексе с наиболее информативными для данной патологии видами обследований, как лабораторных, так и инструментальных.

– Как зависит результат от метода исследования?

– Следует помнить о том, что результаты исследований онкомаркеров могут в определенной степени варьировать в зависимости от используемого метода исследования. Важно учитывать метод исследования маркера, в целях контроля динамики показателя использовать один метод и одну лабораторию, обязательно принимать во внимание возможную зависимость от метода при интерпретации результатов исследований, выполненных в динамике в разных лабораториях. Надо заметить также, что не всегда выводы и рекомендации с указанием количественных показателей (в том числе, референсные пределы, диагностические пороги), отработанные с использованием одной технологии иммуноанализа, можно прямо переносить на другие технологии. Методы иммуноанализа в отношении многих маркеров для этого еще недостаточно стандартизованы.

Источник

Онкомаркеры – это особые вещества, которые выявляются в анализах крови или мочи у пациентов со злокачественными новообразованиями. На заре изучения этого направления предполагалось, что онкомаркеры будут использоваться для ранней диагностики и скрининга рака.

На деле все оказалось намного сложнее, например повышение уровня многих онкомаркеров не связано со злокачественными процессами, и более того, может проявляться в норме у здоровых людей. Также было выявлено, что у многих пациентов с уже установленным диагнозом злокачественного новообразования, уровень онкомаркеров остается в норме или повышается незначительно.

На сегодняшний день определение онкомаркеров для ранней диагностики используется для ограниченного количества нозологий. В основном их применяют для дополнительной диагностики и динамического наблюдения эффективности лечения и прогрессирования заболевания.

Какие онкомаркеры используются для диагностики рака желудка

CA-19-9

Этот маркер вырабатывается эпителиальными клетками органов желудочно-кишечного тракта. Соответственно, при опухолях, происходящих из этих клеток, уровень СА19-9 существенно повышается. Больше всего показатели изменяются при раке поджелудочной железы, но могут увеличиваться и при раке толстой кишки, печени, желчных протоков и желчного пузыря, панкреатитах, муковисцидозах. Таким образом, учитывая низкую чувствительность и специфичность, данный показатель для самостоятельной диагностики и мониторинга не применяется.

РЭА

РЭА (раково-эмбриональный антиген) – белок, тканевой маркер онкопатологии. Используется при диагностике опухолей толстой кишки, но может быть результативен и при раке желудка. В норме его показатели крайне низки, но при наличии злокачественного новообразования, его уровень резко увеличивается.

СА 72-4

СА 72-4 – это гликопротеин, который располагается на поверхности эпителия органов ЖКТ во время внутриутробного развития человека. У взрослых людей он появляется при колоректальном раке, раке желудка и других злокачественных опухолях. Однако у 6,7% пациентов его увеличение было выявлено и при наличии доброкачественных опухолей.

Чувствительность при раке желудка составляет 40-46%, причем чем выше показатель онкомаркера, тем больше распространен злокачественный процесс, т.е. имеется корреляция со стадией. После радикального удаления рака, показатель СА 72-4 приходит в норму в течение 3-4 недель. Что касается метастазов, то данный онкомаркер рака желудка более чувствителен, чем РЭА или СА 19-9. Определение СА 72-4 проводится для оценки шансов на выживание у больных с установленным диагнозом карциномы желудка. Чем выше показатель онкомаркера, тем выше стадия заболевания.

Что показывают онкомаркеры при раке желудка

В целом, анализы на онкомаркеры рака желудка не отличаются высокой чувствительностью и специфичностью. Это значит, что нормальные значения результатов не гарантируют отсутствие опухоли, а повышенные результаты не означают наличие именно рака. Однако при повышении уровня онкомаркера в десятки раз, вероятность этого увеличивается.

Диагностическая ценность исследования онкомаркеров увеличивается при одновременном исследовании нескольких показателей, например СА 19-9 и РЭА, либо СА 72-4 и РЭА. Но для самостоятельной диагностики рака желудка их использовать все равно нельзя.

СА 19-9

Референсные значения онкомаркера СА19-9 находятся в пределах 0-34 Ед/мл. Такие показатели наблюдаются у 95% здоровых людей.

Повышение уровня онкомаркера может свидетельствовать о следующих заболеваниях:

• Рак поджелудочной железы. Чем выше уровень СА 19-9, тем более распространен патологический процесс. Наибольшая концентрация наблюдается при наличии отдаленных метастазов, т.е. на 4-й стадии заболевания.
• Рак желудка.
• Рак толстой кишки.
• Карцинома печени.
• Рак желчных протоков и желчного пузыря.
• Рак яичников.

Помимо этого, повышение уровня данного онкомаркера наблюдается при некоторых доброкачественных заболеваниях:

• Гепатит.
• Цирроз печени.
• Панкреатит.
• Желчно-каменная болезнь.
• Муковисцидоз.

РЭА

Референсные значения РЭА следующие:

• Для некурящих людей ниже 3,8 нг/мл.
• Для курящих – 0-5,5 нг/мл.

Это нормальные уровни РЭА, характерные для здоровых людей, но такой результат возможен и при наличии опухоли, нечувствительной к данному тесту.

Повышение уровня данного онкомаркера может наблюдаться как при злокачественных, так и доброкачественных заболеваниях. Злокачественные опухоли:

• Рак толстой кишки.
• Рак желудка.
• Рак легких.
• Рак молочной и поджелудочной железы.

Неонкологические заболевания:

• Цирроз печени.
• Гепатиты.
• Кишечные полипы.
• Хронические воспалительные заболевания кишечника, например, язвенный колит.
• Некоторые заболевания легких, в том числе туберкулез.
• Аутоиммунные патологии.

СА 72-4

Референсные значения онкомаркера СА 72-4 0-6,9 Ед/мл. Нормальный показатель анализа характерен для здоровых людей, повышение его значения наблюдается в следующих случаях:

• Рак желудка.
• Некоторые формы рака яичника.
• Колоректальный рак.
• Рак легких.
• Гепатиты.
• Цирроз печени.
• Киста яичника.
• Воспаления органов ЖКТ.

Показания к назначению анализа на онкомаркеры желудка

• Дополнительный метод диагностики заболевания.
• Отслеживание динамики патологического процесса (прогрессирование заболевания).
• Контроль лечения.
• Контроль развития рецидивов.

Подготовка к анализу на онкомаркеры рака желудка

Анализы на онкомаркеры рака желудка сдаются строго натощак, последний прием пищи должен быть не ранее чем за 8 часов до забора крови.

Для исследования берется венозная кровь посредством венепункции. Другой подготовки не требуется.

Надежность и достоверность результатов анализа на онкомаркеры при раке желудка

Надежность и достоверность результатов будет зависеть от следующих аспектов:

• Особенности забора материала и манипуляции с ним до доставки в лабораторию.
• Используемые для проведения анализа диагностические системы и оборудование.
• Наличие сопутствующих заболеваний, которые могут приводить к увеличению концентрации исследуемых онкомаркеров.

Для получения достоверных результатов рекомендуется сдавать анализы в аккредитованных лабораториях, в которых налажены преаналитические и аналитические этапы проведения исследований, а также проведение внутрилабораторного и внешнего контроля качества.

Интерпретация результатов онкомаркеров при раке желудка

Назначать и интерпретировать результаты анализов на онкомаркеры должен врач, который имеет опыт диагностики и лечения рака желудка. Интерпретация осуществляется на основании данных обследования, анамнеза и клинической картины. Изолированное использование онкомаркеров для скрининга или обнаружения рака желудка недопустимо.

Нормальные значение онкомаркеров желудка не гарантируют отсутствие злокачественных опухолей. Такие результаты могут быть при ранней стадии рака, когда уровень маркера еще не повысился, либо есть опухоли, которые вообще не приводят к повышению его уровня.

Повышенные результаты также требуют дополнительного обследования, поскольку могут свидетельствовать о наличии опухоли другой локализации, либо неонкологического заболевания. В сомнительных случаях исследование на онкомаркеры рака желудка назначают в динамике. Нарастание его уровня свидетельствует о наличии прогрессирующего заболевания, уменьшение уровня маркера – о выздоровлении.

Изначально очень высокие показатели онкомаркеров, особенно если их значение превышено в несколько раз, с высокой долей вероятности говорит о наличии злокачественного процесса, но не гарантирует этого на 100% и тем более не позволяет установить вид новообразования.

Наибольшей информативностью при раке желудка обладает динамическое исследование онкомаркеров. Снижение их уровня говорит об эффективно проведенном лечении, нормализация показателей отмечается после радикально проведенной операции.

Если после проведенного лечения уровень онкомаркера начинает расти, это свидетельствует либо о рецидиве заболевания, либо о его прогрессировании. Если показатели увеличиваются в десятки раз, это может свидетельствовать об отдаленных метастазах.

Причины рака желудка

Как и почему развивается рак желудка, до конца не ясно. Но было доказано воздействие некоторых факторов, при которых вероятность возникновения опухоли повышается. Сюда относят:

• Хронический атрофический гастрит, особенно на фоне гиперпластических процессов эпителия. Данное заболевание обнаруживалось у 60% больных раком желудка. При этом имело значение локализация процесса. Например, при расположении атрофии в антральной части желудка, риски развития рака увеличиваются в 18 раз, а при тотальном поражении органа – в 90 раз.
• Инфицирование Helicobacter Pylory. Вероятность развития рака желудка у таких пациентов выше в 3-4 раза по сравнению с общепопуляционными показателями.
• Особенности питания. Содержание в рационе большого количества острых, пряных, маринованных, соленых блюд, фастфуда, копченостей и жиров статистически значимо увеличивает вероятность развития опухолей ЖКТ, в том числе и желудка.
• Наличие аденоматозных полипов. Такие новообразования имеют относительно высокий риск малигнизации, поэтому их рекомендуют своевременно удалять.
• Курение.
• Наличие язвенной болезни желудка в анамнезе. При расположении язвы в теле желудка увеличивается риск развития злокачественного новообразования в 2 раза.
• Наличие операций на желудке в анамнезе. Увеличивает риск развития рака в 4 раза.
• Болезнь Менетрие, которая характеризуется гипертрофической гастропатией или гиперпластическим гигантоскладчатым гастритом.
• Пьянство и алкоголизм.
• Пернициозная анемия. Анемия со злокачественным течением, которая развивается из-за невозможности усвоения витамина В 12. также она сопровождается иммунодефицитными состояниями, что увеличивает риск развития злокачественной опухоли на 10%.
• Наследственная предрасположенность. Наличие злокачественных опухолей желудка у ближайших кровных родственников увеличивает риск развития рака данной локализации на 5-20%. Есть мнение, что именно от этого заболевания в свое время богибли Наполеон Бонапарт и его отец.
• Иммунодефицитные состояния.
• Работа с канцерогенными веществами.

Источник