Онкология лекция рак желудка

Лекции по терапии
скачать (949.2 kb.)

Доступные файлы (36):

Рак желудка.doc

РАК ЖЕЛУДКА

Во всем мире рок желудка является одной из наиболее частых причин смерти от злокачественных опухолей. Симптоматика на ран­ней или курабельной стадии минимальна или отсутствует, в связи с чем больные обращаются к врачу слишком поздно и поэтому лишь 15% из них переживают 5 лет, несмотря на повышение диагностиче­ских возможностей и усовершенствование методов лечения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Наиболее часто рак желудка наблюдается у жи­телей Японии, Центральных и Южных Анд и некоторых регионов

Восточной Европы. Рак желудка стал намного реже регистрироваться в США, странах Западной Европы. Раком желудка в 2 раза чаще за­болевают мужчины, старше 50 лет. После 70 лет частота этого заболе­вания значительно снижается.

ЭТИОЛОГИЯ. Причины рака желудка неизвестны. Предполагают участие в механизме развития заболевания N-нитрозных соединений, образовавшихся при превращении нитратов пищи в нитраты, которые в желудке взаимодействуют с вторичными или третичными аминами. Существует гипотеза о том, что фактором, способствующим заболева-, нию, служит изменение употребления с пищей насыщенных солей, маринованных продуктов и копченостей. Отмечено, что люди, зло­употребляющие алкогольными напитками, много курящие, нерегу­лярно питающиеся, принимающие чрезмерно горячую пищу, пищу после длительной температурной обработки, грубую пищу, механиче­ски травмирующую слизистую оболочку, употребляющие в пищу пе­регретые жиры, заболевают раком желудка наиболее часто.

К предрасполагающим факторам относят атрофический гаст­рит, полипоз желудка, каллезные язвы желудка.

^

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. Экзофитпные опухоли:

1. Полиповидные;

2. Грибовидные;

3. Блюдцеобразные.

II. Эндофитные опухоли:

1 .язвенно-инфильтративный;

2.инфильтрирующий диффузный: – фиброзный (склер);

– коллоидный.

III. Переходные форм: имеет смешанную картину эндо- и экзофитного

роста.

IV. Рак situ:

-поверхностный рак (локализация в слизистой)

-инвазивный рак (локализация не глубже подслизистого слоя). ^

1. Недифференцированные формы.

2. Дифференцированные формы:

-диффузный полиморфноклеточный;

-железистый;

-коллоидный;

-солидный;

-фиброзный.

Иногда опухоль в различных участках может иметь различное гис­тологическое происхождение и строение, включая в себя в различных комбинациях различные формы рака. Опухоли могут быть диморф­ными, триморфными. К редким формам рака относят: плоскоклеточ­ные раки (канкроиды), аденоакантома (аденоканкроид). Первая состо­ит из дистонированного эпителия пищевода, а вторая – из железистой ткани и многослойного плоского эпителия. Как редкость описывают остеопластический рак, аденокарциному из мерцательного эпителия и карциносаркому (опухоль, имеющая одновременно элементы и рака, и саркомы).

РОСТ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА. Рост раковой опухоли происходит за счет размножения ее собственных клеток. Окружающие опухоль клетки в процесс опухолевого роста не вовлекаются. Метаста-зирование при раке желудка происходит главным образом по лимфа­тической системе. Распространение от опухолей, расположенных в верхней правой части желудка, происходит к узлам по ходу левой желудочной артерии, от опухолей левой верхней части желудка – к узлам по ходу селезеночной артерии, от опухолей нижней трети же­лудка – к узлам по ходу ветвей печеночной артерии. Сначала в бли­жайшие регионарные узлы, расположенные вблизи от стенки желудка у большой и малой кривизны, затем вместе с лимфой направляется в систему более отдаленных узлов, а оттуда – через грудной лимфатиче­ский проток в верхнюю полую вену. Лимфатические пути желудка широко анастомозируют между собою, малейшее препятствие для от­тока лимфы в положенном направлении приводит к тому, что она на­чинает поступать в сосуды соседней области. Соответственно этому изменяется и направление путей метастазирования. Метастазирование рака желудка может происходить и гематогенным путем в том случае, когда опухоль прорастает в просвет сосудов и клетки ее, отрываясь, перемещаются током крови. Чаще всего они направляются в систему воротной вены. Распространение метастазов может происходить и пу­тем имплантации с поверхности опухоли, прорастающей серозную оболочку желудка, и попадать в брюшную полость, оседать на парие­ тальной или висцеральной брюшине, чаще всего в нижнем отделе жи­вота.

^

1 стадия – Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки, четко ограничена и не имеет регионарных метастазов.

2 стадия – Опухоль больших размеров, распространяется на все слои стенки желудка, кроме серозного, желудок подвижен и с прилежащими органами не спаян. Единичные подвижные метастазы имеются только в ближайших регионарных узлах.

3 стадия – Опухоль, прорастающая сквозь все слои стенки желудка, срастающаяся с окружающими органами, имеющая множест­венные регионарные метастазы.

4 стадия – Опухоль любых размеров и любого распространения при наличии отдаленных метастазов.

^

1.По признаку Т (первичная опухоль).

То – первичная опухоль не определяется;

Ti – опухоль любых размеров, поражает только слизистую оболочку или вовлекает и под слизистую;

Tg – опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной обо­лочки;

Tg – опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние ор­ганы;

Т4 – опухоль, прорастающая всю толщину желудочной стенки, опу­холи, распространяющиеся на соседние органы.

2. По признаку N (региональные лимфатические узлы).

Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лим­фатических узлов;

Ni – метастазы только в ближайших узлах;

N2 – более обширное поражение узлов, которые могут быть удале­ны;

N3 – неудаляемые узлы по ходу аорты, a.illiaca.

‘ 3. По признаку М (отдаленные метастазы).

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

mq – отдаленные метастазы отсутствуют;

‘ mi – отдаленные метастазы имеются.

КЛИНИКА. Клинические проявления рака желудка весьма разнооб­разны и зависят от размеров и формы роста опухоли, ее локализации, стадии заболевания, а также от фона, на котором возникает опухоле­вое поражение.

Условно выделяют местные и общие проявления болезни. К мест­ным симптомам относят тупые боли в верхней части живота, тошноту, рвоту, отрыжку, снижение аппетита, вплоть до отвращения к некото­рым видам пищи (мясные блюда), тяжесть в эпигастральной области после еды, желудочный дискомфорт, быструю насыщаемость при приеме пищи, дисфагию. Вышесказанные симптомы характерны для далеко зашедшего рака желудка. Частота их выявления зависит от локализации и размеров опухоли.

Общие проявления заболевания – немотивированная общая сла­бость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, вя­лость, апатия, раздражительность, возбудимость развиваются до воз­никновения местных проявлений рака желудка. Наличие общих сим­птомов часто свидетельствует о поздней стадии заболевания.

На ранних стадиях развития рака желудка довольно длительное время клинические проявления болезни отсутствуют или нерезко вы­ражены, не причиняя больному серьезных неудобств, что и является главной причиной позднего обращения больного к врачу (80% боль­ных поступают в стационар с поздними стадиями рака желудка).

Рак пилорического отдела желудка проявляется различными сим­птомами, обусловленными сужением выхода из желудка и нарушени­ем эвакуации его содержимого. Наиболее частые симптомы: тяжесть, чувство распирания в эпигастральной области и быстрого насыщения после приема пищи. Быстро присоединяется отрыжка воздухом, а впоследствие – пищей. При выраженном нарушении эвакуации пищи появляется отрыжка «тухлым», рвота непереваренной пищей. При многократной рвоте развиваются выраженные нарушения водно-электролитного баланса и КОС (обезвоживание, снижение ОЦК, гипо-калиемия, гипохлоремия, гипонатриемия, метаболический алкалоз).

^ Длительно протекает бессим-птомно. Наиболее частым симптомом является боль в эпигастральной области, иррадиирующая в левую половину грудной клетки и носит нередко приступообразный характер по типу стенокардии. При рас­пространении опухоли на кардиальное кольцо и брюшную часть пи­щевода появляется дисфагия, проявляющаяся в затруднении прохож­дения пищи.

^ характерны слюноте­чение, длительная упорная икота за счет прорастания опухолью вет­вей диафрагмального нерва, а также рвота слизью и недавно съеден­ной непереваренной пищей.

^ Характерно длительное латентное течение. Не­редко первым симптомом рака тела желудка является профузное же­лудочное кровотечение, проявляющееся рвотой кровью или жидко­стью цвета «кофейной гущи». Нередко отмечается мелена.

^ Длительно отсутствует характер­ная клиническая симптоматика. Местные проявления заболевания определяются в поздних стадиях. Прорастание рака большой кривиз­ны желудка в поперечно-ободочную кишку приводит к формированию свища. Клинически осложнение проявляется в виде поносов с приме­сью непереваренной пищи, рвоты желудочным содержимым с запахом – каловых масс. Иногда опухоль, прорастая в толстую кишку (без обра­зования свища) суживает ее просвет, что проявляется частичной или полной кишечной непроходимостью.

^ Наблюдается при эндофит-ной форме роста опухоли и проявляется клинически в виде постоян­ных тупых болей в эпигастральной области, чувства тяжести, пере­полнения, быстрого насыщения после еды. У больных выявляются и различные общие симптомы ракового поражения желудка.

В клинической картине заболевания принято выделять ряд син­дромов.

1. Синдром «малых признаков Савицкого», который включает:

-изменение самочувствия больного с появлением немотивированной общей слабости;

-психическая депрессия;

-немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть до отвраще­ния к пище;

-явления «желудочного дискомфорта»;

-беспричинное прогрессирующее похудание, сопровождающееся бледностью кожных покровов и другими явлениями анемизации.

2. Синдром нарушения проходимости канала желудка.

3. Синдром нарушения эвакуаторной функции желудка и желудочной диспепсии.

4. Общий дистрофический синдром.

5. Болевой синдром.

6. Астено-невротический синдром.

7. Синдром компрессии опухолью окружающих органов и тканей.

8. Синдром лимфоидного метастазирования.

9. Синдром опухолевой интоксикации.

10.Синдром эрозивных кровотечений.

Таким образом, клиническая картина заболевания достаточно ва-риабельна. В этой связи сотрудниками НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова предложено деление всех случаев рака желудка в соот­ветствии с клиническим течением на 4 основных группы:

1. Заболевание, протекающее с преобладанием местных желудочных

проявлений.

2. Заболевание, протекающее с преобладанием общих проявлений.

3. Заболевание, протекающее с картиной патологии других органов.

4. Бессимптомные раки.

Вместе с тем, несомненно, что особенности клинических проявле­ний и различия в клиническом течении рака желудка более всего за­висят от локализации опухоли и практически всегда все раки желуд­ка нужно делить на раки верхней трети желудка (раки входного отде­ла), раки средней трети желудка (раки тела) и раки нижней трети желудка (раки выходного отдела).

ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Кровотечение.

2. Новообразование с последующим инфицированном слизистой.

3. Прободение стенки органа.

4. Флегмона желудочной стенки и другие осложнения (гнойный лим­фаденит, тромбофлебит, флегмона забрюшинной клетчатки и т.п.) ДИАГНОСТИКА. Жалобы, анамнез, клинические проявления зачас­тую бывают неспецифичными, особенно на ранних стадиях развития заболевания. Объективный осмотр иногда позволяет выявить опухоль посредством пальпации, а также иногда метастазы. В основном рак желудка подтверждается с помощью специальных методов исследова­ния.

1 .Фиброгастроскопия позволяет уточнить тип опухоли, ее распро­страненность, взять биопсийный материал, диагностировать появле­ние осложнений. Противопоказания:

-острые воспалительные заболевания рта и глотки;

-заболевания пищевода, сопровождающиеся дисфагией;

-острый инфаркт миокарда;

-острое нарушение мозгового кровообращения;

-недостаточность кровообращения 3 стадии;

-психические расстройства.

Окончательная диагностика рака возможна на основании визуаль­ной картины атипии, данных гастроскопии и цитологии. 2.Рентгенография желудка. Контрастное исследование желудка обычно включает изучение пищевода и основных показателей со­стояния желудка (рельефа слизистой оболочки, положения, формы и смещаемое™ органа, моторно-эвакуаторной функции). Наряду с этим оценивается состояние всех отделов 12-перстной кишки. Рентгенографические признаки рака желудка:

а)утолщение складок в сочетании с их ригидностью, конверсией, об­рывом в определенном участке, бугристый характер поверхности;

б)снижение эластичности и ригидность стенки желудка;

в)выпадение перистальтики в зоне поражения;

г)дефект наполнения контура с образованием бугристой «ниши» и де­формацией прилежащего участка мышечного слоя. Края «ниши» обычно не высокие, без воспалительного вала;

д)деформация свода или дна желудка с наличием узлов на фоне газо­вого пузыря;

е)деформация абдоминального отдела пищевода с нарушением функ­ции в области кардии;

ж)каскадный перегиб желудка на уровне кардии;

з)наличие изъязвлений в субкардиальном отделе. , З.Термография. Способ основан на регистрации теплоизлучения с по­верхности кожи, которое значительно изменяется при развитии со­ответствующих сосудистых реакций и изменению обмена веществ в тканях больного органа. Типичным для опухоли считают усиление теплоизлучения с поверхности участка кожи, соответствующего рас­положению опухоли. Компьютерная томография позволяет получить подробную информацию о распространении опухоли на соседние ор­ганы.

4. УЗИ органов брюшной полости позволяет определить метастазы в печени и наличие асцитической жидкости. Морфологическое под­тверждение метастатического поражения печени может быть полу­чено при чрезкожной пункции опухоли под контролем УЗИ с после­дующим цитологическим исследованием материала.

5.С помощью лапароскоп-uu можно осмотреть переднюю поверхность желудка, определить прорастание опухолью его серозного слоя, ос­мотреть передневерхнюю и нижнюю поверхность печени, селезенку, яичники.

ЛЕЧЕНИЕ. Единственный эффективный способ лечения – полное хирургическое удаление всех пораженных раком тканей. Обычно вы­полняют расширенную гастрэктомию.

Абсолютным противопоказанием к выполнению операции является IV стадия заболевания (при отсутствии тяжелых осложнений болезни – перфорации, профузного кровотечения, стенозе, когда вынужденно приходится выполнять паллиативные вмешательства).

К относительным противопоказаниям операции относят заболева­ния жизненно важных органов с декомпенсацией их функционального состояния.

Результаты хирургического лечения рака желудка зависят от ста­дии развития опухоли, ее размеров, формы роста, гистологической структуры и глубины поражения желудочной стенки. В последние го-, ды наибольшие успехи в лечении рака желудка были достигнуты в Японии.

К паллиативным операциям относят паллиативные резекции же­лудка. Эти операции выполняют обычно при различных осложнениях иноперабельного рака желудка (профузное кровотечение, перфорация, стеноз привратника) при наличии технической возможности удалить опухоль в пределах здоровых тканей, у больных молодого и среднего возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний. Для улучшения результатов лечения больных раком желудка применяют химиотера­пию фторпроизводными препаратами (5-фторурацил, фторофур).

Лучевое лечение злокачественных опухолей желудка в связи с ма­лой эффективностью имеет весьма ограниченное применение. Более благоприятные результаты отмечены у больных раком кардиальной части желудка (особенно при плоскоклеточном раке).

ПРОГНОЗ. У большинства больных прогноз неблагоприятен. Не­большая часть больных подвергнутых радикальной операции, излечи­вается от этого грозного заболевания.

Одним из важнейших факторов, влияющих на отдаленные резуль­таты операции, является наличие метастазов в регионарных лимфати­ческих узлах, а также прорастание опухолью серозного слоя желудка и соседних органов.

ПРОФИЛАКТИКА рака желудка заключается в своевременном вы­явлении и лечении предраковых заболеваний (хронический ахиличе-ский гастрит, язвенная болезнь желудка, полипы желудка). Необхо­димо диспансерное наблюдение за этой группой больных с использо­ванием современных инструментальных методов исследования (рент­генологических и эндоскопических).

ЛИТЕРАТУРА

1. Клиническая онкология. Под ред. Н.Н.Блохина, Б.Е.Петерсона. – М.:Медицина, 1979. – Т.2. – С.148-247.

2. Окороков А.Н. – Лечение болезней внутренних органов:

Практ.руководство: В 8т. T.I. – Мн.Выш.шк., Белмедкнига, 1997.

3. Русанов А.А. Рак желудка. – М.: Медицина, 1988. – 232с.

4. Руководство по гастроэнтерологии в 3 томах под редакцией РАМЫ Ф.И.Комарова и член-корр. РАМН А.Л.Гребенева. – М.:

Медицина, 1995. – С.571-601.

Скачать файл (949.2 kb.)