Обзор литературы рак желудка

1. Белявская В.А., Вардосанидзе В.К., Смирнова О.Ю., Каракин Е.И., Савкин И.В., Гервас П.А., Чердынцева Н.В., Воевода М.И. Генетический статус р53 при раке желудка: соматические мутации и полиморфизм кодона 72 // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2006. № 2. С. 205–209.

2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2006 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2008. Т. 19. № 2. (прил. 1). С. 52–90.

3. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка // Современная онкология. 2000. Т. 2, № 1. С. 4–10.

4. Заридзе Д.Г. Эпидемиология и этиология злокачественных заболеваний. Канцерогенез. М.: Научный мир. 2000. С. 26–30; 34–56.

5. Степанов И.В., Завьялова М.В., Григорьева Е.С., Букурова Ю.А., Афанасьев С.Г., Чердынцева Н.В. Клинико-морфологические и молекулярно-генетические особенности интестинального и диффузного типов карцином желудка // Сибирский онкологический журнал. 2010. № 4 (40). С. 55–66.

6. Anagnostopoulos G.K., Stefanou D., Arkoumani E., Chalkley L., Karagiannis J., Paraskeva K., Mathou N., Dellaporta E., Tsianos E., Agnantis N.J. Expression of Bax protein in gastric carcinomas. A clinicopathological and immunohistochemical study // Acta. Gastroenterol. Belg. 2007. Vol. 70. P. 285–289.

7. Bamias A.T., Bai M.C., Agnantis N.J., Michael M.C., Alamanos Y.P., Stefanaki S.V., Razi E.D., Skarlos D.V., Kappas A.M., Pavlidis N.A. Prognostic significance of the deleted in colorectal cancer gene protein expression in high-risk resected gastric carcinoma // Cancer Invest. 2003. Vol. 21. P. 333–340.

8. Becker K.F., Keller G., Hoefler H. The use of molecular biology in diagnosis and prognosis of gastric cancer // Surg. Oncol. 2000. Vol. 9. P. 5–11.

9. Boland C.R., Thibodeau S.N., Hamilton S.R., Sidransky D., Eshleman J.R., Burt R.W., Meltzer S.J., Rodriguez-Bigas M.A., Fodde R., Ranzani G.N., Srivastava S. A National Cancer Institute Workshop on Microsatellite Instability for cancer detection and familial predisposition: development of international criteria for the determination of microsatellite instability in colorectal cancer // Cancer Res. 1998. Vol. 58. P. 5248–5257.

10. Buffart T.E., Overmeer R.M., Steenbergen R.D., Tijssen M., van Grieken N.C., Snijders P.J., Grabsch H.I., van de Velde C.J., Carvalho B., Meijer G.A. MAL promoter hypermethylation as a novel prognostic marker in gastric cancer // Br. J. Cancer. 2008. Vol. 99. P. 1802–1807. doi: 10.1038/ sj.bjc.6604777.

11. Buffart T.E., van Grieken N.C., Tijssen M., Coffa J., Ylstra B., Grabsch H.I., van de Velde C.J., Carvalho B., Meijer G.A. High resolution analysis of DNA copy-number aberrations of chromosomes 8, 13, and 20 in gastric cancers // Virchows Arch. 2009. Vol. 455. P. 213–223. doi: 10.1007/s00428-009-0814-y.

12. Cancer incidence in five continents. IARC Press. 1996.

13. Corso G., Pedrazzani C., Marrelli D., Pascale V., Pinto E., Roviello F. Correlation of microsatellite instability at multiple loci with long-term survival in advanced gastric carcinoma // Arch. Surg. 2009. Vol. 144. P. 722–727. doi: 10.1001/archsurg.2009.42.

14. Goldgar D.E., Easton D.F., Cannon-Albright L.A., Skolnick M.H. Systematic population-based assessment of cancer risk in first-degree relatives of cancer probands // J. Natl. Cancer Inst. 1994. Vol. 86. P. 1600–1608.

15. Guilford P., Hopkins J., Harraway J., McLeod M., McLeod N., Harawira P., Taite H., Scoular R., Miller A., Reeve A.E. E-cadherin germline mutations in familial gastric cancer // Nature. 1998. Vol. 392. P. 402–405.

16. Hsu P.I., Hsieh H.L., Lee J., Lin L.F., Chen H.C., Lu P.J., Hsiao M. Loss of RUNX3 expression correlates with differentiation, nodal metastasis, and poor prognosis of gastric cancer // Ann. Surg. Oncol. 2009. Vol. 16. Vol. 1686–1694. doi: 10.1245/s10434-009-0428-2.

17. Iacopetta B.J., Soong R., House A.K., Hamelin R. Gastric carcinomas with microsatellite instability: clinical features and mutations to the TGF-beta type II receptor, IGFII receptor, and BAX genes // J. Pathol. 1999. Vol. 187. P. 428–432.

18. Imai K., Yamamoto H. Carcinogenesis and microsatellite instability: the interrelationship between genetics and epigenetics // Carcinogenesis. 2008. Vol. 29. P. 673–680.

19. Kim M.S., Kim S.S., Ahn C.H., Yoo N.J., Lee S.H. Frameshift mutations of Wnt pathway genes AXIN2 and TCF7L2 in gastric carcinomas with high microsatellite instability // Hum. Pathol. 2009. Vol. 40. P. 58–64. doi: 10.1016/j.humpath.2008.06.006.

20. Kouraklis G., Katsoulis I.E., Theocharis S., Tsourouflis G., Xipolitas N., Glinavou A., Sioka C., Kostakis A. Does the expression of cyclin E, pRb, and p21 correlate with prognosis in gastric adenocarcinoma? // Dig. Dis. Sci. 2009. Vol. 54. P. 1015–1020. doi: 10.1007/s10620-008-0464-y.

21. La Vecchia C., Negri E., Franceschi S., Gentile A. Family history and the risk of stomach and colorectal cancer // Cancer. 1992. Vol. 70. P. 50–55.

22. Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so-called intestinal type carcinoma. An attempt at a histoclinical classification // Acta Pathol. Microbiol. Scand. 1965. Vol. 64. P. 31–49.

23. Lazar D., Taban S., Ardeleanu C., Simionescu C., Sporea I., Cornianu M., Vernic C. Immunohistochemical expression of the cyclooxygenase-2 (COX-2) in gastric cancer. The correlations with the tumor angiogenesis and patients’ survival // Rom. J. Morphol. Embryol. 2008. Vol. 49. P. 371–379.

24. Lee H.K., Lee H.S., Yang H.K. Prognostic significance of Bcl-2 and p53 expression in gastric cancer // Int. J. Colorectal. Dis. 2003. Vol. 18. P. 518–525.

25. Leung W.K., To K.F., Chu E.S., Chan M.W., Bai A.H., Ng E.K., Chan F.K., Sung J.J. Potential diagnostic and prognostic values of detecting promoter hypermethylation in the serum of patients with gastric cancer // Br. J. Cancer. 2005. Vol. 92. P. 2190–2194.

26. Liu F., Pan K., Zhang X., Zhang Y., Zhang L., Ma J., Dong C., Shen L., Li J., Deng D., Lin D., You W. Genetic variants in cyclooxygenase-2, expression and risk of gastric cancer and its precursors in a Chinese population // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. P. 1975–1984.

27. Liu X.P., Tsushimi K., Tsushimi M., Tsushimi M., Oga A., Kawauchi S., Furuya T., Sasaki K. Expression of p53 protein as a prognostic indicator of reduced survival time in diffuse-type gastric carcinoma // Pathol. Int. 2001. Vol. 51. P. 440–444.

28. Ono H., Kondo H., Gotoda T., Shirao K., Yamaguchi H., Saito D., Hosokawa K., Shimoda T., Yoshida S. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer // Gut. 2001. Vol. 48. P. 225–229.

29. Otsubo T., Akiyama Y., Yanagihara K., Yuasa Y. SOX2 is frequently downregulated in gastric cancers and inhibits cell growth through cellcycle arrest and apoptosis // Br. J. Cancer. 2008. Vol. 98. P. 824–831. doi: 10.1038/sj.bjc.6604193.

30. Ottini L., Falchetti M., Saieva C., De Marco M., Masala G., Zanna I., Paglierani M., Giannini G., Gulino A., Nesi G., Mariani Costantini R., Palli D. MRE11 expression is impaired in gastric cancer with microsatellite instability // Carcinogenesis. 2004. Vol. 25. P. 2337–2343.

31. Palli D., Galli M., Caporaso N.E., Cipriani F., Decarli A., Saieva C., Fraumeni J.F. Jr., Buiatti E. Family history and risk of stomach cancer in Italy // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 1994. Vol. 3. P. 15–18.

32. Sanz-Ortega J., Steinberg S.M., Moro E., Saez M., Lopez J.A., Sierra E., Sanz-Esponera J., Merino M.J. Comparative study of tumor angiogenesis and immunohistochemistry for p53, c-ErbB2, c-myc and EGFr as prognostic factors in gastric cancer // Histol. Histopathol. 2000. Vol. 15. P. 455–462.

33. Scartozzi M., Galizia E., Freddari F., Berardi R., Cellerino R., Cascinu S. Molecular biology of sporadic gastric cancer: prognostic indicators and novel therapeutic approaches // Cancer Treat. Rev. 2004. Vol. 30. P. 451–459.

34. Schlemper R.J., Kato Y., Stolte M. Review of histological classifications of gastrointestinal epithelial neoplasia: differences in diagnosis of early carcinomas between Japanese and Western pathologists // J. Gastroenterol. 2001. Vol. 36. P. 445–456.

35. Shi H., Xu J.M., Hu N.Z., Xie H.J. Prognostic significance of expression of cyclooxygenase-2 and vascular endothelial growth factor in human gastric carcinoma // World J. Gastroenterol. 2003. Vol. 9. P. 1421–1426.

36. Simpson A.J., Caballero O.L., Pena S.D. Microsatellite instability as a tool for the classification of gastric cancer // Trends Mol. Med. 2001. Vol. 7. P. 76–80.

37. Sugai T., Habano W., Jiao Y.F., Suzuki M., Takagane A., Nakamura S. Analysis of genetic alterations associated with DNA diploidy, aneuploidy and multiploidy in gastric cancers // Oncology. 2005. Vol. 68. P. 548–557.

38. Tahara E. Genetic pathways of two types of gastric cancer // IARC Sci. Publ. 2004. P. 327–349.

39. Toyokawa T., Yashiro M., Hirakawa K. Co-expression of keratinocyte growth factor and K-sam is an independent prognostic factor in gastric carcinoma // Oncol. Rep. 2009. Vol. 21. P. 875–880.

40. Tsugawa K., Yonemura Y., Hirono Y., Fushida S., Kaji M., Miwa K., Miyazaki I., Yamamoto H. Amplification of the c-met, c-erbB-2 and epidermal growth factor receptor gene in human gastric cancers: correlation to clinical features // Oncology. 1998. Vol. 55. P. 475–481.

41. Ushijima T., Sasako M. Focus on gastric cancer // Cancer Cell. 2004. Vol. 5. P. 121–125.

42. Vidal O., Metges J.P., Elizalde I,. Valentíni M., Volant A., Molina R., Castells A., Pera M. High preoperative serum vascular endothelial growth factor levels predict poor clinical outcome after curative resection of gastric cancer // Br. J. Surg. 2009. Vol. 96. P. 1443–1451. doi: 10.1002/bjs.6780.

43. Watson P., Lynch H.T. Extracolonic cancer in hereditary nonpolyposis colorectal cancer // Cancer. 1993. Vol. 71. P. 677–85.

44. Wynford D., Thomas J., Blaydes J. The influence of cell context on the selection pressure for p53 mutation in human cancer // Carcinogenesis. 1998. Vol. 191. P. 29–36.

45. Yu J., Cheng Y.Y., Tao Q., Lam C.N., Geng H., Tian L.W., Wong Y.P., Tong J.H., Ying J.M., Jin H., To K.F., Chan F.K., Sung J.J. Methylation of protocadherin 10, a novel tumor suppressor, is associated with poor prognosis in patients with gastric cancer // Gastroenterology. 2009. Vol. 136. P. 640–651. doi: 10.1053/j.gastro.2008.10.050.

46. Zhang X.L., Yang Y.S., Xu D.P., Qu J.H., Guo M.Z., Gong Y., Huang J. Comparative study on overexpression of HER2/neu and HER3 in gastric cancer // World J. Surg. 2009. Vol. 33. P. 2112–2118. doi: 10.1007/ s00268-009-0142-z.

47. Zhao P., Liu W., Lu Y.L. Clinicopathological significance of FHIT protein expression in gastric adenocarcinoma patients // World J. Gastroenterol. 2005. Vol. 11. P. 5735–5738.

48. Zheng H., Takahashi H. Pathobiological characteristics of intestinal and diffuse-type gastric carcinoma in Japan: an immunostaining study on the tissue microarray // J. Clin. Pathol. 2007. Vol. 60. P. 273–277.

Source: www.siboncoj.ru

Рак желудка (РЖ) одно из частых онкологических заболеваний в мире и ведущая причина смерти у больных злокачественными опухолями. В последние годы, на фоне снижения частоты патологии, отмечается ее рост у пожилого контингента населения [23,24]. По данным японских ученых более 20% оперированных больных старше 70 лет [9,32]. В то же время из-за особенностей хирургии РЖ и низких функциональных возможностей пожилых больных, отношение хирургов к радикальным резекциям у них остается неоднозначным, диктуя необходимость выработки четких рекомендаций [15].

В этиологии РЖ у пожилых важное место отводится Helicobacter рylori и сопутствующему атрофическому гастриту по малой кривизне органа [31]. К моменту установления диагноза большинство больных (59,6–78,1%) имеют опухоль больших размеров и значительное местное распространение процесса, хотя у более трети из них (36,9%) болезнь выявляется на фоне полного благополучия [10,16,18,27,35]. Характерно также преобладание кишечного или смешанного типов высокодифференцированной аденокарциномы [10,12,18], метастазы в регионарные лимфатические узлы (56,0%) и отдаленные метастазы в печень (54.5%) [18,36].

Питательный статус у них часто неудовлетворительный (низкий уровень альбумина и гемоглобина), а показатель сопутствующих болезней, особенно респираторной дисфункции и гипертензии, высокий (49,3%) [12,13,35,36]. У многих также отмечаются системные нарушения (65%), и 80% больных имеют II степень риска по ASA [7,10,13,17,18]. Поэтому выбор рационального объема операции у пожилых больных РЖ остается ключевой проблемой лечения.

Развитие хирургической техники и анестезиологического пособия последних лет позволили повысить показатель резектабельности у них до 80,0-95,7% [28,29,32]. Однако уровень курабельных резекций выявляет значительный разброс от 52,0 до 83,6%, из-за отсутствия четких рекомендаций по их применению [16,35]. В частности, нет согласия в вопросах рационального объема резекции желудка, обширности диссекции лимфатических узлов и факторов, влияющих на послеоперационные осложнения и летальность [5,10,12,25,28,35].

Негативизм к объемным резекциям желудка связан с их продолжительностью и травматизмом [27,30]. Многие рекомендуют осторожно подходить к хирургическим вмешательствам у пожилых, отдавая предпочтение субтотальной резекции органа, имеющей низкий послеоперационный риск и обеспечивающей лучшее качество жизни [11,18,29]. Курабельность резекции у них при интестинальном типе опухоли (по Лоуренсу) достигается пересечением желудка на 5 см выше края образования, а при диффузном – на 10 см. В то же время ближайшие результаты у возрастных больных после гастрэктомии хуже и летальность составляет 8,6–5,3% [9,16]. Ряд авторов считают, что лишь 6% пожилых больных пригодны для тотальной гастрэктомии, в основном при опухолях кардии или дна желудка, без отдаленных метастазов [32,37].

Продолжительность операции и значительная кровопотеря считаются основными негативными факторами при гастрэктомиях. Однако в последние годы появились сообщения о благоприятных результатах лечения пожилых больных после тотальной гастрэктомии [15]. В них авторы подчеркивают важность правильной селекции больных на операцию и оптимизации ее хода, в обеспечении благоприятного исхода вмешательства [29,30]. В этой связи указывается также, что паллиативные резекции не должны стать стандартной установкой для пожилых больных, тем более, что средняя выживаемость после них составляет 11 мес, при высоком показателе осложнений и летальности – 40,5 и 8,1% соответственно.

Эффективность диссекции лимфатических узлов у этого контингента больных продолжает вызывать споры в специальной литературе [12,13]. Ряд авторов, даже при высоких показателях резекций (до 88,3%) не проводят D2/D3 лимфаденэктомии или применяют их крайне редко [17]. Они предпочитают диссекцию лимфатичеких узлов или не проводить, или ограничиваются перигастральными (D1) узлами [7,12,18,25,29]. По их данным, после обширных D2 лимфаденэктомий госпитальная летальность повышается до 11% по сравнению с 2% после D1 резекций [13,16]. По мнению других, несмотря на двукратное повышение послеоперационных осложнений, после D2/D3 диссекции по сравнению с D0/D1 прогноз достоверно лучше, если исключить летальные исходы от других причин [17].

Поэтому, по их мнению, D2/D3 гастрэктомия у пожилых больных приемлема, если она не связана с очень высоким риском. Сторонники более радикальных резекций считают некорректным выбор объема операции в зависимости от возраста больных, тем более, что у пожилых после радикальных вмешательств отмечается улучшение качества жизни, а курабельность процесса выявляет прямую корреляцию не с ASA риском, а со стадией процесса [7,25].

Непосредственные результаты лечения у пожилых больных РЖ остаются неудовлетворительными, с приемлемым уровнем осложнений 28-56% и госпитальной летальностью 6-18% [12,14]. С возрастом общая летальность повышается, достигая 34,8% у больных старше 80 лет. Послеоперационные осложнения включают делириум, дыхательную дисфункцию, сердечную дисфункцию, недостаточность анастомоза, кровотечение и непроходимость. Отмечается преобладание интраабдоминальных и интраторакальных инфекционных осложнений [30], а недостаточность швов анастомоза составляет 4% [32].

Важное место в развитии осложнений отводится сопутствующим заболеваниям, не случайно ближайшие результаты лечения у пожилых больных без сопутствующей патологии не отличаются от таковых у более молодых [14,15,16,27,36]. У пожилых и престарелых людей наиболее часто встречается пневмония (14.8%), которая является основной причиной летальности. В работах подчеркивается важность обоснованного периоперационного ухода за пациентами старше 65 лет, для гладкого течения послеоперационного периода [36]. Хотя Coniglio A et al. (2004) не выявили связи между частотой осложнений и летальных исходов со степенью риска по шкале ASA.

Многофакторный анализ выявил панкреатикодуоденэктомию, гепатэктомию с резекцией более 2 сегментов печени и сопутствующую патологию как независимые предикторы послеоперационных осложнений [36]. В свою очередь возраст больных, объем резекции и периоперационные осложнения являются независимыми факторами для летальности, особенно после тотальной гастрэктомии [24,35]. Хотя в другой серии, при общих показателях осложнений и летальности соответственно 45,8 и 5,0%, летальные исходы и недостаточность анастомоза после тотальной гастрэктомии не наблюдались [5]. Наиболее высокая летальность (30.9%) отмечается после ургентных операций, завершающихся перевязкой сосудов и ушиванием дефекта с дренированием брюшной полости, в то время как после радикальных резекций она снижалась до 15.5% [26].

Средняя длительность нахождения больных в стационаре составляла 13 дней. Любые осложнения, объем резекции и локализация первичной опухоли являются независимыми факторами, продлевающими госпитализацию. Осложнения добавляют 30,4% общих койка-дней, или в среднем 11,5 госпитальных дней на больного. Хотя в ряде работ различий в длительности нахождения в стационаре возрастных больных в сравнении с более молодыми не отмечено [24,28].

Прогноз РЖ у пожилых хуже, чем у относительно молодых [10,18]. При распространенном раке 5- и 10-летняя выживаемость у них составляет соответстенно 46.1 и 32,4%, а при раннем – 88,8 и 77,3% [11,15,18,23,28,32]. При этом средний период выживания у больных без операции составляет 4,6 мес., после пробной лапарoтомии – 5,2 мес., обходного анастомоза – 6,4 мес. и паллиативной резекции – 15,2 мес. [37]. Куративная резекция опухоли положительно влияет на выживаемость, повышая 5-летний результат до 51,2%, тогда как тот же срок после паллиативной резекции переживают лишь 7,8% пациентов. Отдаленные результаты у молодых больных по сравнению с пожилыми лучше, однако этоa разница значительно снижается или даже не определяется, когда при подсчете из группы пожилых исключают пациентов, умерших от других причин (62,5 и 79,9% соответственно) [13,16].

В частности, Kitamura K, et al. (1999) отмечают, что после куративных резекций разница в выживаемости у пожилых и более молодых больных была незначтельной и 34,4% пожилых пациентов умирали от других причин. Поэтому считается, что отдаленные результаты в этой группе могут быть реально повышены при раннем выявлении патологии и снижении уровня осложнений и летальности после операции [13,19].

Неблагоприятными факторами прогноза РЖ у пожилых больных считаются старческий возраст (старше 70 лет), тотальная гастрэктомия, тумор, вовлекающий в процесс весь желудок или имеющий размеры более 10 см в диаметре, макроскопическая диффузно-инфильтративная форма, аденосквамозный гистологический тип, низкая степень дифференцировки, скиррозная карцинома, трансфузия крови, распространенная стадия опухоли, инвазия опухоли в серозный слой и врастание в соседние структуры, локализация в верхней трети органа, паллиативная резекция, проксимальная субтотальная резекция и куративная D1 резекция, позитивные хирургические края или метастазы в ЛУ, резекция соседнего органа [18,23,37].

Значение ряда этих факторов в литературе оспаривается, в частности, по мнению Maehara Y et al. (1995), только возраст не может являться противопоказанием к хирургическому лечению. Тотальная гастрэктомия может быть выполнена у них с приемлeмым уровнем послеоперационных осложнений [7,12,16]. Хотя при планировании операции и послеоперационного ведения важно учесть наличие серьезных сопутствующих патологий у более половины престарелых больных [28].

Есть мнение, что прогноз у пожилых может быть улучшен при повышении у них показателя куративных резекций, тем более, что выживаемость у пожилых и более молодых после радикальных резекций идентична [10,22]. Важной стороной хирургического лечения пожилых и престарелых больных РЖ является также достижение у них должного качества жизни и до 96% оперированных впоследствии имеют нормальную рабочую и деловую активность. Некоторые проявляют недостаточную энергию (16%) и в отдельные периоды у них отмечается депрессия. Статистически достоверного различия в качестве жизни, оцененном индексом Спицера, между пожилыми и более молодыми больными после куративных резекций не отмечено.

Таким образом, данные литературы показывают, что отношение специалистов к хирургическому лечению РЖ у пожилых остается неоднозначным. С одной стороны, увеличение удельного веса возрастных больных раком желудка и неудачи в лечении, из-за высокого уровня послоперационных осложнений и летальности, а с другой – неотработанность вопросов, связанных с принципами отбора пожилых больных на хирургическое лечение, выбором у них объема резекции желудка, эффективностью и объемом диссекции лимфатических узлов и периоперационным ведением больных указывают на атуальность проблемы и необходимость дальнейших разрабток в этом направлении.

Авторы: А. П. Петросян (отделение общей хирургии МЦ Канакер-Зейтун, кафедра онкологии ЕрМУ)

Журнал “Медицинский Вестник” Эребуни N2 (34) ст. 38-43 2008 г.

Другие статьи на эту тему

Пути улучшения пред и интраоперационного лечения больных периампулярными опухолями перенесшими панкреатодуоденэктомию

Технические аспекты панкреатодуоденэктомий при периампулярных поражениях

Факторы риска развития панкреатических фистул после панкреатодуоденэктомий

Панкреатодуоденэктомия в лечении периампулярных опухолей

Комбинированные резекции при раке желудка

Лечение метастазов печени колоректального рака

Некуративные гастрэктомии в хирургии рака желудка

Сравнительная оценка хирургического лечения рака желудка у больных 71 год и старше

Хирургическая коррекция осложненного рака желудка у пожилых и старческих больных

Хирургия колоректального рака осложненного острой кишечной непроходимостью

Профилактика отека верхней конечности после радикальной мастэктомии

Хирургия рака желудка у пожилых больных (Обзор литературы)

Профилактика тромботических осложнений у онкологических больных

Проблема резектабельность местно-распространенного дистального рака желудка