Обходной анастомоз с желудком

Хирурги, отдающие предпочтение обходному анастомозу желудка, обычно основывают свои аргументы на том, что при данной операции долгосрочные исходы лучше по сравнению с операциями, только уменьшающими просвет желудка.

Операция формирования обходного анастомоза желудка при ожирении особенно популярна в США, откуда поступают многочисленные сообщения, подтверждающие эффективность данной операции. К сожалению, методика этой операции крайне мало стандартизирована или согласована в отношении лучшей методики формирования обходного желудочного анастомоза, что создает значительные затруднения для любых рекомендаций, — каждый хирург считает свой способ лучшим. Любому хирургу, намеревающемуся выполнить эту операцию, рекомендуют понаблюдать за формированием обходного желудочного анастомоза опытными хирургами и перенять их технику. Автор предпочитает выполнять операцию по методике, принятой в клинике Мейо, однако наряду с ней существует много других не менее превосходных методик.

Существует один недостаток формирования обходного анастомоза желудка: большая часть желудка недоступна для непосредственной ревизии, что впоследствии может вызвать развитие диспептических симптомов у больных. Беспокойство относительно задержки с постановкой диагноза рака желудка — теоретическая проблема, в связи с которой больше исписано чернил, чем пролито крови. Некоторые хирурги советуют использовать в качестве стандарта эндоскопическое исследование, обладающее высокой чувствительностью. Формирование обходного желудочного анастомоза часто выполняют открытым способом, но в настоящее время все чаще эту операцию проводят лапароскопически, хотя лапароскопическая методика не стандартизирована. Лапароскопическое формирование желудочного анастомоза при ожирении — наиболее сложная операция из всех вмешательств, которые можно выполнить. Любой хирург, обучающий выполнению этого вмешательства, должен быть квалифицированным лапароскопическим абдоминальным хирургом с высоким уровнем мастерства. Также следует уделять внимание семинарам по хирургии желудочных анастомозов и иметь наставника, который поможет при проведении первых операций.

Показания к этой операции вызывают споры. Некоторые хирурги считают их вообще единственным оперативным вмешательством бариатрической хирургии. В то же время другие используют эту операцию только для пациентов с крайней степенью ожирения (ИМТ более 50 кг/м2) или пациентов, потребляющих преимущественно сладкую пищу, — в результате формирования обходного анастомоза возникает демпинг-синдром, вызывающий отвращение к пище. Существуют значительно различающиеся мнения о том, какой длины должен быть пищеварительный сегмент. Некоторые хирурги в решении этого вопроса исходят из ИМТ, который имеет перед операцией больной. По этому вопросу постепенно появилось общее мнение, что оптимальная длина пищеварительного сегмента должна быть около 200 см при ИМТ более 40 кг/м2 и больше при ИМТ более 50 кг/м2 (дистальный обходной желудочный анастомоз по Ру). Также спорен вопрос об укреплении выходного отверстия желудка бандажом для предотвращения последующей дилатации. Этот вопрос более существен при обходном желудочном анастомозе с коротким сегментом, чем с длинным.

Открытое формирование обходного желудочного анастомоза (способ Мейо)

Ниже представлена, основанная на способе Сарра.

• Брюшную полость вскрывают так же, как и при вертикальной гастропластике и бандаже желудка.

• Путем рассечения желудочно-ободочной связки проникают в полость малого сальника и разделяют сращения между желудком и задней стенкой полости малого сальника.

• Рассекают желудочно-диафрагмальную связку, выделяют угол Хиса по направлению от малой кривизны желудка.

• Устанавливают маркировочный зонд так же, как и при установлении бандажа желудка, наполняют 15 мл жидкости. Нижний край баллона будет служить ориентиром при дальнейших манипуляциях на малой кривизне желудка.

• Формируют отверстие диаметром 1 см в малом сальнике рядом с малой кривизной желудка в месте, маркированном баллоном. Затем формируют ретрогастральный тоннель возле угла Хиса.

• Петлю Ру начинают формировать в 40-50 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба. Петлю Ру проводят позади толстой кишки и проверяют, чтобы длина петли была достаточной, без натяжения.

• 90-миллиметровый линейный степлер с лезвием устанавливают от малой кривизны до угла Хиса и смыкают бранши степлера, внимательно следя за тем, чтобы желудок был пересечен полностью. Края желудка сшивают непрерывно без выворачивания. Некоторые хирурги предпочитают не пересекать стенку желудка до того момента, пока не прошьют желудок в поперечном направлении трижды с каждой стороны. В любом случае до смыкания браншей степлера следует немного пролабировать в проксимальном направлении переднюю стенку желудка так, чтобы спереди размер камеры желудка был немного больше, что облегчит наложение анастомоза.

• Наковальню 21-миллиметрового циркулярного степлера вставляют в полость желудка. На расстоянии 1,5 см от линии будущего шва проленом (№2-0) прошивают гастротомическое отверстие вокруг наковальни степлера.

• Другую часть степлера вставляют в просвет петли Ру, по противобрыжеечному краю в соответствующем месте выводят ручку, затем присоединяют к наковальне.

• Бранши степлера смыкают и проверяют зону анастомоза. Анастомоз (кардиоеюноанастомоз) следует укрепить рассасывающимся шовным материалом, невзирая на его завершенность, — конец петли Ру закрывают с помощью линейного степлера и сшивают через край. Через назогастральный зонд, расположенный в дистальной части пищевода, вводят метиленовый синий, чтобы убедиться в отсутствии недостаточности анастомоза.

• Формируют энтероэнтероанастомоз. Расстояние от гастроеюнального анастомоза до энтероэнтероанастомоза при ИМТ более 50 кг/м2 составляет 300-350 см; при ИМТ более 40 кг/м2 — 200 см.

• Гастростомию слепой части желудка выполняют после ушивания лапаротомной раны с оставлением дренажа в левом подпеченочном пространстве. Гастростомическую трубку удаляют через 6 нед. Некоторые хирурги не считают нужным проводить гастростомию.

Тем, кто выполняет операцию обходного анастомоза желудка впервые, кажется заманчивым сформировать желудочный мешок несколько больших размеров, потому что это проще сделать. Однако не нужно этого делать. Чем меньше его размер, тем меньше кислотообразование и, следовательно, меньше вероятность появления вобластианастомоза язвы.Желудочно-тощекишечный анастомоз может быть также сформирован вручную на буже 32-го размера, если хирург предпочитает эту методику. Недостаточность анастомоза никогда не превышает 2% и обычно низка в большинстве исследований . В крупных исследованиях сообщают о крайне низкой частоте непроходимости выключенного сегмента Поддиафрагмальные абсцессы и спленэктомия из-за случайных повреждений селезенки — менее 2%, хотя летальность — менее 1%.

Лапароскопическое формирование обходного желудочного анастомоза

Существует множество вариантов лапароскопического формирования обходного желудочного анастомоза, из которых хирургу следует выбрать тот, который его больше устроит. Методики выполнения продолжают развиваться. В следующие несколько лет, несомненно, будет описано еще много методик, что сделает лапароскопическое формирование обходного желудочного анастомоза еще безопаснее. Далее описана методика, используемая автором, с упоминанием вариантов. Существенные моменты операции включают нижеперечисленное.

• Положение пациента и места введения портов такие же, как и при установке бандажа желудка, часто вводят еще один троакар. Второй инсуффлятор (или один высокопоточный) сокращает время операции, возмещая потерянный при утечке газ.

• Формирование петли Ру. После отведения вверх поперечной ободочной кишки вместе с большим сальником находят связку Трейтца, дистальнее на 100-150 см пересекают тощую кишку линейным степлером (45- или 60-миллиметровым), заряженным белым сосудистым картриджем. При необходимости выделения кишки большей длины можно пересечь степлером брыжейку. Дистальную петлю тощей кишки ушивают на дренаже Пенроуза. От места пересечения тощей кишки в дистальном направлении отмеряют 150 см. В этом месте накладывают анастомоз с проксимальной петлей тощей кишки с помощью 45- или 60-миллиметрового линейного степлера с белым картриджем по стандартной методике. Анастомоз укрепляют одним рядом обвивного шва, тщательно следя за тем, чтобы анастомоз был герметичным.

• Расположение петли Ру. Позадитолстокишечный путь проведения кишки — самый короткий путь, его предпочитает автор. Самый лучший способ проникновения в полость малого сальника снизу — поднять брыжейку поперечной ободочной кишки и найти двенадцатиперстно-тощий изгиб со связкой Трейтца, затем осторожно рассечь брыжейку поперечной ободочной кишки в 2 см кпереди и левее связки Трейтца. Брыжейку проще рассекать гармоническим скальпелем. После проникновения в полость малого сальника через разрез вводят тощую кишку вместе с дренажем Пенроуза так далеко, насколько это возможно, внимательно следя за тем, чтобы брыжейка кишки не перекручивалась.

• Формирование желудочного мешка. Мобилизуют угол Хиса, как описано для вертикальной гастропластики. Желудочно-диафрагмальную связку широко рассекают, что позволяет опустить дно желудка. Малый сальник рассекают в месте просвечивания. Малую кривизну желудка препарируют с использованием гармонического скальпеля по ширине на 2 см и на 4 см ниже пищеводножелудочного перехода. Желудочный мешок формируют 3-4-кратным наложением скобочного шва с помощью линейного режуще-сшивающего устройства (45- или 60-миллиметрового), заряженного синим картриджем, начиная от малой кривизны так, чтобы скобки первого шва шли почти горизонтально. Последующие швы идут по направлению к углу Хиса. Очевидно, что это необходимо для полного пересечения желудка.

• Гастроеюноанастомоз. Существует три основных способа. Автор предпочитает линейный механический анастомоз, но он не показан при верхней или любой другой методике. После пересечения желудка и мобилизации желудочного мешка выбирают место для наложения анастомоза. По задней поверхности желудка обычно расположено меньше жировой клетчатки, хотя иногда передняя поверхность расположена удобнее для наложения анастомоза. Дистальную часть желудка оттягивают книзу и находят в полости малого сальника дренаж Пенроуза, затем петлю Ру подводят к культе желудка ближе к малой кривизне. Непрерывным швом закрепляют петлю Ру в позиции для формирования анастомоза. С помощью 45-миллиметрового линейного степлера, заряженного синим картриджем, рассекают стенку желудка так, чтобы не повредить непрерывный шов. Затем в приводящую петлю вставляют гастроскоп, чтобы, действуя как со стентом, ушить непрерывным швом доступную часть разреза. Накладывать второй ряд непрерывного шва можно выше по передней линии скобочного шва, хотя вероятно, что это не необходимо. Анастомоз проверяют на состоятельность с помощью метиленового синего, все места, где есть просачивание, закрывают швами.

• Ушивание вероятных грыжевых дефектов. Следует ушить три потенциальных грыжевых дефекта, так как существует достаточно данных о том, что внутренние грыжи встречают чаще после лапароскопических, чем после открытых вмешательств — вероятно, потому, что при лапароскопических вмешательствах формируется меньше спаек. Первым следует ушить дефект в брыжейке тощей кишки, который превосходно ушивается, когда петля Ру подшивается к трем брыжеечным углам желчного сегмента, остальной брыжейки тонкой кишки. Второе место образования грыж (также называемое дефектом Петерсена) — между петлей Ру и желчным сегментом чуть книзу в брыжейке поперечно-ободочной кишки. Этот дефект ушивают непрерывным швом, как и третье возможное место образования грыж — отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки, где тощая кишка проходит в полость малого сальника. Большинство хирургов оставляют дренаж около гастроеюнального анастомоза. Далее представлены другие варианты формирования анастомоза.

• При формировании энтеро-энтероанастомоза часто проще закрыть анастомоз, вставив степлер в одном направлении и прошив стенки кишок, а затем в обратном направлении прошить энтеротомическое отверстие в центре анастомоза.

• Если петлю Ру проводят позадитолстокишечным путем, необходимо рассечь большой сальник на уровне поперечной ободочной кишки с помощью гармонического скальпеля.

• При использовании линейного степлера для поперечного пересечения стенки желудка рекомендуют использовать (для предотвращения кровотечения и подтекания желудочного содержимого по линии швов) полосы из бычьего перикарда (Peri-Strips Dry®, Synovis Surgical Innovations, St Paul, MN, USA), которые легко вставить в бранши степплера.

• Гастроеюноанастомоз также можно сформировать с помощью ручного шва или циркулярного степлера. Накладывать швы вручную утомительно и сложно, хотя и надежно в исполнении опытного хирурга. Применять циркулярный степлер рекомендуют, по-разному вводя пассивную браншу — с помощью назогастрального зонда через рот, напрямую через отдельный разрез в стенке сформированного желудочного мешка после его формирования или введением трансгастрально через дистальную часть желудка перед пересечением.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно: