Обезболивание после резекции желудка

Анестезиологическое пособие при хирургическом лечении заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта имеет особенности, обусловлен­ные патологией и видом хирургического вмешательства.

Так, язвенная болезнь с локализацией процесса как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке обычно имеет тенденцию к хроническому рециди­вирующему течению и может осложняться стенозом, перфорацией или кровоте­чением. Стеноз чаще всего развивается вследствие отека или рубцовой дефор­мации на месте возникавших ранее язв.

При стенозировании выходного отдела желудка происходит растяжение желудка с появлением рвоты. Неоднократная рвота, как правило, приводит к тяжелым нарушениям обмена воды, электроли­тов и КОС. Увеличиваются патологические потери воды (2500 мл желудочного сока и около 1500 мл слюны), происходят значительные потери К+, С1- и Na+. Все это ведет к развитию дегидратации и гипокалиемического, гипохлоремического метаболического алкалоза. При длительном стенозе привратника наруша­ется поступление не только жидкости и электролитов, но также энергетических и пластических веществ. Помимо увеличения потери К+ с рвотными массами, нарастает калийурия в результате повышенного тканевого катаболизма, вызван­ного голодом и неадекватными поступлениями энергии. При этом, несмотря на увеличение потери К+, его концентрация во внеклеточной жидкости, объем ко­торой уменьшен, может оставаться на нижней границе нормы и маскировать значительный дефицит К+ в организме.

Определенные сдвиги у больных язвенной болезнью могут происходить в результате продолжительного приема антацидов. Алюминийсодержащие препа­раты, образуя нерастворимые соли алюминия фосфата, уменьшают абсорбцию фосфатов, что может привести к гипофосфатемии. Недостаток фосфатов прояв­ляется анорексией, недомоганием, мышечной слабостью, а также поражением костей (остеомаляция, остеопороз). Гиперкальциемия, азотемия и алкалоз ха­рактерны для молочно-основного синдрома. Он возникает при сочетании прие­ма большого количества кальция (молоко, кальция карбонат) с факторами, ве­дущими к развитию алкалоза (рвота, введение натрия гидрокарбоната). У больных, страдающих язвенной болезнью желудка, особенно осложненной, нередко выявляются также анемия, гипопротеинемия. Каждый больной с такой патоло­гией должен рассматриваться как больной с гиповолемией, которая требует со­ответствующей коррекции.

Предоперационная подготовка направлена на устранение дегидратации и дефицита К+, С1- и Na+. Если больной может принимать пищу, то показано полноценное питание в сочетании с опорожнением и промыванием желудка на ночь. Дополнительно назначают препараты, содержащие К+. Калий можно при­нимать в виде вторичного калия фосфата (150 ммоль К+ содержится в 13 г этой соли). Источником К+ может быть калия ацетат, назначаемый внутрь (суточная доза 5—10 г) в капсулах или в виде раствора. При энтеральном приеме калия хлорида возможно изъязвление тонкого кишечника. Прием внутрь следует про­должать лишь в случае его очевидной эффективности, при улучшении состоя­ния больного и уменьшении стаза желудочного содержимого.

В тяжелых случаях (рвота, продолжающаяся несмотря на промывание же­лудка) следует проводить внутривенную инфузионную терапию. Применяют инфузионные растворы с высоким содержанием К+. Необходимо также устра­нить дефицит С1-, при котором развиваются гипохлоремическая, или «хлоропривная», азотемия и олигурия.

Возмещение потерь электролитов и жидкости, а также парентеральное питание должны обеспечиваться на все время нарушения нормального питания. Однако приступая к проведению премедикации и анесте­зии, не следует считать эти нарушения окончательно ликвидированными Кроме того, в таких случаях повышена опасность возникновения регургитации желу­дочного содержимого.

Желудочно-кишечное кровотечение является частым и нередко опасным осложнением, требующим срочного хирургического вмешательства. В некото­рых случаях кровотечение может быть первым проявлением язвенной болезни. Проведение анестезии затруднено у тех больных, у которых многократно на­блюдались кровотечения, обусловившие напряжение или истощение компенса­торных механизмов. Клинические проявления зависят не только от объема кро­вопотери, но и от ее скорости, длительности, а также исходного состояния больного. Даже медленное кровотечение сравнительно небольшого объема (не более 400 мл в течение суток), находящееся в пределах возможного резерва ме­ханизмов восполнения ОЦК при условии поступления жидкости и питательных веществ, приводит к анемии и гипопротеинемии. Сопутствующие поражения сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма в значительной мере усугубляют нарушения, связанные с кровотечением.

В связи с напряжением компенсаторных механизмов такие больные при проведении анестезии требуют пристального внимания и контроля. Премедикация, как правило, обычная, а индукцию предпочтительнее осуществлять, ис­пользуя кетамин или натрия оксибутират. Для интраоперационного обезболива­ния методом выбора является многокомпонентная эндотрахеальная общая ане­стезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ.

Примерно у 50% больных язвенные кровотечения могут быть массивны­ми, требующими экстренного оперативного вмешательства. Основные рас­стройства, которые развиваются при этом, сводятся к значительному снижению ОЦК вплоть до наступления гиповолемического шока. Возможны развитие по­чечной недостаточности, появление признаков ишемии миокарда, а также пече­ночной недостаточности, вызванной гипоксией этого органа и увеличенной на­грузкой продуктами гидролиза крови.

При подготовке больного с массивным желудочно-кишечным кровотече­нием к анестезии и операции следует направить усилия на восполнение ОЦК. Но если кровотечение не может быть остановлено без операции, то восполнение кровопотери не должно задерживать начала операции. Чтобы обеспечить необ­ходимую быстроту начала и темп восполнения дефицита ОЦК, особенно при развитии гиповолемического шока, следует использовать для инфузии одну или две вены с введением венозного катетера в центральную вену.

Анестезиологическое пособие при операциях по поводу рака желудка имеет определенную специфику. Около 60% больных раком желудка опериру­ют, производя субтотальную резекцию. При этой операции единым блоком с резецируемой частью желудка удаляют лимфатические узлы печеночно­двенадцатиперстной связки и узлы, окружающие чревный ствол и его ветви. В 20% случаев производят тотальную гастрэктомию, удаляя весь желудок с кардией и привратником. Примерно 10—12% радикальных операций по поводу ра­ка желудка составляют комбинированные вмешательства в связи с распростра­нением процесса на соседние органы, когда приходится удалять и эти поражен­ные части. Чаще всего это поджелудочная железа, поперечная ободочная кишка и печень. Таким образом, операция при раке желудка часто представляет собой расширенное, травматичное вмешательство, требующее тщательного выполне­ния.

Кроме того, при раке желудка необходимо учитывать стойкую и выра­женную анемию, а также гипопротеинемию. Причинами анемии у больных со злокачественными образованиями являются ахилия, нарушение питания, а так­же гиповитаминоз В6, В!2, С. Анемия может быть обусловлена кровотечениями из злокачественной опухоли. Инфузионная терапия перед операцией должна проводиться в течение 4—6 дней и быть направлена на ликвидацию анемии, гипопротеинемии и гиповолемии. Не вызывает сомнения необходимость крововозмещения во время тяжелых операций удаления желудка.

Чаще всего радикальные операции по поводу рака желудка выполняют в условиях эндотрахеальной общей анестезии с миорелаксантами и ИВЛ. В по­слеоперационном периоде проводят внутривенную инфузионную терапию, на­правленную на поддержание ОЦК, улучшение реологических свойств крови, коррекцию нарушений электролитов и КОС. Как правило, таким больным пока­зано парентеральное питание. Важными являются мероприятия по профилакти­ке легочных и тромбоэмболических осложнений, которые должны включать эффективное послеоперационное обезболивание (применение продленной эпи­дуральной анестезии), активное ведение в послеоперационном периоде (дыха­тельная и лечебная гимнастика, массаж).

Острая кишечная непроходимость является примером того, как в резуль­тате нарушения пассажа по желудочно-кишечному тракту из-за механических или функционально-динамических причин развиваются тяжелые поражения всего организма. В целом летальность при острой непроходимости кишечника продолжает оставаться высокой (10—15%), однако в течение ряда лет можно проследить тенденцию к неуклонному снижению этого показателя. В улучше­нии показателей лечения этой тяжелой хирургической патологии отчетливо проявляются результаты использования современных достижений клинической физиологии в анестезиолого-реанимационной практике.

Как известно, тяжесть клинических проявлений кишечной непроходимо­сти зависит от уровня, причины, вызвавшей ее, и продолжительности. Чем вы­ше место обструкции желудочно-кишечного тракта, тем сильнее отрицательное воздействие этого процесса на организм. Это обусловлено тем, что в верхних отделах кишечника выделяется много пищеварительных соков, а нижние отде­лы обладают наибольшей способностью к реабсорбции. Накапливающиеся в просвете кишки газы и жидкость (6—8 л) увеличивают внутрикишечное давление и нарушают кровообращение и лимфообращение в ней. Растянутая кишка становится атоничной, нежизнеспособной и легко проницаемой для содержа­щихся в кишечнике в большом количестве микробов и их токсинов. При острой кишечной непроходимости, особенно при ее странгуляционных формах, в ре­зультате сдавления сосудов брыжейки возникает застой крови и лимфы, веду­щий к накоплению выпота в брюшной полости. По составу выпот близок к сыворотке крови и содержит до 5% белка. В начале развития непроходимости транссудат прозрачный, затем приобретает геморрагический характер. В даль­нейшем выпот становится мутным, темно-бурой окраски, с неприятным гнило­стным запахом. Как указывают В.И. Стручков и Э.В. Луцевич (1986), это свиде­тельствует о тяжелых изменениях в кишечнике и является реальной предпосыл­кой для развития перитонита и тяжелой интоксикации.

К числу общих нарушений при кишечной непроходимости относят дегид­ратацию с гиповолемией, гипопротеинемию со снижением концентрации цир­кулирующих альбуминов и увеличение потери электролитов (К+, Na+ и С1-). При кишечной непроходимости наблюдается как метаболический ацидоз, так и метаболический алкалоз в зависимости от того, какие патогенетические процес­сы преобладают. Изменения КОС могут зависеть от потерь желудочного сока или кишечных секретов, от расстройств легочной вентиляции (высокое стояние диафрагмы) и от нарушений газообмена и микроциркуляции вследствие шока. Существование ацидоза или алкалоза в каждом отдельном случае клинически установить невозможно. Необходимо исследовать параметры КОС.

Нарушения микроциркуляции с повышением вязкости крови, развитием сладж-синдрома и тромбоза мелких сосудов приводят к поражению органов (почки, легкие, печень, надпочечники, миокард). По данным В.И. Русакова и соавт. (1982), при острой кишечной непроходимости происходит активация пероксидаз и наступают структурные нарушения в мембранах лизосом, которые приводят к высвобождению и выходу в кровеносное русло высоких концентра­ций гидролаз, оказывающих мощное деструктивное действие. В связи с этим в комплексе мероприятий коррекции гомеостаза при острой кишечной непрохо­димости представляется целесообразным применение антиоксидантов и инги­биторов ферментов.

Оценка состояния больного и подготовка к операции занимают 2—3ч в зависимости от продолжительности и тяжести кишечной непроходимости. Обычно даже осмотр больною дает представление о тяжести проявлений дегид­ратации. Снижение артериального давления, тахикардия, плохое наполнение вен, холодные, синюшной окраски кожные покровы, пониженный тургор кожи свидетельствуют о тяжелой степени дегидратации и гиповолемии. При этом не­обходимо определить показатели гемоконцентрации (гематокрит, содержание гемоглобина, концентрация общего белка), ионограмму сыворотки, КОС и ве­личину почасового диуреза. Одновременно проводят предоперационную внут­ривенную инфузию, направленную на уменьшение степени гиповолемии и де­гидратации, грубых нарушений КОС и олигурии. С этой целью используют рас­творы электролитов (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Рингер-лактат или трисоль), растворы коллоидов (15—20 мл/кг) с использова­нием плазмы, альбумина, декстранов. Кровь переливают с учетом величины гематокрита (при кишечной непроходимости следует помнить о гемоконцентра­ции). Обычно в предоперационном периоде необходимо добиться коррекции грубых нарушений гомеостаза, а дальнейшую корригирующую терапию про­должать как во время операции, так и после нее. Перед операцией необходимо эвакуировать содержимое из переполненного желудка. Это обеспечивает профилактику аспирационных осложнений как во время, так и после операции.

Интраоперационная кровопотеря должна восполняться тщательно, обяза­тельно с использованием донорской крови. При любом виде кишечной Heпpoxoдимости рекомендуется операция с обеспечением широкого доступа, который при необходимости может быть увеличен. Чаще всего производят нижнюю срединную или парамедиальную лапаротомию. При тяжелом состоя­нии больного в связи с острой непроходимостью кишечника операцию, как пра­вило, выполняют в условиях эндотрахеальной общей анестезии с достаточной миорелаксацией и ИВЛ.

При наличии в брюшной полости выпота необходимо его микробиологи­ческое исследование (бактериоскопия нативного мазка и посев для определения микробной флоры и чувствительности ее к антибиотикам).

Из осложнений, которые могут возникнуть во время операции при мани­пуляциях на кишечнике (даже при пустом желудке), следует назвать регургитацию. Для ее профилактики рекомендуется поставить толстый зонд в желудок, затем провести его через привратник и отсосать содержимое кишечника. Пре­доперационная гипокалиемия может быть причиной плохого восстановления самостоятельного дыхания после завершения операции.

Исход операции во многом зависит oт своевременного и правильного проведения интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде В программу интенсивной терапии следует включить следующие мероприятия: 1) устранение дегидратации и гиповолемии; 2) коррекцию расстройспз электро­литного обмена и КОС; 3) улучшение реологических свойств крови и микро­циркуляции; 4) парентеральное питание, 5) антибактериальную терапию.

Одной из особенностей послеоперационного периода при остром кишеч­ной непроходимости является наличие па рема кишечника. В связи с этим важ­ное значение придается мерам, направленным на опорожнение кишечника и восстановление ею перистальтики. При парезе кишечника обязательно дрени­рование тонкой кишки тонким двухпросветным зондом. Его проводят через но­совой ход и осуществляют постоянную аспирацию содержимого и газов. В.И. Стручков и Э.В. Луцевич (1986) рекомендуют проводить постоянную аспира­цию в течение 5—7 сут до уменьшения интоксикации и появления перистальти­ки. При верхнесрединной лапаротомии прибегают к антеградной интубации тонкой кишки через гастростому.

При неосложненном течении послеоперационного периода на фоне уст­ранения гиповолемии, гипопротеинемии, гипокалиемии применение ганглио­нарной блокады или продленной эпидуральной анестезии способствует восста­новлению перистальтики.

Мероприятия по ранней стимуляции кишечника (в течение 3 сут после операции) с использованием парасимпатомиметиков представляются неоправ­данными из-за опасности возникновения синдрома «просачивания» при опера­циях на желудке и кишечнике.

Еще по теме Анестезия при операциях на желудке и тонкой кишке:

1. ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ КИШКЕ
2. Анестезия при операциях на толстой и прямой кишке
3. Анестезия при плановых операциях
4. Анестезия при урологических операциях
5. АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
6. АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ У ОБОЖЖЕННЫХ
7. Анестезия при операциях на легких
8. АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
9. Анестезия при операциях на пищеводе
10. Анестезия при операциях на надпочечниках
11. Анестезия при плодоразрушающих операциях
12. Анестезия при малых акушерских операциях
13. Лечебный режим при болях в желудке, при слабости желудка и при различных состояниях аппетита
14. Анестезия при торакоскопических операциях
15. Анестезия при операциях на трахее и бронхах
16. Анестезия при операциях на органах средостения
17. Особенности анестезии при исследованиях и операциях
18. АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КРУПНЫХ СОСУДАХ
19. Анестезия при ортопедических операциях