Новейшие технологии при лечении рака желудка
Назад к списку
17 января 2018
Анжелика Уэлч.
Инновационные технологии, такие, как лучевая терапия с МР контролем и протонная терапия, являются основными направлениями развития радиационного лечения злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), считает доктор медицины Кристофер Крейн.
«Оба эти метода дают нам возможность преодолевать ограничения, с которыми мы сталкивались в прошлом при доставке радикальных лечебных доз радиации», – сказал он.
В своем интервью изданию «ОнкЛайв» д-р Крейн, заместитель руководителя отделения радиационной онкологии центра лечения рака «Мемориал Слоан Кеттеринг» (Memorial Sloan Kettering Cancer Center), рассказал о прогрессе в лечении рака поджелудочной железы и гепатоцеллюлярной карциономы.
– Какие изменения происходят в области радиационного лечения ЖКТ?
– Новейшие технологии, такие, как протонная терапия или радиотерапия с визуальным контролем, а именно – магнитно-резонансный линейный ускоритель (MR-Linac), который позволяет нам осуществлять более точное облучение опухолей, показывают очень хорошие результаты.
Многие опухоли можно держать под контролем и лечить довольно высокими дозами радиации, но проблема заключается в том, что ЖКТ очень чувствителен к облучению. Если мы не будем селективно походить к тому, куда направляется радиация, то сможем давать только паллиативную дозу. Так и было последние 40 лет.
Однако новые технологии помогли нам преодолеть эти ограничения, например в лечении рака поджелудочной железы. Мы даем в 2 – 3 раза большую дозу на эти новообразования по сравнению с обычной, и сейчас впервые наблюдаем тенденцию к увеличению выживаемости. Нам приходится иметь дело с ограничениями, вызванными движением внутренних органов (дыхание пациента, ежедневное смещение органов), и эту проблему необходимо было решить. Визуальный контроль является тем инструментом, который помогает справиться с данными трудностями.
Последние 10 лет я занимался усовершенствованиями процессов радиационного лечения рака ЖКТ. Я работал в крупных организациях, таких как центр лечения рака «МД Андерсон» Университета Техаса и онкологический центр «Мемориал Слоан Кеттеринг» (The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Memorial Sloan Kettering Cancer Center), где у нас была огромная команда физиков и врачей узкой специализации, которые собирались вместе для поиска решений. Раньше лечение высокими дозами под визуальным контролем могли проводить только научные учреждения и крупнейшие центры. Сегодня линейный МР ускоритель дает возможность врачам в небольших медицинских учреждениях повторять их достижения.
В ближайшем будущем, примерно через 5 лет, вы увидите, как другие медицинские организации смогут повторять то же, что сделали мы, а некоторые уже начали и получают очень близкие результаты. Я имею в виду беспрецедентный контроль над опухолью, которого можно добиться без хирургической операции. По данным Университета Вашингтона в Сент-Луисе, 80% пациентов с локально распространенным неоперабельным раком поджелудочной железы продолжают жить через 20 месяцев. Разрыв колоссален: обычно у вас остаются в живых только 20% больных. У нас тоже есть аналогичные результаты, но уже с девятилетним периодом последующего наблюдения за больным. Самое главное – этот метод дает людям надежду. Он, конечно, не панацея для всех случаев рака поджелудочной железы, но позволяет зачастую получить такие же результаты, как после операции, хотя речь идет о неоперабельных пациентах.
Аналогичная ситуация и для опухолей печени. Мы можем делать абляцию очень крупных опухолей этого органа, но в этих случаях лучше выбрать протонную терапию, так как она оказывает более щадящее воздействие на окружающие новообразование ткани. Печень очень чувствительна к радиации, но небольшая ее часть способна выдержать высокие дозы. Мы, так же, как и хирурги, стараемся сохранить от одной трети до половины печени. При этом хотим защитить сохранную часть от радиации, и такую возможность предоставляет пучок протонов, который останавливается точно в нужном месте и доставляет заряд в тело на нужную глубину.
Эти две отличные от других технологии используются для применения более высокой, как я называю – «аблятивной» дозы радиации. Они предназначены не для замедления роста опухоли, а для того, чтобы попытаться удалить ее. Результаты показывают, что локальная опухоль контролируется примерно на 90%. Нам еще предстоит найти оптимальные решения для борьбы с отдаленными метастатическими заболеваниями при раке поджелудочной железы и при опухолях печени. Когда мы сможем это сделать, люди будут жить дольше.
Как небольшие клиники смогут получить доступ к линейному МР ускорителю и возможность использовать его?
Это большая задача для медицинского образования. Не знаю, как это сделать, но вероятно, при помощи специально разработанных обучающих программ. Мы уже обучили некоторое количество человек, которые сейчас находятся на начальных преподавательских позициях и хорошо разбираются в применении данной технологии. Они будут преподавать тем, кто заинтересуется и захочет пройти обучение. После этого обученные смогут открывать собственные практики и распространять применение метода.
Поверьте, врачи очень волнуются, применяя облучение высокими дозами. Но если мы разобьем курс на 15 – 25 процедур, то лечение становится очень толерантным к ошибкам. Я не представляю, что кто – то без специального обучения самостоятельно применил бы эту технологию. Полагаю, ближайшие 10 лет она останется преимущественно научным инструментом, который, в первую очередь, станут применять крупные клиники. Как только результаты станут известны и начнут внушать доверие большинству людей, технологии получат широкое распространение.
На какие вопросы в ближайшие 5 – 10 лет можно будет получить ответы при помощи этих методик?
Надо понимать, что обе эти технологии являются нишевыми, показанными при конкретных видах заболеваний. К примеру, использование линейного МР ускорителя очень целесообразно при раке ЖКТ, так как мы стремимся давать высокие дозы областям вблизи критической структуры, и нам нужен визуальный контроль. При других опухолях это может быть нецелесообразно.
В отношении протонной терапии, которая распространилась уже достаточно широко по всей стране, проведено немало клинических исследований лечения заболеваний ЖКТ. Мы начали их в центре «МД Андерсон» Университета Техаса 10 лет назад и прошли от испытаний фазы I/II до фазы III на опухолях.
Сейчас мы проводим исследование для рака печени на национальном уровне с намерением доказать, что протоны лучше, чем рентгеновские лучи. Мы также проводим рандомизированные испытания фазы III для рака пищевода с целью выяснить, можно ли уменьшить токсичность легких и сердца.
Мы думаем, что протонная терапия будет вызывать меньше периоперационных осложнений, вести к меньшему количеству долгосрочных заболеваний сердца и легких и меньшей смертности. Мне трудно убедить некоторых моих коллег, которые не понимают этого, но очевидно, что поздняя сердечная заболеваемость является проблемой для рака гастроэзофагеального перехода. Мы также знаем, что периоперационный синдром острой дыхательной недостаточности является одной из основных причин заболеваемости и смертности у пациентов, которые проходят хирургию после предоперационной химиорадиации. Предварительные данные показывают, что применение протонов может давать преимущество из-за того, что радиация меньше воздействует на сердце и легкие, чем при использовании фотонов.
Мы всегда должны думать о проведении рандомизированных испытаний фазы III. Мы находимся на фазе I/II испытаний по увеличению дозы при раке поджелудочной железы, и следующим шагом должно стать привлечение достаточного числа добровольцев, чтобы мы могли решать вопросы, относящиеся к фазе III.
Источник: https://www.onclive.com
Назад к списку
Источник
Медики, занятые в сфере онкологии знают, как важно, когда родственники больного даже на терминальной стадии, не теряя надежды ищут способы помочь близкому и прилагают все усилия, чтобы найти ответ на вопрос: можно ли победить рак желудка? В любом случае, повлиять на опухоль и состояние больного можно. Если уничтожить его можно не всегда, то отвоевать у болезни время и дать возможность близким поговорить о главном можно.
Лечение рака желудка, в зависимости от стадии, включает такие методы, как хирургическое вмешательство, химиотерапия, таргетная и лучевая терапия. Конечно, выбор необходимого комплекса лечения зависит от стадии, на которой была обнаружена опухоль.
Отличительной особенностью рака желудка является склонность к метастазам в поджелудочную железу и другие органы пищеварения. Всего выделяют четыре стадии, помимо, так называемой, «нулевой», когда опухолевые клетки только начинают размножаться в пределах маленького участка слизистой оболочки желудка.
- 1 стадия – грибовидный (полиповидный) рак желудка. Он четко отграничен от здоровых тканей, имеет экзофитный рост, то есть не уходит в ткань, а только соединяется с ней «ножкой».
- 2 стадия – блюдцеобразный и чашевидный рак желудка. На этой стадии опухоль имеет ясные контуры и приподнятые края.
- 3 стадия – язвенно-инфильтративный (изъязвляющийся) рак желудка. Это стадия, когда опухоль не отделена четкими границами от стенки органа.
- 4 стадия – терминальная – диффузный рак желудка. Характеризуется утолщением всей стенки органа. Весь желудок в итоге представляет собой единую толстостенную трубку.
Рак желудка I стадии характеризуется поражением слизистой оболочки желудка и не распространяется на ткани. В случае, если такая опухоль вовремя диагностирована, для её излечения достаточно эндоскопической операции. Эта процедура проводится при помощи специального эндоскопа, который вводится в желудок через ротовую полость. То есть, операция происходит без разрезов. Чем более запущена опухоль, тем более радикальное лечение может потребоваться.
Методы лечения рака желудка
Остановимся подробнее на методах лечения, которые используются в современной онкологии. Традиционно считается, что единственный способ, который дает максимально благоприятный прогноз, это операция. Очень часто хирургическое вмешательство сочетается с лучевой и химиотерапией.
Хирургическое лечение рака желудка
Если опухоль желудка экзофитная, четко ограничена, чаще всего необходима резекция, то есть удаление части тканей желудка. Лечение рака желудка начальной стадии возможно также с помощью эндоскопической резекции слизистой, о которой уже было сказано.
Гастрэктомия – частный и крайний случай хирургического лечения опухоли желудка – процедура удаления желудка целиком. Взамен удалённого желудка специалист формирует конструкцию из петель тонкого кишечника, состоящий из петель тонкого кишечника. Такое лечение требуется, если возникли опухоли тела желудка или его средней части. Этот метод иногда применяют даже без дополнительных методов терапии.
Химиотерапия рака желудка
Обычно химиотерапия не может являться самостоятельным методом лечения. Её назначают перед операцией, для подготовки, и после – для того, чтобы очистить здоровые ткани от возможных микрометастазов. Химиотерапию используют при раке желудка 2-й стадии, а иногда и на первом этапе заболевания. Для снижения вероятности рецидива химиотерапии достаточно. Даже при неоперабельном раке желудка четвёртой стадии применение химиотерапии может улучшить состояние и самочувствие пациента.
Таргетная терапия
Один из самых прогрессивных методов лечения. При таргетной терапии с лекарствами вводятся активные вещества, созданные специально для борьбы с раковыми клетками определённого типа. Такой способ работает точечно, практически не оказывая влияние на здоровые ткани, однако, над повышением её эффективности до сих пор работают врачи всего мира. Таргетная терапия рака желудка может работать самостоятельно и в комплексе с прочими способами лечения, и может применяться при любой степени рака.
Лучевая терапия (радиотерапия) рака желудка
Метод, применяемый в комплексе с химиотерапией и хирургическим лечением. С ее помощью повреждение здоровых тканей минимально, так как оказывается точечное воздействие опухолевые клетки. Главная её функция – уменьшение боли, даже при наличии метастазов. Этот метод не является лечебным сам по себе, но очень облегчает состояние пациента, помогает уменьшить страдания, продлить жизнь, и может применяться до 4-й стадии рака желудка включительно.
Паллиативная помощь
По сути, это не лечение, а создание максимально комфортных условий для жизни, включающих обезболивание и препаратное сдерживание роста опухоли. Это основное направление оказания помощи больным при 4-й стадии рака. Такую терапию необходимо проводить для устранения симптомов, которые приносят пациенту и его близким мучения – сильная боль, тошнота и рвота, головокружения, кровотечения.
Неоперабельная (неудаляемая) опухоль желудка тоже требует лечебных мер.
- В таком случае можно провести гастростому – искусственный ввод пищевого канала в желудок через брюшную стенку, что позволит получать питание для жизнедеятельности.
- Выстроить обходное соустье между петлями кишечника и желудком – то есть собрать «лабиринт», по которому пища сможет беспрепятственно проходить.
- Использовать метод эндолюминальной лазеротерапии, то есть разрезать опухоль с помощью лазера, который вводится через рот. Это необходимо в тех случаях, когда вход в желудок перекрывается опухолью.
Выживаемость при раке желудка
Как правило, статистика выживаемости ведётся в пятилетней перспективе. То есть, сколько пациентов продолжает жить не менее пяти лет после проведённого лечения.
При профессиональном лечении выживаемость при раке желудка такова:
- 0 стадия, при условии её своевременного обнаружения подлежит полному излечению.
- I стадия – это всего 10-20% всех поставленных диагнозов. Выживаемость при ней достаточно высока. Это 60-80%.
- II-III степени заболевания, которые поражают региональные лимфоузлы характеризуются выживаемостью в пределах 15-50%.
- IV стадия заболевания – это половина диагнозов, а пятилетняя выживаемость при этом – не выше 5-7%, так как для этой стадии характерно обширное метастазирование в другие органы.
Опухоли ЖКТ являются крайне распространёнными видами рака. Особенно часто рак желудка диагностируются в Японии. Скорее всего, это связано с диетой. Высокое содержание крахмала в пище может быть канцерогенным фактором. Однако, при самой высокой заболеваемости, в Японии же отмечается и самая низкая смертность от этого диагноза. Дело в том, что правительство принимает во внимание высокие риски и обязывает граждан проходить регулярные обследования, что позволяет обнаруживать опухоли на нулевых и первых стадиях, когда прогноз лечения самый благоприятный. И, конечно, опыт японских специалистов играет очень большую роль. Поэтому при выборе места лечения следует обращать внимание на региональный опыт в данном вопросе.
Однако, в России давно и успешно действует немало клиник, в которых работает множество превосходных специалистов, которые специализируются на данном диагнозе. Онкологи «Евроонко» в Москве, Краснодаре и Санкт-Петербурге помогают лечить рак желудка на любой стадии. При выборе клиники очень важно обратить внимание на то, насколько успешно специалисты могут бороться с сопутствующими осложнениями. В любом случае, абсолютно безнадёжных состояний в онкологии не бывает, и помочь даже при самом тяжёлом диагнозе можно. Правильная квалифицированная помощь способна предоставить любому пациенту ещё несколько дней, недель, месяцев и даже лет, так необходимых больному и его близким.
Источник
Итак, задача распознать рак желудка, выявить симптоматику, пройти обследование, установить и подтвердить диагноз, определить тактику лечения – уже решена. Сегодня статья о том, каким является современное хирургическое лечение рака желудка. Эта информация позволит тем, кому назначено лечение рака желудка хирургическим путем, сделать этот этап максимально эффективным и безопасным.
Итак, диагноз установлен. Опухоль присутствует. И иммуногистохимическое исследование (ИГХ, иммуногистохимия) показало, что возможностей для таргетной терапии у данного пациента с раком желудка – нет. Значит в дело вступает хирургия. Что дальше?
Хирург лечит без разрезов?
Ответ на этот вопрос во многом обусловлен стадией заболевания. На ранних стадиях рака желудка, пока опухоль находится в пределах слизистой желудка или его подслизистой оболочки, новообразование может быть удалено эндоскопическим путем. Фактически данная процедура (эндоскопическая резекция или диссекция) является хирургической – из организма удаляются пораженные ткани. Однако такое эндоскопическое вмешательство выполняется без повреждения кожных покровов – специальный инструмент вводится через рот, а хирург управляет своими действиями, основываясь на изображении, передаваемом миниатюрной цифровой камерой. Кстати, аналогичным будет и удаление полипов желудка, которые могут давать схожую симптоматику
Рак желудка – от чего зависит объем хирургического вмешательства?
К сожалению, симптомы рака желудка пациенту тяжело идентифицировать, как сигналы растущей опухоли, поэтому на таких стадиях заболевание выявляется крайне редко. Способствует этому и низкая обеспеченность первичного звена медицины оборудованием для эндоскопической диагностики и квалифицированными специалистами.
Поэтому чаще диагноз рак желудка ставится на тех стадиях, когда опухоль проникла в наружные ткани органа, активно распространяя метастазы в организме, как с кровотоком (гематогенные метастазы рака желудка) или лимфотоком (лимфогенные метастазы рака желудка), так и с непосредственным прорастанием в соседствующие ткани (имплантационные метастазы рака желудка).
В таком случае объем хирургического вмешательства будет значительно выше – хирургу предстоит удалить часть желудка (субтотальная гастрэктомия или резекция желудка) либо, в более тяжелых случаях проводится полное удаление пораженного органа – тотальная гастрэктомия. Кроме того, удалению подлежит часть тканей, на которых распространилась опухоль. Одновременно проводится удаление лимфоузлов – лимфодиссекция. Объем их удаления, учитывая раннее и обширное метастазирование рака желудка, также велик.
Показано хирургическое лечение рака желудка – какой есть выбор?
При современном подходе, который также применяется в Онкологической клинике МИБС, большой объем удаляемых тканей не обязательно означает обширную полостную операцию. Современная высокотехнологическая медицина имеет щадящее решение. Лапароскопическая хирургия (другие ее названия – видеохирургия, видеоэндоскопическая хирургия) – этот метод, более дорогой с точки зрения технического обеспечения, применяемых материалов и подготовки хирургов, позволяет проводить хирургическое лечение рака желудка в подавляющем большинстве случаев, обеспечивая более высокий уровень безопасности и эффективности, чем традиционное открытое хирургическое вмешательство.
Лапароскопическая хирургия – преимущества
- меньшая инвазивность вмешательства
При лапароскопической хирургии как рака желудка, так и в целом, отсутствуют разрезы – введение инструментов, все манипуляции ими, в т.ч. выведение иссекаемых тканей опухоли, проводятся через небольшие проколы диаметром 5-10 мм, при этом хирург контролирует свои действия по качественному цветному изображению, подаваемому от одной или нескольких цифровых видеокамер, также вводимых через аналогичный прокол.
- более высокий уровень стерильности
Современные операционные Онкологической клиники МИБС оборудованы системой постоянной подачи очищенного специальными фильтрами воздуха, забираемого из внешней среды, а не из системы общей вентиляции. Это позволяет поддерживать высочайшую стерильность даже при проведении полостных операций – благодаря избыточному давлению, в момент открытия дверей в специальные промежуточные тамбуры под небольшим давлением выходит чистый воздух, защищая от проникновения воздуха из внутрибольничного пространства. Аналогичный принцип используется и для достижения бактериологической чистоты пространства при эндоскопической хирургии: в брюшную полость нагнетается очищенный газ, который, в момент постановки / изъятия инструмента через специальный порт в брюшной стенке – троакар, выходит под давлением, исключая попадание даже чистого воздуха из операционной.
Наиболее безопасным, но и более дорогим является применение инертных газов, гораздо реже в современной практике применяются углекислый газ и закись азота, применение которых несет ряд рисков, но все еще используются при эндоскопической хирургии в государственных и некоторых частных хирургических центрах России ввиду своей дешевизны.
- более высокая скорость проведения
Во многом благодаря отсутствию разрезов и последующего сшивания краев разреза время проведения одного и того же объема удаления опухоли при лечении рака желудка методом видеоэндоскопической хирургии меньше, чем при открытой хирургии. Кроме меньшей нагрузки на хирургическую бригаду и меньшее время восстановления пациента, это требует и введения меньшего количества анестезии (хирургическое лечение рака желудка, даже выполняемой лапароскопически, требует проведения общего наркоза). Это безопаснее и дешевле.
- доступность большему количеству пациентов
Из указанных ранее преимуществ эндоскопической хирургии при лечении рака желудка следует еще одно – оно позволяет провести радикальное лечение опухоли даже тем пациентам, которым по состоянию здоровья противопоказана полостная операция. По этой же причине часто у пациентов на поздних стадиях заболевания лапароскопическим методом проводится резекция желудка в качестве паллиативного лечения, призванного облегчить болевой синдром. Также, современная хирургия позволяет провести малоинвазивное вмешательство для борьбы со стенозом (в случае если растущая опухоль закрывает просвет желудка, чем препятствует прохождению пищи). В таком случае может быть наложен гастроэнтеростомоз, который соединит желудок с тощей кишкой, – восстановит путь для прохождения пищи.
Современная хирургия, как часть комплексной онкологической помощи
- точное и максимально безопасное хирургическое удаление первичной опухоли желудка;
- борьба с отдельными метастазами рака желудка в головной мозг (на Гамма-ноже либо высокоточном линейном ускорителе TrueBeam STx);
- лечение метастазов рака желудка в другие части тела (КиберНож или линейный ускоритель);
- лучевая терапия в качестве предотвращения рецидива опухоли из тех ее частей, которые нет возможности удалить хирургически;
- комплексная химиотерапия при множественном метастазировании.
Примерно таким образом описывают наиболее эффективный подход к лечению рака желудка современные протоколы, применяемые в онкоцентрах США и Германии. И именно так построено лечение в Онкологической клинике МИБС.
Хирургическое лечение на высоком мировом уровне – велика ли его стоимость?
В сравнении с традиционной хирургией, стоимость самого эндоскопического вмешательства выше ввиду большей себестоимости процесса. Требуется дорогостоящее оборудование (видеоэндоскопическая стойка) и инструменты. Необходимо организовать и поддерживать работу системы подачи газов высокой степени очистки. Обучение и повышение квалификации специалистов, освоение новых методик также требует больших затрат.
Однако на примере опыта работы Онкологической клиники МИБС следует отметить, что общая стоимость лечения рака желудка, при котором применяется эндоскопическая хирургия, ниже. Этому способствуют меньшие затраты на реабилитацию пациента, на проведение щадящей анестезии, а также более высокая эффективность комплексного лечения (радиохирургия, лучевая терапия, химиотерапия), снижающая вероятность рецидива опухоли и ее метастазирования.
В заключении следует отметить, что темпы развития качественной эндоскопической хирургии в России все еще недостаточно высоки, а обеспеченность существующих в государственных лечебных учреждениях эндоскопических операционных зачастую становится предметом компромисса между уровнем развития отрасли и финансовыми возможностями.
Поэтому сегодняшний материал является ориентиром на то, какие сегодня существуют возможности для максимально технологичного хирургического лечения опухолей желудка в России. Узнать подробнее о том, какое лечение показано в Вашем случае, можно обратившись в контакт-центр МИБС любым из удобных способов.
Мы сделаем все, чтобы привлечь к борьбе за Ваше здоровье наиболее передовые достижения современной медицинской науки и техники, воплощенные в обеспечении Онкологической клиники МИБС. Звоните сейчас!
Источник