Нижняя граница желудка пропедевтика
Желудок пальпируется в эпигастральной области четырьмя сложенными вместе полусогнутыми пальцами правой руки. Их устанавливают на 3—5 см ниже мечевидного отростка параллельно положению большой кривизны желудка (рис. 56, а). Поверхностным движением пальцев вверх к мечевидному отростку вначале создают кожную складку. Затем во время выдоха пациента кончики пальцев погружают вглубь и по достижении позвоночника скользят ими сверху вниз. Пока пальцы находятся над желудком, можно ощутить урчание. Оно вызывается движением жидкости и газов в желудке, обусловленном глубокой скользящей пальпацией.
Лучшему прощупыванию желудка способствуют дыхательные экскурсии. Поэтому больному необходимо предложить спокойно и глубоко «дышать животом». В фазу выдоха большая кривизна желудка уходит вверх, а пальцы исследующего делают движение вниз и соскальзывают с небольшого возвышения в виде ступеньки, образованного дубликатурой большой кривизны, которая ощущается в этот момент как мягкий эластичный дугообразный валик, располагающийся по обе стороны от позвоночника.
Для нахождения большой кривизны можно применить способ пальпации «двойной рукой» (рис. 56, б). С этой целью кончики пальцев левой руки накладывают на конечные фаланги правой и производят ими глубокую скользящую пальпацию. В норме большая кривизна желудка находится у мужчин на 3—4 см, у женщин на 1 — 2 см выше пупка и пальпируется в 50—60% случаев. При опущении желудка она может лежать ниже пупка
Рис. 56. Пальпация желудка:
а, б — большой кривизны обычным способом и способом «двойной руки»;
в — методом пальпаторной аускультации;
г — перкуторным способом;
д — в вертикальном положении больного.
Правильность нахождения большой кривизны проверяется сопоставлением данных пальпации с результатами, полученными при использовании других методов исследования нижней границы желудка.
При пальпации желудка, помимо определения его локализации, следует обратить внимание на консистенцию, поверхность и форму, а также на наличие болезненности. У здоровых людей поверхность желудка гладкая.
Утолщение большой кривизны и болезненность во время пальпации наблюдаются при гастритах, язвенной болезни. В случае развития опухоли желудка изменяются его форма и консистенция, поверхность становится бугристой. Это лучше выявляется пальпацией желудка в вертикальном положении больного (рис. 56, д).
Для определения нижней границы желудка применяется перкуторная пальпация по Образцову (по шуму плеска; рис. 56, г). Шум плеска можно вызвать в том случае, если в желудке находятся жидкость и воздух и если последний располагается перед жидкостью. Для обнаружения шума плеска локтевым краем слегка согнутой кисти левой руки следует надавить в области мечевидного отростка. При этом воздух газового пузыря распределится над поверхностью жидкости. Далее четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки производят короткие удары в подложечной области, несколько ниже мечевидного отростка, и, постепенно опускаясь вниз, вызывают шум плеска до тех пор, пока пальцы не соскользнут с большой кривизны желудка. Прекращение шума плеска указывает на нижнюю границу желудка.
У здоровых людей шум плеска вызывается вскоре после еды. Если громкий шум плеска вызывается натощак или через 6—7 ч после еды, значит, моторная функция желудка снижена или нарушена его эвакуаторная способность. Это может быть при спазме или стенозе привратника.
Кроме глубокой скользящей и перкуторной пальпации, для определения нижней границы желудка можно использовать метод пальпаторной аускультации (рис. 56, в). Он сводится к следующему. Стетоскоп устанавливают над областью желудка. Указательным пальцем правой руки производят легкие трущие движения по брюшной стенке сверху вниз по направлению к пупку. Пока палец находится над желудком, в стетоскопе слышно шуршание, которое исчезает или ослабевает, когда палец выходит за его пределы. Этим простым методом можно установить положение большой кривизны желудка, но иногда он дает неверные результаты.
Расположение нижней границы желудка в норме может меняться в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, упитанности человека, изменения внутрибрюшного давления и от других причин. Диагностическое значение приобретает значительное смещение нижней границы желудка при его расширении и опущении.
Источник
|
. , . / .
Источник
Перкуссия желудка проводится в
горизонтальном положении больного. С
помощью тихой перкуссии на основании
различий в характере желудочного и
кишечного тимпанита (первый обычно
бывает более низким) нередко удается
определить нижнюю границу желудка.
При больших опухолях субкардиального
отдела желудка перкуторно отмечается
уменьшение полулунного пространства
Траубе. Напротив, увеличение зоны
желудочного тимпанита (вплоть до смещения
его правой границы кнаружи от правой
среднеключичной линии) может
свидетельствовать о резком расширении
желудка. Обнаружение положительного
симптома Менделя (появление болезненности
при отрывистом постукивании в
эпигастральной области кончиком
согнутого среднего пальца), которому
прежде отводилась определенная роль в
распознавании обострения язвенной
болезни, в настоящее время имеет небольшое
диагностическое значение, так как этот
симптом не является строго специфичным.
Для уточнения положения нижней границы
желудка применяется и метод определения
шума плеска. При выполнении указанного
приема ребром левой ладони фиксируют
мышцы передней брюшной стенки у основания
мечевидного отростка грудины. Согнутыми
и несколько разведенными четырьмя
пальцами правой руки (не отрывая их от
поверхности живота) производят короткие
толчкообразные движения, постепенно
перемещая руку вниз от мечевидного
отростка. Эти толчки хорошо передаются
через жидкость и воздух, содержащиеся
в желудке, и вызывают отчетливый шум
плеска, хорошо слышимый на расстоянии.
Наиболее низкая точка, где еще сохраняется
шум плеска, и будет соответствовать
нижней границе желудка. В норме шум
плеска выявляется только после еды,
поэтому при определении нижней границы
желудка иногда приходится просить
больного предварительно выпить 1—2
стакана воды. Появление позднего (спустя
7—8 ч после еды) шума плеска свидетельствует
о задержке эвакуации желудочного
содержимого (при стенозе привратника)
или о значительной гиперсекреции
желудка. Обнаружение позднего шума
плеска справа от средней линии тела
является признаком расширения
препилорического отдела желудка (симптом
Василенко).
Аускультация,
проводимая вместе с пальпацией (так
называемая стетакустическая пальпация),
применяется в качестве одного из
дополнительных способов определения
нижней границы желудка. При этом стетоскоп
(фонендоскоп) помещают под левой реберной
дугой, чуть ниже пространства Траубе.
Одновременно с выслушиванием в
эпигастральной области пальцем свободной
руки производят «трущие» движения в
горизонтальном направлении вниз от
мечевидного отростка. Характерные
«шуршащие» звуки будут выслушиваться
через фонендоскоп до тех пор, пока палец
находится в проекции желудка. Момент
их исчезновения указывает пределы
проекции желудка на переднюю стенку
живота.
Понятие о синдроме желудочной диспепсии.
Это
синдром включает следующие жалобы:
нарушение аппетита (повышение или
понижение), извращение вкуса, изжога,
отрыжка, тошнота, рвота. Жалобы на боли
и желудочное кровотечение не входят в
синдром желудочной диспепсии.
Задание
для самостоятельной работы в альбомах:
Перечислить органы, поражение которыхможет быть источником возникновенияболей в подложечной области.
Перечислить основные характеристикиболей в подложечной области.
Перечислить основные причины возникновениярвоты.
Схематично изобразить брюшную стенкуи проекцию на ней топографических линийживота.
Обучающие
ситуационные задачи:
Задача
1.
Больной жалуется на затруднение
прохождения пищи по пищеводу, ощущение
«комка в горле», чувство саднения и
жжения.
А)
Назовите данный симптом.
Б)
Перечислите причины его возникновения.
В)
Перечислите признаки, позволяющие
предположить функциональный характер
поражения.
Ответ: данный
симптом называется дисфагией, причины
возникновения – заболевания пищевода,
включая рак пищевода; различают
органическую и функциональную дисфагию,
функциональная дисфагия обусловлена
спазмом мускулатуры вследствие нарушения
иннервации мускулатуры или при неврозах,
при этом иногда затруднено прохождение
жидкой пищи при нормальном прохождении
плотной пищи.
Задача
2.
Больной страдает желудочной диспепсией.
А)
Перечислите её симптомы.
Б) Дайте
их латинское название.
Ответ: нарушение аппетита (повышение
или понижение), извращение вкуса, отрыжка
(воздухом – eructatio, пищей
– regurgitatio), изжога (pyrosis),
тошнота (nausea), рвота
(vomitus).
Задача
3.
Больной жалуется на кислую отрыжку и
изжогу. В то же время при анализе
желудочного содержимого выявлено не
повышение, а снижение секреторной
активности желудка.
А)
Объясните, с чем связана изжога.
Б)
Укажите, какие признаки характеризуют
изжогу при гипо- и гиперсекреторных
гастритах.
Ответ: изжога возникает при
желудочно-пищеводном рефлюксе. При
гиперсекреторных гастритах изжога
сопровождается отрыжкой кислым. При
гипосекреторных гастритах изжога
сопровождается отрыжкой воздухом,
иногда тухлым.
Задача
4.
У больного отмечается обильная рвота
мало изменённой пищей, с примесью слюны
и слизи, без рвотных движений.
А) Для
поражения какого отдела желудочно-кишечного
тракта характерен этот симптом?
Б)
Уточните, в какое время (по отношению к
приёму пищи) наступает рвота.
В) Дайте
определение ранней и поздней рвоте.
Г)
Перечислите заболевания, при которых
рвота наступает через 10-15 минут после
еды; через 2-3 часа, 4-6 часов после еды.
Ответ: этот симптом характерен для
поражения пищевода. Рвота наступает
после приема пищи без предшествующей
тошноты. Рвота через 10-15 мин после еды
наблюдается при язве и раке кардиального
отдела желудка, через 2- 3 часа – характерна
для язвы и рака тела желудка, через 4 –
6 часов для язвы привратника и
двенадцатиперстной кишки.
Тестовые
задания для самоконтроля подготовки к
занятию:
1.
Главные клетки вырабатывают:
А.
слизистый секрет
Б.
компоненты соляной кислоты
В.
пепсиноген
Ответ:
В.
Обкладочные клетки вырабатывают:
А.
пепсиноген
Б.
компоненты соляной кислоты
В.
гастрин
Ответ:
Б.
Для спастических болей характерно
А.
точная локализация
Б.
диффузность болей
Ответ:
А.
Для дистензионных болей характерно
А.
острые боли с волнообразным течением
Б.
тупые, ноющие боли постоянного характера
Ответ:
Б.
Ответы: 1 – В, 2 –
Б, 3 – А, 4 – Б.
Блок
информации, разработанный на кафедре:
методическаяразработка;
тестовыевопросы для контроля усвоения материалазанятия;
ситуационныезадачи.
Рекомендованная литература:
Основная литература:
1.Лекционный материал.
2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика
внутренних болезней: учебник для вузов.
М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.
Дополнительная литература:
1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней.
Под редакцией Регинова И.М., перевод с
английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.
2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии:
учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.
3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина
О.М. Пропедевтика внутренних болезней.
Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.
4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг
Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики
заболеваний внутренних органов. М.:
МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.
5.Типовые тестовые задания для итоговой
государственной аттестации выпускников
высших медицинских учебных заведений
по специальности 060101 (040100) «Лечебное
дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
6.Руководство по клиническому обследованию
больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А.
Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина,
Н.А. Мухина.- М.: “ГЭОТАР-Медиа”,
2007.- 648 с.
7.Чучалин А.Г. Основы клинической
диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. /
А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа,
2008.- 584 с.
8.Циммерман Я.С. Очерки клинической
гастроэнтерологии. Пермь, 2003 г.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник