Неврология боли в желудке

Гастроневроз — это расстройство вегетативной регуляции функционирования ЖКТ, приводящее к нарушению желудочного пищеварения и естественного пассажа пищи. Проявляется эпигастральной болью и дискомфортом, диспепсией, нарушениями пищевого поведения в сочетании с эмоциональными и вегетативными расстройствами. Диагностируется с помощью УЗИ, рентгенографии брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии и электрогастрографии. Для лечения применяют различные психотерапевтические методики, дополненные диетотерапией, физиотерапией, приемом седативных и психотропных средств, миотропных спазмолитиков и прокинетиков.

Общие сведения

Ключевой особенностью гастроневроза (невроза желудка, синдрома раздраженного желудка, неязвенной функциональной диспепсии, псевдоязвенного синдрома) является отсутствие органических изменений органа. По данным наблюдений, симптомы неврогенной желудочной диспепсии хотя бы раз в жизни наблюдались у 30-40% населения. Ускорение темпа жизни и повышение уровня стрессовых нагрузок сопровождается увеличением распространенности гастроневроза. Заболевание чаще диагностируется у женщин в возрасте 20-40 лет. Актуальность своевременной диагностики и адекватной терапии расстройства связана со значительным ухудшением качества жизни больных.

Гастроневроз

Причины гастроневроза

Неорганическая дисфункция желудка обычно вызвана сочетанием нескольких предрасполагающих и провоцирующих факторов. В основе развития гастроневроза лежит нарушение вегетативной регуляции основных желудочных функций. По мнению специалистов в сфере гастроэнтерологии и психиатрии пограничных состояний, предпосылками и пусковыми моментами заболевания являются:

Наличие других невротических состояний. Симптоматика различных форм гастроневроза проявляется в клинической картине неврастении, обсессивно-фобического и истерического неврозов. Неязвенная диспепсия часто сочетается с анорексией и булимией.
Стресс. Сбой нейрогуморальной регуляции желудочной секреции и моторики возникает при дисбалансе парасимпатических и симпатических воздействий. Его вызывают негативные эмоции (обида, вина, страх), конфликтные ситуации и напряженный ритм жизни.
Особенности личности пациента. В группу риска входят больные тревожно-мнительного и ипохондрического склада, люди, тяжело переживающие критику и неудачи. Вероятность развития гастроневроза также повышена у вспыльчивых и раздражительных пациентов.

Факторы риска

Усугубляющим фактором являются нарушения пищевого поведения: нерегулярные перекусы, быстрая еда, привычка сочетать прием пищи с просмотром электронной почты, социальных сетей и телевизора. Риск возникновения гастроневроза возрастает при курении, употреблении психоактивных веществ, неконтролируемом приеме успокаивающих, снотворных и обезболивающих лекарственных средств. Отдельную группу факторов риска составляют тяжелые соматические и неврологические заболевания, усиливающие вегетативную дисфункцию.

Патогенез

Механизм развития гастроневроза основан на нарушении секреции основных компонентов желудочного сока и изменении сократительной активности мышечной оболочки желудка вследствие нейрогуморальной дисфункции. Обычно у пациентов под влиянием различных воздействий повышается тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, тормозятся парасимпатические импульсы. На фоне недостаточного производства соляной кислоты и пепсина нарушаются процессы желудочного и кишечного пищеварения. Изменение моторики сопровождается замедлением пассажа химуса, возникновением спастических состояний и рефлюксов. Реже клиника гастроневроза обусловлена гиперсекрецией желудочного сока при усилении эффектов блуждающего нерва.

Классификация

Систематизация основных форм псевдоязвенного синдрома осуществляется с учетом преобладающей симптоматики заболевания. Такой подход упрощает проведение дифференциальной диагностики и позволяет дополнить базовую психотерапию наиболее подходящими лекарственными средствами для купирования болезненных проявлений. Различают следующие клинические варианты гастроневроза:

Нервная рвота. Возникает внезапно без предшествующей тошноты и регургитационных позывов. Зачастую рвота при функциональной диспепсии наблюдается в стрессовых ситуациях и не связана с приемом пищи.
Гастроневроз с аэрофагией. Проявляется сильной и стойкой отрыжкой, связанной с рефлекторным заглатыванием воздуха. Иногда отрыжка исчезает только во сне. Обычно патология сочетается с метеоризмом.
Неязвенная диспепсия с понижением кислотности. Из-за плохого переваривания продуктов у пациента угнетается аппетит, возникают запоры. Клиническая картина усугубляется болевым синдромом.
Булимия и анорексия. Для булимического гастроневроза характерен голод, поедание больших объемов пищи с последующей рвотой. При анорексии больной отказывается от еды, что зачастую приводит к истощению.
Невроз желудка со стойкой изжогой. Клинически сходен с изжогой при другой желудочной патологии, однако отличается исключительной терапевтической резистентностью. Не уменьшается при назначении специальной диеты.

Симптомы гастроневроза

Частные признаки заболевания — дискомфорт в эпигастральной области и болевые ощущения различной интенсивности, которые описываются пациентами как жжение, покалывание и распирание. Для гастроневроза характерно чувство раннего насыщения, ощущение переполнения желудка после употребления незначительного количества пищи. В зависимости от клинического варианта невроза желудка наблюдаются другие диспепсические проявления: частая отрыжка воздухом, рвота, вздутие живота. У больных изменяются вкусовые пристрастия, снижается аппетит вплоть до полной анорексии.

Симптоматика гастроневроза всегда возникает на невротическом фоне, зачастую усугубляется в стрессовой ситуации, быстро купируется седативными препаратами и при этом отличается резистентностью к медикаментозной гастроэнтерологической терапии. Часто отмечаются изменения общего состояния: головная боль, усталость, ухудшение трудоспособности, эмоциональные нарушения (раздражительность, плаксивость, тревожность), бессонница. Типично сочетание гастроневроза с другими вегетативными расстройствами: потливостью, сердцебиением, частым мочеиспусканием.

Осложнения

Снижение аппетита и сознательное ограничение в еде для минимизации неприятных симптомов приводит к прогрессирующей потере веса, что при длительном течении гастроневроза сопровождается дистрофическими изменениями во внутренних органах. Вследствие недостаточного поступления витаминов и микроэлементов могут возникать отеки конечностей, анемия, ломкость волос и ногтей, ухудшение памяти и внимания. При многократной рвоте повышается риск развития синдрома Меллори-Вейса. Нарушение иннервации стенки желудка при гастроневрозе вызывает дисфункцию желез, угнетает выделение слизи и простагландинов, что увеличивает вероятность формирования гастрита или язвенного дефекта.

Диагностика

Диагностический поиск зачастую затруднен, что обусловлено полиморфной клинической картиной и отсутствием патогномоничных признаков болезни. О возможном развитии гастроневроза свидетельствует связь патологических симптомов с отрицательными эмоциями и стрессовыми факторами. Диагноз устанавливается только после комплексного гастроэнтерологического обследования пациента с целью исключения органических причин патологии. Наиболее информативными являются:

УЗИ органов брюшной полости. Неинвазивное ультразвуковое исследование при гастроневрозе проводится для экспресс-оценки состояния пищеварительного тракта, печени и поджелудочной железы. При сонографии могут обнаруживаться структурные аномалии органов, выявляются нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка.
Рентгенография. Выполнение серии рентгеновских снимков после перорального введения контрастного вещества предназначено для исследования слизистой оболочки пищевода и желудка. В случае обнаружения язвенных дефектов, деформации контуров органа или рубцовых изменений диагноз гастроневроза может быть исключен.
Эзофагогастродуоденоскопия. С помощью гибкого эндоскопа, оснащенного видеокамерой, удается визуализировать слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ. В ходе исследования у пациентов может выявляться зияние кардиального отверстия желудка, избыточное количество слизи, незначительная гиперемия эпителиального слоя органа.
Электрогастрография. Регистрация электрических потенциалов, возникающих во время работы гладкой мускулатуры органа, позволяет обнаружить изменения моторной функции желудка. Метод ЭГГ широко используется для дифференциальной диагностики органических и функциональных заболеваний.

Лабораторные методы исследования при гастроневрозе имеют вспомогательное значение. В общем анализе крови все показатели в пределах нормы. В биохимическом анализе крови может определяться снижение общего белка и электролитные нарушения, связанные с недостаточным поступлением питательных веществ. Дополнительно выполняют реакцию Грегерсена для выявления в кале скрытой крови. Дифференциальная диагностика гастроневроза проводится с воспалительными заболеваниями ЖКТ (эзофагитом, гастритом, дуоденитом), язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, злокачественными новообразованиями. Помимо гастроэнтеролога пациента обязательно консультирует психолог или психиатр для выявления невротических нарушений.

Лечение гастроневроза

Тактика ведения включает как коррекцию болезненных проявлений, так и терапию состояний, спровоцировавших возникновение гастроневроза. Важную роль играет нормализация режима дня с увеличением времени ночного сна, налаживание регулярного приема пищи, значительное ограничение или полное исключение потенциально стрессовых ситуаций (конфликтов, общения с неприятными людьми). Диетотерапия гастроневроза предполагает отказ от жареных, соленых и острых продуктов, копченостей, соусов и маринадов, употребление запеченных и приготовленных на пару блюд.

Базовым методом лечения является психотерапия, подобранная с учетом преморбидных особенностей личности и выявленных невротических расстройств. При навязчивостях, фобиях, тревоге эффективны когнитивно-поведенческая и психоаналитическая психотерапии, позволяющие эффективно проработать первопричину функциональной диспепсии. При связи гастроневроза с тяжелыми стрессовыми ситуациями рекомендована телесно-ориентированная терапия. Медикаментозное лечение играет вторичную роль. Наиболее часто назначаются:

Седативные и психотропные средства. При легкой и умеренно выраженной симптоматике предпочтительны фитоседативные препараты. В тяжелых случаях применяют анксиолитики, антидепрессанты, транквилизаторы.
Обезболивающие препараты. Для купирования спастического болевого синдрома обычно используют миотропные спазмолитики. Реже для обезболивания назначают нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики.

Пациентам с застоем желудочного содержимого могут быть показаны прокинетики. При значительном угнетении секреции крайне редко проводится заместительная терапия препаратами, содержащими в составе компоненты желудочного сока. Для коррекции метаболических нарушений, вызванных частой рвотой или анорексией, применяют витаминно-минеральные комплексы, при тяжелом течении — парентеральное питание. Психо- и фармакотерапию гастроневроза дополняют физиотерапевтическими методиками: гидротерапией, электропроцедурами и расслабляющим массажем. По возможности пациента отправляют на санаторно-курортное лечение.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит от своевременности диагностики и лечения, функционального состояния нервной системы, наличия сопутствующей патологии. У большинства пациентов с гастроневрозом прогноз относительно благоприятный, однако после проведенного лечения существует вероятность повторного появления патологических симптомов при воздействии факторов риска. Для предупреждения развития болезни необходимо соблюдать принципы рационального питания (принимать пищу 4-5 раз в день, избегать переедания, употребления жирных блюд и алкоголя), минимизировать воздействие стрессовых ситуаций, нормализовать режим труда и отдыха.

Источник

Нейрогенные абдоминалгии включают боли в животе, не связанные с органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гинекологической сферы.

Основные причины нейрогенной боли в животе:

Вертебральные, вертеброгенные и миофасциальные синдромы: деформации позвоночника, гормональная спондилопатия, избыточная физическая нагрузка с участием мышц брюшного пресса (гребля и др.), синдромы прямой и косой мышц живота.
Неврологические заболевания: эпилепсия, абдоминальная мигрень, нейрогенная тетания, сирингомиелия, опухоли мозга, herpes zoster, нейросифилис (tabes dorsalis), рефлекторная симпатическая дистрофия, периодическая болезнь, порфирия.
Психогенные абдоминалгии: депрессивный синдром, ипохондрический синдром, синдром Альвареса (Alvarez) при истерии, психотические расстройства.

Вертебральные, вертеброгенные и миофасциальные болевые синдромы

Заболевания позвоночника (вертебральный синдром), протекающие без компрессии корешков и оболочек спинного мозга (различные деформации позвоночника, спондилоз, спондилиты, опухоли, травмы, гормональная спондилопатия и т.д.) могут сопровождаться на каких то этапах болезни отражёнными болями в области живота, но они, как правило, характеризуются одновременным и более выраженным болевым синдромом непосредственно в области поясничных и крестцовых позвонков или позвоночно-двигательных сегментах. Это подтверждается уже жалобами больного и объективным осмотром, выявляющим локальное напряжение мышц, болезненность при перкуссии и компрессии соответствующего позвонка или его суставов, ограничение подвижности. Неировизуализационное исследование позволяет в деталях оценить характер и распространённость патологического процесса в позвоночнике.

Вертеброгенные синдромы в области Д8 – Д12 сегментах характеризуются рефлекторными мышечно-тоническими и компрессионными синдромами и проявляются опоясывающими двусторонними или (чаще) односторонними болями в области живота (обычно в зоне того или иного корешка), иногда – локальными изменениями тонуса мышц. Характерна связь болевого синдрома с движениями в позвоночнике и изменениями внутрибрюшного давления (вертеброгенный абдоминалгический синдром).

Миофасциальные болевые синдрома, сопровождающиеся абдоминальной болью, характерны для локальных мышечных гипертонусов в области прямой мышцы живота, косых мышц живота, поперечной мышцы живота, подвздошно-рёберной мышцы груди, многораздельных мышц и пирамидальной мышцы. При этом больные могут жаловаться на «жжение в животе», «переполнение», «раздувание», «опухание» и т.п. («псевдовисцеральная боль»), иногда с иррадиацией боли в паховую область и яичко. Нередко миофасциальные боли имитируют висцеральное заболевание. Характерны триггерные точки, пальпируемые болезненные утолщения мышц, связь боли с движением или с позой. В литературе есть сведения, что миофасциальные боли в мышцах живота способны иногда приводить к рефлекторным висцеральным расстройствам (диарея, рвота, колики, дисменорея, боли в зоне мочевого пузыря и т.д.).

Дифференциальный диагноз проводят с атипичными проявлениями ишемической болезни сердца, нижнедолевой пневмонией, herpes zoster.

Вертеброгенные и миофасциальные боли в области живота усиливаются при кашле, чихании, натуживании, сгибании шеи, движениях позвоночника. Сенсорные расстройства часто не убедительны или отсутствуют. Болевой синдром провоцируется избыточной физической нагрузкой, длительным пребыванием в неудобной позе, либо приурочен к строго определённому движению или положению тела.

Всегда необходимо полноценное параклиническое обследование для исключения соматических заболеваний.

Неврологические заболевания

Эпилепсия. Пароксизмальные атаки болей в животе у детей могут наблюдаться в виде ауры большого судорожного припадка или быть единственным проявлением эпилептического приступа. Эти абдоминальные боли обычно имеют околопупочную локализацию с иррадиацией в эпигастральную область. В большинстве случаев они длятся несколько минут (но могут и персистировать до 24-36 часов). Они обычно сопровождаются расстройствами сознания. Эти боли не зависят от приёма пищи, им часто сопутствует постприпадочный сон, иногда – амнезия приступа.

Диагноз эпилепсии основывается на наличии других эпилептических проявлений (обычно комплексных парциальных припадков), эпилептической активности на ЭЭГ во время или между припадками, и иногда – на хорошем эффекте финлепсина, вальпроевой кислоты или дифенина.

Абдоминальная мигрень характерна для детей, у которых в дальнейшем развивается типичная мигрень. У таких детей обычно имеется семейный анамнез мигрени. У подростков и взрослых дискомфорт и боли в животе во время приступа мигрени чередуются с приступами таких же болей в животе, но без головной боли. Характерны однотипные диффузные или околопупочные боли, которые могут сопровождаться тошнотой, рвотой, побледнением и похолоданием конечностей. Длительностей болей колеблется от получаса до нескольких часов (редко – до не скольких суток). Соматическое обследование не обнаруживает никакой патологии. Диагноз подтверждается определённым эффектом противомигренозной терапии и наличием типичной мигрени в анамнезе.

Дифференциальный диагноз проводят с эпилептическими абдоминальными припадками.

Нейрогенная тетания может иногда проявляться крампиальными болезненными судорогами в мышцах живота, но эти судороги выявляются в картине более распространённых тетанических судорог в конечностях («рука акушера», карпопедальные спазмы) и других типичных проявлений тетании (парестезии, симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости, ЭМГ-признаки тетании).

Поражения спинного мозга (опухоли, спинная сухотка с абдоминальными табетическими кризами, сирингомиелия, и др.) проявляются характерными сегментарными и проводниковыми неврологическими симптомами, в контексте которых боли в области живота нетрудно связать с основным заболеванием.

Периодическая болезнь (пароксизмальный синдром Джейнуэя-Мозенталя, болезнь Рейманна, синдром Сигала-Каттана-Маму) – наследственное заболевание, встречающееся среди лиц армянской, арабской и еврейской национальности. Болезнь характеризуется рецидивирующими приступами боли в животе (они напоминают картину «острого живота») и суставах, которые сопровождаются лихорадкой (до 40-42° С). Возможна кожная эритема, напоминающая рожу. Приступы длятся несколько дней и спонтанно прекращаются, но через некоторое время вновь повторяются в том же виде.

Порфирия – большая группа заболеваний различной этиологии (наследственных и приобретённых), в основе которых лежит нарушение обмена порфиринов. Одним из наиболее часто встречающихся вариантов заболевания является острая перемежающаяся порфирия. Её основным проявлением является абдоминальный синдром (периодически возникающая сильная коликообразная боль в животе продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, возможна рвота, запор или диарея), который сопровождается тахикардией, гипертензией и лихорадкой. Реже наблюдается гипотензия, задержка мочи и гипергидроз (симптомы вовлечения сегментарной нервной системы), психопатологические расстройства. Патогномоничным симптомом считается выделение мочи красного цвета (симптом «бургундского вина»). Некоторые препараты (например, барбитураты, глюкокортикоиды, сульфаниламиды и многие другие) провоцируют обострение заболевания. При его прогрессировании примерно в 50 % случаев присоединяются признаки поражения периферической нервной системы (полинейропатия), возможны эпилептические припадки. Анализ кала выявляет положительную реакцию на порфобилиноген; в моче обнаруживается уропорфирин и увеличение экскреции d-аминолевулиновой кислоты.

Другие редкие неврологические причины. Боли в живо те описаны при рассеянном склерозе, опухолях головного мозга (опухоли IV желудочка, опухоли височной и верхне-теменной локализации), острых энцефалитах, сосудистых поражениях нервной системы и других болезнях. Их генез не совсем ясен.

Психогенные абдоминалгии

Психогенные абдоминалгии проявляются «необъяснимыми» болями в животе на фоне личностных аномалий или нарушений поведения в рамках невротических или (реже) психотических расстройств. В анамнезе у таких больных, помимо психотравмирующих событий (часто смерть близких людей), нередко выявляются повторные операции, болевые эпизоды (у женщин часто аборты или экстирпация матки) и необъяснимые (с точки зрения общесоматичекской медицины) симптомы. Характерна явная или скрытая депрессия, ипохондрические проявления (депрессивно-ипохондрическое сенестопатическое расстройство), либо истерические особенности личности, а также признаки «болевой личности» («pain-prone»), нарушения сна, страх перед тяжёлым заболеванием или уверенность в его наличии. Нередко абдоминалгии вписываются в картину гипервентиляционного синдрома, когда воздух буквально «заглатывается» пациентом (аэрофагия) с последующими болями в животе, или наблюдаются в картине панических атак. Иногда в основе упорных жалоб на боли лежит синдром Мюнхаузена (часто с множественными лапаротомиями в анамнезе по поводу «спаек»); реже встречаются явные психотические расстройства, к проявлениям которых относится и яркий болевой синдром с бросающимся в глаза своей нелепостью и неадекватным поведением. В настоящее время редко встречаются пациентки с симптомами, напоминающими беременность (ложная беременность) в картине синдрома Альвареса. Однако примерно у 40 % больных с психогенными абдоминалгиями вышеперечисленные особенности личности не обнаруживаются. Эта трудная категория больных, которые нуждаются в самом тщательном соматическом (ультразвуковое исследование, эндоскопия, компьютерно-томографические исследования и др.) и неформальном психологическом обследовании. Как правило, выявляется синдром психовегетативных расстройств на фоне отсутствия соматических и органических неврологических заболеваний (боли «неорганического» характера).

Диагноз нейрогенных абдоминалгий требует самого тщательного соматического обследования для исключения соматических причин болей в животе (синдром раздражённого кишечника, синдром желудочной диспепсии и другие заболевания висцеральных органов).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]