Неотложная помощь при перфорации язвы желудка алгоритм
Данное состояние возникает вследствие неэффективной медикаментозной терапии либо неудачного заживления рубцевого заживления. Перфорированная язва желудка чревата интенсивным кровотечением, перитонитом, что требует срочного врачебного вмешательства. Узнайте, как облегчить состояние больного до приезда медперсонала.
Когда требуется оказание неотложной помощи при язве желудка
Перфорация, или прободение, протекает в несколько этапов, на каждом из которых у больного появляются и пропадают определенные симптомы. Как правило, за несколько дней до образования сквозного отверстия пациенты жалуются на дискомфорт в эпигастральной области, общее недомогание. Прободение язвы сопровождается острой «кинжальной» болью в животе, учащением пульса.
Примерно через 8-10 часов с момента появления первых симптомов перфорации могут развиться тяжелые осложнения.
По этой причине медлить с госпитализацией больного с прободной язвой желудка нельзя. Иногда наблюдается атипичное течение патологического процесса. В этом случае диспепсия, боль при перфорации желудка отсутствуют. Так называемые «немые» язвы со временем вызывают рубцевый стеноз привратника. Среди клинических проявлений, требующих неотложной помощи, специалисты называют:
- острую боль, не стихающую на протяжении 12 часов;
- повышение температуры;
- неукротимую рвоту с примесями крови;
- напряженность мышц брюшной полости;
- бледные кожные покровы;
- черный цвет кала;
- снижение артериального давления;
- спутанность сознания;
- сухость слизистых оболочек полости рта;
- холодные конечности;
- учащенное сердцебиение.
Чем опасна перфорация желудка
Патологический процесс сопровождается интенсивным кровотечением, которое дополняется излитием соляной кислоты в брюшную полость. Без своевременной медицинской помощи больные умирают спустя нескольких дней после перфорации стенки желудка. Массивная кровопотеря вызывает серьезные неврологические нарушения. Как следствие, пациент с прободной язвой перестает адекватно воспринимать реальность, у него начинаются галлюцинации, острый бред.
На следующем этапе больной теряет сознание. При отсутствии правильно оказанной помощи наступает кома с последующим летальным исходом. При хирургическом лечении средняя послеоперационная смертность составляет около 5-8%. Излитие содержимого желудка в брюшную полость грозит развитием гнойного перитонита, что чревато заражением крови (сепсисом), тромбозами сосудов.
Неотложные мероприятия при перфорации язвы
Первая помощь при прободении желудка малоэффективна. Устранить дефект стенки желудка без хирургического вмешательства невозможно. Домашнее лечение, равно как и игнорирование симптомов, влечет летальный исход. При первых симптомах перфорации язвы необходимо вызвать скорую помощь. До приезда медперсонала нужно обеспечить человеку полный физический покой. При наличии сильной боли на область живота следует положить пузырь со льдом, обезболивающие применять запрещается. Предлагать больному еду и питье нельзя.
Доврачебная помощь
Перфоративная язва желудка проявляется в достаточной степени сильным болевым синдромом. Тем не менее использовать анальгетики следует только в крайнем случае, когда явно нарастают симптомы шока: холодный пот, бледность, помутнение сознания, учащенное сердцебиение. Кроме того, необходимо контролировать давление. Верхний показатель нужно поддерживать на уровне 90-100 мм. рт. ст. До приезда скорой помощи необходимо:
- Помочь человеку принять удобную позу;
- Не давать есть и пить;
- Обеспечить физический и (по возможности) эмоциональный покой;
- Не оставлять больного без присмотра;
- Вызвать скорую помощь.
Медицинская помощь
Во избежание негативных последствий необходимо обеспечить госпитализацию больного в первые часы после перфорации язвы. Категорически запрещено заниматься самолечением. С целью транспортировки больного в медицинское учреждение его укладывают на носилки с чуть приподнятой головой и согнутыми в коленях ногами. Кроме того, проводят отсасывание содержимого желудка через зонд, а для поддержания сердечной деятельности вводят сердечные гликозиды. Затем придерживаются следующего алгоритма оказания неотложной медицинской помощи при перфорации язвы:
- Провести кислородотерапию через маску, носовые канюли;
- Ввести спазмолитики (Папаверин 2%-ный раствор 0,1 мл/кг внутримышечно);
- Устранить гипертермический синдром ( Димедрол 1%-ный раствор 0,1 мл/кг внутривенно или внутримышечно);
- Снять выраженное беспокойство (Диазепам 10 мг внутримышечно);
- Оценить параметры артериального давления, пульса;
- Ввести катетер в мочевой пузырь для учета часового диуреза;
- Транспортировать в лечебное учреждение.
Предоперационная подготовка
При перфорации язвы желудка ранняя диагностика и экстренная операция оказывают решающее влияние на исход болезни.
Согласно статистике, хирургическое вмешательство, проведенное в первые 6 часов после прободения, снижает риск летального исхода на 94%.
Применение консервативного лечения при перфорации желудка нецелесообразно. Прикрытая перфорация также является показанием к срочному хирургическому вмешательству.
Перед операцией по поводу прободной язвы полость желудка опустошается путем аспирации его содержимого посредством специального зонда. В тяжелых случаях с целью выравнивания патологических отклонений состава крови и других биологических жидкостей проводится интенсивная инфузионная терапия. Последняя длится 1,5-2 часа и может предполагать внутривенное введение сосудосуживающих препаратов, антибиотиков, глюкозы и других средств. Кроме того, предоперационный период включает следующие неотложные мероприятия:
- экстренную рентгенографию брюшной полости;
- определение группы крови, резус-фактора;
- катетеризацию магистральной вены;
- кратковременную детоксикационную, регидратационную терапию.
Операция проходит под общим (эндотрахеальным) наркозом. Иногда используется эпидуральная анестезия. Местный наркоз применяется редко. Как правило, проводится ушивание прободной язвы желудка. При этом предпочтительна лапароскопическая операция, которая не требует разреза брюшной полости и проводится через небольшие проколы. Не все состояния при язвенной болезни можно купировать этим методом. Лапароскопия не проводится при массивном кровотечении, перитоните.
Видео
Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!
Внимание! Информация,
представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не
призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может
поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных
особенностей конкретного пациента.
Источник
На догоспитальном этапе:
1. Голод.
2. Холод на живот.
3. Кислородотерапия через носовые канюли, маску.
4. Ввести спазмолитики: дротаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/м, папаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/м, но-шпа 0,1 мл/кг в/м.
5. Борьба с гипертермическим синдромом: физические методы, медикаментозные средства (папаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/в или в/м, димедрол 1% раствор 0,1 мл/кг в/в или в/м).
6. Поддержание сердечно-сосудистой деятельности введением сердечных гликозидов: коргликон 0,06% раствор 0,1-0,15 мл/год жизни (не более 0,5-0,8мл) на 10% растворе глюкозы в/в болюсно.
7. Транспортировать в лечебное учреждение.
На госпитальном этапе:
1. Экстренная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении («серп» газа под правым куполом диафрагмы).
2. Ввести постоянный зонд в желудок для декомпрессии, удаления содержимого.
3. Определить группу и резус-фактор крови больного, клинический, биохимический анализы крови, газы крови, КОС, общий анализ мочи.
6. Оценить параметры АД, ЦВД, ЧСС, ЧД, toC.
7. Ввести катетер в мочевой пузырь для учёта почасового диуреза.
8. Катетеризация магистральной вены.
9. Провести кратковременную предоперационную подготовку: инфузионную дезинтоксикационную и регидратационную терапию.
10. Операция: интубационный наркоз, срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при прободной язве желудка – ушивание перфоративного отверстия после освежения его краёв или экономная атипичная резекция желудка (типичные резекции желудка по Бильрот у детей не проводятся), при прободной язве ДПК – также эконномная резекция, при перфорации кишечника – наложение кишечной стомы, в зависимости от уровня расположения перфоративного отверстия – еюно-, илео, колостомы.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 39
Задача № 1.
Больной К., 57 лет, длительно отмечал повышение АД с максимумом до 220/125 мм рт. ст., привычное АД – 180/95 мм рт. ст. Не лечился. Последние 2 дня жгучие загрудинные боли с иррадиацией в левое плечо без четкой связи с физической нагрузкой, длительностью от 5 до 20 минут. 2 часа назад возникла интенсивная нарастающая загрудинная боль, слабость, холодный пот. При объективном осмотре: кожные покровы холодные, влажные. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, ритмичные с ЧСС 106 в мин., АД 90/60. Прекратилось отделение мочи.
1. Сформулировать диагноз.
2. Указать осложнения и их проявления.
3. Оказать экстренную помощь.
4. Методы хирургической помощи.
5. Укажите виды реабилитации больных при данном заболевании.
Задача № 2.
Больной 34 лет обратился на станцию «Скорой помощи» с жалобами на повторные приступы острых болей в правой поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника вниз живота и в наружные половые органы. Приступы болей сопровождаются тошнотой, рвотой.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Тактика врача «Скорой помощи»
3. Какие необходимо провести дополнительные исследования?
4. Принципы оказания неотложной помощи.
5. Реабилитация.
Задача № 3.
Первородящая, 22 лет, поступила с доношенной беременностью. Схватки начались накануне вечером, воды излились 4 часа тому назад. Температура при поступлении 36,5.Со, схватки средней силы, через 2-3 минуты. Рост – 140 см, размеры таза: 20-23-26-16. Диагональная конъюгата 8 см, окружность живота 98 см. Предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода 130 в минуту. Подтекают светлые воды.
1. Оцените состояние роженицы? Чем осложнилось течение родов?
2. Какова форма таза и степень ее сужения?
3. Какова истинная конъюгата?
4. Что делать?
5. Что должен был сделать врач женской консультации, учитывая интересы матери и плода с позиции первичной профилактики неблагоприятного течения родов?
Расшифровать ЭКГ.
Алгоритм оказания неотложной помощи при первичной реакции на облучение.
Эталон ответов к билету № 39
Эталон ответа к задаче № 1.
1.ИБС. Острый инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь III ст. Риск IV ст.
2. Кардиогенный шок, ОПН анурическая стадия.
3. Sol. Morphini hydrochloridi 1% -1,0 в/в. Heparini в/в капельно 1000 ЕД в час под контролем АЧТВ. Sol. Dopamini в/в капельно 5—20 мкг/кг/мин., Sol. Noradrenalini hydrochloridi 0,2% р-р 1-2 мл . При повышении АД, появлении мочи – Sol. Isoceti 10 мкг/кг/мин. При подъеме сегменгта ST на ЭКГ – тромболитическая терапия (тканевой активатор плазминогена 100 мг в/в в в течение 30-60 мин., стрептокиназа 1500 000 МЕ в/в за 1,5 часа).
4. Проведение ангиопластики на фоне балонной контрпульсации.
5. Физическая, психологическая, медикаментозная, социальная.
Эталон ответа к задаче № 2.
1. Приступ почечной колики справа, которые обусловлены миграцией камня по мочеточнику.
2. Госпитализировать в хирургический стационар, лучше в урологическое отделение.
3. УЗИ, обзорная и экскреторная урография, анализы крови, мочи.
4. Теплая ванна, спазмолитики, обезболивающие.
5. При самопроизвольном отхождении камня рекомендовано соблюдать диету, водный режим.
Эталон ответа к задаче № 3.
1. Состояние роженицы удовлетворительное. Роды осложнились ранним излитием околоплодных вод.
2. Общеравномерносуженный таз III-IV ст. (абсолютное сужение)
3. 6-7 см
4. Учитывая степень сужения таза, удовлетворительное состояние плода – это абсолютное показание для родоразрешения путем операции кесарево сечение.
5. Врачу женской консультации необходимо было направить беременную на дородовую госпитализацию в плановом порядке в родильный дом в сроке беременности 38 недель.
Эталон ответа по ЭКГ.
Желудочковая тахикардия, ЧСЖ 150 в мин.
Источник
Дополнительные симптомы
Диагноз. Перфоративная язва желудка.
Эталон ответа
Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.
Çàäà÷à ¹70 .
Мужчина 42 лет почувствовал сильнейшую боль в верхнем отделе живота, которую сравнил с ударом кинжала. Боль появилась в момент физической нагрузки, рвоты не было. Много лет страдает язвенной болезнью желудка по поводу чего многократно лечился в терапевтических клиниках. Вызвана скорая медицинская помощь, приехавший фельдшер осмотрел больного. Больной бледен, покрыт холодным потом, выражение лица страдальческое, положение вынужденное- лежит на боку, ноги приведены к животу, пульс 80 уд. в мин, язык суховат, обложен слегка белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц, болезненность, положительный симптом Щеткина – Блюмберга.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
2. Назовите дополнительные симптомы необходимые для уточнения диагноза.
3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Составьте диагностическую и лечебную программу в стационаре.
5. Продемонстрируйте технику снятия швов (на фантоме).
Можно предположительно поставить диагноз на основании прежде всего жалоб больного: в момент физической нагрузки больной почувствовал сильнейшие боли в верхнем отделе живота, которые можно сравнить с ударом кинжала.
Положение больного на боку с приведенными к животу ногами тоже характерно для перфорации.
В пользу предполагаемого диагноза говорят и результаты исследования живота — в акте дыхания передняя брюшная стенка не участвует, пальпация резко болезненна, мышцы брюшного пресса напряжены, положителен симптом Щеткина- Блюмберга.
Дополнительно можно проверить симптом сглаженности или отсутствия печеночной тупости, который объясняется поступлением воздуха в брюшную полость через перфоративное отверстие стенки желудка.
Этот симптом определяется практически всегда при перфорации язвы желудка. В отлогих местах можно определить притупление перкуторного звука за счет поступления в брюшную полость жидкого желудочного содержимого. Пальцевое ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины.
1) исключить энтеральное введение жидкости и пищи;
2) вызвать машину скорой медицинской помощи для транспортировки больного в отделение неотложной хирургии;
3) ввести сердечные и дыхательные аналептики по показаниям.
Анальгетики не вводить!
4) приложить холод к животу;
5) ввести тонкий назогастральный зонд (не промывать!)
6) транспортировать в положении лежа со слегка согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.
Через рот ничего не даем, так как содержимое желудка поступает в свободную брюшную полость.
Целесообразно удалить содержимое желудка с помощью зонда.
Введение лекарственных средств, кроме анальгетиков, в зависимости от состояния больного. Анальгетики не вводят, так как могут смазать клиническую картину.
Холод уменьшит боли и развитие воспалительного процесса, поэтому целесообразно его применение на догоспитальном этапе.
Транспортировка только в положении лежа в рациональном для больного положении.
Источник
АЛГОРИТМ
ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ.
Прободение стенки желудка и 12-перстной кишки
Прободение (перфорация) — образование отверстия в стенке желудка или
двенадцатиперстной кишки в проекции ранее существовавшего язвенного дефекта и
поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость. Является
осложнением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в 80% случаев. Возникает
чаще при локализации язвы на передней стенке привратника, двенадцатиперстной
кишки. У 25% больных может быть клиническим дебютом язвенной болезни. Перфорации
нередко предшествует усиление болей, нерезкое напряжение мышц брюшной стенки.
Факторы риска: возраст
20-40 лет, мужской пол (в 10 раз чаще).
Факторы, провоцирующие перфорацию: приём алкоголя; переедание;
психо-змоциональное, умственное и физическое перенапряжение, черепно-мозговая
или ожоговая травма, лекарственная интоксикация, ОРЗ, обострение хронических
заболеваний.
Различают прободение
· в брюшную полость;
· прикрытое прободение (пенетрация)
– проникновение язвы до серозной оболочки и за её пределы в соседние с желудком
или двенадцатиперстной кишкой органы (печень, поджелудочную железу, кишечник,
желудочно-печёночную связку). Для пенетрации характерны длительный анамнез,
постоянные боли с иррадиацией в спину, подреберье; неэффективность лечения.
Пенетрирующие язвы нередко кровоточат.
В течении
заболевания выделяют
· начальный период (6-7 ч от
начала заболевания);
· период мнимого благополучия
(8-12 ч от начала заболевания);
· перитонит (13-16 ч от
момента перфорации).
Клиника начального периода: внезапно появляется интенсивная
“кинжальная” боль в животе. При перфорации стенки желудка боль
локализуется в эпигастрии и околопупочной области. При перфорации стенки
12-перстной кишки боль наблюдается в правом подреберье, а затем опускается в
правую подвздошную область. Боль иррадиирует в правую лопатку, правое плечо,
правую ключицу и может распространяться по
всему животу. Наблюдаются рвота, повышение температуры, замедление пульса.
Может выявляться
френикус-симптом – болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы.
Пациенты принимают
вынужденное положение: на спине или на боку, колени согнуты, подтянуты к животу,
сохраняют неподвижность, так как движения усиливают боль.
Клиника второго периода: самочувствие и состояние улучшаются,
уменьшаются боли
Клиника перитонита: страдальческое выражение
лица; кожные покровы покрыты холодным потом; гипотония, живот напряжен,
доскообразный; отсутствие печёночной тупости; положительные симптомы раздражения
брюшины. При перкуссии живота усиление боли даже при слабом ударе. При аускультации
живота кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.
Иногда наблюдается
атипичное (безболевое) течение перфорации.
Осложнения: 1. шок, коллапс, 2. при
прикрытом прободении – абсцесс брюшной полости.
В анализе крови увеличено количество лейкоцитов.
Дифференциальная
диагностика проводится с инфарктом миокарда, нижнедолевой правосторонней
пневмонией, другими заболеваниями брюшной полости, которые обозначаются
термином “острый живот”.
АЛГОРИТМ
ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
МЕРОПРИЯТИЕ | ЦЕЛЬ |
На догоспитальном этапе: -вызвать врача через третье лицо -не давать пить и есть -уложить больного на спину, голову набок, под -контроль гемодинамики, ЧДД и температуры -на эпигастрий – пузырь со льдом -кислород -физраствор -фентанил | оказание первой врачебной помощи уменьшение кровопотери профилактика аспирации крови диагностика осложнений уменьшение кровопотери уменьшение кровопотери дезинтоксикация обезболивание |
Примечания.
НПВП и наркотики не
уменьшают боль при перитоните (за исключением трамадола и ксефокама). Не
эффективны противокислотные средства, миотропные спазмолитики (но-шпа, дротаверин,
дюспаталин).
Контроль гемодинамики, ЧДД
и температуры проводится на догоспитальном этапе через каждые 15-30мин.
Госпитализация в хирургический стационар на носилках (каталке) с
целью обеспечения максимального покоя, несколько уменьшающего интенсивность
абдоминальной боли.
Источник