Нашли ключи в желудке

Автор: Анастасия Кузьмина

По данным ВОЗ, ожирение признано серьезной угрозой для здоровья людей 21 века. Оно стало одной из главных причин развития артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, атеросклероза, ишемической болезни сердца. О том, как с ожирением борются при помощи операций на желудке, рассказал специалист в эндоскопической, пластической и бариатрической хирургии доктор медицинских наук, профессор Сергей СТЕБУНОВ.

— С какого веса начинают делать операции на желудке?

— У очень низкого человека и 80 кг будет ожирением. Поэтому мы используем не вес, а показатель индекса массы тела. Он учитывает вес и рост, а некоторые формулы даже возраст и пол. Показателем к хирургическому вмешательству считается индекс массы тела выше 35 — это первая степень ожирения.

Хотя сейчас во всем мире индекс массы тела, необходимый для операции, снижается. Это называется не лечением ожирения, а метаболической хирургией. Например, у пациента вес небольшой, но есть риск сахарного диабета, имеется артериальная гипертензия или другие показатели метаболического синдрома. Ожирение и лишний вес в его случае — факторы риска. Поэтому мы предполагаем, что через 5–10 лет у него может быть сахарный диабет и ожирение. В таких случаях мы делаем операцию и при индексе массы тела 32.

— А максимальная черта?

— Зависит от опыта, клиники. Мы для себя установили максимальный вес 180–200 кг. В Америке известны случаи, когда и 300 кг оперируют.

— Операций на желудке несколько видов. Какие из них самые распространенные в Беларуси?

— Самая простая эндоскопическая операция — это постановка в желудок баллона. Он заполняет большую часть объема желудка, и пище остается мало места. Операция делается без хирургического вмешательства.

Во время бандажирования создается небольшой желудочек объемом от 5 до 15 мл с помощью регулируемой системы (бандажа). Она делит желудок на две части. В итоге человек вынужден меньше есть. Правда, со временем некоторые пациенты учатся обманывать систему. Они пьют высококалорийные напитки: сливки, шоколад, едят мороженое — жидкая пища свободно проходит через бандаж. А эта методика рассчитана на грубую пищу, которая задерживается и со временем приводит к насыщению.

Лет через 5-7 эффект от операции уменьшается, и пациенты начинают поправляться. Некоторые даже приходят повторно через 7-10 лет и просят сделать что-то более радикальное.

Раньше мы делали только эту операцию. Она простая, длится 30–40 минут. Ничего не нарушается, не отрезается, а просто накладывается бандаж поверх желудка. Сейчас делаем ее реже.

Самая распространенная у нас операция — слив-резекция, или рукавная резекция желудка. Во время нее отрезается большая часть желудка. Остается тоненькая трубочка объемом 120–150 мл, похожая на рукав. В итоге пациент не может много съесть. Да ему и не хочется. Одно из главных уже доказанных преимуществ операции в том, что в удаляемой части желудка содержатся клетки, которые продуцируют гормон голода грелин. После такой операции пациенты теряют 7–10 кг каждый месяц первые полгода. Потом снижение веса замедляется.

Есть еще билиарное шунтирование, но мы его применяем исключительно редко, потому что у нас редко встречается вес свыше 200 кг.

— Как подбирается вид операции?

— Индивидуально. Для этого разработана целая система. Конечно, мы вынуждены учитывать и платежеспособность пациента. 

Как правило, рекомендуем операцию в зависимости от веса, заболеваний, возраста и даже от культуры питания и силы воли пациентов. Сразу говорим, что можем сделать самую простую операцию и она будет эффективна, если пациент станет выполнять все наши рекомендации. Если же признаются, что силы воли нет, рекомендуем операцию поэффективнее.

— Почему люди идут на такие операции: потому что они ленивы либо у них есть какие-то показания по здоровью, которые не позволяют им самим похудеть?

— У каждого свои причины лишнего веса и проблемы. У кого-то болят суставы, и он не может заниматься спортом, у кого-то сахарный диабет, у кого-то повышенное давление.

— Но можно же питание регулировать…

— Пища — это наркотик. Чем больше ты ешь, тем больше хочется. Зависит от силы воли, конечно. У большинства наших пациентов она слабая. Они сами в этом признаются. Конечно, есть пациенты, которые сами худеют и на 50 кг. Важно при этом не только снизить вес, но и сохранить его. У нас сплошь и рядом бывают пациенты, которые худеют без проблем на 20–30 кг. Но рано или поздно они срываются из-за стресса, болезни или еще что-то. Тогда набирают еще больше. Сколько пациентов, столько и судеб.

— Кому противопоказана операция на желудке?

— Людям с небольшим индексом массы тела. С так называемым лишним весом. Они же думают, что у них ожирение. Иногда приходят девушки по 70 кг, просят сделать шунтирование. Но зачем? У них либо нормальный вес, либо им нужно немного походить в тренажерный зал, и все будет нормально. Когда мы видим, что нет проблем, отказываем.

Имеется еще ряд медицинских противопоказаний: инфаркт, инсульт, сердечная недостаточность. Бывает, приходят пациенты с выраженной одышкой или сердечной недостаточностью, которым ни один хирург не рискнет уже делать операцию.

— Как проходит подготовка и послеоперационный период? Сколько по времени все занимает?

— Когда пациент приходит и говорит, что согласен на операцию, мы даем ему список обследований, которые надо пройти. Потом он приезжает на повторную консультацию. Мы смотрим, все ли в порядке, не противопоказан ли наркоз. Также беседуем и выясняем психологические отклонения. Если все нормально, назначаем операцию. На это уходит минимум две недели.

В это же время мы рекомендуем две недели максимально снижать вес на безжировой диете. Во-первых, чем меньше вес, тем легче оперировать. Во-вторых, почти у всех наших пациентов есть жировой гепатоз — увеличена печень, что также осложняет операцию. На такой диете печень быстро сокращается.

Как правило, за сутки до операции пациента госпитализируем. После операции — буквально два-три дня в стационаре, а потом выписываем. Дома еще месяц реабилитации в виде специальной диеты. 

— Кто делает чаще операции на желудок: мужчины или женщины?

— В Беларуси ожирением страдают 16% мужчин и 32% женщин, то есть женщины в 2 раза чаще страдают конституционным ожирением. Естественно, и обращаются чаще: на одного мужчину две женщины.

— Какие риски у данной операции?

— Любая операция имеет риски. Может быть кровотечение, несостоятельность швов. Зная это, мы десять раз перестраховываемся. Также тщательно отбираем пациентов. Если у кого-то больное сердце, мы оцениваем риски и чаще отказываем.

— Часто приходят и говорят, что не помогла операция?

— Редко, но бывает. С этими пациентам мы работаем пожизненно. Поощряем, чтобы после операции они хотя бы раз в месяц появлялись или звонили, отчитывались по динамике веса. Мы по каждому пациенту ведем карту, где отмечаем: когда операция, какая, какие первоначальные параметры, какая динамика потери веса. Часто приглашаем на контроль анализов, обследования.

Мы постоянно что-то корректируем. Например, пациент говорит, что полгода худел, а потом вес остановился. Мы его либо сами консультируем, либо к диетологам посылаем. Иногда повторно оперируем.

— Какой максимальный вес теряли Ваши пациенты?

— Пришла девушка 180 кг. За несколько лет работы с ней осталось 76 кг. Но это уникальный случай. Мы ей делали несколько операций. Начинали с бандажа. Когда она немного похудела, сделали гастрошунтирование.

Здесь такой момент. Если есть противопоказания, не всегда возможно окончательную операцию сделать сразу, приходится лечить поэтапно. Например, пациент под 200 кг. У него уже одышка, наркоз может не перенести. Тогда мы ставим баллон, он сидит на диете, у него специальная подготовка. И вот он уже 180 кг. Следующий этап — делаем самое простое и безопасное, например, бандаж. Потом делаем еще что-то, и он худеет окончательно.

— В чем, на Ваш взгляд, основная причина того, что люди себя так запускают?

— Наверное, дело в культуре питания и образе жизни современного человека. Сегодня продукты питания доступные и дешевые. При этом люди злоупотребляют газированными напитками, фаст-фудом, всегда на автомобиле и мало двигаются, переносят много стрессов. Приход энергии в виде пищи больше ее расходов. Все это отражается на их весе и фигуре. Поэтому бариатрическая хирургия, если хотите, — это в большинстве случаев лечение последствий неправильного образа жизни. 

Для верификации онкологического диагноза рекомендуется во всех случаях проводить биопсию — прижизненное взятие материала в виде кусочка ткани из участка, в котором предполагается наличие доброкачественной или злокачественной опухоли с целью ее последующей морфологической оценки. Биопсийное исследование позволяет не только подтвердить или исключить наличие онкологии, но и распознать гистологический тип опухоли, что имеет ключевое значение для определения дальнейшей тактики лечения и прогноза.

В гастроэнтерологии широко используется биопсия желудка. Она проводится не только с целью выявления новообразований, но и при диагностике других неопухолевых заболеваний. Исследование назначают в сочетании с эзофагогастродуоденоскопией, при которой можно оценить состояние слизистой и взять биоптат для гистологического исследования. Раньше биопсия желудка проводилась «вслепую», через желудочный зонд, однако с внедрением эндоскопии стало возможным точное взятие образца ткани с минимальным повреждением слизистой.

Показания к назначению биопсии желудка

Эндоскопическое исследование желудка с взятием биоптата показано в следующих случаях:

• Любые новообразования опухолевой природы.
• Вялотекущие и длительно незаживающие язвы слизистой оболочки.
• Плохо поддающиеся лечению гастриты.
• Гастриты с невыясненным типом секреции.
• Язвенная болезнь желудка.
• Визуально обнаруживаемые изменения слизистой оболочки (подозрение на кишечную метаплазию).
• Сочетание диспепсических явлений и немотивированной потери веса, особенно у людей с отягощённой онкологической наследственностью.
• Наличие полипов слизистой оболочки.
• Проведённые ранее оперативные вмешательства на желудке при выявленных онкологических заболеваниях.

Проведение биопсии желудка может преследовать несколько целей:

• Исследование морфологического строения поражённого участка (проводится дифференциация между доброкачественным и злокачественным процессом).
• Определение активности воспаления.
• Определение типа дисплазии эпителия слизистой.
• Выявление Helicobacter pylori.
• Контроль эффективности лечения, проведённого после постановки диагноза рака желудка.

Противопоказания к проведению биопсии желудка

Биопсия желудка имеет ряд противопоказаний, как абсолютных, так и относительных. К первой группе относятся:

• Острые соматические патологии, требующие экстренной медицинской помощи (инсульт, инфаркт миокарда, приступ бронхиальной астмы).
• Рубцовое сужение просвета пищевода, создающее невозможность продвижения эндоскопа.
• Аневризма аорты.

К относительным противопоказаниям для проведения биопсии желудка можно отнести следующие состояния:

• Воспалительный процесс в носоглотке.
• Лихорадочное состояние.
• Эпилепсия.
• Нарушения свёртываемости крови, геморрагические диатезы.
• Психические заболевания в стадии обострения.
• Сердечная недостаточность и гипертонический криз.

Подготовка к процедуре

Специфическая подготовка к биопсии не требуется. Достаточно соблюдать общие правила, показанные перед проведением гастроскопии. Сначала доктор разъясняет пациенту цель и ход процедуры, получает его согласие. В случае эмоциональной лабильности перед эндоскопическим осмотром слизистой желудка и взятием биоптата для успокоения пациента могут назначить лёгкие седативные средства. Кроме того, необходимо тщательно собрать анамнез на предмет выявления аллергических реакций на препараты, используемые при эндоскопии с биопсией (особенно на анестетики).

Рекомендуется за неделю до осмотра исключить из рациона острые и пряные продукты и алкоголь, так как они могут вызвать раздражение слизистых и исказить картину. Также следует уменьшить потребление продуктов, вызывающих усиленное газообразование. Принимать пищу не стоит за 6 часов до процедуры, пить — за 2 часа. В некоторых случаях рекомендуется непосредственно перед проведением биопсии промыть желудок. Например, при стенозе привратника может быть замедлена эвакуация пищи из желудка в 12-перстную кишку.

Методы взятия биоптата

Образец ткани слизистой оболочки желудка можно получить двумя методами. Первый способ — хирургический. Он проводится прямо во время операции на органе, когда встаёт вопрос об объёме удаляемой ткани. Скальпелем изымается небольшой участок ткани, его направляют в срочном порядке в лабораторию. Доктор изучает препарат под микроскопом и через 10 — 15 минут выносит заключение. За это время операционная бригада не совершает никаких действий. После расшифровки биопсии операция возобновляется, и вносятся необходимые корректировки в объём хирургического вмешательства.

Более распространённый способ — эндоскопический. Для этого используется гибкий зонд — фиброскоп, на одном конце которого находится объектив камеры, светодиодный фонарик, отверстия для подачи воздуха и воды, крепление для насадок. На другом конце трубки находится рукоять с блоком управления и окуляром. Сейчас в основном применяется прицельная биопсия, поскольку она минимизирует риски процедуры.

Порядок проведения процедуры

Биопсию желудка можно проводить в амбулаторных условиях, под местной анестезией: зев и глотку орошают 10-процентным раствором лидокаина для подавления рвотного рефлекса. Обследуемый должен находиться в положении лёжа, на левом боку. Эндоскоп вводится аккуратными движениями, поочерёдно осматриваются все участки слизистой на протяжении пищевода и желудка. Для улучшения визуализации нагнетается воздух, который расправляет складки полого органа.

С исследуемого участка слизистой специальным инструментом для биопсии (биопсийными щипцами), введённым в инструментальный порт фиброскопа, отщипывается кусочек ткани. Для увеличения точности гистологического исследования забор материала проводят с нескольких точек слизистой (не меньше 4-х), причём биоптат берётся с границы между патологически изменённым и нормальным участками.

Также применяется дополнительная методика хроматогастроскопии, упрощающая определение границ между разными участками исследуемой поверхности. По слизистой оболочке желудка распыляется краситель, который неравномерно впитывается (в зависимости от функционального и органического состояния слизистой). Для окрашивания можно использовать раствор Люголя, метиленовый синий, конго красный. Тот участок, который окрасился более интенсивно, чаще всего является патологически изменённым, и биопсия проводится на периферии этой области (если язва или опухоль, то и в центре тоже). Продолжительность процедуры может варьировать от 10 до 40 минут и зависит от объёма исследования.

После проведения биопсии желудка желательно не принимать пищу в течение 2-х часов. После прохождения этого периода стоит какое-то время избегать употребления горячих блюд и напитков. Как правило, болевой синдром и во время, и после процедуры отсутствует, однако может быть небольшой дискомфорт в эпигастральной области. В редких случаях возможно небольшое кровотечение, которое останавливается самостоятельно.

Как исследуют материал

Взятый при биопсии участок ткани помещается в герметичный контейнер с консервантом. Емкость подписывается (ФИО обследуемого и дата проведения процедуры) и отправляется в лабораторию.

В гистологической лаборатории ткань фиксируется в формалине и заключается в парафин, если выполняется срочное исследование, ткань замораживается. Затем лаборант на микротоме делает тонкие срезы исследуемой ткани. Затем препарат помещается на предметное стекло, окрашивается, высушивается и изучается под микроскопом.

После изучения препарата врач-патологоанатом выдает заключение, в котором указывает:

• толщину слизистой оболочки желудка;
• характер эпителиальной ткани;
• наличие дисплазии или метаплазии эпителия;
• степень и характер воспаления;
• наличие атипичных клеток, их зрелость и расположение;
• наличие H. pylori, степень обсеменения.

Возможным дополнительным анализом может быть проведение полимеразная цепная реакция биоптата, которая дает максимально точный результат в плане диагностики Helicobacter pylori.

Морфологически в пользу рака желудка говорит наличие следующих признаков: аномальной формы клеток (полиморфизм, не характерный для данного участка), размеры клеток (обычно опухолевые клетки больше), величина и фрагментация ядер, многоядерность, патологические включения в цитоплазме.

Результаты биопсии желудка, если она не срочная, выдаются пациенту и лечащему врачу через 10 — 14 дней после процедуры. Срочное исследование выполняется в тот же день, однако его точность несколько уступает плановому исследованию.

Возможные осложнения и последствия биопсии

При грамотной подготовке и проведении биопсии квалифицированным доктором с использованием современного оборудования риск возникновения осложнений существенно снижается. Однако на практике редко могут встречаться следующие ситуации:

• острое кровотечение из области, откуда был взят материал;
• перфорация слизистой желудка. Встречается крайне редко, как правило, при проведении «слепой» биопсии неопытным специалистом);
• возникновение аллергических реакций на анестетик;
• повреждение зубов и слизистой полости рта.

Кроме того, после процедуры возможно возникновение отдаленных последствий, которым, как правило, способствует сопутствующая патология, а также некоторые анатомические особенности:

• кровотечение из повреждённого при проведении биопсии сосуда;
• аспирационная пневмония при нарушении техники введения и вытаскивания фиброгастроскопа или попадания рвотных масс в дыхательные пути;
• воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительной системы.

Биопсия желудка — это в большинстве случаев безболезненная и малотравматичная процедура, которая, несмотря на относительную простоту, может дать массу важной информации о характере и течении патологического процесса.