Наложение свища на желудок это
Желудочный свищ – это патологическое сообщение между полостью желудка и другими органами или кожей. В подавляющем большинстве случаев желудочные свищи имеют искусственную природу (накладываются с лечебной целью), реже причиной их появления служит инфекция, опухоль, травма, ишемия стенки желудка. Симптомами наружного свища являются истечение желудочного сока и пищевых масс через соустье на кожу, мацерация кожных покровов в области свища, нарушения всасывания пищи с развитием истощения. Внутренние свищи проявляются нарушением функционирования тонкого и толстого кишечника. Выявляются фистулы желудка с помощью эндоскопии и рентгенографии. Лечение только хирургическое.
Общие сведения
Желудочный свищ – достаточно редкая патология в абдоминальной хирургии, среди всех наружных (имеющих выход на кожу) свищей пищеварительного тракта встречаются не более чем в 0,5% случаев. Внутренние свищи ранее наблюдались гораздо чаще – в 10-30% случаев всех операций по поводу язвенной болезни желудка и ДПК, однако на фоне совершенствования методик противоязвенной терапии случаи данной патологии стали встречаться гораздо реже.
Несмотря на поиск более совершенной оперативной тактики, летальность при некоторых формах желудочных свищей остается весьма высокой – до 80%. Наиболее неблагоприятное течение имеют свищи, сформировавшиеся на фоне гнойных осложнений у пожилых и истощенных пациентов, при наличии сахарного диабета, проведении лучевой терапии и лечения цитостатиками.
Желудочный свищ
Причины
Чаще всего формирование желудочных свищей связано с той или иной патологией пищеварительного тракта, требующей оперативного лечения. Основные причины образования свищей – гнойно-деструктивный процесс, возникший до или после операции на органах брюшной полости; несостоятельность швов на желудке и коже; частичная непроходимость наложенного анастомоза; инородное тело желудка; травма, ушиб либо гематома желудочной стенки; рак желудка; ишемия и некроз стенки органа.
К возникновению патологии может приводить воздействие радиации, а также ятрогенные причины – ошибки хирургической тактики и послеоперационного ухода за пациентом. Внутренние свищи в подавляющем большинстве наблюдений формируются при наличии пептической язвы желудочно-тонкокишечного анастомоза. В этом случае язва обычно располагается по задней стенке анастомоза, пенетрирует в поперечно-ободочную часть толстого кишечника, в результате чего формируется соустье между желудком и толстым кишечником. Чаще всего такое осложнение встречается после наложения гастроэнтероанастомоза или резекции желудка.
Распад раковой опухоли желудка может приводить к формированию желудочного свища, сообщающегося с окружающими органами – кишечником, желчными путями, поджелудочной железой и т. д. Иногда возможен и обратный механизм образования желудочного свища – при прорыве гнойника из окружающих органов в полость желудка. Причинами образования наружных свищей желудка в 85% случаев являются ятрогенные факторы – расхождение швов после наложения гастроэнтероанастомоза или гастростомы, а также узлов, расположенных в области малой кривизны желудка.
Предрасполагающими к формированию факторами являются присоединение инфекции, травма стенки желудка во время полостных операций, ошибочная хирургическая тактика. Существуют операции, сопряженные с повышенным риском образования свища: релапаротомия на фоне массивного спаечного процесса; операции по поводу травм внутренних органов; пластика грыж передней брюшной стенки; лапароскопия; наложение анастомозов при раке желудка и тонкой кишки, язвенной болезни желудка и ДПК; оперативные вмешательства на желчевыводящих путях.
Классификация
По наличию сообщения желудочного свища с кожей или внутренними органами выделяют наружные и внутренние соустья. Внутренние свищи обеспечивают коммуникацию полости желудка с другими полыми органами брюшной полости (тонким и толстым кишечником, желчными путями т. д.). Наружные свищи выходят на поверхность кожи, по ним содержимое желудка попадает на кожные покровы. Желудочные свищи могут быть одиночными и множественными, осложненными и неосложненными.
По морфологическому строению свищи могут быть губовидными либо трубчатыми. Губовидный свищ не имеет собственного канала, слизистая желудка спаяна непосредственно с кожей. Такие свищи крайне редко заживают самостоятельно, в большинстве случаев требуют оперативного лечения. Трубчатые свищи имеют хорошо выраженный канал, выстланный эпителием. При прекращении выделения пищевых масс и желудочного сока соустье может закрыться самостоятельно.
По строению свищи могут быть сформировавшимися и несформировавшимися. Несформировавшееся сообщение образуется при наличии открывающейся на кожу полости, на дне которой находится желудок. Расплавление желудочной стенки приводит к созреванию несформировавшегося свища. При этом соустье может открываться в гнойную рану, гнойную полость, гранулирующую рану. Кроме того, отдельно выделяют несформировавшиеся свищи, при которых слизистая оболочка частично срастается с кожей. Сформировавшиеся ходы имеют устойчивый эпителизированный канал, одновременно могут выявляться гнойные карманы и затеки.
Симптомы желудочного свища
Проявления в большой мере зависят от фонового заболевания, обусловившего формирование патологии, а также того, с каким органом сообщается полость желудка. Наружный свищ проявляется мацерацией кожи вокруг свищевого хода, выделением из него пенистого содержимого, недавно съеденной пищи, желудочного сока, повышением температуры тела. В момент созревания свищевого хода клиническая картина может развиваться по типу «острого живота», напоминать клинику перфорации язвы желудка.
Если свищ сообщается с ободочной кишкой, его признаками будут каловый запах изо рта, отрыжка и рвота каловым содержимым, нарушение пищеварения с примесью непереваренной пищи в каловых массах, понос. Из-за мальабсорбции развиваются нарушения обмена белка, значительное похудение с последующим истощением. Степень выраженности клинических проявлений, тяжесть состояния пациента зависят от ширины желудочно-кишечного соустья. Общее состояние обычно значительно хуже при широких желудочно-толстокишечных свищах; при малом диаметре свищевого хода, а также при сообщении желудка с тонкой кишкой клиника менее выражена.
Заброс калового содержимого из кишечника по свищевому ходу в желудок вызывает развитие выраженного воспалительного процесса. Характерным для желудочно-кишечных свищей является профузный понос, стеаторея, обусловленные еюнитом и колитом. Кишечная аутоинтоксикация проявляется апатией, головной болью, депрессивными расстройствами. Состояние пациента может оставаться удовлетворительным при малых размерах свища, незначительном забросе калового содержимого в желудок. В этом случае заподозрить свищ бывает тяжело, однако насторожить должно наличие операции на желудке, пептической язвы анастомоза в анамнезе.
Осложнения
К осложнениям относят дерматит, абсцесс, флегмону, гнойные карманы и затеки; энтерит, колит; кровотечение из свищевого хода. Кроме того, свищ желудка может осложняться нарушениями водно-электролитного баланса крови, белкового обмена, недостаточностью функции почек, общим истощением.
Диагностика
Для постановки правильного диагноза абдоминальный хирург может использовать различные методики, но все они направлены на изучение свищевого хода, состояния слизистой желудка и кишечника, взаимоотношений желудка и окружающих его органов, пассажа по пищеварительному тракту. Начинают обследование пациента с клинических и биохимических анализов крови. Для несформированного свища характерны выраженные воспалительные изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево.
Сформировавшиеся свищи вызывают биохимические сдвиги: нарушение водно-электролитного состояния и белкового обмена, метаболический алкалоз со значительным снижением уровней хлора и калия, гипопротромбинемию. Для оценки возможности закрытия хода определяется уровень альбумина – достаточным считается показатель альбумина выше 3,5 мг/дл; уровень ниже 2,5 мг/дл в 40% случаев ассоциируется с высокой летальностью.
Большое значение в диагностике придается рентгенологическим методикам. Для оценки состояния моторики ЖКТ, продвижения пищевых масс по тонкому кишечнику проводится рентгенография желудка с контрастированием, рентгенография пассажа бария. В этих же целях применяют динамическую сцинтиграфию пищевода и желудка, статическую сцинтиграфию кишечника.
Основным методом исследования свища является фистулография – введение контрастного вещества в свищевой ход для определения его направления, карманов и затеков. После фистулографии может понадобиться пальцевое исследование широкого свищевого хода. Введение контраста через рот может показать, как выводятся пищевые массы из желудка – преимущественно через желудочный свищ либо через кишечник.
Обязательной является консультация врача-эндоскописта: он должен оценить состояние слизистой оболочки желудка при эзофагогастродуоденоскопии. Во время обследования необходимо найти свищевой ход, определить его размеры, состояние слизистой. Также требуется обязательно осмотреть луковицу двенадцатиперстной кишки для выявления ее перегибов, деформаций, создающих затруднения для продвижения пищи и провоцирующих персистенцию свища. Для определения состояния окружающих желудок органов может потребоваться проведение мультисрезовой спиральной компьютерной томографии – МСКТ брюшной полости.
Дифференциальная диагностика наружных ходов обычно не представляет трудностей при наличии в анамнезе язвенной болезни, рака желудка, операций на органах брюшной полости. Трудности в диагностике могут возникнуть при наличии внутренних соустий. Дифференцировать внутренний желудочный свищ следует с острым холециститом, панкреатитом, перитонитом с наличием межкишечных абсцессов, пептической язвой анастомоза, флегмоной забрюшинной клетчатки, свищами кишечника и других отделов пищеварительного тракта.
Лечение желудочного свища
Лечение проводится в отделении хирургии. При наличии узких эпителизированных свищей возможна консервативная тактика лечения, во всех остальных случаях показана операция. Консультация гастроэнтеролога нужна при значительных потерях белка и жидкости через свищевой ход – специалист произведет расчет необходимых питательных веществ, определит тактику энтерального кормления (частота и объем приемов пищи).
Целью консервативной терапии является попытка закрытия свища или подготовка к оперативному лечению при неэффективности консервативного, перевод несформированного свища в сформированный. Необходимо провести коррекцию водно-электролитных и белковых нарушений, объема циркулирующей крови, антибактериальную терапию. Нужно снизить сброс содержимого желудка по свищевому ходу, произвести санацию слизистой свища, инактивировать желудочный сок и ферменты, попадающие в свищевой ход. Производится защита кожи от агрессивного воздействия желудочного сока.
Большое значение придается организации питания – при значительном сбросе пищи по желудочному свищу возможно даже наложение еюностомы с введением пищи в тонкий кишечник и прекращением кормления больного через рот. Выбор методики операции зависит от общего состояния пациента, длительности функционирования свища, наличия гнойных осложнений, объема выделений по свищевому ходу и его характеристик, эффективности консервативной терапии. Оптимальным сроком иссечения свища является 1,5-2 месяца после его появления, при условии купирования инфекционного процесса, стабилизации состояния пациента.
Прогноз и профилактика
Прогноз достаточно серьезный – смертность при этом заболевании может достигать 20-30%, в зависимости от исходного состояния пациента. Профилактика заключается в своевременном выявлении язвенной болезни и ее лечении. Для предупреждения образования ятрогенных свищей необходимо совершенствовать тактику оперативных вмешательств на желудке.
Источник
ГАСТРОСТОМИЯ (gastrostomia; греч. gaster желудок + stoma рот, отверстие, проход) – операция создания искусственного наружного свища желудка. Применяется гл. обр. для введения пищи непосредственно в желудок при нарушении проходимости пищевода или для его функционального выключения. Идея этой операции принадлежит В. А. Басову, который в 1842 г. впервые осуществил ее в эксперименте на собаках. У человека Г. впервые была выполнена в 1849 г. франц. хирургом Седийо (С. E. Sedillot). Трудность создания герметизма желудочного свища послужила причиной разработки большого числа методов Г. Достаточной герметизации гастростомического свища впервые добился Витцель (О. Witzel), в 1891 г. предложивший формировать из передней стенки желудка косой канал путем сшивания серозно-мышечными швами стенки желудка над резиновой трубкой, конец к-рой погружается в его просвет. Этот метод надежно вошел в хирургическую практику и до сих пор является наиболее распространенным.
Показания
Показания: ранения грудного отдела пищевода, наличие пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища (функциональное выключение пищевода); нарушение проходимости пищевода при его атрезии, рубцовых стриктурах после хим. ожогов, при злокачественных опухолях. Реже Г. применяют с целью дренирования при остром расширении желудка и при тяжелом парезе жел.-киш. тракта (см. Интубация кишечника).
Методы операции и подготовка больного
Специальной подготовки больного к операции не требуется. Однако перед операцией желательно в течение короткого периода корригировать наиболее резкие нарушения водно-электролитного баланса. Г. может быть произведена как под наркозом, так и под местной анестезией. Методы Г. могут быть разделены на две группы: создание временных гастростом (формируется каналовидный свищ) и постоянных (создается губовидный свищ желудка). Гастростомы первого типа по извлечении гастростомической трубки закрываются самостоятельно, для закрытия гастростомы второго типа необходима специальная операция. К наиболее распространенным методам временной Г. относятся Г. по Витцелю, Кадеру, Скобелкину, постоянной – Г. по Топроверу, Доронину, Серебренникову, Тавелю, Сабанееву и др.
Техника операции
Гастростомия по Витцелю
Рис. 1. Схема гастростомии по Витцелю (а) и одна из ее модификаций (б): а- резиновая трубка вшита в переднюю стенку желудка по его продольной оси с последующим погружением конца трубки в просвет желудка (через специально сделанное отверстие) по направлению к пилорическому отделу; б – конец трубки направлен в сторону кардиального отдела желудка; 1- резиновая трубка; 2 – сшитая над трубкой стенка желудка, образовавшая канал, выстланный серозной оболочкой; 3 – конец резиновой трубки, введенный в полость желудка.
Брюшную полость вскрывают левосторонним верхним трансректальным разрезом (см. Лапаротомия). Переднюю стенку желудка выводят в рану и на нее по продольной оси желудка укладывают резиновую трубку. Сшивая над трубкой стенки желудка серозно-мышечными швами, создают канал из стенки желудка; у конца канала вскрывают стенку желудка и в его просвет погружают конец трубки, который вместе со стенкой образованного канала несколькими дополнительными швами инвагинируют в желудок. Другой конец трубки выводят наружу, подшивают стенку желудка вокруг выходящей из канала трубки к брюшине и к задней стенке влагалища прямой мышцы. По первоначальной методике* предложенной Витцелем, в полость желудка погружают конец трубки, направленный в сторону привратника (рис. 1,а), Чаще в желудок погружают конец трубки, направленный в сторону кардиального отдела желудка, а наружу выводят конец, обращенный в сторону привратника (рис. 1,6); при этом конец резиновой трубки располагается в зоне газового пузыря желудка и уровень желудочного содержимого находится ниже конца трубки, благодаря чему создаются лучшие условия для герметизма гастростомы. При Г. по методу Витцеля не требуется операции для закрытия желудочного свища, когда в нем уже нет необходимости; после удаления трубки гастростома закрывается самостоятельно.
Гастростомия по Кадеру
Рис. 2. Схема гастростомия по Кадеру: резиновая трубка вставляется в вытянутый конус желудка (а) и с завязанным верхним кисетным швом инвагинируется в полость желудка (б); проведенными лигатурами гастростома фиксируется к брюшной стенке (в); 1 – брюшная стенка; 2 – резиновая трубка; 3 – верхний кисетный шов; 4 – нижний кисетный шов; 5 – лигатура для фиксации гастростомы.
Наложение желудочного свища, как и при способе Витцеля, сочетается с созданием для трубки канала из передней стенки желудка, но направление канала и трубки перпендикулярно передней стенке желудка. Канал создается путем последовательной инвагинации в просвет желудка передней его стенки двумя-тремя кисетными швами. На вытянутый и выведенный в операционную рану конус из передней стенки желудка накладывают (один над другим) два, а при возможности три серозно-мышечных кисетных шва, которые остаются незатянутыми; в верхушке конуса просвет желудка вскрывают и в образовавшееся небольшое отверстие вводят резиновую трубку, к-рую фиксируют кетгутовым швом к краям отверстия. После этого при последовательном затягивании и завязывании кисетных швов трубку вместе с участком прилегающей к ней стенки желудка инвагинируют в его просвет. В результате создается прямой канал из стенки желудка. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к париетальной брюшине и задней стенке влагалища прямой мышцы (рис. 2). Эта методика на протяжении многих лет конкурирует с методикой Витцеля.
Рис. 3. Схема гастростомии по Скобелкину: катетер Пеццера (а) после частичного срезывания головки (клюва) вводится в выведенный конус желудка (б) и после затягивания кисетного шва погружается в брюшную полость (в), нити от кисетного шва выведены наружу и фиксированы к передней брюшной стенке; 1 – брюшная стенка; 2 – катетер Пеццера; 3 – желудок; 4 – концы нитей от кисетного шва.
О. К. Скобелкин разработал следующую модификацию Г. по Кадеру. На переднюю стенку желудка накладывают кисетный шов, в центре к-рого через прокол желудочной стенки вводят катетер Пеццера с частично срезанной (по краям имеющихся отверстий) головкой и фиксированной вокруг ее шейки кетгутовой нитью. Концами этой нити обшивают края отверстия в стенке желудка и фиксируют к ней катетер. Затягиванием ранее наложенного кисетного шва катетер инвагинируют в просвет желудка, концы нити после затягивания шва не срезают, а выводят вместе с концом катетера наружу через прокол брюшной стенки и за них желудок плотно подтягивают и фиксируют к передней брюшной стенке (рис, 3). Заканчивают операцию фиксацией стенки желудка к париетальной брюшине в окружности выходящего из желудка катетера. Когда необходимость в гастростоме исчезает, удаляют катетер, и свищ закрывается самостоятельно.
Гастростомия по Топроверу
Рис. 4. Схема гастростомии по Топроверу: на вытянутый конус желудка накладывается три кисетных шва, затем в разрез вершины конуса вводится резиновая трубка (слева вверху); после затягивания кисетных швов трубка извлекается, края вскрытой верхушки конуса подшиваются к брюшной стенке, образуя губовидный свищ (указано стрелкой), в который при кормлении вставляется резиновая трубка.
В рану выводят переднюю стенку желудка в виде конуса, На конус накладывают три параллельных серозно-мышечных кисетных шва, которые затягивают и завязывают только после вскрытия верхушки конуса и введения в желудок резиновой трубки, чтобы желудочная стенка плотно прилегала к трубке. Трубку вынимают, а края вскрытой верхушки конуса подшивают к коже (рис. 4). После удаления трубки складки слизистой оболочки гофрированного конуса заполняют просвет образованного из него канала и препятствуют вытеканию желудочного содержимого наружу, не затрудняя в то же время введения трубки при кормлении больного. В этом преимущество данной методики. Недостатком Г. по Топроверу является наличие губовидного желудочного свища, который должен быть закрыт оперативным путем, когда минует надобность в гастростоме. У больных с неоперабельным раком пищевода или кардиального отдела желудка при показаниях к наложению постоянной гастростомы методика, избавляющая их от постоянного ношения резиновой трубки, имеет преимущества. Однако при длительном существовании гастростомы, сформированной по Топроверу, герметизм ее часто нарушается вследствие прорезывания кисетных швов и отхождения их в просвет желудка. Г. по другим предложенным методикам применяются редко; большинство из них или не обеспечивают достаточного герметизма желудочного свища, или технически сложны и сопровождаются развитием ряда осложнений.
Гастростомия по Доронину предусматривает создание губовидного желудочного свища и замыкающего кольца за счет перемещения вокруг свища лоскутов апоневроза прямой мышцы живота.
Гастростомия по Франку. Конус, образованный из передней стенки желудка, протягивают через подкожный тоннель выше края реберной дуги.
Гастростомия по Тавелю. С передней стенкой желудка анастомозируют конец тонкокишечного трансплантата на сосудистой ножке, другой конец трансплантата выводят на кожу выше реберной дуги в виде губовидного кишечного свища. Этот метод иногда находит применение при резко уменьшенных размерах желудка при его рубцовом сморщивании или раковой инфильтрации.
Гастростомия по Серебренникову предусматривает создание замыкающего аппарата в конусе, образованном из передней стенки желудка путем наложения нескольких кисетных швов (как при Г. по Кадеру) и инвагинации отдельными швами стенки желудка между кисетными швами в его просвет.
Гастростомия по Марведелю. Косой канал для трубки образуют в подслизистом слое передней стенки желудка.
Гастростомия по Сабанееву. На переднюю брюшную стенку выводят конец трубки, сформированной из лоскута, выкроенного во всю толщу передней стенки желудка.
Рис. 5. Схема «минимальной» гастростомии с использованием катетера с надувной манжетой (а); б и в – катетер введен в полость желудка: 1 – катетер; 2-манжета; 3 – стенка желудка; 4 – брюшная стенка; 5 – трубка для введения жидкости при помощи шприца в манжету; 6 – манжета заполнена жидкостью.
При Г., производимой с целью дренирования желудка, тонкой кишки или желчных путей, целесообразно применять «минимальную» Г.: применять катетеры небольшого диаметра с раздуваемой манжетой на вводимом в желудок конце. Катетер вводят в желудок через прокол брюшной стенки и стенки желудка. Манжету раздувают путем введения определенного количества жидкости. При подтягивании за катетер стенка желудка прижимается раздутой манжетой к внутренней брюшной стенке (рис. 5). Когда необходимость в дренировании исчезает, распускают манжету и удаляют катетер; свищевой ход закрывается самостоятельно.
Послеоперационное течение и уход
После Г., выполненной по любой методике, на протяжении первых суток для контроля за состоянием эвакуации из желудка трубку лучше держать открытой, опустив ее в сосуд-приемник. Кормление через трубку обычно начинают на вторые сутки; одновременно вводят в желудок не более 100-150 мл питательной смеси через каждые 2-3 часа. К 5-7-му дню переходят к питанию жидкой и кашицеобразной пищей по 400-500 мл 4-5 раз в сутки. Если Г. производят вынужденно, у очень ослабленных, истощенных и обезвоженных больных, введение по трубке в желудок питательных смесей и жидкости в виде различных растворов можно начинать непосредственно после операции капельным путем (75-100 капель в 1 мин.) на протяжении суток с несколькими перерывами для контрольного наблюдения за опорожняемостью желудка при открытом конце гастростомической трубки; на вторые сутки можно переходить к дробному кормлению по обычной методике.
Осложнения
Большинство осложнений в послеоперационном периоде связано с недостаточно полноценным герметизмом создаваемой гастростомы и с просачиванием вследствие этого между стенкой желудка и трубкой в зашитую операционную рану желудочного содержимого с последующим ее нагноением. Нагноение раны способствует развитию негерметичности гастростомы – вытеканию в рану вводимой в желудок пищи, что ведет к быстро прогрессирующему истощению и обезвоживанию больного. При нагноении раны с сопутствующей несостоятельностью гастростомы в ранние сроки после операции возникает угроза отхождения гастростомы от брюшной стенки с затеканием желудочного содержимого в брюшную полость и развитием перитонита.
Для предотвращения этих тяжелых осложнений в течение первых дней послеоперационного периода необходимо тщательное наблюдение за операционной раной. Выбор наиболее полноценной методики операции, обеспечивающей максимальный герметизм гастростомы, избавляет от большинства послеоперационных осложнений. Тем не менее нарушение герметизма гастростомы и последующие осложнения возможны при любой методике и безупречной технике выполнения операции; они обусловлены общим тяжелым состоянием больных и характером основного заболевания. Это убедительно подтверждается многочисленными наблюдениями за Г., производимой при рубцовых сужениях пищевода, к-рая, как правило, не сопровождается осложнениями и быстро нормализует состояние больных; летальные исходы при этом встречаются как редкое исключение. Та же операция, производимая при неоперабельном раке пищевода, часто сопровождается ранними нарушениями герметизма гастростомы со всеми последующими осложнениями, лежащими в основе высокой летальности у этой группы больных, достигающей 20-40%. С точки зрения профилактики осложнений, развивающихся в связи с несостоятельностью гастростомы, больным с неоперабельным раком пищевода и кардии эту операцию следует выполнять в более ранние сроки, не дожидаясь полной непроходимости пищевода.
Гастростомия у детей
Гастростомия у детей применяется по тем же основным показаниям, что и у взрослых: для кормления, выключения пищевода, декомпрессии жел.-киш. тракта.
Г. для кормления наиболее часто накладывается у детей с рубцовым сужением или полной непроходимостью пищевода в результате его ожога; в дальнейшем гастростома может быть использована для бужирования пищевода.
При атрезии пищевода с наличием пищеводно-трахеального свища, когда при операции не удается наложить прямой анастомоз между отрезками пищевода, перевязка трахеопищеводного свища обязательно сочетается с Г.
Показанием к Г. для выключения пищевода является его перфорация во время бужирования, удаления инородного тела и других манипуляций.
Декомпрессивная Г. применяется при некоторых операциях на органах брюшной полости (пороки развития кишечника, перитонит). У таких больных через гастростому можно проводить интубацию кишечника, что является высокоэффективным средством предупреждения послеоперационных осложнений (аспирации желудочного содержимого, пареза желудка и кишечника, повышения внутрибрюшного давления, эвентрации).
Методом выбора является модифицированная Г. по Кадеру. У детей с рубцовыми сужениями пищевода, когда необходимо длительное пользование гастростомой, возможно применение Г. по Витцелю.
Техника операции у новорожденных
Доступ – верхняя срединная лапаротомия (см.). После выведения в рану стенки желудка на передней поверхности его в бессосудистой зоне ближе к большой кривизне атравматической иглой накладывают кисетный шов, диаметр к-рого не должен превышать 0,5-0,7 см. Кнаружи от первого шва на расстоянии 0,5 см накладывают второй кисетный шов, после чего просвет желудка вскрывают и вводят катетер Пеццера или трубку, желательно из термопластического материала. Внутренний кисетный шов затягивают, а высвободившуюся нить завязывают вокруг трубки для ее фиксации. Затем трубку погружают в желудок и завязывают наружный кисетный шов. Образовавшееся между швами тканевое кольцо предупреждает истечение желудочного содержимого.
Следующий этап операции – фиксация гастростомы к внутренней поверхности передней брюшной стенки. Слева от разреза производят дополнительный кожный разрез длиной ок. 1 см. Кровоостанавливающим зажимом, введенным в разрез, выпячивают внутрь глубокие слои передней брюшной стенки и в этом месте выводят нить от завязанного наружного кисетного шва. Затем ткани рассекают, гастростомическую трубку выводят через разрез наружу и фиксируют к коже. Желудок дополнительно фиксируют к брюшной стенке четырьмя швами атравматической иглой. Лапаротомный разрез послойно зашивают наглухо.
Послеоперационное ведение больных различно и зависит от цели операции. После наложения гастростомы для кормления питание начинают в первые сутки. У новорожденных для этого конец трубки подсоединяют к системе для капельного вливания. После декомпрессивной Г. трубку оставляют открытой. Каждые 3 часа трубку промывают. Вытекаемое содержимое и промывные воды исследуют для учета потерь электролитов, которые восполняют парентеральным введением солевых р-ров.
С 8-12-го дня, когда нормализуется функция жел.-киш. тракта, начинают кормление через рот; трубку удаляют. Обычно гастростома закрывается самостоятельно.
Осложнения не отличаются от осложнений после Г. у взрослых.
Библиография: Басов В. А. Замечания об искусственном пути в желудок животных, Спб., 1843; Д о л ец к ий С. Я. и Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, ч. 1, с. 385, М., 1970; Русанов А. А. Рак пищевода, с. 107, Л., 1974; Ю хтин В. И. Гастростомия, М., 1967; Bradley R. L. Feeding gastrostomy, Amer. J. Surg., v. 108, p. 743, 1964; W i t z e 1 O. Zur Technik der Magenfistu-lanlegung, Zbl. Chir., S. 601, 1891.
Б. Розанов; Л. М. Кондратьева (дет.хир.).
Источник