Наложение шва на желудок
Гастротомия. Рассечение слизистой оболочки желудка.
Гастротомия. Удаление инородного тела.
При диагностической гастротомии состояние слизистой оболочки можно исследовать пальцем, введенным в просвет желудка. Для осмотра слизистой задней стенки желудка ее выпячивают в рану рукой, введенной в полость сальниковой сумки через рассеченную желудочно-ободочную связку.
Рану передней стенки желудка зашивают двухрядным швом. Вначале накладывают скорняжный шов (рис. 174), а затем узловые серозно-мышечные швы. Техника наложения скорняжного шва следующая. Прошивают у угла разреза оба края раны желудка через все слои и первый стежок шва завязывают. Последующие вколы иглы производят все время со стороны слизистой, вначале через один, а затем через другой край раны. Помощник затягивает стежки шва, при этом края разреза вворачиваются в просвет желудка. Последнюю петлю шва связывают с концом нити. При наложении шва расстояние между вколами иглы не должно превышать 1 см. Очень часто накладывать швы не следует, так как может нарушиться питание краев ушитой раны.
Гастротомия. Ушивание разреза стенки желудка. Наложение скорняжного шва.
После наложения скорняжного шва меняют салфетки, инструменты, моют руки и накладывают второй ряд узловых шелковых серозно-мышечных швов (рис. 175).
Гастротомия. Ушивание разреза стенки желудка. Наложение серозно-мышечных узловых швов.
Закончив ушивание раны желудка, из брюшной полости извлекают отгораживающие салфетки. Желудок погружают в брюшную полость и послойно зашивают рану передней брюшной стенки. На брюшину, начиная с нижнего угла раны, накладывают непрерывный кетгутовый шов (рис. 176), а затем узловыми швами зашивают апоневроз (рис. 177). Если подкожная жировая клетчатка хорошо развита, то на нее накладывают несколько узловых кетгутовых швов.
Ушивание разреза передней брюшной стенки. Наложение непрерывного кетгутового шва на брюшину.
Ушивание разреза передней брюшной стенки. Наложение ряда узловых швов на апоневроз.
Кожу зашивают отдельными узловыми шелковыми швами (рис. 178).
Ушивание разреза передней брюшной стенки. Наложение узловых швов на кожу.
ПИЛОРОТОМИЯ
Операция состоит в рассечении серозно-мышечной оболочки пилорического отдела желудка до слизистой.
Показанием к операции является врожденный пилоростеноз у детей.
Обезболивание: эфирно-кислородный наркоз или местная инфильтрационная анестезия.
Способ Фрэде—Вебера—Рамштедта (Fredet—Weber—Bamstedt). Верхним срединным или правым параректальным разрезом длиной 3—5 см послойно вскрывают брюшную полость. Печень тупым крючком оттягивают вверх и вправо и извлекают гипертрофированный привратник. Фиксировав его пальцами левой руки, рассекают в продольном направлении серозную и мышечную оболочки привратника ближе к малой кривизне (рис. 179). После этого по краям разреза пинцетом и желобоватым зондом осторожно отслаивают слизистую оболочку до выбухания ее в рану (рис. 180).
179. Пилоротомия. Способ Фрэде — Вебера— Рамштедта. Рассечение серозной и мышечной оболочек привратника.
180. Пилоротомия. Способ Фрэде — Вебера — Рамштедта. Отслаивание слизистой оболочки.
Этот момент операции следует производить осторожно, чтобы избежать ранения слизистой. Если произошло повреждение слизистой, что видно по выхождению пузырьков газа или дуоденального содержимого, то рану тщательно ушивают.
Операцию заканчивают послойным зашиванием разреза брюшной стенки.
ШОВ ЖЕЛУДКА (GASTRORRAPHIA)
- Ушивание ран желудка
- Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Шов желудка как самостоятельную операцию применяют при ранениях и прободных язвах.
- Ушивание ран желудка
- Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
УШИВАНИЕ РАН ЖЕЛУДКА
Различают закрытые и открытые ранения желудка. Они могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями других органов.
Раны желудка чаще располагаются в области тела и дна, реже в области привратника и кардиальной части.
Так как изолированные повреждения желудка встречаются редко, то во время операции необходимо произвести тщательный осмотр других органов брюшной полости.
Техника операции. Верхним срединным разрезом послойно вскрывают брюшную полость, удаляют скопившуюся кровь и излившееся содержимое желудка. Производят осмотр желудка и других органов брюшной полости.
Наиболее трудно обнаружить раны в области прикрепления связок. Такие ранения нередко сопровождаются обширными субсерозными гематомами. Для отыскания их необходимо рассечь серозную оболочку, удалить гематому и перевязать кровоточащие сосуды.
Если рана локализуется по малой кривизне вблизи кардиальной части, необходимо рассечь печеночно-желудочную связку в бессосудистом месте, что позволяет оттянуть желудок вниз и подойти к месту ранения.
При локализации раны в области дна следует рассечь желудочно-селезеночную связку.
Подозревая сквозное ранение желудка, рассекают желудочно-ободочную связку в бессосудистом месте и осматривают заднюю стенку желудка.
Небольшие колотые раны зашивают кисетным швом, поверх которого накладывают несколько серозно-мышечных узловых швов. Часто ранения желудка сопровождаются выпадением слизистой оболочки. В этих случаях размозженные края раны и выпавшую слизистую оболочку иссекают, кровоточащие сосуды подслизистого слоя перевязывают и рану ушивают в поперечном направлении двух- или трехрядным швом. Техника наложения швов показана на рис. 174, 175. Для лучшей герметичности иногда к ушитой ране желудка подшивают сальник на ножке.
174. Гастротомия. Ушивание разреза стенки желудка. Наложение скорняжного шва.
175. Гастротомия. Ушивание разреза стенки желудка. Наложение серозно-мышечных узловых швов.
Источник
Показаниями
для гастротомии или частичной резекции
желудка у кошки и собаки могут служить
необходимость получения биопсии,
извлечение инородных предметов, а также
удаление опухолей, перфоративных язв
и отмершей стенки ткани, происходящих
в результате расширения/заворота
желудка.
Рисунок 4 Идеальное
место для разреза желудка
Шовный
материал, который рекомендован для
закрытия разрезов в желудке, должен
быть инертным, рассасывающимся и обладать
хорошей способностью к растяжению.
Хорошо подходят рассасывающиеся
мультиволокнистые, покрытые оболочкой
материалы из полигликолевой кислоты
или полигластина-910, так же как и
рассасывающиеся моноволокнистые
материалы из полигликоната или
полидиоксанона. Предпочтительно
пользоваться круглыми иглами, либо
коническими небольшого диаметра со
встроенной нитью. Для кошек и собак
почти всех размеров подходят нитки
децимального размера 2 или 3 (USP3-Оили2-0).
Желудочный
разрез делается по средней линии на
равном расстоянии от малой и большой
кривизны желудка, на его вентральной
поверхности (см. рисунок 4). Вокруг разреза
желудка или участка гастротомии должны
быть расположены поддерживающие швы
для того, чтобы можно было поднять
разрезанную ткань над брюшной полостью
и затем изолировать ее, обложив
поглощающими компрессами (см. рисунки
5 и 6).
Рисунки 5 и 6 Гастротомия: поддерживающие швы размещены вокруг разреза, чтобы поднять его над брюшной полостью
Рисунки 7a и 7b Рисунки 7 и 8. Закрытие желудочного разреза. На первом плане (7a и 8a) с помощью непрерывного шва Конелла, на втором плане (7b и 8b) – с использованием непрерывного шва Лемберта.
Хотя
в желудке, как и во всех полых органах
с малым диаметром, могут быть использованы
простые прерывистые швы, стеноз просвета
не слишком усложняет процедуру гастротомии
или частичной резекции. Однако большинство
хирургов, включая и авторов, предпочитает
закрытие раны в 2 слоя, чтобы предотвратить
просачивание и геморрагию (6,7). Закрытие
раны осуществляется без сминания тканей,
а только путем осторожного приведения
их в контакт. Через все четыре слоя
накладывается простой непрерывный шов
(типа Капелла), а затем следует второй
слой из выворачивающих швов Лемберта
в серозно- мышечной оболочке (см. рисунки
7 и 8).
Для
методики желудочно-кишечного анастомоза
было показано, что закрывание раны в
два слоя повышает риск стеноза и
значительно увеличивает продолжительность
операции. Рекомендуется использовать
простой прерывистый узловатый шов по
всей толщине, поскольку было показано,
что нет разницы (с точки зрения утечки
или расхождения краев раны) между
желудочным анастомозом, выполненным в
один слой, и наложением шва в двух слоях
(8). Место желудочного шва следует покрыть
сальником, который закрепляется
несколькими одиночными стежками в
серозно-мышечном слое, наложенными
вокруг места операции.
Рисунок 8а Рисунки 7
и 8. Закрытие желудочного разреза. На
первом плане (7a и 8a) с помощью непрерывного
шва Конелла, на втором плане (7b и 8b) – с
использованием непрерывного шва
Лемберта.
Рисунок 8b Рисунки 7 и
8. Закрытие желудочного разреза. На
первом плане (7a и 8a) с помощью непрерывного
шва Конелла, на втором плане (7b и 8b) – с
использованием непрерывного шва
Лемберта.
Швы на тонком кишечнике
Показания
для энтеротомии или частичной резекции
тонкой кишки у кошек и собак включают
необходимость взятия биопсии, удаление
инородных тел, лечение травматических
ран, вырезание масс и непроходимостей,
а также резекцию отмерших сегментов
кишки. которые могут образоваться в
результате ущемленной грыжи.
Шовный
материал, который рекомендован для
закрытия рассечений в тонких кишках,
является инертным и рассасывающимся,
с высокой степенью растяжения. Лучше
всего использовать рассасывающийся
моноволокнистый материал из полигликоната
или полидиоксанона. Также подходящим,
однако, несколько больше травматичным
является мультиволокнистый покрытый
оболочкой материал из полигликолевой
кислоты, либо из полигластина-910. Наиболее
подходят иглы с заостренным концом и
иглы с ниткой для непрерывного шва, хотя
можно применять и иглы с прямым или
обратным срезом. Шовный материал с
децимальным размером 1,5 или 2 (USP 4-0 или
3-0) подходит для кошек и собак почти всех
размеров.
Рисунок 9 Сминающий
шов по Поту и Голду затянут, проходя
через серозную и мышечную оболочки и
не затрагивает подслизистую оболочку.
О
недостатках прерывных и непрерывных
швов уже говорилось во вступлении к
данной статье. Сминающие стежки (по Поту
и Галлу) обеспечивают заживление не
лучше, чем несминающие; к тому же такие
стежки вызывают ишемию и частичный
некроз стенки тонкого кишечника кишки
(см. рисунок 9). В зависимости от толщины
стенки кишки швы могут проникать внутрь
просвета кишки. Однако, если они не
пересекают слизистую оболочку, эти швы
должны заходить в подслизистую оболочку
(например, модифицированный шов Гамби,
рисунок 10) (2).
Рисунок 10
Рисунок 11
Петля
кишечника должна быть изолирована вне
брюшной полости с помощью поглощающих
тампонов, а содержимое кишки отжимается
в проксимальном и дистальном направлениях
от места будущего разреза. С помощью
атравматических зажимов (Доеновского
типа) или пальцев кишка пережимается
по обе стороны от разреза во избежания
загрязнения операционного поля. Кишечную
биопсию получают путем небольших
продольных эллиптических разрезов
брыжейки примерно 1-1,5 см длины (см.
рисунок 11). Чтобы избежать стенозов
продольные отверстия должны быть закрыты
простыми узловыми швами (см. рисунок
12).
Энтеротомия
выполняется в продольном направлении
вдоль противобрыжеечного края кишки
(см. рисунок 13). Рекомендуется, с точки
зрения защиты сосудов, разрезать кишку,
отступив от места нахождения постороннего
тела, а не делать разрез прямо над ним.
Благодаря этому швы не будут находиться
в потенциально неблагополучном месте.
Перед закрытием раны вывернутая слизистая
оболочка иссекается во избежание
воспаления рубца. Энтеротомия закрывается
с помощью шва в один слой простыми
узловыми стежками, либо с помощью
непрерывного шва (см. рисунки 14 и 15).
Место разреза накрывается сальником
(см. рисунок 16).
Источник
Операции на органах пищеварения занимают в хирургической клинике первое место среди всех оперативных вмешательств. Результаты хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями желудочно-кишечного тракта остаются до настоящего времени неудовлетворительными: высок процент послеоперационных осложнений, а летальность удерживается в последнем десятилетии в пределах 1—7% — после резекции желудка и ободочной кишки, 15—20% — после гастрэктомии. Одной из главных причин неблагоприятных исходов операций на органах желудочно-кишечного тракта является несостоятельность кишечного шва и развитие гнойных внутрибрюшных осложнений. Поиск путей улучшения результатов хирургических вмешательств на органах пищеварительного тракта имеет важное медицинское и социальное значение.
Одним из перспективных направлений в этом отношении является отработка оптимальных вариантов техники шва. Однако к настоящему времени существует около 400 вариантов различных видов кишечного шва, число которых продолжает расти в результате новых экспериментальных и клинических исследований. Начинающим хирургам довольно сложно ориентироваться в таком разнообразии технических приемов, часть которых имеет историческое значение, а вновь рекомендуемые еще не прошли достаточной проверки в условиях клиники.
В первую очередь требует критического анализа опыт предшествующих поколений хирургов, которые заложили основы теории и практики кишечного шва. Некоторые из их методик имели относительно неплохие результаты даже на начальных этапах развития хирургии желудка и кишечника. Многовековые попытки добиться благоприятных результатов ушивания ран кишечной стенки стали успешными благодаря достижениям исследователей начала XIX в. Сущность этих достижений заключалась в погружении краев раны в просвет кишки и соединении серозных поверхностей. Английские хирурги Купер и Томсон установили в эксперименте, что швы, наложенные на кишку, с течением времени прорезаются и нити выпадают в просвет кишечника.
В 1826 г. Ламбер предложил накладывать на рану кишки серозно-мышечный шов, при котором также происходит соприкосновение серозных поверхностей. Обоснование этого шва было дано в исследованиях Биша, который показал, что между серозными оболочками быстро наступает склеивание, но края слизистой оболочки срастаются не сразу. Шов Ламбера, узловой, одноэтажный, в настоящее время применяется в комбинации с другими видами швов в качестве первого ряда двухрядного шва. Н. И. Пирогов разработал однорядный узловой шов, который обеспечивал соединение серозного, мышечного и подслизистого слоев кишечной стенки, и считал его окончательным, способствующим заживлению раны кишечника.
С целью облегчения отхождения швов в просвет кишечника Альберт предложил накладывать ряд сквозных узловых швов с таким расчетом, чтобы при завязывании нитей узлы были обращены в просвет кишечника. К настоящему времени двухрядный шов Альберта — Ламбера является, пожалуй, наиболее распространенным в хирургии желудочно-кишечного тракта. От узловых швов хирурги перешли к непрерывному шву, который не только сокращает время операции, но и дает более плотное соприкосновение краев раны, обеспечивая этим остановку кровотечения.
«Основы теории и практики желудочно-кишечного шва»,
О.А.Чибис, В.А.Голдин
Проблема послеоперационного дуоденостаза при резекции желудка способом Бильрот-II разрешается наложением декомпрессионного межкишечного анастомоза типа Брауна, кроме того, во время выполнения резекции следует избегать перегибов и сдавления двенадцатиперстной кишки в зоне связки Трейтца, приводящей тонкой кишки в области шпоры Финстерера и гастроэнтероанастомоза. Защита швов при других способах резекции и вмешательствах производится нами с помощью круглой связки…
Анатомические особенности и патологические изменения двенадцатиперстной кишки нередко вынуждают хирурга отказаться от выполнения резекции способом Бильрот-I во избежание натяжения между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой, а также формирования анастомоза «конец в конец» со стенкой двенадцатиперстной кишки, измененной воспалительным процессом. В последнем случае более целесообразно применить модификацию способа Бильрот-I — операцию типа Габерера с наложением поперечного…
С. И. Спасокукоцкий, В. С. Маят с сотрудниками считают оптимальным просвет продольного анастомоза, равный диаметру подшиваемой кишки. Авторы поперечных анастомозов М. А. Мазурок, М. А. Мигунов и Я. Д. Витебский на основании экспериментальных и клинических наблюдений установили, что при внутреннем диаметре анастомоза, равном менее Уз периметра подшиваемой кишки, происходит смыкание его стенок в акте перистальтики…
Может возникать необходимость наложения анастомозов типа «конец в бок», «бок в бок». При этом один или оба конца кишечной трубки ушиваются наглухо. Эти виды анастомозов не идеальны, но известно о выпрямлении ушитых наглухо концов тонкой кишки в отдаленном периоде после операции, если длина ушитых наглухо концов тонкой кишки от периметра анастомоза не превышает диаметра кишки….
От пищеводных анастомозов мало отличаются анастомозы с прямой кишкой — из-за сложности их формирования в связи с топографо-анатомическими особенностями и строением стенки. Применение отечественных сшивающих аппаратов позволило разрешить многие затруднения, возникающие при наложении колоректальных анастомозов: стало возможным выполнять переднюю резекцию ректосигмоидного отдела у большинства больных при низком расположении опухолей — на расстоянии от ануса немногим…
В формировании пищеводно-кишечного или пищеводно-желудочного анастомоза используют принцип «кулис», инвагинирование первого ряда швов в просвет кишки или желудка с обеспечением широкого соприкосновения серозной оболочки указанных органов с мышечной оболочкой пищевода. В этих целях применяют ряд технических приемов: швы-держалки задней стенки пищевода по К. П. Сапожкову, салазочные швы по Ю. Е. Березову, перитонизацию передней стенки пищеводного…
Характер заживления анастомозов органов пищеварительного тракта в значительной степени определяется также видом и качеством шовного материала. Известна практическая незащищенность лигатур от инфицирования микробами, обитающими в просвете желудочно-кишечного тракта, а также способность стенок органов этой системы к отторжению шовного материала. Используя различные его виды и разную технику шва, можно влиять на сроки и характер нагноения, отторжение…
Заживление анастомозируемых органов пищеварительного тракта по типу первичного натяжения зависит от техники самого шва. При этом должны соблюдаться следующие условии: Минимальная травматичность вмешательства, которая достигается благодаря щадящим оперативным приемам, использованию атравматических игл, малореактивных шовных материалов, отдельных узловых швов, а также отказу от применения раздавливающих зажимов. Сохранение артериального кровоснабжения и венозного оттока в тканях по линии…
При выполнении оперативного вмешательства для последующего заживления раны определенное значение имеет способ рассечения кишечной (желудочной) стенки. Резекция может осуществляться различными способами — механическим (скальпель, ножницы), энергией электротока или луча лазера. Представляют интерес сравнительные данные характера заживления анастомоза после использования этих способов. Острое рассечение (скальпель)Возможно заживление анастомоза по типу первичного натяжения в течение 7—14 дней ЭлектрорезекцияЗаживление…
На всех этапах операции и особенно при открытом просвете органа должны соблюдаться правила асептики. Непосредственно перед выполнением резекции (пересечение органа) предпринимаются меры для предупреждения попадания содержимого пищеварительного тракта в брюшную полость посредством изоляции марлевыми салфетками, пережатия кишечной трубки выше и ниже удаляемой части мягкими или раздавливающими зажимами. Необходимо, однако, знать, что применение раздавливающих зажимов ведет…
Источник