Может ли подняться температура после биопсии желудка

Для верификации онкологического диагноза рекомендуется во всех случаях проводить биопсию – прижизненное взятие материала в виде кусочка ткани из участка, в котором предполагается наличие доброкачественной или злокачественной опухоли с целью ее последующей морфологической оценки. Биопсийное исследование позволяет не только подтвердить или исключить наличие онкологии, но и распознать гистологический тип опухоли, что имеет ключевое значение для определения дальнейшей тактики лечения и прогноза.

В гастроэнтерологии широко используется биопсия желудка. Она проводится не только с целью выявления новообразований, но и при диагностике других неопухолевых заболеваний. Исследование назначают в сочетании с эзофагогастродуоденоскопией, при которой можно оценить состояние слизистой и взять биоптат для гистологического исследования. Раньше биопсия желудка проводилась «вслепую», через желудочный зонд, однако с внедрением эндоскопии стало возможным точное взятие образца ткани с минимальным повреждением слизистой.

Показания к назначению биопсии желудка

Эндоскопическое исследование желудка с взятием биоптата показано в следующих случаях:

Любые новообразования опухолевой природы.
Вялотекущие и длительно незаживающие язвы слизистой оболочки.
Плохо поддающиеся лечению гастриты.
Гастриты с невыясненным типом секреции.
Язвенная болезнь желудка.
Визуально обнаруживаемые изменения слизистой оболочки (подозрение на кишечную метаплазию).
Сочетание диспепсических явлений и немотивированной потери веса, особенно у людей с отягощённой онкологической наследственностью.
Наличие полипов слизистой оболочки.
Проведённые ранее оперативные вмешательства на желудке при выявленных онкологических заболеваниях.

Проведение биопсии желудка может преследовать несколько целей:

Исследование морфологического строения поражённого участка (проводится дифференциация между доброкачественным и злокачественным процессом).
Определение активности воспаления.
Определение типа дисплазии эпителия слизистой.
Выявление Helicobacter pylori.
Контроль эффективности лечения, проведённого после постановки диагноза рака желудка.

Противопоказания к проведению биопсии желудка

Биопсия желудка имеет ряд противопоказаний, как абсолютных, так и относительных. К первой группе относятся:

Острые соматические патологии, требующие экстренной медицинской помощи (инсульт, инфаркт миокарда, приступ бронхиальной астмы).
Рубцовое сужение просвета пищевода, создающее невозможность продвижения эндоскопа.
Аневризма аорты.

К относительным противопоказаниям для проведения биопсии желудка можно отнести следующие состояния:

Воспалительный процесс в носоглотке.
Лихорадочное состояние.
Эпилепсия.
Нарушения свёртываемости крови, геморрагические диатезы.
Психические заболевания в стадии обострения.
Сердечная недостаточность и гипертонический криз.

Подготовка к процедуре

Специфическая подготовка к биопсии не требуется. Достаточно соблюдать общие правила, показанные перед проведением гастроскопии. Сначала доктор разъясняет пациенту цель и ход процедуры, получает его согласие. В случае эмоциональной лабильности перед эндоскопическим осмотром слизистой желудка и взятием биоптата для успокоения пациента могут назначить лёгкие седативные средства. Кроме того, необходимо тщательно собрать анамнез на предмет выявления аллергических реакций на препараты, используемые при эндоскопии с биопсией (особенно на анестетики).

Рекомендуется за неделю до осмотра исключить из рациона острые и пряные продукты и алкоголь, так как они могут вызвать раздражение слизистых и исказить картину. Также следует уменьшить потребление продуктов, вызывающих усиленное газообразование. Принимать пищу не стоит за 6 часов до процедуры, пить – за 2 часа. В некоторых случаях рекомендуется непосредственно перед проведением биопсии промыть желудок. Например, при стенозе привратника может быть замедлена эвакуация пищи из желудка в 12-перстную кишку.

Методы взятия биоптата

Образец ткани слизистой оболочки желудка можно получить двумя методами. Первый способ – хирургический. Он проводится прямо во время операции на органе, когда встаёт вопрос об объёме удаляемой ткани. Скальпелем изымается небольшой участок ткани, его направляют в срочном порядке в лабораторию. Доктор изучает препарат под микроскопом и через 10 – 15 минут выносит заключение. За это время операционная бригада не совершает никаких действий. После расшифровки биопсии операция возобновляется, и вносятся необходимые корректировки в объём хирургического вмешательства.

Более распространённый способ – эндоскопический. Для этого используется гибкий зонд – фиброскоп, на одном конце которого находится объектив камеры, светодиодный фонарик, отверстия для подачи воздуха и воды, крепление для насадок. На другом конце трубки находится рукоять с блоком управления и окуляром. Сейчас в основном применяется прицельная биопсия, поскольку она минимизирует риски процедуры.

Порядок проведения процедуры

Биопсию желудка можно проводить в амбулаторных условиях, под местной анестезией: зев и глотку орошают 10-процентным раствором лидокаина для подавления рвотного рефлекса. Обследуемый должен находиться в положении лёжа, на левом боку. Эндоскоп вводится аккуратными движениями, поочерёдно осматриваются все участки слизистой на протяжении пищевода и желудка. Для улучшения визуализации нагнетается воздух, который расправляет складки полого органа.

С исследуемого участка слизистой специальным инструментом для биопсии (биопсийными щипцами), введённым в инструментальный порт фиброскопа, отщипывается кусочек ткани. Для увеличения точности гистологического исследования забор материала проводят с нескольких точек слизистой (не меньше 4-х), причём биоптат берётся с границы между патологически изменённым и нормальным участками.

Также применяется дополнительная методика хроматогастроскопии, упрощающая определение границ между разными участками исследуемой поверхности. По слизистой оболочке желудка распыляется краситель, который неравномерно впитывается (в зависимости от функционального и органического состояния слизистой). Для окрашивания можно использовать раствор Люголя, метиленовый синий, конго красный. Тот участок, который окрасился более интенсивно, чаще всего является патологически изменённым, и биопсия проводится на периферии этой области (если язва или опухоль, то и в центре тоже). Продолжительность процедуры может варьировать от 10 до 40 минут и зависит от объёма исследования.

После проведения биопсии желудка желательно не принимать пищу в течение 2-х часов. После прохождения этого периода стоит какое-то время избегать употребления горячих блюд и напитков. Как правило, болевой синдром и во время, и после процедуры отсутствует, однако может быть небольшой дискомфорт в эпигастральной области. В редких случаях возможно небольшое кровотечение, которое останавливается самостоятельно.

Как исследуют материал

Взятый при биопсии участок ткани помещается в герметичный контейнер с консервантом. Емкость подписывается (ФИО обследуемого и дата проведения процедуры) и отправляется в лабораторию.

В гистологической лаборатории ткань фиксируется в формалине и заключается в парафин, если выполняется срочное исследование, ткань замораживается. Затем лаборант на микротоме делает тонкие срезы исследуемой ткани. Затем препарат помещается на предметное стекло, окрашивается, высушивается и изучается под микроскопом.

После изучения препарата врач-патологоанатом выдает заключение, в котором указывает:

толщину слизистой оболочки желудка;
характер эпителиальной ткани;
наличие дисплазии или метаплазии эпителия;
степень и характер воспаления;
наличие атипичных клеток, их зрелость и расположение;
наличие H. pylori, степень обсеменения.

Возможным дополнительным анализом может быть проведение полимеразная цепная реакция биоптата, которая дает максимально точный результат в плане диагностики Helicobacter pylori.

Морфологически в пользу рака желудка говорит наличие следующих признаков: аномальной формы клеток (полиморфизм, не характерный для данного участка), размеры клеток (обычно опухолевые клетки больше), величина и фрагментация ядер, многоядерность, патологические включения в цитоплазме.

Результаты биопсии желудка, если она не срочная, выдаются пациенту и лечащему врачу через 10 – 14 дней после процедуры. Срочное исследование выполняется в тот же день, однако его точность несколько уступает плановому исследованию.

Возможные осложнения и последствия биопсии

При грамотной подготовке и проведении биопсии квалифицированным доктором с использованием современного оборудования риск возникновения осложнений существенно снижается. Однако на практике редко могут встречаться следующие ситуации:

острое кровотечение из области, откуда был взят материал;
перфорация слизистой желудка. Встречается крайне редко, как правило, при проведении «слепой» биопсии неопытным специалистом);
возникновение аллергических реакций на анестетик;
повреждение зубов и слизистой полости рта.

Кроме того, после процедуры возможно возникновение отдаленных последствий, которым, как правило, способствует сопутствующая патология, а также некоторые анатомические особенности:

кровотечение из повреждённого при проведении биопсии сосуда;
аспирационная пневмония при нарушении техники введения и вытаскивания фиброгастроскопа или попадания рвотных масс в дыхательные пути;
воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительной системы.

Биопсия желудка – это в большинстве случаев безболезненная и малотравматичная процедура, которая, несмотря на относительную простоту, может дать массу важной информации о характере и течении патологического процесса.

Источник

И.В. ЕГОРОВ, врач высшей категории, кандидат медицинских наук ММА им. И.М. Сеченова

Во всем мире карцинома желудка является одной из самых частых причин смерти от злокачественных заболеваний. Этот факт фиксировался в отчетах ВОЗ более четверти века назад, с его печальным постоянством встречаемся мы и сегодня. Поэтому настороженность врачей в отношении данного заболевания достаточно высокая. Впрочем, диагностика его на ранних стадиях все равно остается низкой, причем не только в РФ, где система диспансеризации пришла в состояние упадка и работа с группами риска по скрининговому эндоскопическому обследованию практически не проводится, но и за рубежом.

В итоге минимальная симптоматика или ее полное отсутствие в потенциально курабельном периоде болезни приводят к тому, что больные обращаются к врачу слишком поздно. Однако с несвоевременным установлением этого грозного диагноза, как это ни странно, вполне «благополучно» сосуществует ситуация обратная, зачастую не менее драматичная – гипердиагностика рака желудка.

Приведем два случая:

Первый случай

Больная З., 47 лет. Поступила 05.03.01?г. Выписана 23.03.01 г.

На протяжении 2 месяцев испытывает нарастающий дискомфорт в животе (без уточнения точной локализации), жидкий стул до 5-6 раз в день, появление болезненных язвочек и сухость во рту, ломкость ногтей, боль в крупных суставах, припухание правого коленного сустава, усиливающуюся слабость. Больная, с ее слов, страдает хроническим гастритом. Стал заметно снижаться аппетит, начала худеть.

При обращении в поликлинику осмотрена терапевтом. От предложенной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) отказалась, ссылаясь на повышенный рвотный рефлекс. Проведена рентгенография желудка (01.03.01), при которой, со слов больной, выявлена язва желудка, в связи с чем она и госпитализирована. В амбулаторной карте, доставленной мужем пациентки, приводится описание снимков: «Желудок до исследования содержит немного жидкости. Газовый пузырь прозрачен. Складки слизистой расширены в верхней части тела, в остальных отделах обычного калибра. На задней стенке средней части желудка отмечаются два неправильной формы округлых дефекта наполнения диаметром около 1,5?см с четкими очертаниями, соединяющихся между собой. В центре одного из них неинтенсивное депо бариевой взвеси диаметром около 3 мм. Контуры туго заполненного желудка ровные, четкие, стенки его везде эластичны, симметричны и глубоко перистальтируют. Начальная эвакуация своевременна. Луковица и петля 12-перстной кишки (ДПК) без особенностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рентгенологическая картина соответствует небольшому опухолевому образованию желудка с изъязвлением.

Больная направляется на госпитализацию с диагнозом «рак желудка I ст.» для дообследования и решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике.

Объективные данные. Состояние средней тяжести. Температура тела 36,5 ?С. Нормостеник. Астенизирована. Мышечный тонус и кожный тургор несколько снижены. Кожные покровы сухие, бледные. Видимые слизистые бледные. На твердом небе и нижней десне справа одиночные афты. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Правый коленный сустав дефигурирован за счет умеренной экссудации; объем активных и пассивных движений в нем снижен из-за болезненности. Перкуторный звук над грудной клеткой легочный, в нижнезадних и нижнебоковых отделах приобретает коробочный оттенок. Дыхание везикулярное с несильным ослаблением ниже углов лопаток. Хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Границы сердца перкуторно не смещены. Тоны сердца несколько приглушены, короткий мягкий систолический шум над верхушкой. Ритм правильный, пульс 84 ударов в минуту. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Живот в целом мягкий, вздут. Определяется умеренная болезненность по ходу нисходящего и сигмовидного отделов толстой кишки, выраженная болезненность в эпигастрии. Перистальтика выслушивается. Печень не увеличена, слабо болезненна при пальпации. Симптом Ортнера слабо положительный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, не учащено.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Рак желудка;

Раковое истощение;

Анемия.

До проведения обследования от назначения лекарственной терапии решено было воздержаться.

В анализе крови (06.03.) гемоглобин 98?г/л, лейкоциты 12,7?109/л (палочкоядерные нейтрофилы 3%, сегментоядерные нейтрофилы 72%, эозинофилы 4%, лимфоциты 17%, моноциты 4%), тромбоциты 235?109/л, СОЭ 64 мм/ч. В анализе мочи отклонений от нормы не выявлено. В биохимическом исследовании крови (06.03.) определяется значительное увеличение показателей тимоловой пробы (18,2 Ед) и гепатоцеллюлярных ферментов (аспарагиновая трансаминаза – 114?Е/л, аланиновая трансаминаза?- 108?Е/л, гамма-глутаминтранспептидаза – 212 Е/л), снижение уровня сывороточного железа (6,3?мкмоль/л); остальные показатели?- в пределах нормы. В анализе кала (06.03.) выявлено большое количество исчерченных мышечных волокон, жировых капель, крахмала; яйца гельминтов не обнаружены. С пациенткой была проведена беседа о необходимости проведения ЭГДС. Она дала согласие на исследование.

По данным ЭГДС (06.03.): пищевод и розетка кардии не изменены. В желудке умеренное количество слизи. Слизистая бледно-розовая, с очаговой атрофией в области дна. В верхней трети желудка по задней стенке две «площадки» инфильтрированной слизистой до 1 и 2,5 см в диаметре (взят материал для биопсии). Складки средней величины, стенки эластичные. Угол желудка не деформирован. Привратник проходим свободно. Луковица ДПК и постбульбарный отделы без особенностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Картина начальных стадий атрофического гастрита. Нельзя исключить наличие опухоли тела желудка.

На следующий день проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, обнаружившее диффузные изменения в паренхиме печени.

При рентгенографии органов грудной клетки (07.06.) явления умеренного пневмосклероза. Очаговых и инфильтративных теней не обнаружено. Органы средостения – без особенностей.

Гистологическое исследование: участки слизистой желудка содержат эпителиоидно-клеточные гранулемы с немногочисленными гигантскими клетками Пирогова-Лангханса. Вокруг гранулем зона выраженной перифокальной гранулоцитарной инфильтрации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Формирующийся гранулематоз слизистой желудка.

Обнаружение гранулематозного гастрита требовало обязательного проведения колоноскопии, которая была предпринята днем позже. Согласно полученному протоколу (08.03.) слизистая оболочка толстой кишки имела характерный вид «булыжной мостовой». В нисходящем и сигмовидном отделах визуализировалось множество поверхностных и более глубоких язвочек афтозного типа. При исследовании биоптатов среди участков малоизмененной ткани обнаружены явления отека и массивной нейтрофильной инфильтрации слизистой, микроабсцессы крипт, эпителиоидно-клеточные гранулемы.

По клиническим, инструментально-лабораторным и патоморфологическим данным не оставалось сомнений в диагнозе больной.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ:

основной: Болезнь Крона, хроническое течение с вовлечением желудка и толстой кишки;

осложнение основного диагноза: Интоксикационный и анемический синдромы.

Поливитаминная недостаточность

Больной была назначена соответствующая терапия. Состояние несколько улучшилось буквально через несколько дней: уменьшились боли в животе, стал реже стул, регрессировали явления гонартрита, улучшились показатели красной крови; пациентка активизировалась. В дальнейшем самочувствие продолжало медленно улучшаться и больная была выписана в относительно удовлетворительном состоянии.

Выявление гранулематозного гастрита – ситуация чрезвычайно редкая. Но еще реже встречается изолированное гранулематозное поражение желудка. Как правило, аналогичные морфологические изменения должны встречаться в других органах. В дифференциально-диагностический круг включены туберкулез, гистоплазмоз, бериллиоз, реакции на инородные тела. Но на первом месте оказываются саркоидоз и болезнь Крона. Диагноз, разумеется, устанавливается только морфологически.

Саркоидоз – системное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся иммунологическими нарушениями с накоплением активированных лимфоцитов и макрофагов в органах и тканях. Наиболее частой локализацией процесса являются внутригрудные лимфоузлы и легкие. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) вовлекается крайне редко и всегда вторично после поражения дыхательной системы. В нашем случае рентгенограмма не обнаружила каких-либо подозрительных изменений со стороны легких и средостения.

При болезни Крона не так редко, кроме дистальных отделов подвздошной кишки, в процесс включаются другие отделы ЖКТ: в первую очередь толстая кишка, а затем желудок. Развивающиеся гранулемы в желудке рентгенологически и эндоскопически визуализируются как инфильтративная опухоль небольших размеров, что не раз становилось причиной проведения неоправданной резекции желудка. Поэтому для подтверждения диагноза проведение обследования кишечника представлялось необходимым. После изучения биоптатов стали понятными многочисленные жалобы больной.

Второй случай

Больной Ж., 57 лет. Поступил 11.04.00 г. в 17.05. Умер 13.04.00 г. в 4.10.

Сбор анамнеза затруднен из-за тяжести состояния и сниженного интеллекта больного. Беспокоят кашель и боль в области желудка. За последний год сильно похудел, аппетита практически нет, испытывает отвращение к мясной пище, часто «отрыжка тухлым». Практически не лечился. Назвать перенесенные заболевания затрудняется. Дважды отбывал уголовное наказание в местах лишения свободы. Злоупотребляет алкоголем.

Объективные данные: состояние тяжелое. Температура тела 37,3 ?С. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные с иктерическим оттенком. Кахектичен. Сознание ясное, ориентирован в месте и времени, но несколько заторможен. Лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Над грудной клеткой коробочный перкуторный звук. Дыхание жесткое в межлопаточном отделе, в нижних отделах с обеих сторон – ослабленное везикулярное. Хрипов нет. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Во время осмотра – отрывистое покашливание. Тоны сердца звучные, над верхушкой негромкий пансистолический шум, ритм правильный, частота сердечных сокращений 88-90 в минуту. Артериальное давление 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и мезогастрии, где хорошо (в силу общего истощения) пальпируется большая кривизна плотного смещаемого желудка. Печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги, край плотный, ровный, слабо болезненный. Симптом Ортнера положительный. Перистальтика выслушивается. Симптом поколачивания отрицательный. Дизурии нет.

В анализе крови (11.04.), взятом cito, гемоглобин 72 г/л, лейкоциты 15,3?109/л (сегментоядерные нейтрофилы 43%, эозинофилы 2%, лимфоциты 48%, моноциты 7%), токсигенная зернистость лейкоцитов, СОЭ 58 мм/ч.

При рентгенографии органов грудной клетки (12.04.) выявлен синдром тотальной диссеминации с явлениями незначительной инфильтрации в верхушках обоих легких. По заключению специалиста, рентгенологическая картина соответствовала милиарному туберкулезу легких.

Рентгенография желудка (12.04.): Пищевод и кардия свободно проходимы, не изменены. Вдоль всей большой кривизны желудка по передней и задней стенкам определяется обширный дефект наполнения с неровной (бугристой) поверхностью. Стенки желудка на уровне дефекта ригидны. При пальпации желудок смещаем, вялая перистальтика наблюдается только в интактных частях желудка. В антральном отделе по передней стенке имеется депо бария – язвенная ниша до 2 см в диаметре с приподнятыми краями. Луковица и петля ДПК не изменены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рентгенологическая картина соответствует экзофитно-инфильтративному раку желудка с изъязвлением.

Учитывая выявление сочетанной патологии, больной готовился к переводу в туберкулезную больницу после консультации фтизиатра. Была назначена симптоматическая терапия. Однако ночью внезапно возникло обильное желудочное кровотечение, проявившееся меленой, и больной в течение 15?минут скончался.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ:

основной: Рак желудка IV стадии с изъязвлением;

осложнение основного: Раковая интоксикация. Кахексия. Железодефицитная анемия. Желудочное кровотечение от 14.04.00 г.;

сопутствующие: Милиарный туберкулез легких. Хронический обструктивный бронхит, стадия ремиссии. Эмфизема легких. ДН II ст. Хронический алкоголизм.

На вскрытии, кроме поражения легких, обнаружены множественные милиарные туберкулы слизистой желудка в сочетании с солитарными туберкулами в разных стадиях казеозного распада и две туберкулезные язвы желудка, одна из которых на своем дне имела аррозированную артерию. Подслизистый слой вдоль большой кривизны, где отмечались наибольшие специфические изменения, отечен и инфильтрирован нейтрофилами и лимфоцитами, среди которых обнаруживаются эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Также выявлен творожистый некроз в регионарных по отношению к желудку лимфоузлах.

В приведенном наблюдении рентгенологическая и клиническая картина настолько соответствовала карциноме желудка, что клиницисты даже не предположили возможную связь гастральной патологии с впервые выявленным туберкулезом…

Как и всегда, при анализе врачебной ошибки, встает вопрос, можно ли было при жизни пациента поставить верный диагноз. И ответ скорее неутешительный. Причем дело не только в том, что больной находился в стационаре чуть больше суток. И не в том, что немногочисленные анамнестические данные, habitus и инструментальная характеристика закономерно и однозначно подводили врача именно к этому, впоследствии оказавшемуся неправильным заключению. Основная причина в исключительной редкости туберкулеза желудка, с одной стороны, и его классических «псевдоопухолевых» проявлениях – с другой.

Первое описание туберкулеза желудка дано Barkhausen в 1824 г., еще до открытия Р. Кохом туберкулезной палочки. В течение последующего века количество таких наблюдений неуклонно росло: в 1933 г. Benjamin собрал в мировой литературе 225 случаев. Однако в последнее время такая локализация туберкулеза почти не встречается. Во всяком случае, в российской медицинской периодике за 10 лет мы не нашли подобных сообщений. Хорошо известны предпосылки куда более редкого поражения желудка в сравнении с кишечником: малочисленность лимфатических фолликулов в стенке желудка, резистентность неповрежденной слизистой к инфекции, отчасти бактерицидность соляной кислоты и защитные свойства мукозного слоя. «Отчасти», поскольку чаще инфицирование происходит гематогенно, а не в результате заглатывания возбудителя с мокротой.

Обычно туберкулез желудка протекает в виде устойчивой к стандартному лечению хронической язвы, медленно расползающейся и редко вовлекающей мышечный слой. На этом этапе часто возникает суждение об онкологическом процессе. Также с равной частотой описывают развитие милиарных или солитарных туберкул и гиперпластические формы поражения. У нашего больного были обнаружены практически все перечисленные изменения. Рентгенологически и, что важно, при эндоскопии мелкобугристая, местами ригидная, с язвенными дефектами, легко кровоточащая слизистая симулирует неопластическое заболевание (особенно, когда «бугорчатка» до этого момента не установлена). Если же подобная картина дополняется исхуданием больного, анорексией, субфебрилитетом и анемией, то даже при выявленном туберкулезе клинические стереотипы возобладают над логикой диагноза.

При раке желудка минимальная симптоматика или ее полное отсутствие в потенциально курабельном периоде болезни приводят к тому, что больные обращаются к врачу слишком поздно. Однако с несвоевременным установлением этого грозного диагноза «благополучно» сосуществует ситуация обратная, зачастую не менее драматичная – гипердиагностика рака желудка.

Мы рассмотрели два редких, можно сказать, казуистических случая дифференциальной диагностики рака желудка. Когда-то М.П. Кончаловский писал: «Диагноз напоминает киноленту, которая неодинаково и различно раскрывается благодаря тому обстоятельству, кто в данный момент ее развертывает… Диагноз индивидуален и по отношению к больному, и по отношению к врачу». Анализируя представленные истории болезни, мы еще раз убеждались, как важно внимательно и непредвзято «развертывать киноленту» каждого конкретного человеческого страдания.