Мобилизация желудка при субтотальной резекции
Этапы и техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии)
а) Показания для резекции желудка по Бильрот 1:
– Плановые/абсолютные показания: упорная или осложненная язва желудка, резистентная к консервативной терапии, или обширная (ампутирующая) язва двенадцатиперстной кишки. – Относительные показания: злокачественное новообразование дистального отдела желудка.
– Противопоказания: дистальный рак желудка диффузного типа (классификация Лаурена).
– Альтернативные операции: комбинированная резекция, резекция по Бильроту II, гастрэктомия.
б) Предоперационная подготовка:
– Предоперационные исследования: трансабдоминальное и эндоскопическое ультразвуковое исследование, эндоскопия с биопсией, возможно рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта, компьютерная томография.
– Подготовка пациента: назогастральный зонд, катетеризация центральной вены.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Повреждение селезенки, спленэктомия
– Кровотечение (2% случаев)
– Несостоятельность анастомоза (менее 5% случаев)
– Рецидивирующая язва или язва анастомоза
– Нарушение прохождения пищи (5-15% случаев)
– Демпинг синдром (5-25% случаев)
– Повреждение желчного протока (менее 1% случаев)
– Повреждение средней ободочно-кишечной артерии
– Панкреатит (1% случаев)
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
При частичной резекции желудка разрез обычно выполняют между Х-Х1 и Z-Z1, при более локализованной антерэктомии ограничиваются резекцией между Y-Y1 и Z-Z1.
Анастомоз накладывают по стандартным схемам Бильрот I или Бильрот II. Публикуется с разрешения профессора М. Hobsly
е) Доступ для резекции желудка по Бильрот I. Верхнесрединная лапаротомия.
ж) Этапы операции:
– Доступ
– Объем резекции
– Диссекция большого сальника
– Отделение сальника от поперечно-ободочной кишки
– Диссекция позади желудка
– Скелетизация малой кривизны
– Пересечение правой желудочной артерии
– Проксимальная скелетизация малого сальника
– Выделение левой желудочной артерии
– Пересечение левой желудочной артерии
– Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера)
– Резекция дистальной части желудка
– Обшивание линии скобочного шва
– Задняя стенка гастродуоденостомии
– Передняя стенка гастродуоденостомии
– Гастродуоденостомия «конец в бок»
– Закрытие трудной культи двенадцатиперстной кишки
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Дно желудка и селезенка (короткие желудочные сосуды), большая кривизна и поперечно-ободочная кишка/ее брыжейка, дистальный отдел малой кривизны и печеночнодвенадцатиперстной связки, а также задняя стенка желудка и поджелудочная железа расположены близко друг к другу.
– Существует несколько важных сосудистых связей: между левой желудочной артерией и правой желудочной артерией от печеночной артерии – вдоль малой кривизны; между левой желудочно-сальниковой артерией от селезеночной артерии и правой желудочно-сальниковой артерией от желудочно-двенадцатиперстной артерии – вдоль большой кривизны; между короткими желудочными артериями от селезеночной артерии – в области дна желудка. Важный венозный ствол вдоль малой кривизны (венечная вена желудка) впадает в воротную вену.
– Предупреждение: отрыв сосудов.
– Приблизительно в 15% случаев в малом сальнике обнаруживается дополнительная левая печеночная артерия, идущая от левой желудочной артерии.
– Предупреждение: опасайтесь повреждения печеночной артерии при пересечении правой желудочной артерии; после клипирования этого сосуда, сначала убедитесь в пульсации внутри печеночно-двенадцатиперстной связки у печени.
и) Меры при специфических осложнениях:
– Повреждение желчного протока: наложите первичный шов рассасывающимся материалом после введения Т-образной трубки.
– Повреждение селезенки: попытайтесь сохранить селезенку путем гемостаза электро-/сапфировой/аргоновоплазменной коагуляцией и наложения гемостатического материала.
к) Послеоперационный уход после резекции желудка по Бильрот I:
– Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 3-4 день, удалите дренажи на 5-7 день.
– Возобновление питания: маленькие глотки жидкости с 4-5 дня, твердая пища – после первого самостоятельного стула.
– Функция кишечника: клизма со 2-го дня, пероральные слабительные с 7-го дня.
– Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: дыхательные упражнения.
– Период нетрудоспособности: 2-4 недели.
л) Оперативная техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии):
1. Доступ. Доступ через верхнесрединный лапаротомный разрез с возможным расширением вверх и вниз. Для пациентов с ожирением альтернативой является правый подреберный разрез.
2. Объем резекции. Дистальная резекция желудка включает удаление дистальной половины желудка вместе с привратником; край резекции располагается между восходящей и нисходящей ветвью левой желудочной артерии – по малой кривизне и местом слияния ветвей левой и правой желудочно-сальниковой артерии – по большой кривизне. Если при язве скелетизацию можно выполнить близко к желудку, с сохранением желудочно-сальниковых сосудов, то при злокачественной опухоли необходимо полностью скелетировать большой и малый сальник в соответствии с расположением лимфатических коллекторов. В этой главе примером для иллюстрации операции служит случай рака желудка. Вмешательство включает полное удаление дистальной части желудка и соответствующих лимфатических коллекторов. При язве удаляется только желудок без окружающей лимфатической ткани.
3. Диссекция большого сальника. Эта диссекция выполняется только при раке и начинается с отделения большого сальника от поперечно-ободочной кишки с пересечением двенадцатиперстно-ободочной связки справа и желудочно-ободочной и селезеночно-ободочной связок – слева. Это позволяет повернуть сальник кверху и отделить его от брыжейки поперечно-ободочной кишки при аккуратном натяжении.
4. Отделение сальника от поперечно-ободочной кишки. Отделение большого сальника от поперечно-ободочной кишки производится путем бимануальной тракции большого сальника в краниовентральном направлении и поперечно-ободочной кишки – в вентрокаудальном направлении, с последующим рассечением скальпелем или электрокаутером. Мелкие сосуды пересекаются между лигатурами. Сальник полностью отделяется от поперечно-ободочной кишки, с продолжением диссекции на поверхностный листок брыжейки поперечно-ободочной кишки до сальниковой сумки.
5. Диссекция позади желудка. Диссекция большого сальника и переднего листка брыжейки поперечно-ободочной кишки над поверхностью поджелудочной железы выполняется тупо. По завершении диссекции поджелудочная железа и сосуды брыжейки оказываются свободными от брюшинного покрова. Теперь желудок можно сместить краниально, тем самым завершив диссекцию со стороны большой кривизны.
6. Скелетизация малой кривизны. Скелетизация малой кривизны проводится у нижней поверхности печени до пищеводного отверстия диафрагмы. При язвах скелетизация выполняется близко к желудку, при раке она включает полное удаление малого сальника. Рекомендуется скелетировать малую кривизну снизу вверх. Было показано, что удобно начинать от двенадцатиперстной кишки у привратника.
7. Пересечение правой желудочной артерии. После рассечения двенадцатиперстно-ободочной связки обнаруживается привратник и за него проводится зажим Оверхольта. Зажим должен выйти проксимальнее печеночнодвенадцатиперстной связки, в месте отхождения правой желудочной артерии. Наложив второй зажим Оверхольта, этот сосуд можно пересечь между двумя зажимами под контролем зрения или пальпации. Это значительно облегчает доступ по малой кривизне, предотвращая повреждение воротной вены, печеночной артерии или общего желчного протока.
8. Проксимальная скелетизация малого сальника. Скелетизация продолжается до терминального отдела пищевода. В этой области малый сальник часто настолько утолщен, что обнаружение границы желудка возможно только путем пальпации. Край желудка лучше всего определяется между большим и указательным пальцем; малый сальник отделяется зажимом Оверхольта под контролем указательного пальца и пересекается между лигатурами. Скелетизацию малой кривизны завершает наложенние шва-держалки, который накладывается на 1-2 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода.
9. Выделение левой желудочной артерии. Решение, где пересекать левую желудочную артерию, зависит от основного заболевания. Тогда как при раке этот сосуд пересекается у чревного ствола с выполнением чревной лимфаденэктомии, при язвенной болезни важно пересечь нисходящую ветвь и сохранить восходящую ветвь артерии. Здесь представлен вариант выполнения операции при раке желудка. После поворота желудка кверху сосудистый пучок легко пальпируется между указательным и средним пальцами левой руки хирурга. Сопровождающая соединительная и лимфатическая ткань пересекаются отдельно и резецируются. Оставшийся сосудистый пучок, состоящий из левой желудочной артерии и вены, легко натягивается путем отведения желудка вентрокаудально.
10. Пересечение левой желудочной артерии. Левая желудочная артерия и вена пересекаются между зажимами Оверхольта и перевязываются с прошиванием. В случаях, требующих лимфаденэктомии, на этом этапе начинается диссекция чревных лимфатических коллекторов.
11. Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера). Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта (гастродуоденостомия по Бильроту I) требует широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера). Для этого двенадцатиперстная кишка захватывается салфеткой и отводится медиально, а париетальная брюшина рассекается латеральнее кишки ножницами. Диссекция продолжается в краниальном направлении до печеночно-двенадцатиперстной связки, а в каудальном направлении – до нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки. Диссекция обычно бескровна и облегчается легким потягиванием двенадцатиперстной кишки. Мелкие сосуды можно коагулировать биполярными щипцами. После завершения диссекции обнажается задняя поверхность поджелудочной железы и правая стенка нижней полой вены.
12. Резекция дистальной части желудка. Проксимальная резекция выполняется по линии, соединяющей точку, расположенную на 1-2 см дистальнее кардии по малой кривизне, с местом артериального анастомоза на большой кривизне. Эти ориентиры отмечаются швами-держалками. Резекция с воссозданием малой кривизны может быть выполнена линейным сшивающим аппаратом. Дистальная часть желудка закрывается зажимом Кохера. Дистальный край резекции располагается приблизительно на 1 см дистальнее привратника.
При подготовке к гастродуоденостомии «конец в бок» проксимальная культя двенадцатиперстной кишки может быть закрыта наглухо. Для гастродуоденостомии «конец в конец» просвет культи обычно оставляется открытым. Дистальная часть препарата желудка временно закрывается смоченным в антисептическом растворе марлевым тампоном и фиксируется бельевым зажимом.
13. Обшивание линии скобочного шва. После удаления резецированного препарата линия скобочного шва обшивается отдельными швами (3-0 PGA) с оставлением сегмента длиной около 4 см на большой кривизне. Дистальная часть культи снова резецируется между швами-держалками до размера просвета двенадцатиперстной кишки и подготавливается для анастомоза «конец в конец».
14. Задняя стенка гастродуоденостомии. Выполняется однорядный анастомоз отдельными швами через все слои (3-0 PGA). Расстояние между швами и ширина стежка составляют 0,6 см.
15. Передняя стенка гастродуоденостомии. После завершения формирования задней стенки концы последнего шва оставляются длинными, так чтобы его можно было использовать как первый шов передней стенки, который завязывается снаружи. Передняя стенка закрывается «край в край» отдельными однорядными швами через все слои. Чтобы защитить «угол скорби», который наиболее подвержен несостоятельности, со стороны желудка накладывается и завязывается трехточечный шов («шов трех углов»).
16. Гастродуоденостомия «конец в бок». При короткой культе двенадцатиперстной кишки более безопасным может оказаться наложение гастродуоденостомии «конец в бок». Для этого двенадцатиперстная кишка закрывается наглухо, что может быть выполнено линейным сшивающим аппаратом. Линия шва укрывается отдельными серо-серозными швами. Чтобы создать анастомоз, требуется косой разрез на передней стенке двенадцатиперстной кишки, к которому отдельными швами подшивается желудок. Преимуществом такого анастомоза является закрытие культи двенадцатиперстной кишки культей желудка. Необходимым условием для этой техники является широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.
17. Закрытие трудной культи двенадцатиперстной кишки. Большие каллезные язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки могут существенно затруднить закрытие культи кишки.
В таких случаях рекомендуется инвагинация по Ниссену в виде двухрядного вворачивания культи двенадцатиперстной кишки, закрываемой поджелудочной железой. Этот прием может быть использован при пенетрирующих и прободных язвах этой области.
Видео техника резекции желудка по Бильрот I (один)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
– Также рекомендуем “Этапы и техника резекции желудка по Бильрот II (гастроеюностомии)”
Оглавление темы “Техника хирургических операций”:
- Этапы и техника селективной проксимальной ваготомии
- Этапы и техника стволовой ваготомии
- Этапы и техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии)
- Этапы и техника резекции желудка по Бильрот II (гастроеюностомии)
- Этапы и техника гастроеюностомии с Y-образной петлей по Ру
- Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией по Лонгмайру
- Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру
- Этапы и техника холецистэктомии
- Этапы и техника лапароскопической холецистэктомии
- Этапы и техника ревизии общего желчного протока
Источник
Радикальная субтотальная резекция желудка. Техника субтотальной резекции желудка.
Чаще всего используют срединный разрез от мечевидного отростка до пупка. Его можно расширить вверх удалив мечевидный отросток, как показано пунктирной линией. При необходимости разрез продолжают вниз на 4-6 см ниже пупка.
Рассечены кожа, подкожная клетчатка и срединный апоневроз. А. Скальпелем произведен небольшой разрез брюшины на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. С этой целью брюшина приподнята двумя зажимами Allis. Перед рассечением хирург с помощью указательного и большого пальцев должен убедиться, что органы брюшной полости не были захвачены зажимами Allis.
В. Зажимы Allis заменены гемостатическими зажимами, с помощью которых брюшину подтягивают вверх. Ножницами брюшину рассекают вверх по направлению к мечевидному отростку. С. Брюшину снова рассекают скальпелем вниз. Органы брюшной полости защищают от повреждения пальцами левой руки.
Вскрыв брюшную полость, производят ее тщательную ревизию, переходя затем к осмотру желудка. Для расширения операционного поля используют большой ретрактор Balfour или аналогичный ему. Мечевидный отросток удален. Гемостаз осуществляют и помощью электрокоагуляции. Для того чтобы улучшить обзор пищеводно-диафрагмальной зоны, верхней браншей ретрактора отводят вверх нижнюю часть грудины и реберные хрящи.
Прерывистыми линиями изображены границы субтотальной резекции в случае локализации опухопи в дистальнои трети желудка или в случае неинфильтративного рака средней его трети. Объем субтотальной резекции зависит от многочисленных факторов: локализации опухоли, ее макросокопического типа гистологического строения и т.д. Объем резекции может составлять от 70 до 90%, в некоторых случаях может быть выполнена «квазигастрэктомия».
Выполняемая при раке желудка тотальная гастрэктомия или субтотальная резекция производится единым блоком, включающим желудок, желудочно-печеночную и желудочно-ободочную связки большои сальник и лимфатические узлы данной области.
Первым этапом радикальной субтотальной резекции является отделение большого сальника от поперечной ободочной кишки. Это можно выполнить без кровопотери следующим образом: первый ассистент удерживает поперечную ободочную кишку двумя руками и подтягивает ее вниз, а второй асситент подтягивает вверх двумя руками большой сальник. Изогнутыми ножницами хирург отделяет сальник от поперечной ободочной кишки
После отсечения большого сальника от ободочной кишки резецируют передний листок брыжейки поперечной ободочной кишки, как изображено на рисунке. Отсекая его вблизи пилородуоденальнои зоны, отдельно лигируют желудочно-сальниковые артерию и вену, удаляют передние панкреатодуоденальные и подпривратниковые лимфатические узлы.
Иссекают передние панкреатодуоденальные и подпривратниковые лимфатические узлы.
Если поражены ретродуоденопанкреатические лимфатические узлы (N3), то возможность вылечить больного очень мала или отсутствует. Эти узлы можно резецировать ДЛИ более точного установления распространенности опухолевого процесса, если только это не составляет большого труда.
Удаляют лимфатические узлы нижней части печеночно-двенадцатиперстнои связки. Эти узлы также резецируют для определения распространенности процесса, если это технически не слишком сложно осуществить.
Правая желудочная артерия перевязана. Двенадцатиперстная кишка пересечена на расстоянии 3 см от привратника и ушита. Желудок приподнят вверх и влево. Задняя париетальная брюшина, покрывающая общую печеночную артерию, рассечена для удаления двух или трех лимфатических узлов, обычно расположенных на данном уровне. Лимфатические узлы вертикальной части печеночной артерии обычно не удаляют. После удаления лимфатических узлов горизонтальной части печеночной артерии иссечение продолжают проксимально для удаления узлов чревного ствола единым блоком.
После рассечения заднего листка брюшины удаляют лимфатические узлы с окружающей их клетчаткой вблизи чревного ствола. Клетчатку и лимфатические узлы подтягивают вверх и влево зажимом Duval, открывая чревный ствол и его ветви: печеночную артерию, идущую вправо, над краем поджелудочной железы; селезеночную артерию, идущую влево к краю или, чаще, к задней поверхности поджелудочной железы; левую желудочную артерию, идущую от чревного ствола к малой кривизне желудка, в который она входит приблизительно на 3 см дисталь-нее пищеводно-желудочного соединения.
При выполнении манипуляций около чревного ствола хирург должен идентифицировать все три артерии, чтобы по ошибке не перевязать артерию, не являющуюся левой желудочной.
Левая желудочная артерия перевязана в месте ее отхождения от чревного ствола. Разделение продолжают вверх к малой кривизне желудка, где надсекают правую паракардиальную зону для удаления обычно расположенных здесь одного или двух лимфатических узлов. Левые и задние паракардиальные лимфатические узлы невозможно удалить посредством радикальной субтотальной резекции желудка. Обычно сначала перевязывают левую желудочную вену, а затем – артерию, уровень пересечения желудка при высокой субтотальной резекции обозначен пунктирной линией.
При расширенных резекциях желудка (например, в данном случае), необходимо перевязывать не менее 2 или 3 дистальных желудочных сосудов. Как только они будут перевязаны, хирург должен убедиться, что имеется достаточное кровоснабжение остающейся части желудка. Прежде чем перевязывать короткие сосуды, необходимо установить их количество у оперируемого больного. Их должно насчитываться от 2 до 10
Выделена паракардиальная зона справа; выделение продолжают вдистальном направлении.
Верхняя часть малой кривизны теперь свободна от клетчатки или какой-либо другой ткани, содержащей лимфатические узлы. Во время освобождения малой кривизны она была лишена брюшины. В дальнейшем желательно восстановить брюшинный покров малой кривизны, для того чтобы позже можно было наложить надежные гастроеюнальные швы.
Малая кривизна желудка перитонизирована узловыми хлопковыми швами. Объем перитонизации малой кривизны зависит от объема выполненной резекции.
При резекции желудка в пределах 70-80% для создания анастомоза на желудок и тощую кишку можно накладывать атравматические зажимы. В данных случаях автор использует двойной атравматический зажим Finochietto. При большем объеме резекции (высокой субтотальной резекции, или «квазигастрэктомии») использование зажимов для наложения гастроеюнального анастомоза затруднительно. Автор предпочитает использовать зажимы при наложении гастроеюнального анастомоза при любой возможности, поскольку в этом случае анастомоз можно наложить более точно и с меньшим загрязнением.
На рисунке можно видеть, что наложена верхняя бранша атравматического двойного зажима Finocietto (резекция 70% желудка). Ниже зажима Levine можно наблюдать назогастральныи зонд. На нижнем рисунке можно видеть дистальную браншу зажима Finochietto, наложенную для того, чтобы предупредить попадание желудочного содержимого в брюшную полость после пересечения желудка.
– Также рекомендуем “Создание анастомоза при субтотальной резекции желудка. Методика анастомозирования культи желудка.”
Оглавление темы “Лечение рака желудка. Операции при раке желудка.”:
1. Классификация рака желудка. Ранний рак желудка.
2. Международная классификация рака желудка. Лимфатическая система желудка.
3. Объем резекции желудка. Стадия опухоли желудка и объем резекции.
4. Распространенность рака желудка. Определение объема поражения при раке желудка.
5. Радикальная субтотальная резекция желудка. Техника субтотальной резекции желудка.
6. Создание анастомоза при субтотальной резекции желудка. Методика анастомозирования культи желудка.
7. Тотальная радикальная гастрэктомия. Ключевые моменты тотальной гастрэктомии.
8. Восстановление пищеварительного тракта после гастрэктомии. Эзофагоеюностомия.
9. Эзофагоеюностомия по Roux-en-Yc использованием ручных швов. Техника эзофагоеюностомии после резекции желудка.
10. Терминолатеральный эзофагоеюноанастомоз. Техника наложения терминального эзофагоеюноанастомоза.
Источник