Методы операции при прободение язвы желудка

Как хорошо известно, факторами, оказывающими негативное влияние на непосредственные результаты оперативных вмешательств при перфоративных гастродуоденальных язвах (ПГДЯ) являются: гнойный характер перитонита, пожилой и старческий возраст пациентов (старше 60 лет), тяжесть состояния пациентов (МИП) и степень операционо-анестезиологического риска (шкала МНОАР), зависящие как от характера перитонита, так и от возраста и выраженности сопутствующей патологии. Совокупность данных факторов резко повышают риск оперативного вмешательства у ухудшают прогноз для жизни пациентов. Тем не менее, по существующим на сегодняшний день положениям, операция при ПГДЯ является абсолютно показанной, метод лечения по Тейлору упоминается лишь в исторической ретроспективе.

Очевидно, что при наличии у конкретного пациента одного или нескольких факторов – предикторов неблагоприятного исхода – оперативное вмешательство должно иметь своей единственной целью ликвидацию источника перитонита. В данной ситуации радикальное в отношении язвенной болезни оперативное вмешательство в объеме дистальной резекции желудка не может быть выполнено по тяжести состояния пациента, поэтому больным показано проведение минимально травматичной операции в объеме ушивания перфоративного отверстия. В этой связи факторы неблагоприятных исходов должны быть отнесены к критериям, определяющим выбор метода оперативного вмешательства при ПГДЯ в пользу проведения радикальной или паллиативной операции.

Независимым фактором, определяющим необходимый объем оперативного вмешательства, является и этиология перфоративной гастродуоденальной язвы: хроническая, острая стресс-язва, НПВП-индуцированная язва. Острые стресс-язвы и НПВП-индуцированные язвы являются симптоматическими, обусловленными влиянием преходящих факторов (периферическая дисциркуляция как следствие стрессовой гиперактивации симпатоадреналовой системы или прием НПВП соответственно). Очевидно, что достигаемое резекцией гастрин-продуцирующей зоны (ваготомией) необратимое (длительное) угнетение желудочной секреции не имеет патогенетической основы возникновения острых язв, и, следовательно, дистальные резекции желудка (или ваготомии) при симптоматических язвах являются необоснованными. Поэтому единственной этиологической формой ПГДЯ, допускающей проведение радикальной дистальной резекции желудка является хроническая язва желудка и ДПК.

При перфорации хронической гастродуоденальной язвы критерием выбора метода операции является наличие или отсутствие сопутствующих перфорации осложнений язвенной болезни в виде кровотечения из перфорировавшей или «зеркальной» язвы, рубцово-язвенного стеноза, мотивированного подозрения на малигнизацию желудочной язвы. При наличии указанных осложнений имеются показания к выполнению дистальной резекции желудка. В случае, если перфорация у данного пациента явилась первым и единственным проявлением язвенной болезни, показания к выполнению дистальной резекции желудка (вне зависимости от длительности анамнеза) не являются абсолютными.

Учитывая вышеприведенные обстоятельства, критерии выбора радикального или паллиативного оперативного вмешательства могут быть следующими:

1. этиология перфоративной гастродуоденальной язвы: хроническая, острая стресс-язва, НПВП-индуцированная язва;
2. сопутствующие перфорации осложнения язвенного процесса (кровотечение, стеноз, малигнизация): есть, нет;
3. тяжесть состояния пациента (МИП);
4. степень операционо-анестезиологического риска: III степень или IV степень (по МНОАР).

При оценке операционно-анестезиологического риска в качестве критерия допустимости операции в объеме резекции желудка была избрана III степень риска, поскольку последняя при прочих равных условиях подразумевает компенсированный характер сопутствующей патологии. В противоположность этому IV степень операционно-анестезиологического риска предполагает при прочих равных условиях наличие выраженной сопутствующей патологии.

Определение тяжести состояния пациентов проводилось с использованием Мангеймского индекса перитонита (МИП):

МИП предусматривает наличие трех степеней тяжести перитонита и соответствующих им балльных значений и уровня летальности. I степень тяжести перитонита (< 20 баллов) – летальность 0%; II степень тяжести перитонита (20 – 30 баллов) летальность – 29 %, III степень тяжести перитонита (> 30 баллов) – летальность достигает 100%.

С целью оптимизации результатов лечения пациентов с ПГДЯ был создан алгоритм выбора оперативного вмешательства (рис. 3.7.). Цель алгоритма – выявление среди всей группы больных с ПГДЯ тех пациентов, которым показано и возможно проведение первично-радикального вмешательства в объеме дистальной резекции желудка. Основой алгоритма является поэтапное рассмотрение факторов, являющихся противопоказаниями к выполнению резекции желудка при ПГДЯ (наличие СПОН, высокий МИП, высокий операционно-анестезиологический риск). Любое имеющееся в каждом конкретном случае противопоказание, а тем более их сочетание, полностью исключает возможность проведения первично-радикального вмешательства при ПГДЯ. Кроме противопоказаний в алгоритме рассматриваются показания к выполнению резекции желудка при ПГДЯ: сочетанные с перфорацией осложнения язвенной болезни. Показания к резекции намеренно рассматриваются в алгоритме только после рассмотрения противопоказаний, поскольку устранение источника перитонита для спасения жизни больного при операциях по поводу ПГДЯ является облигатным условием, а радикальное вмешательство по поводу язвенной болезни – факультативным. Поэтому выявление любых факторов, ставящих под сомнение возможность проведения радикальной операции при жизнеугрожающем состоянии, является приоритетным.

Принцип действия алгоритма следующий. На оcновании клинико-инструментальной верификации диагноза ПГДЯ (клиническая картина, обзорная рентгенография брюшной полости, ЭГДС) ставятся показания к проведению экстренного оперативного вмешательства. В случае наличия у пациентов признаков полиорганной недостаточности, обусловленной синдромом эндогенной интоксикации при перитоните, оперативное вмешательство выполняется после проведения корригирующей терапии – предоперационной подготовки. После проведения корригирующих мероприятий и нивелирования симптоматики СПОН проводится операция в объеме ушивания ПГДЯ.

До операции оценивается тяжесть состояния больного по критериям Мангеймского индекса перитонита в баллах. При количестве баллов более 20, возможно проведение операции только в объеме ушивания ПГДЯ. Показатель МИП менее 20 баллов дает возможность перейти к следующему шагу алгоритма.

Принимается во внимание тяжесть состояния и операционно-анестезиологический риск по МНОАР. При IV степени риска показано проведение ушивания ПГДЯ по любой из методик. Постановка III степени риска определяет возможность перехода к следующему шагу алгоритма.

После интраоперационной ревизии гастродуоденального комплекса, учитывая данные анамнеза и дооперационной ЭГДС, делается заключение об этиологии ПГДЯ. В случае перфорации острой стресс-язвы или НПВП-индуцированной язвы показано ушивание ПГДЯ. Наличие перфорации хронической язвы дает возможность перехода к следующему шагу алгоритма. При интраоперационной ревизии гастродуоденального комплекса, учитывая данные клинической картины и дооперационной ЭГДС, делается заключение о наличии или отсутствии сочетанных с перфорацией язвенного кровотечения, рубцово-язвенного стеноза, малигнизации желудочной язвы. В случае отсутствия данных осложнений производится ушивание ПГДЯ, в случае их наличия, а также при множественных язвах ставятся показания к проведению радикального оперативного вмешательства в объеме дистальной резекции желудка. Таким образом, алгоритм лечебных мероприятий при ПГДЯ оказывается выполненным.

Следует отметить, что, безусловно, лечебные мероприятия не ограничиваются только оперативным вмешательством. Так, после проведения ушивания язвы облигатным является проведение парентеральной антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы (омепразол, эзомепразол – 80 мг/сут) в течение 96 часов с последующим переходом на пероральный прием препаратов той же фармацевтической группы. Аналогично обязательным является проведение в послеоперационном периоде при любом варианте вмешательства адекватной антибактериальной терапии (цефалоспорин III генерации + метронидазол или фторхинолон + метронидазол). При проведении резекционных вмешательств конкретный вид операции определялся на основании критериев алгоритма выбора метода резекции желудка при осложненной гастродуоденальной язве.

Статья добавлена 28 апреля 2016 г.

Источник

Это хроническое заболевание, морфологическим субстратом которого является рецидивирующее повреждение желудочной стенки или стенки 12-перстной кишки, которое возникает в результате нарушения механизмов регуляции желудочной секреции.

Что такое язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки?

В полость желудка регулярно поступает набор веществ, которые являются пептическими агрессорами: соляная кислота, ферменты. Их действие направлено на расщепление пищевых продуктов. Для того, чтобы эти вещества не повредили стенку желудка или 12-перстной кишки, в желудке вырабатывается специальный защитный фактор, который состоит из слизи и бикарбонатов.

• Преобладание агрессивных факторов в сочетании с истощением защитного слоя приводит к повреждению стенки желудка.
• Появляется эрозия, а затем язва.
• Кислое содержимое желудка попадает в 12-перстную кишку.
• Возникает воспаление – дуоденит, также в её слизистой могут развиваться эрозии и язвы.
• Особое значение в развитии проблемы придается микробу – Helicobacter pylori, который усугубляет и провоцирует повреждение слизистой, как желудка, так и 12-перстной кишки.

Хронический характер патологии предусматривает чередование обострений и ремиссий. Обострения возникают на фоне физических и психических перегрузок, нарушений диеты, вредных привычек. Язвенная болезнь чаще поражает мужчин. Работоспособный возраст основной группы пациентов с язвой желудка указывает на социальную и экономическую значимость проблемы.

Причины язвы желудка

Различают этиологические факторы заболевания и факторы риска, которые повышают вероятность возникновения язвы. Среди причин язвенной болезни различают следующие:

• наличие в организме бактерии Helicobacter pylori,
• снижение местного иммунитета в желудке,
• отягощенная наследственность,
• дисбаланс между защитными факторами слизистой оболочки желудка и его секрецией,
• прием некоторых лекарственных препаратов.

Среди лекарственных препаратов, которые разрушают слизистую оболочку желудка, особо следует выделить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Длительное лечение с их помощью, без надлежащей защиты слизистой, приводит к возникновению язв, кровотечениям из них.

Факторы, которые способствуют появлению язвы:

• стрессы,
• физические перенапряжения,
• воздействие алкоголя,
• курение,
• употребление в пищу вредных продуктов (острое, копченое, жареное),
• нарушение режима питания.

Симптомы, которыми проявляется язвенная болезнь при наличии язвы

• Симптомы недуга обычно проявляются достаточно ярко, что дает возможность своевременно выявить заболевание и начать соответствующее лечение. Главным симптомом является боль, в зависимости от характера боли можно понять, где именно локализуется язва. Время возникновения болевых ощущений также важно. Для язвенной болезни с локализацией язвы в желудке характерны так называемые “голодные боли”, которые появляются натощак, а также через несколько часов после еды.

• Если поражен кардиальный отдел желудка (он примыкает к пищеводу), то болевые ощущения возникают ближе к солнечному сплетению спустя 20 минут после еды. Нередко боль распространяется и на грудную клетку в области сердца, что может сбить с толку и стать причиной для постановки такого ошибочного диагноза как сердечный приступ при попытке самодиагностики. Подобная локализация язвенной болезни никогда не сопровождается болевым синдромом после физической нагрузки.

• Поражение язвой пилорического отдела желудка (ближе к 12-перстной кишке) вызывает длительную острую боль, проявляющуюся в приступах. Иногда продолжительность одного приступа может составлять более 40 минут. Боль развивается через час после еды. Может возникать ночью. Часто возникают диспептические симптомы: тошнота, чувство вздутия, рвота. Язва этой локализации 5-10% озлокачествляется. Также частыми бывают осложнения, пенетрация, прободение, кровотечение, стеноз привратника за счет рубцовой деформации.

• 10-15 % язв локализуются в антральным отделе, расположенном между пилорическим и кардиальным. При этом, если дефектное образование находится в малой кривизне желудка, пациент будет ощущать сильную боль в левом подреберье спустя 1-1,5 часа после еды. Стабилизация состояния наступает после того, как содержимое желудка переварено. Большинство таких больных испытывают боль вечером.

• Локализованный в большой кривизне желудка язвенный дефект характеризуется менее выраженной клиникой, встречаются реже, чаще у пожилых, и в 50% случаев имеют злокачественный характер, причем, обнаружить такую язву достаточно трудно.

• Непрекращающаяся ноющая боль, испытываемая преимущественно вечером и ночью, может свидетельствовать о расположении дефектного образования в антральном отделе. В этом случае болевой синдром не соотносится с приемом пищи.

• Характер боли при язве 12-перстной кишки характеризуется тем, что она появляется через 1,5-2 часа после еды, часто ночью. Эта локализация язвы чаще встречается у мужчин до 40 лет. Более значим для этой категории больных генетический фактор. Диспептические расстройства реже, чем при локализации в желудке, но довольно часто пациентов беспокоят запоры.

Другие признаки язвенной болезни желудка

Помимо болевых ощущений о наличии язвенной болезни могут также свидетельствовать следующие признаки:

• Тошнота, иногда сопровождающаяся рвотой. Это происходит вследствие нарушения моторики желудка. При наличии язвы, рвота может начаться спустя 2 часа после приема пищи.
• Изжога. Большинство больных страдают от этого симптома, проявляющегося в виде жжения в надчревной области. При изжоге кислотное содержимое желудка оказывается в просвете пищевода, что сопровождается довольно неприятным ощущением.
• Чувство тяжести в животе. Оно наблюдается после приема пищи, причем, вне зависимости от количества съеденного.
• Плохой аппетит. Симптом связан со страхом перед изжогой и рвотой, которые мучают больного после еды. Это психологический фактор, объясняющий ухудшение аппетита стремлением больного избежать неприятных ощущений.
• Отрыжка воздухом может сопровождаться также забросом содержимого желудка в ротовую полость, после чего во рту остается неприятный кисловатый или горьковатый привкус.
• Повышенное газообразование.

Часто больные жалуются на запоры, вызванные нарушением функционирования кишечника. Среди нетипичных симптомов можно выделить белый налет на языке, потливость ладоней, болевые ощущения при надавливании на живот. Иногда язва не проявляет себя никакими симптомами, в этом случае она может быть обнаружена в довольно запущенном состоянии.

Осложнения язвы

Если не заниматься лечением, могут развиться осложнения. Выделяют 5 состояний, которые угрожают пациенту в случае не лечения язвы:

• Перфорация язвы – прободение стенки желудка насквозь.
• Кровотечение – в случае, если нарушена целостность кровеносного сосуда в стенках или на дне язвы.
• Стеноз пилорического отдела желудка – сужение места выхода из желудка, скопление там пищи.
• Пенетрация язвы – прободение язвы в соседний орган.
• Малигнизация язвы – рост злокачественной опухоли.

Методы диагностики язвы желудка

Для того, чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо пройти эзофагогастродуоденоскопию (ФГДС), более распространенное название – гастроскопия.

Через ротовое отверстие и пищевод в желудок вводится эндоскоп – это тонкая трубка, которая оснащена специальным оптическим прибором. Так, врач получает возможность наглядно увидеть изнутри желудочно-кишечный тракт. Эндоскопия позволяет оценить размеры язвы, количество (при множественном процессе), локализацию, наличие осложнений. Во время проведения исследования берутся пробы желудочного сока, биопсию слизистой для морфологического исследования и наличие Helicobacter pylori. Если пациент плохо переносит процедуру такого исследования, то рекомендуется применять медикаментозный сон. Для уточнения глубины язвы, моторики ЖКТ, некоторых осложнений язвенной болезни, таких, как стеноз, пенетрация и др. применяется рентгеноскопия и рентгенография с контрастным веществом. Диагностические процедуры также могут включать тесты на определение Helicobacter pylori, лабораторное исследование мочи, крови и кала. УЗИ не позволяет установить диагноз язвенной болезни.

Методы лечения язвы желудка

Пациентам важно придерживаться установленного режима дня, по возможности избегать стрессовых ситуаций, не прибегать к курению и употреблению алкогольных напитков, хотя бы на время лечения, соблюдать прописанную доктором диету, придерживаться правильного режима дня. По обыкновению, срок активного курса лечения составляет около двух недель, а потом нужна поддерживающая терапия с обязательным соблюдением правильного питания.

Для каждого пациента подбирается индивидуальное лечение с учетом таких весомых факторов как возраст, физическое состояние, наличие или отсутствие сопутствующих хронических заболеваний. Язва желудка характеризуется как довольно серьезное, смертельно опасное заболевание, поэтому при малейших подозрениях следует незамедлительно пройти диагностику, посетив врача-специалиста.

Медикаментозная терапия состоит из таких препаратов:

• антибактериальные препараты – действие направлено на устранение из организма Helicobacter pylori;
• антациды – средства, снижающие секрецию желудочного сока;
• ингибиторы протонной помпы – их действие влияет на химический состав соляной кислоты, нарушает ее структуру;
• Н2‑гистаминоблокаторы – снижают агрессию желудочного секрета;
• спазмолитики – симптоматические препараты, которые снимают болевой синдром.

Лекарственные препараты необходимо принимать строго по рекомендации врача. Каждый из медикаментов показан только при определенных обстоятельствах заболевания. Прием лекарств необходимо проводить в предписанный срок. Если пациент почувствовал облегчение – это не значит, что препараты можно отменять самостоятельно. Процесс медикаментозного лечения контролируется лечащим врачом, все изменения в прием может вносить только он.

Хирургическое лечение (операция по удалению язвы желудка)

Необходимость в хирургическом вмешательстве может возникнуть только при долго незаживающих язвах, или при появлении осложнений. Такая операция может быть запланированной или проводиться в срочном порядке. Экстренное оперативное вмешательство показано при прободении язвы, кровотечениях, которые не удается остановить консервативными мероприятиями. Проводится ушивание язвы, остановка кровотечения, расширяется сужение пищеварительной трубки. Применяемые ранее плановые операции по удалению участка желудка с целью уменьшения его секреции, в настоящее время практически не используются, так как правильно подобранное современное медикаментозное лечение, как правило, приводит к ремиссии.

При малигнизации (озлокачествлении) язвы необходимо оперативное лечение, объем которого зависит от того, как рано обнаружена опухоль – успела ли она прорасти все слои желудка, или только поразила слизистый и подслизистый слои, успела ли она распространиться на близлежащие органы или лимфатические узлы, или уже дала метастазы в отдаленные органы. Чем раньше выявлена малигнизация язвы, тем меньше будет объем оперативного вмешательства. В таком случае операция по удаению язвы может быть проведена эндоскопически, или лапароскопически. В противном случае проводится расширенное вмешательство традиционным способом.

Профилактика и прогноз

В качестве профилактики язвенной болезни желудка следует:

• уделять сну не менее 6 – 8 часов в сутки;
• минимизировать потребление копченого, жирного и жаренного, такая пища раздражает слизистую оболочку;
• следить за здоровьем зубов, чтобы всегда иметь возможность хорошо пережевывать пищу;
• не допускать частых стрессовых ситуаций, так как они приводят к нервному напряжению и вызывают болевые ощущения в желудке;
• не употреблять алкогольные напитки и не курить;
• при болях в желудке пройти необходимые обследования;
• увеличить количество приемов пищи до 6 в день. Пища должна быть измельченной, показаны кисели, каши, приготовленное на пару мясо, омлет, овощи.

Важно

• Не следует забывать, что язва желудка сказывается на функционировании всего организма, и поэтому лучше предупредить это заболевание, нежели потом приспосабливаться к нему всю жизнь, облегчая муки медикаментами.

• Предупредить приступы можно путем соблюдения диеты и правильного режима питания, отказа от алкоголя и сигарет. Посещать врача следует не менее 1 раза в год. В профилактических целях пациентам прописывается прием противоязвенных лекарственных средств курсами, весной и летом. Именно в это время болезнь дает о себе знать наиболее ярким проявлением симптоматики.

• Необходимо также помнить пациентам, страдающим язвенной болезнью, о ежегодном эндоскопическом контроле, который необходимо проходить даже при отсутствии болей после заживления язвы. Необходимость такого контроля связана с высокой вероятностью озлокачествления именно желудочных язв.

Источник