Методы исследования желудка пропедевтика

2. Методы исследования желудка

Рентгенологическое исследование. Позволяет оценить моторную и эвакуаторную функцию желудка. Исследование проводится с использованием контрастного вещества – сульфата бария, которым заполняется желудок, а затем производят серию снимков. Оценивают размеры, форму желудка (увеличение желудка иногда может быть связано с наличием стеноза привратника), перистальтические волны. Слизистая оболочка в норме складчатая, сглаживание кладок встречается при атрофических процессах (гастритах). Симптом ниши (углубление слизистой, заполненной контрастом) – признак язвы желудка. Напротив нее обычно располагаются конвергирующие складки – симптом указующего перста. Дефект наполнения возникает при разрастании полипов на стенке желудка. Злокачественные опухоли проявляются возникновением обрыва складок. Эти участки ригидны, не перистальтируют. Иногда возможно определение гастроэзофагеального рефлюкса – ведущего симптома гастроэзофагиальной рефлюксной болезни.

Эндоскопическое исследование. Проводится при помощи специального гастроскопа. Эндоскопическое исследование позволяет оценить состояние слизистой: эрозии, язвы, их размер, количество, глубину. При исследовании возможно взятии биоптата для исследования и установления морфологического диагноза. Поскольку в этиологии хронического гастрита и язвы желудка большое значение придается НР-инфекции, производят посев для получения культуры и исследования ее чувствительности к антибиотикам. В настоящее время широко используются морфологический метод определения НР-инфекции и быстрый уреазный тест.

Исследование секреторной функции желудка. Это исследование проводится с помощью зондового исследования желудочного сока. После предварительной анестезии глотки в желудок заводят тонкий зонд.

С его помощью получают порцию желудочного сока, имеющего в желудке натощак. Потом через равные промежутки времени извлекают желудочный сок (это базальная секреция). Через 1 ч вводят пробный завтрак – мясной бульон, отвар капусты, гистамин, пентагастрин (обладает преимуществами гистамина и лишен его недостатков). Полученная порция желудочного сока представляет стимулированную секрецию. Исследуют порцию, полученную натощак базальную, стимулированную секрецию. Химическое исследование желудочного сока позволяет определить величину общей и связанной кислотности.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Современные лабораторные и инструментальные методы исследования желудочно-кишечной системы

Лабораторные методы исследования желудочно-кишечного тракта:

Копрологическое исследование,
Исследование желудочной секреции,
Внутрижелудочная рН-метрия.
Исследование концентрации гастрина в сыворотке крови

Инструментальные методы исследования системы пищеварения:

Эндоскопические исследования (в том числе с выявлением Н. pylori),
Обзорная рентгенография брюшной полости,
Рентгеноконтрастные исследования,
Лапароскопия.

Современные лабораторные методы исследования желудочно-кишечной системы

Копрологическое исследование

Проводится при всех заболеваниях системы пищеварения:

У здорового человека кал состоит из примерно равных объемов:
- непереваренных остатков пищи;
- отделяемого органов пищеварения (секреты);
- микроорганизмов (главным образом, мертвых) — совокупный вес в кишечной трубке около 4-х кг.
Нормальное количество выделяемого кала в сутки при смешанной пище составляет 100-200г.

Читайте также: В желудке давит и жжет

Общий клинический анализ кала дает возможность оценить:

степень усвоения пищи;
обнаружить нарушения желчевыделения;
скрытое кровотечение;
воспалительные изменения;
присутствие паразитов и т.д.

Клинический анализ кала включает:

макроскопическое;
микроскопическое;
простое химическое исследование.

Исследование желудочной секреции

Многомоментное исследование секреции желудка тонким зондом способно дать значительную информацию о состоянии кислотообразующей функции желудка.

Оценивают:

базальную (исходную) секрецию,
стимулированную секрецию.

Проводят:

химическое исследование желудочного секрета и определяют:
- свободную соляную кислоту,
- общую кислотность,
- связанную соляную кислоту,
- количество пепсина,
микроскопическое исследование в нативном препарате.

Инструментальные методы исследования органов пищеварения

Эндоскопическое исследование

эзофагоскопия;
гастроскопия;
дуоденоскопия;
фиброгастродуоденоскопия;
ректороманоскопия;
колоноскопия (гибкий колоноскоп) с множественной ступенчатой прицельной биопсией.

В процессе эндоскопии по показаниям (например, при язвенных и эрозивных процессах) проводится прицельная биопсия с забором материала на микробиологическое исследование на наличие Н. pylori.

Наличие Н. pylori может устанавливаться по результатам иммуноферментных анализов (ИФА) и ПЦР с этим антигеном.

Обзорная рентгенография брюшной полости

Позволяет обнаружить структуры, содержащие воздух или кальцинаты, опухоли и т.д.

перфорации какого-либо отдела; желудочно-кишечного тракта в брюшную полость;
кальцинаты и камни в полых органах брюшной полости.

Рентгеноконтрастные исследования

Рентгеноконтрастное исследование позволяет оценить:

положение желудка;
его форму;
характер рельефа слизистой оболочки;
контуры и эластичность стенки желдка;
состояние его эвакуаторной функции

Исследование с пассажем бария по тонкой кишке позволяет обнаружить:

атрофию ворсинок кишки;
дилятацию петель кишки;
дефекты наполнения тонкой кишки.

Ирригоскопия позволяет оценить:

положение;
форму;
смещаемость толстой кишки;
состояние ее просвета и выраженность гаустр;
рельеф слизистой оболочки.

Лапароскопия

Дает возможность непосредственной визуализации внутренних органов, что позволяет подтвердить наличие и распространенность заболевания, в частности, вовлечение брюшины в воспалительный процесс.

Лабораторные и инструментальные методы исследования гепатобилиарной системы

Биохимические (функциональные) исследования печени,
Дуоденальное зондирование,
Радиоизотопные исследования,
Ультразвуковые исследования,
Компьютерная томография,
ЯМР-томография,
Пункциональная биопсия печени,
Лапароскопическое исследование,
Ангиография (целианография),
Холангиография.

Функциональное исследование печени

Пробы отражающие специфическую функцию органа:

исследование пигментной функции печени,
обезвреживающей,
белковообразовательной функции печени.

Белковый обмен

Белковосинтезирующая функция печени — очень важна.

Детоксикационная функция печени:

мочевина — главный конечный продукт обмена белков (мочеобразование — одна из важных детоксикационных функций печени),
аммиак (в результате гиперпродукции в кишечнике и снижения преобразования в печени) часто наблюдается у больных с заболеваниями печени,
мочевая кислота — конечный продукт обмена пуриновых соединений (подагра).

Липидный обмен

Липиды плохо растворимы в воде, являются основой биологических мембран, играют важную роль в энергетическом балансе.

холестерин — примерно 90% синтезируется печенью и кишечником,
желчные кислоты — в основном состоянии, либо как элементы большинства липидов,
липопротеиды (β) (при холестазе).

Углеводный обмен

Печень занимает ключевые позиции в углеводном обмене — ей принадлежит главная роль в поддержании стабильной гликемии:

через синтез гликогена,
гликоген -> глюкоза.

Пигментный обмен

Примерно 80% конъюгированного билирубина происходит из разрушающегося гемоглобина:

в селезенке (мало измененные эритроциты),
в костном мозге (значительно измененные),
в печени (значительно измененные).

В норме обнаруживаются:

неконъюгированный (свободный или непрямой) билирубин,
уробилиноген,
стеркобилин.

Исследование пигментной функции печени

Допустимые нормы:

общий билирубин (8,6-20,5 мкмоль/л),
связанный билирубин (2,57 мкмоль/л),
свободный билирубин (8,6 мкмоль/л).

Изменение пигментного обмена при желтухах:

при механической желтухе — желчь не попадает в кишечник и в кале нет стеркобилиногена, нет уробилиновых тел в моче.
при паренхиматозной желтухе — понижается выделение билирубина с желчью, т.о. количество стеркобилиногена в кале уменьшается, а количество уробилиновых тел в моче возрастает.
при гемолитической желтухе — количество стеркобилина в кале значительно превышает экскрецию уробилиновых тел с мочой.

Индикаторы цитологического синдрома (цитолиз — один из основных показателей активности патологического процесса в печени):

аланинаминотрансфераза,
аспартатаминотрансфераза,
глутаматдегидрогеназа,
L-идитолдегидрогеназа,
лактатдегидрогеназа.

Тесты, связанные с синтезом белка:

альбумины сыворотки крови;
комплимент;
антитрипсин;
церулоплазмин;
холинэстераза.

Тесты, характеризующие углеводный обмен:

галактозная проба;

Тесты, связанные с обменом липидов:

холестерин.

Индикаторы холестатического синдрома:

щелочная фосфатаза;
желчные кислоты;
кислая фосфатаза.

Маркеры вирусов гепатита:

Hbs- антиген.

Инструментальные исследования

Дуоденальное зондирование

Цель исследования: изучение макро- и микроскопического состава желчных путей и желчного пузыря.

Радинуклеиновое сканирование (йод 131, Au 198, Tc 99)

методы радиоизотопного исследования функция и структуры печени основаны на возможности с помощью специальной радиометрической аппаратуры регистрировать и изучать распределение и перемещение введенных в организм радиоактивных веществ;
радиоизотопная гепатография;
сканирование.

Ультразвуковая томография

с его помощью можно определить состояние печеночной ткани, кисты, абсцессы, опухоли печени. Под контролем ультразвука можно проводить прицельную биопсию печени;
при диффузных поражениях печени позволяет различить цирроз, гепатит, жировую дистрофию, определить расширенную и извитую воротную вену;
УЗИ позволяет диагностировать так называемый отключенный желчный пузырь при закупорке камнем, водянку и эмпиему желчного пузыря.

Компьютерная томография

Пункционная биопсия печени

позволяет прижизненно изучить гистологию печени, произвести гистохимическое изучение пунктатов и исследование их с помощью электронного микроскопа,
пункционная биопсия применяется в трудных диагностических случаях строго по показаниям.

Лапароскопическое исследование

Это эндоскопический осмотр брюшной полости с помощью оптического прибора – лапароскопа.

При лапароскопии возможно осмотреть:

передневерхнюю,
нижнюю поверхности печени,
определить ее размер,
окраску,
характер поверхности,
состояние края и консистенцию,
значительную часть желчного пузыря.

Рентгенологическое исследование

Обзорная рентгеноскопия и рентгенография печени не имеет большого диагностического значения, т.к. затемнение, обусловленное плотной тканью печени, трудно отграничить от теней других органов.

Спленопортография- контрастирование селезеночной и воротной вены с ее внутрипеченочными разветвлениями с последующей серийной рентгенографией.

Ангиография (целиакография)

Цилиакография — метод исследования артериальной системы печени, основанный на введении контрастного вещества в чревную артерию через катетер. Это исследование позволяет выявить очаговые поражения печени (опухоли, кисты, абсцессы).

Холангиография

Пероральная холецистография – основана на пероральном введении йодсодержащего контрастного вещества – (билитраст, холевид).

Внутривенная холеграфия. Основана на в/в вещества (билигност) 30-40 мл . Через 5-10 мин на рентгенограммах видно изображение внутри- и внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) — на основе эндоскопической техники, при которой йодоконтрастное вещество вводят в общий желчный проток и панкреатические протоки посредством катеризации большого дуоденального соска. Затем производят рентгенографию.

Источник

Различить заболевания желудка только на основании анамнеза бывает практически невозможно, так как клиническая симптоматика очень часто неспецифична.
Однако тщательный опрос с выяснением всех жалоб и сведений об этапах развития заболевания, а также установление факторов, способствовавших его прогрессированию, помогает врачу оптимизировать алгоритм дальнейшего диагностического поиска.

1. Боли Одной из наиболее часто встречающихся жалоб при заболеваниях желудка является боль. Боль – неприятное, порой нестерпимое ощущение, возникающее при раздражении чувствительных нервных окончаний, заложенных в органах и тканях.
При анализе жалоб на боли в области желудка (или в подложечной области) необходимо систематизировать описание болевого синдрома:
начало и время возникновения боли (внезапные, постепенные, дневные или ночные);
продолжительность и характер боли (постоянные, режущие, тупые, дергающие, периодические, схваткообразные);
сезонность болей (осенью, весной);
локализация и иррадиация (в спину, под лопатку, за грудину и т. д.);
связь болей с приемом пищи;
эффективность снятия болевого синдрома при приеме антацидов, в том числе молока, натрия гидрокарбоната и спазмолитиков;
уменьшение боли после рвоты, применения тепловых процедур;
связь между болью и физическими нагрузками и психоэмоциональным стрессом.
Анализ болевого синдрома по этим параметрам позволяет ориентировочно предположить то или иное патологическое состояние.
Так при язве желудка и двенадцатиперстной кишки отмечаются “поздние” боли, часто ночные и голодные, то есть возникающие через 2 ч и более после еды и купирующиеся повторным приемом пищи. При язвенной болезни локализация боли носит точечный характер; как правило, она определяется в эпигастральной области, вблизи от средней линии живота. Сезонность болей (появление их весной и осенью) также типична для язвенного процесса.
При осложненных формах язвенной болезни, например, в случае перфорации язвы, боль становится интенсивной, “кинжальной”, вначале на ограниченном участке, а затем разлитой (по всему животу), с характерными клиническими признаками перитонита. Приступообразные периодические боли в подложечной области являются следствием спазма мускулатуры привратника, а появление их после приема пищи сокогонного характера указывает на гиперацидное состояние функции желудка.
При хроническом гастрите боли носят ноющий характер, возникают сразу же после еды, особенно после жирной и жареной, успокаиваются после отрыжки воздухом и не имеют точной локализации.
При явлениях перигастрита (хроническом воспалении брюшины, покрывающей желудок и соседние органы брюшной полости) боли возникают постоянно, утрачивая связь со временем принятия пищи и ее характером. Болевой синдром при раке желудка не является ранним симптомом. При этом заболевании характерны короткий анамнез, отсутствие сезонности обострений и утрата связи болевого синдрома со временем приема и характером пищи. Отсутствует эффективность от лечения Н2-гистаминоблокаторами.

2. Синдром желудочной диспепсии Частым спутником заболеваний желудка является комплекс нарушений пищеварения, именуемый синдромом желудочной диспепсии. В структуре этого синдрома имеются следующие жалобы: отрыжка, изжога, тошнота, рвота, нарушение аппетита, извращение вкуса, метеоризм, изменение характера стула.
Отрыжка возникает при поступлении в ротовую полость кислого содержимого или воздуха. Отрыжка обусловлена сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии. Отрыжка воздухом часто бывает не столько проявлением заболевания желудка, сколько следствием торопливой еды и заглатывания атмосферного воздуха (аэрофагии), либо симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, либо связана с особенностями анатомического строения желудка (каскадной формой).
Отрыжка пищей возникает при нарушении двигательной функции желудка. Отрыжка кислым сочетается с гиперсекрецией желудочного сока и чаще возникает во время приступа болей при язвенной болезни. Горькая отрыжка появляется при забрасывании желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки. Отрыжка с запахом тухлых яиц (сероводорода) характерна для стеноза привратника с большим расширением желудка и выраженным застоем в нем пищи, что вызывает процессы брожения и гниения с повышенным газообразованием.
Изжога (pyrosis) возникает при воздействии на слизистую оболочку пищевода желудочного сока с высокой пептической активностью либо в результате воздействия желчи. Она возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Тошнота (nausea) при воспалительных заболеваниях желудка встречается редко. В основном она характерна для хронического гастрита. Отличительной ее особенностью является появление сразу после еды (особенно после еды с острыми приправами). Нередко тошнота возникает при секреторной недостаточности желудка. Упорная и мучительная тошнота чаще возникает при раке желудка.
Рвота (vomitus) является одним из важнейших симптомов многих заболеваний желудка, но ее следует рассматривать как проявление желудочного заболевания лишь в сочетании с другими симптомами.
При наличии рвоты необходимо осведомиться о времени ее наступления, связи с приемом пищи, болевым синдромом, количестве и характере рвотных масс и наличии в них примесей. Рвота, возникающая утром натощак с выделением большого количества слизи, наблюдается при хроническом гастрите, особенно у алкоголиков: утренняя кислая рвота свидетельствует о ночной гиперсекреции. Рвота через 10-15 мин после еды наблюдается при язве и раке кардиального отдела желудка и при остром гастрите. Рвота через 2-3 ч, в разгар пищеварения, характерна для язвы и рака тела желудка. При язве привратника или двенадцатиперстной кишки рвота наблюдается через 4-6 ч после еды. Рвота пищей, съеденной накануне и даже 1-2 дня назад, характерна для стеноза привратника и становится иногда ведущим симптомом. При неосложненной пептической язве рвота приносит облегчение, уменьшая боль. Рвотные массы могут носить кислый, гнилостный и даже каловый характер (при каловом свище между желудком и поперечной ободочной кишкой).
Из примесей, встречающихся в рвотных массах, диагностическое значение имеют кровь, слизь, желчь, фекальные массы.
Нарушение аппетита (повышение и понижение) встречается не только при заболеваниях желудка, но и при инфекционных болезнях, расстройствах обмена веществ и др. При заболеваниях желудка снижение аппетита характерно для хронического фунционального гастрита (типа А) и рака желудка вплоть до полной его потери (анорексия). Повышение аппетита присуще язвенной болезни, особенно с локализацией пептического дефекта в двенадцатиперстной кишке. Извращение вкуса сводится к неприятному вкусу (горький или металлический привкус во рту) и притуплению вкусовых ощущений. Кишечная диспепсия в виде запора и поноса более характерна для поражений кишечника и поджелудочной железы, чем для патологии желудка.
Однако при язвенной болезни существуют рефлекторные запоры, связанные с гипертонической дискинезией толстой кишки. При гастритах типа А и при болезнях оперированного желудка могут возникать “гастрогенные” поносы, которые также нередко бывают связаны с другой патологией пищеварительного тракта (холециститом, панкреатитом, колитом).

3. Желудочное кровотечение Еще один важный симптом, на который может указать больной, – это желудочное кровотечение.
Желудочное кровотечение может проявиться в виде:
кровавой рвоты;
дегтеобразного стула;
симптомов острой кровопотери.
Кровавая рвота (haematemesis) наиболее характерна для кровотечения из язвы желудка и реже встречается при язве двенадцатиперстной кишки. В последнем случае кровавая рвота наблюдается потому, что происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.
Содержимое из желудка при кровавой рвоте обычно имеет вид кофейной гущи (темно-коричневого цвета), что обусловлено превращением гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин, имеющий темный цвет.
Кровавая рвота возникает вскоре после кровотечения, а иногда спустя некоторое время после него. Если кровотечение развивается очень быстро, а количество изливающейся крови велико, возможна рвота алой кровью. Кровавая рвота наблюдается также при раке и полипах желудка, эрозивном гастрите, при варикозно расширенных венах пищевода.
Дегтеобразный стул (melena) чаще возникает при кровотечении из дуоденальной язвы и наблюдается при потере 80-200 мл крови. Мелена характеризуется жидкой или кашицеобразной консистенцией кала и его черным цветом. Типичный стул при мелене черный, как деготь: неоформленный, блестящий и липкий кал. При интенсивном кровотечении стул также может приобретать алую окраску.
Характерным признаком язвенного желудочного кровотечения является внезапное исчезновение болевого синдрома (симптом Бергмана) и появление симптомов острой кровопотери.

4. Осмотр Осмотр, или объективное обследование, больного с гастродуоденальной патологией имеет важное значение для установления диагноза.
При внешнем осмотре больного важно обратить внимание на его внешний вид, положение в постели, состояние кожи и подкожной клетчатки, слизистую оболочку ротовой полости и языка, на лимфатические железы и всю желудочно-кишечную область.
Внешний вид больных при гастритах и неосложненных формах язвенной болезни не отличается от вида их здоровых сверстников. При осложненных формах язвенной болезни, опухолях желудка, а также при длительном соблюдении строгой и однообразной диеты отмечаются похудание, бледность и сухость кожных покровов. При опухолях желудка возможно увеличение лимфоузлов в подключичной области слева (вирховской железы). Традиционным при обследовании больного с желудочной патологией является осмотр полости рта: отсутствие зубов и кариес служат причиной плохого пережевывания пищи и очагом микробной флоры. В настоящее время классическая аксиома “язык – зеркало желудка” утратила свое диагностическое значение, хотя при ряде заболеваний пищеварительной системы он имеет свои особенности. Обложенный налетом язык чаще встречается при функциональных заболеваниях кишечника, гастрите, раке желудка и реже – при язвенной болезни.
При осмотре живота контуры и перистальтика желудка могут быть видны лишь у истощенных людей. Иногда в далеко зашедших случаях при осмотре можно обнаружить выбухание брюшной стенки, обусловленное опухолью.

5. Пальпация желудка Пальпация желудка проводится как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. Начинают с поверхностной ориентировочной пальпации, при помощи которой определяют болезненность в подложечной области, симптомы раздражения брюшины и напряжения брюшной стенки в области желудка, наличие мышечной защиты, расхождение мышц живота, наличие грыжи белой линии. Глубокую пальпацию производят по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско.
Исследующий четырьмя сложенными вместе и слегка согнутыми пальцами оттягивает кожу живота вверх на выдохе больного, осторожно, оказывая давление на кожу передней стенки живота, проникает рукой все глубже, пока не доходит до задней его стенки. Этот метод позволяет составить представление о форме и величине прощупываемой части желудка, особенно большой кривизне и привратнике.
При пальпации локальная болезненность определяется в эпигастрии, на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, либо справа от этой области при язвенной болезни. В случае пенетрации язвы болезненность при пальпации возникает в проекции того очага, куда язва пенетрировала.
Пальпация желудка позволяет также обнаружить опухоли привратника, большой кривизны и передней стенки желудка. Опухоли малой кривизны желудка могут быть определены при вертикальном положении больного.

6. Перкуссия желудка Метод перкуссии применяется для определения нижней границы желудка. При этом основываются на различном характере желудочного и кишечного тимпанита, что вполне возможно при определенном навыке.
Перкуссией можно определить полулунное пространство Траубе, которое может быть резко уменьшенным, что происходит при постепенно развивающемся уменьшении вместимости желудка (атрофии).
Положительный симптом Менделя (отрывистые удары молоточком или согнутыми пальцами по подложечной области) указывает на болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, связанные с глубоким язвенным процессом.
“Шум плеска” – результат применения своеобразного способа перкуссии. У здоровых людей “шум плеска” вызывается только после еды. Если он определяется через 5-6 ч после последнего приема пищи, можно предположить у больного стеноз привратника или значительную желудочную гиперсекрецию. Шум плеска справа от срединной линии живота обнаруживается при расширении препилорического отдела желудка (симптом Василенко).
Аускультация желудка практического значения не имеет. Ее применяют вместе с перкуссией для определения нижней границы желудка. При опросе по поводу анамнеза болезни и жизни у больных с заболеваниями желудка важно выяснить все возможные этиологические факторы (эндо- и экзогенные), влияющие на данное заболевание.

Источник

Методы исследования желудка пропедевтика

Читайте также

33. Методы исследования печени

Лабораторные методы исследования

Электрофизиологические методы исследования

4.2.10. Функциональные методы исследования

4.2.11. Лабораторные методы исследования