Медицинское обозначение рака желудка

Оглавление

Ключевые слова

• Рак желудка
• Гастрэктомия
• Лимфодиссекция
• Системная химиотерапия

Список сокращений

КТ – компьютерная томография

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭКГ – электрокардиография

D0-3 – объем лимфодиссекции

Термины и определения

Безрецидивная выживаемость (БРВ) – от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива.

Бессобытийная выживаемость (БСВ) – от начала лечения до момента прекращения ремиссии независимо от причины, приведшей к ней.

Гастрэктомия – удаление желудка с прилежащей клетчаткой и лимфатическими узлами

Общая выживаемость (ОВ) – от начала лечения до окончания исследования или смерти больного.

Полная ремиссия (ПР) — отсутствие признаков опухолевого роста в течение 4 нед. после достижения полного эффекта

Полный эффект (ПЭ) — отсутствие признаков опухоли по данным лабораторных и инструментальных методов обследования.

Прогрессирование – появление нового опухолевого очага и/или рост первичного опухолевого очага, метастатических очагов чем, на 25%.

Радикальная операция – удаление пораженного органа в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования.

Резистентность – отсутствие pеакции опухоли на теpапию

Симптоматическое лечение – комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение наиболее тягостных проявлений опухолевого процесса, либо на лечение осложнений или коррекцию последствий, связанных с противоопухолевым лечением.

Частичная ремиссия (ЧР) – сокращение размеров опухолевых очагов более чем, на 50%, при отсутствии новых.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Рак желудка – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки желудка.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология заболевания окончательно не ясна. Отмечается географическая гетерогенность заболеваемости с максимальным уровнем в Японии, России, Чили, Корее, Китае, минимальным – США, Австралии, Новой Зеландии.

 Фоновые заболевания: хронический атрофический гиперпластический гастрит, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции желудка, болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический гигантоскладочный гастрит) [1, 2].

1.3 Эпидемиология

Рак желудка, являясь одной из самых распространенных злокачественных опухолей человека, занимает вторую позицию в структуре смертности у мужчин и женщин. Ежегодно  в РФ регистрируют около 36 тыс. новых случаев рака желудка и более 34 тыс. больных умирает от этого заболевания. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет [3].

1.4 Кодирование по МКБ-10  

Злокачественное новообразование (ЗНО) желудка (C16):

C16.0 – ЗНО кардии;

C16.1 – ЗНО дна желудка;

C16.2 – ЗНО тела желудка;

C16.3 – ЗНО преддверия привратника;

C16.4 – ЗНО привратника;

C16.5 – ЗНО малой кривизны желудка неуточнённой части;

C16.8 – ЗНО большой кривизны желудка неуточнённой части;

C16.8 – Поражение желудка, выходящее за пределы вышеуказанных областей;

C16.9 – ЗНО желудка неуточнённой локализации.

1.5 Классификация

1.5.1 Международная гистологическая классификация (ВОЗ 2010)

• Папиллярная аденокарцинома;
• Тубулярная аденокарцинома:

• высокодифференцированная;
• умеренно дифференцированная;

• Низкодифференцированная аденокарцинома;
• Муцинозная аденокарцинома;
• Перстневидноклеточная аденокарцинома;
• Железистоплоскоклеточный рак;
• Плоскоклеточный рак;
• Карциносаркома;
• Хориокарцинома;
• Недифференцированный рак;
• Другие формы рака.

1.5.2 Гистологическая классификация рака желудка по Lauren (1965)

• Кишечный тип: строение опухоли сходно с раком кишки. Характерны отчетливые железистые структуры, состоящие из высокодифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щёточной каёмкой.
• Диффузный тип: опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные клетки). Характерен диффузный инфильтративный рост.
• Смешанный тип: в опухоли присутствуют участки и кишечного, и диффузного типа.

1.5.3 Макроскопическая классификация рака желудка[1]

Ранний рак желудка (T1N0-3M0)

• Тип 0 – поверхностные плоские опухоли:

• Тип 0-I — возвышенный (высота опухоли в два и более раза превышает толщину слизистой оболочки);
• Тип 0-II — поверхностный:

• 0-IIa — приподнятый тип;
• 0-IIb — плоский тип;
• 0-IIc — углублённый.

• Тип 0-III — изъязвлённый (язвенный дефект слизистой оболочки).

Распространенный рак желудка

• Тип 1 – грибовидный или полиповидный;
• Тип 2 – язвенный с чётко очерченными краями (блюдцеобразный);
• Тип 3 – язвенно-инфильтративный;
• Тип 4 – диффузно-инфильтративный (linitis plastica);
• Тип 5 – неклассифицируемые опухоли.

1.5.4 Японская классификация регионарных лимфатических узлов желудка. Объемы лимфодиссекции.

Стандартную анатомическую номенклатуру лимфатической системы желудка редко используют при лечении больных раком желудка, поскольку она не отражает последовательность лимфооттока и прогностическую роль метастатического поражения той или иной группы лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли в желудке. Кроме того, возникла необходимость систематизации объёмов вмешательства на лимфатической системе. Наиболее удачной с практической точки зрения является классификация Японской ассоциации по изучению рака желудка (Japanese Gastric Cancer Association, 1995) (таблица 1). В настоящее время обозначение групп лимфатических узлов по номерам принято большинством хирургов-онкологов и рекомендовано международным сообществом для классификации объемов лимфодиссекции при раке желудка . Принадлежность той или иной группы лимфатических узлов к 1; 2 или 3 этапу лимфооттока может меняться в зависимости от локализации опухоли в желудке.

Таблица 1.  Принадлежность регионарных лимфатических узлов желудка к 1; 2 или 3 этапу лимфооттока в зависимости от локализации опухоли.

В соответствие с вышеописанной классификацией определяют объемы лимфодиссекции при раке желудка:

• D0 – отсутствие лимфодиссекции либо неполное удаление лимфатических узлов 1 этапа;
• D1 (стандартная лимфодиссекция) – удаление лимфатических узлов 1 этапа (группы 1-6);
• D2 (расширенная лимфодиссекция) – удаление лимфатических узлов 1 и 2 этапов (перигастральные, лимфатические узлы по ходу ветвей чревного ствола и гепатодуоденальной связки, группы 1-11, 12а, 14v)*;
• D3 (парааортальная лимфодиссекция) – удаление лимфатических узлов 1; 2 и 3 этапов.

Примечания: 

• * – объем D2 лимфодиссекции варьирует в зависимости от локализации опухоли в желудке и типа хирургического вмешательства (дистальная или проксимальная субтотальная резекция, гастрэктомия);
• при раннем раке желудка допускается неполное удаление лимфатических узлов 2 этапа, так называемая лимфодиссекция D1+ (см. хирургическое лечение раннего рака желудка);
• ** – удаление 13; 14а; 15 групп ЛУ не входит в объем D3-лимфодиссекции в связи с крайне неблагоприятным прогнозом при их метастатическом поражении;
• согласно TNM-классификации UICC поражение лимфатических узлов 3 порядка классифицируется как M1.

Стадирование рака желудка по системе TNM (2009) (табл. 2-5).

Опухоли, распространяющиеся на пищевод, центр которых расположен не более 5 см от кардио-эзофагеального перехода, классифицируются и стадируются по системе TNM, используя схему для рака пищевода.

Для опухолей остальных локализаций действует следующая классификация.

Таблица 2. T –первичная опухоль (глубина инвазии стенки желудка)

Таблица 3. N –лимфатические узлы, пораженные метастазами

Для определения символа N необходимо исследовать не менее 16 удаленных лимфатических узлов.

Таблица 4. M – отдаленные метастазы

Таблица 5. Группировка по стадиям

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIb)

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценка нутритивного статуса, осмотр гинеколога для женщин.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: Необходимый минимум обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя следующие процедуры:

•  Анамнез и физикальный осмотр.
•  Осмотр гинекологом у женщин и пальцевое ректальное исследование у мужчин.
•  Эндоскопия верхних отделов ЖКТ с биопсией.
•  Гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материла.
•  Рентгенография желудка.
•  УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза либо КТ с пероральным и внутривенным контрастированием*.
•  Рентгенография органов грудной клетки.
• Эндосонография (обязательна при планировании эндоскопического лечения или распространении опухоли на кардию и пищевод для объективной оценки уровня верхней границы поражения).
•  УЗИ шейно-надключичных областей.
•  Развернутый клинический и биохимический анализы крови.
•  ЭКГ.
•  Онкомаркеры РЭА, СА 72-4, Са 19.9
• Анализ биоптата опухоли на HER2-neu, если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы.
• Колоноскопия.

* На практике данные  исследования могут быть отчасти заменены комплексным УЗИ органов брюшной полости и рентгенографией грудной клетки в двух проекциях у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса (С).

Дополнительные исследования, выполняемые при наличии клинических показаний:

• Биопсия метастазов под контролем УЗИ/КТ.
• Остеосцинтиграфия.
• Стернальная пункция или трепанобиопсия подвздошной кости (при подозрении на метастатическое поражение костного мозга).
• Лапароскопия (желательна всем пациентам, у которых с учетом размеров опухоли, данных ЭГДС, эндоУЗИ предполагается прорастание опухолью серозной оболочки,  и обязательна у больных с тотальным и субтотальным поражением желудка.
• ПЭТ-КТ.

 При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводят дополнительные функциональные тесты: эхокардиографию, холтеровское мониторирование, исследование ФВД, УЗДГ сосудов (вен нижних конечностей), исследование свёртывающей системы крови, анализы мочи, консультации врачей- специалистов (кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.).

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендуется выполнять эндоскопическое исследование пищевода, желудка и ДПК (22, 23)

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – Ib)

Комментарии: эндоскопическое исследование – наиболее информативный метод исследования для диагностики рака желудка, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Чувствительность и специфичность ЭГДС при раке желудка превышает 90% . Для получения достаточного количества материала требуется выполнение 6-8 биопсий  стандартными эндоскопическими щипцами. При подслизистом инфильтративном росте  опухоли возможен ложноотрицательный результат биопсии, что требует повторной глубокой  биопсии. Эффективность метода возрастает при использовании современных технологий  эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, NBI, хромоэндоскопии,  флуоресцентной диагностики)

• Рекомендуется выполнять эндоскопическое УЗИ исследование пищевода, желудка и ДПК (24